Extracto
Antecedentes
A diferencia de los países desarrollados, el cáncer cervical invasivo (ICC) es la neoplasia maligna más común de las mujeres en Kenia y muchas otras ubicaciones en el África subsahariana. Sin embargo, los estudios sobre la supervivencia de esta enfermedad en esta zona del mundo están severamente limitadas por la falta de seguimiento de los pacientes. Ahora informe de un estudio de cohorte prospectivo de la CPI en las mujeres de Kenia que analizan los factores que afectan a la respuesta tumoral y la supervivencia global en pacientes sometidos a radioterapia.
métodos y las conclusiones
Entre 2008 y 2010, 355 pacientes con diagnóstico histológico ICC fueron reclutados en los Departamentos de Ginecología y radioterapia en el hospital Nacional Kenyatta (KNH). Los cuestionarios estructurados se completaron grabación socio-demográficos, la respuesta tumoral y la supervivencia global después del tratamiento con combinaciones de radiación de haz externo (RHE), braquiterapia y quimioterapia adyuvante. De los 355 pacientes, el 42% (146) se perdieron durante el seguimiento, mientras que el 18% (64) murió durante el período de dos años. 80,5% de los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada etapa IIB o superior, con sólo el 6,7% de los pacientes que recibieron radioterapia de haz externo combinada óptima, braquiterapia y quimioterapia adyuvante. Kaplan Meier de supervivencia proyectan supervivencia de dos años a. & Lt; 20%
Conclusión
El cáncer cervical es prevenible embargo, la pobreza, la educación deficiente, la falta de conciencia del cáncer, junto con la ausencia de programas de detección regulares, la presentación del paciente finales, diagnóstico subóptima y los tratamientos son los principales factores que contribuyen a la tasa de supervivencia alarmantemente bajo de pacientes con cáncer de cuello uterino en Kenia. Se concluye que los cambios simples y rentables en la práctica clínica podría ser introducido, que tendrían un marcado impacto en la supervivencia del paciente en este entorno
Visto:. Maranga IO, Hampson L, Oliver AW, Gamal A, P Gichangi , Opiyo A, et al. (2013) Análisis de los factores que contribuyen a la baja supervivencia del cáncer de cuello del útero Los pacientes sometidos a radioterapia en Kenia. PLoS ONE 8 (10): e78411. doi: 10.1371 /journal.pone.0078411
Editor: Shannon M. Hawkins, Baylor College of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: 29 de mayo de 2013; Aceptado 10 de septiembre de 2013; Publicado: 30 Octubre 2013
Derechos de Autor © 2013 Maranga et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores le gustaría dar las gracias a Janice El Cholerton cáncer y Postgrado Fondo de Beca, La Fundación de Investigación Humana (http://www.humaneresearch.org.uk/), la Agencia Internacional de Energía Atómica (OIEA; http://www.iaea.org/) y el Bienestar de la Mujer (http://www.wellbeingofwomen.org.uk/)for su apoyo financiero. Todo el trabajo llevado a cabo en los laboratorios de Oncología Ginecológica en el Manchester también fue apoyada por la confianza que cuida del Cáncer (http://www.caringcancertrust.com/), del Cancer Prevention Research Trust (http: //www.cancer-prevention-research. co.uk/), Estados en cáncer, y el Cancer Research Quest. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer cervical invasivo (ICC) es la causa más común de muerte por cáncer en África que representan el 10,4%, lo que representa uno de cada cinco de todas las muertes por cáncer en las mujeres africanas [1]. De hecho el África subsahariana tiene la mayor carga global de esta enfermedad mortal aún totalmente prevenible [2]. estimaciones de la incidencia mundial de la CPI se sitúan en 500.000 casos anuales la producción de 300.000 muertes que se producen de 85% en los países en desarrollo como Kenia [3].
La incidencia de ICC ha caído en picado en los países desarrollados durante las últimas dos décadas, debido principalmente a la aplicación de los programas nacionales de detección [4]. En estos países se pueden detectar los cánceres en una etapa temprana en la progresión de la enfermedad y las tasas de curación son altas. Igualmente tienen mejores resultados del tratamiento para la enfermedad más avanzada. Sin embargo, en países de bajos recursos, el 80% de los casos de cáncer cervical están muy avanzadas en los resultados de presentación y el tratamiento son pobres [5]. De hecho, en muchos países en desarrollo, la mortalidad CPI a razón de incidencia es alta y con frecuencia supera 0,5 [6]. Es un hecho de que cinco de cada seis mujeres con cáncer de cuello uterino viven en países en desarrollo, que poseen sólo el 5% de los recursos globales para el control del cáncer [5]. Por lo tanto, es irónico que los países menos preparados para tratar el cáncer de cuello uterino tienen la mayor carga de esta enfermedad [7].
