year residentes recién salido de la escuela de medicina se conocen, ya no se enfrentan al castigo desplaza Casoy soportó hace sólo cuatro años. En julio de 2011, después de más de dos décadas de apasionado debate, el Consejo de Acreditación para Educación Médica para Graduados (ACGME) redujo el desplazamiento máximo permitido para los médicos con menos experiencia de 30 horas consecutivas a 16. Ese es el punto en el que los estudios han encontrado comienza el rendimiento a deteriorarse, y más o menos el doble de las horas consecutivas de pilotos que vuelan en tiempo permitido. El consejo, que supervisa 111.000 residencias para médicos jóvenes, también reafirmó una controvertida Directiva 2003 limitar la semana laboral promedio para todos los residentes de 80 horas - el equivalente de dos puestos de trabajo a tiempo completo.
En ordenando turnos más cortos para los internos, un movimiento oposición de más del 70 por ciento de los directores de programas de residencia, el ACGME citó estudios que relacionan la fatiga de los errores médicos graves y lesiones a los residentes de pinchazos de aguja y accidentes automovilísticos. Después de su año de prácticas, los residentes se les permite trabajar hasta 28 horas por turno, en la teoría - disputada por los investigadores del sueño - que aprendan a gestionar eficazmente la fatiga. Dependiendo de la especialidad, la formación de residencia tiene una duración de un período adicional de dos a siete años.
Pero a medida que una nueva clase de pasantes, que llegó el 1 de julio comienza el tratamiento de los pacientes en los hospitales de enseñanza en todo el país, una reciente serie de estudios se pregunta si las reglas han empeorado la situación.
de búsqueda: '' Las consecuencias no deseadas
Los investigadores médicos de la Universidad Johns Hopkins y la Universidad de Michigan han descubierto que los turnos más cortos se han traducido en una mayor compresión de trabajo, obligando a los internos de meter más en trabajar menos horas y privando pueden utilizar esta valiosa la educación, al limitar el tiempo que pueden pasar el tratamiento de pacientes cuyas enfermedades evolucionar. Un editorial de marzo en Archives of Internal Medicine censuró la nueva norma como "demasiado inflexible" y advirtió que días laborales más cortos son cada vez mayores transferencias, que pueden causar errores ya que los pacientes son transferidos de un médico a otro.
"Las reglas de 2011 han dado lugar a muchas consecuencias no deseadas", dijo Sanjay Desai, director de la residencia en medicina interna en el Hospital Johns Hopkins, añadiendo que la tapa 16 horas "se impuso sin datos suficientes [] que muestran que sería beneficioso ".
Desai condujo un estudio que asignó al azar a los internos al nuevo sistema y se compara con los internos que trabajaban horas tradicionales. Bajo el régimen de 2011, los internos dormían más, pero asistieron a un menor número de programas educativos para evitar exceder las horas de trabajo; el grupo 2011 también dijeron que creían que estaban entregando el cuidado más pobre que los internos que trabajaban turnos más largos.
Es un "verdadero shock para el sistema que tiene pasantes como trabajadores por turnos", dijo Srijan Sen, profesor asistente de psiquiatría en la Universidad de Michigan, cuyo estudio apareció en Archives of Internal Medicine. Sen analizó las respuestas de la encuesta anual de 2.323 pasantes de 51 residencias realizadas antes y después del cambio de regla. Su equipo encontró que el porcentaje de internos que dijeron que habían cometido un error grave aumentó del 20 por ciento al 23 por ciento.
Pero otros expertos dicen que estos resultados son preliminares y se basan en la auto-informes, datos no duros. Tampoco, dicen, hacen que demuestran que la nueva regla es defectuoso o que un retorno a los turnos de 36 horas sería preferible. Una razón clave para la compresión de trabajo, sostienen, es que profesores de alto nivel influyente en muchos hospitales consideran que las nuevas reglas como "mimos", que afecta a la forma en que se implementan. Y muchas instituciones han dejado de contratar personal adicional como enfermeras, flebotomistas, empleados y médicos de hospital para cubrir la carga de trabajo, Sen informa.
"Hay muchos centros que culturalmente, fundamentalmente, no creen en este cambio", dijo Christopher Landrigan, profesor asociado de medicina y pediatría de la Facultad de Medicina de Harvard y miembro de la horas de trabajo y de salud de Harvard Grupo de seguridad en el Brigham de Boston y el hospital de Mujeres.
Landrigan dirigieron un estudio de referencia de 2004, que en gran medida se acredita con - o culpado por - la regla de 16 horas. Su equipo encontró que los internos que trabajan un turno de 24 horas en la unidad de cuidados intensivos del Brigham and Women de 36 por ciento comprometidos errores más graves que cuando trabajaban 16 horas. Entre los errores: dar a un paciente una droga a la que tenía una alergia conocida, la prescripción de las sobredosis de medicamentos mediante el cálculo de las dosis de forma incorrecta y la inserción de un tubo torácico en el lado equivocado.
"Mucha gente de mi generación están profundamente invertido en" el sistema en el que se entrenaron, cuando semanas laborales de 120 horas eran comunes, dijo Landrigan, que es 43.
turnos más cortos también se están produciendo en un momento de aumento de los ingresos hospitalarios en los principales hospitales de enseñanza, junto con estancias más breves y los pacientes más enfermos. "La forma en que el sistema funciona en la actualidad, que está recibiendo un gran volumen de pacientes que entra y lo convierte en un ambiente mucho más frenético", dijo el senador.
Trabajo
barato
Los internos, que ganan alrededor de $ 35.000 a $ 50.000 anuales, han proporcionado durante mucho tiempo mano de obra barata para los hospitales de enseñanza, la realización de muchas tareas que no requieren un título de médico. Se persiguen resultados de las pruebas, los montículos completos de la documentación, se ocupan de las compañías de seguros y en los años cubiertos salas de los hospitales por la noche con poca supervisión. Un estudio estimó que la limitación de desplazamientos internos a 16 horas costaría $ 177 millones a $ 982 millones al año, un gasto hospitales universitarios dicen que no pueden permitirse.
Sin embargo, algunos lugares han abrazado el cambio.
programa de medicina interna del Hospital de la Universidad de Vanderbilt pasó casi un año la reestructuración de su prácticas, la creación de día y de noche los equipos que trabajan 13 horas, con un solapamiento de mejorar las transferencias de pacientes. Un par de estudios recientes encontraron que el nuevo sistema estaba funcionando bien: A pesar de un aumento de los traspasos, los investigadores encontraron un impacto mínimo en la eficiencia y la calidad de la atención que reciben los pacientes, según lo medido por las readmisiones, las transferencias de la UCI y otros datos.
"Se nos asegura," dijo Neesha Choma, director médico ejecutivo del hospital para la calidad y seguridad del paciente, quien co-autor de los estudios. "Nuestros pasantes vieron más pacientes, producen notas más detalladas y asistieron más conferencias" después de 2011.
Otros programas se han adaptado moviendo conferencias de la hora de la comida tradicional a la hora en que más residentes están en el lugar, convencer a los médicos que asisten a realizar rondas temprano en vez de tarde por la mañana y la racionalización de los procesos de trabajo, dijo Sandy Shea, director de política del Comité de internos y residentes. El grupo, una unión con los miembros de 13.000 médicos, es compatible con la nueva norma, al igual que la Asociación Americana de Estudiantes de Medicina.
"nunca me sentí como si estuviera caminando lejos de un paciente enfermo; hay buena continuidad y nos dieron una buena educación", dijo Amy Castilano, que terminó su internado en medicina interna en el Hospital Summa Akron City en Ohio hace dos semanas. el director ejecutivo
ACGME Thomas Nasca dijo que cree que la regla de 16 horas está siendo culpado por grandes problemas sistémicos, tales como el aumento de los fallos de compresión de trabajo y de comunicación en un sistema de atención de salud cada vez más complejo y fragmentado - problemas que ganaron ' t resolverse haciendo internos trabajan más horas.
"El viejo modelo de prácticas es errónea e inaceptable", dijo Nasca, ex decano del Colegio Médico Jefferson en Filadelfia. "Es por eso que hay un efecto de julio o agosto", dijo, en referencia al pico anual de muertes en los hospitales de enseñanza, cuando llegan los internos.