Hay pocos programas de cribado de citología con una cobertura suficiente para tener un impacto sobre la CPI en los países en desarrollo, donde la radioterapia estándar instalaciones de tratamiento también son muy limitadas. Para la mayoría de los pacientes, la falta de instalaciones de detección y tratamiento combinado con la pobreza, la presentación tardía, disminuye el conocimiento de la naturaleza prevenible de CPI y una actitud fatalista, son todos factores que contribuyen [8], [9], [10]. Otras preocupaciones son pobres seguimiento, la falta de personal capacitado, tratamientos inasequibles en combinación con factores socioeconómicos y culturales que funcionan todos dentro de un sistema de atención de la salud mal estructurado.
Además, el cáncer cervical ha sido clasificada como una enfermedad definitoria de sida en mujeres con infección por VIH, que es un indicador pronóstico reconocido de resultados insatisfactorios para la CPI [11]. De hecho, la mayor parte de los casos de VIH /SIDA CPI mundial y se encuentran en los países en desarrollo como Kenia.
La radioterapia (RT), la cirugía y la quimioterapia adyuvante se mantienen las opciones de tratamiento estándar para la CPI con RT ser el tratamiento de primera línea, aunque un número significativo de pacientes no responden [3]. La cirugía radical y RT son igualmente eficaces para la enfermedad temprana (1A1 y 2A) con el primero como el tratamiento de elección para las mujeres jóvenes con 1A2, 1B1 o 2A enfermedad. Las mujeres con enfermedad 1A1 son tratados con biopsia de cono o histerectomía simple mientras que quimio-radioterapia es el tratamiento de elección para la enfermedad 1B2 y por encima de [12].
En el presente estudio hemos tratado de caracterizar una serie de factores que pueden afectar a la respuesta del tumor a diversas opciones de tratamiento disponibles para las mujeres que acuden para la radioterapia en el hospital Nacional Kenyatta (KNH). Mediante el análisis de estos factores puede resultar posible implementar cambios rentables simples en la práctica que pueden mejorar la supervivencia de estos pacientes.
Métodos
El estudio se llevó a cabo entre marzo de 2008 y febrero de 2010 donde 355 pacientes consecutivos con diagnóstico histológico de la CPI verificado fueron reclutados y seguidos a KNH departamentos de radioterapia y Ginecología. KNH es la Universidad de hospital universitario y la remisión de Nairobi, con una capacidad de 2,000 cama. Los Departamentos de Obstetricia y Ginecología y Radioterapia conforman el mayor centro de tratamiento de CPI en Kenia que recibe pacientes de todo el país. Tras la contratación de un cuestionario estructurado se completó detallando socio-demográficos de los pacientes, historia ginecológica y obstétrica y la historia sexual. Los cuestionarios estaban disponibles en Inglés (medio universal de la enseñanza y la comunicación en Kenia), swahili (idioma nacional) o en el dialecto local, según corresponda. visitas y gestión de pacientes fueron según el protocolo del hospital, incluyendo: evaluación previa a la radiación, que marca para la radioterapia de haz externo (RHE), radioterapia de haz externo para ~ 25 sesiones y citas programadas. evaluación previa a la radiación ha sido estandarizada en la unidad e implica un examen físico completo, pruebas de hemoglobina, urea & amp; los niveles de electrolitos, radiografía de tórax, Urografía intravenosa (UIV) y examen bajo anestesia para la estadificación clínica de acuerdo con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia 1995 Sistema (FIGO) (ver Tabla 1). Otras investigaciones radiológicas como la resonancia magnética, la tomografía axial computarizada y exploraciones de ultrasonido no eran habituales debido a la relación costo-consecuencias. Los que tenían niveles bajos de hemoglobina se transfundieron a por lo menos 10 g /dl antes de comenzar la radioterapia externa. La Unidad fomenta una política de puertas abiertas que los pacientes pueden verse fuera de estas citas.