Pero Nasca dijeron que la preocupación por la capacidad de los residentes de cirugía para manejar las complicaciones postoperatorias y otros factores están impulsando el ACGME para considerar la simplificación de reglas horas de actividad, aunque no está claro si los internos se verían afectados.
La reducción de la quemadura
Hasta el año 2011, la residencia habían cambiado poco desde que fue iniciado en la década de 1890 por William Osler en Hopkins. turnos alrededor del reloj eran una piedra angular de la formación médica, y prácticas fue particularmente riguroso, incluso brutal. La aceptación del status quo comenzó a cambiar después del caso ampliamente publicitado, de 18 años de edad, Libby Zion, que murió en 1984 de un paro cardíaco en un hospital de Manhattan mientras estaba siendo tratado por un interno agotado malabarismos con más de 40 pacientes durante una 36 horas cambio.
En 1989, Nueva York aprobó normas, que fueron respetadas, lo que limita todos los residentes a turnos de 24 horas y la semana laboral de 80 horas. Los grupos médicos lograron matar a proyectos similares en otros estados, incluyendo Massachusetts. Algunas de las especialidades, incluyendo medicina interna, establecen sus propios límites, las cuales fueron ignoradas en gran medida. Y se dejó a los internos y residentes, cuyas carreras dependían casi exclusivamente en las recomendaciones de sus superiores, a la policía a sí mismos e informar transgresiones.
En algunas especialidades, en particular la cirugía, no había límites: turnos de sesenta horas no eran infrecuentes, y los alumnos a veces se durmieron en la mesa de operaciones.
Una multitud de estudios de otras industrias, incluyendo la aviación, energía nuclear y aeroespacial mostró consistentemente que la fatiga se degrada todos los aspectos de rendimiento - el juicio, la vigilancia, el estado de ánimo, la coordinación motora e incluso la capacidad de reconocer los errores. Sin embargo, los opositores de horas acortadas argumentaron que los médicos eran diferentes de otros seres humanos en su capacidad de superar la fatiga. Y, señalaron, ningún estudio había atado específicamente la fatiga de los errores médicos.
En 2003, el ACGME, preocupado por las condiciones de abuso y exceso de trabajo, impuso la semana de 80 horas, pero lo dejó a los hospitales para estructurar turnos.
Lost Acreditación
Nasca dijo que si bien muchos programas se han puesto en libertad condicional, dos residencias - medicina interna de Hopkins y programa de cirugía de la Universidad de Yale - acreditación perdido debido a que viola repetidamente las reglas de horas de trabajo; Ambos han sido restaurados.
En 2008, un informe del Instituto de Medicina recomienda limitar los turnos para todos los residentes de 16 horas, una medida de la ACGME rechazada.
En los últimos años, la conciencia de los peligros de los médicos privados de sueño ha calado en la conciencia pública.
"No puedo contar el número de pacientes me han preguntado la cantidad de sueño que tengo," dijo urología residente John Brockman, un graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, que acaba de terminar su internado en la Universidad de Washington en St. Louis.
En Summa Health System en Akron, medicina interna director de la residencia David Dulce dijo que le tomó tres años para rediseñar el programa, lo que limita los 50 residentes de turnos de 16 horas por razones de seguridad.
"Fue muy difícil", dijo, pero ha sido un éxito. La revisión no incluyó la contratación de más personal, pero se centró en la mejora de la coordinación entre los departamentos y la reingeniería de algunas de las formas residentes trabajan. compensaciones también involucrada, tales como la eliminación de tres meses de cursos electivos disponibles para los residentes.
Amy Castilano, que planea especializarse en alergia e inmunología, dijo que estaba "gratamente sorprendido" de que su práctica no era el año horrible que había observado en otros lugares como estudiante de medicina. Sus cambios, que incluían días de trabajo de estiramiento de 7:30 am a 11 p.m. eran manejables.
"Había oído historias de horror que la residencia es el peor momento de su vida y que te tratan como basura y las horas están locos," dijo ella, que no era su experiencia. "Yo personalmente no creo que se puede cuidar muy bien de las personas, si usted no está tomando cuidado de sí mismo."
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