Todos los pacientes en este estudio recibieron radioterapia de haz externo usando un Cobalto 60 (Siemens o Theratron T280) de la máquina, a través en paralelo ha anterior y posterior opuesta campos (AP /PA). Los tamaños de campo se adoptaron dependiendo de la etapa clínica de la enfermedad FIGO. Los pacientes en la etapa I-IIA se trataron con 15 × 15 portales cm (en la superficie del paciente) y 18 x 15 cm para la etapa IIB, III y IV. 94,9% de los pacientes (337/355) recibieron una dosis de 40 a 50 Gy al punto A. El fraccionamiento de la dosis desde 1,8 hasta 2,0 Gy tumor al día, 5 fracciones por semana durante 5 semanas con 2 días de descanso del tratamiento durante el fin de semana. El punto A se define como 2 cm por encima del orificio externo y 2 cm lateral a la cavidad uterina. 8,2% (29/355) de los pacientes recibieron dosis altas fracciones, 3,6-4,0 Gy como radioterapia de emergencia para detener el sangrado vaginal y se continúa en fracciones regulares en lo sucesivo. Los pacientes fueron evaluados para la elegibilidad para concurrente quimioterapia /radioterapia (CCRT) y los que son elegibles fueron admitidos. Los criterios de calificación para la quimioterapia incluyeron el estado de la función renal, un nivel de hemoglobina & gt; 10 g /dl y una condición clínica lo suficientemente estable para soportar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Los agentes quimioterapéuticos utilizados fueron cisplatino 50 mg /M
2 el primer día y 5fluorouracil 1000 mg /m2 IV los días 1-4 con un ciclo de repetición cada 21 días. Después de este tratamiento, los pacientes fueron remitidos a los países vecinos para la braquiterapia ya que el equipo disponible en KNH no era funcional durante este estudio
.
Como parte del protocolo de la unidad estándar, durante las visitas de seguimiento, los síntomas del paciente eran tomó nota y un examen físico lleva a cabo mediante un examen bimanual pélvico para evaluar la respuesta del tumor al tratamiento. Cualquier investigación adicionales, tales como escáneres de ultrasonido, CT-scan, rayos X, resonancia magnética y la biopsia eran opcionales, debido a las consecuencias financieras. Por lo tanto, para el estudio actual, el control del tumor fue documentado principalmente en la exploración física [13], [14] que fue verificada histológicamente siempre que sea posible. Además, la toxicidad aguda se documentó mediante el Radiation Therapy Oncology Group y la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (RTOG /EORTC) de radiación toxicidad de clasificación [15]. La toxicidad aguda se define como eventos adversos que ocurren durante el tratamiento y hasta 90 días después de la finalización de la quimioterapia o la radioterapia.
El análisis estadístico
Las principales medidas de resultado fueron el control del tumor pélvico en 4-7 meses a partir de el último día de la radioterapia externa y la supervivencia global después de esto o, cuando esté disponible, ya sea braquiterapia o quimioterapia adyuvante. Los datos fueron introducidos y analizados con el programa SPSS versión 16.0 (SPSS inc. de Chicago, Illinois, EE.UU.). La comparación de medias y proporciones se realizó mediante pruebas de Chi-cuadrado de Pearson, prueba exacta de Fisher y la prueba t de Student en su caso. odds ratio (OR), OR ajustada (AOR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) se utilizaron para medir las fortalezas de las asociaciones.
El riesgo relativo (RR) en el análisis univariado y el riesgo relativo ajustado (ARR) en también se calcularon los análisis multivariado. Se utilizó el análisis multivariante de regresión de Cox para estimar el riesgo de tumor pélvico, mientras que los métodos estadísticos de Kaplan-Meier se utilizaron para calcular las curvas de supervivencia. Un valor de p (prueba de dos colas) de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Kenyatta y de Investigación (CEI), la Universidad de Nairobi y la Universidad de Manchester. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.
Resultados
Distribución por edad
La edad media fue de 49 (rango 21-94 años) con el 28,2% de las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y los 49 años. La edad pico de incidencia de ICC fue de 47 aunque esto fue de 37 para el VIH + ve mujeres.
conciencia sobre procedimientos de cribado del cáncer cervicouterino
Sólo 126 (35,5%) de los pacientes con ICC había oído hablar de un cuello uterino cribado. Del mismo modo, sólo el 54 (15,3%) pacientes habían tenido alguna vez un frotis cervical; 9 de las cuales no recibieron sus resultados.
Estado del VIH y si los beneficiarios de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)
De 355 pacientes, 189 (53,2%) tuvieron una prueba de VIH antes de la la radioterapia a partir de los cuales 52 (27,5%) eran VIH + ve, mientras que 137 (72,5%) fueron negativos. Del VIH + ve de 27 (52,0%) estaban en tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), mientras que 25 (48,0%) no lo eran.
La hemoglobina (Hb) Estado
Al momento del diagnóstico de 43,5% los pacientes tenían HB & gt; 10 g /dl, mientras que el 33,8% tienen entre 8-10 g /dL y 22.7% tienen a HB & lt; 8 g /dl. 37,0% de los pacientes recibió una transfusión de sangre durante el período de estudio.
Tipo histológico y estadificación
El tipo histológico más frecuente de ICC fue el carcinoma de células escamosas (SCC) (89,9%), seguidos por adenocarcinoma (AC) (5,6%). Dos pacientes tenían carcinoma anaplásico, y otros dos tenían sarcoma del cuello uterino. Entre las personas con SCC, la mayoría habían diferenciado moderadamente SCC (39,2%), con el 32,0% y el 21,3% que tiene la enfermedad pobremente diferenciado y bien diferenciada, respectivamente (Tabla 2). En el momento del diagnóstico la mayoría de los pacientes (80,5%) presentaron enfermedad en estadio 2B o superior como se muestra en la Figura 1.
El número de pacientes se muestra encima de cada barra (n = 355) de los cuales la mayoría (80,5%) presentaron altas horas de la fase 2B y superior.
Seguimiento
Durante el período de 2 años de los 355 pacientes iniciales, 146 (41,1%) pacientes se perdieron durante el seguimiento. De estos 146 pacientes: 31 tuvieron un curso completo de radioterapia de haz externo con ningún otro tratamiento; 86 recibieron cursos parciales de RHE sola; 10 recibieron una combinación de radioterapia de haz externo y quimioterapia parcial; 3 recibieron quimioterapia sola parcial; ninguno tenía la braquiterapia, mientras que 16 no recibieron ningún tratamiento definitivo en absoluto. Por lo tanto, entre los 355 pacientes, 240 completaron solamente la radioterapia externa.
De aquellos en los que el seguimiento estaba disponible (n = 209), esto tuvo una duración media de 16,8 meses después del inicio del tratamiento con un rango de entre 6 y 30 meses. De estos, 121 (57,9%) fueron diagnosticados de enfermedad progresiva, mientras que 64 (30,6%) pacientes murieron durante el período de seguimiento. Todos los pacientes recibieron un seguimiento de ~ 25 sesiones de radioterapia de haz externo (2 Gy por sesión), aunque el 67% de ellos también recibió terapias adyuvantes adicionales tales como la radioterapia externa impulso (48,6%), la braquiterapia (11,4%), la quimioterapia (25,7%) y 37,9 % utiliza remedios herbales tradicionales. Sólo 6,7% de los pacientes recibieron el tratamiento recomendado de radioterapia externa combinada, la braquiterapia y quimioterapia con la mayoría que recibieron sólo radioterapia externa (Tabla 3). El criterio para la quimioterapia fue cumplido en un 42% mientras que el 36% eran elegibles y esto no pudo ser establecida en el 22% de los casos.
Todos los pacientes tuvieron un examen bimanual pélvico para evaluar la respuesta del tumor al tratamiento. Las investigaciones adicionales realizadas en este sentido han sido los siguientes: el 26,8% había ecografías, 21.1% tienen a los rayos X, el 16,2% tenían la tomografía axial computarizada, 1.0% tienen biopsias secundarias, mientras que sólo un paciente tuvo un examen de radio-isótopos (gammagrafía ósea) . Ninguno tuvo resonancia magnética
tumor Respuesta
Se observó una asociación significativa entre las opciones de tratamiento que el paciente recibió, la respuesta tumoral y la supervivencia global subsiguiente (p & lt; 0,014 y 0,001, respectivamente). (Tabla 3) . Los pacientes que recibieron el tratamiento óptimo de la quimioterapia combinada radioterapia de haz externo, la braquiterapia y adyuvante habían mejorado el control del tumor y una mejor supervivencia. Por el contrario, la supervivencia fue significativamente influenciado por la respuesta tumoral observada con el tratamiento cuando se evaluó en 4-7 meses después de las primeras 25 sesiones de radioterapia de haz externo (P & lt; 0,001).
Aunque CCRT producido más casos de grado 3-4 global toxicidad aguda que RHE sola, la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, se combina la radioterapia externa, braquiterapia y quimioterapia tuvieron significativamente más alto grado de toxicidad aguda gastrointestinal 3-4 de RHE sola (p & lt; 0,04) (Tabla 4). No se produjeron muertes directamente debido a la toxicidad aguda del tratamiento.
Comparación de diagnóstico histológico frente progresión de la enfermedad indica que, los que tienen poco diferenciado SCC eran casi dos veces más propensos a progresar (OR = 2,0 (0,8-4,9) . y 2,5 veces más probabilidades de morir que aquellos con SCC bien diferenciado supervivencia efecto, en general paciente fue claramente influenciada por tanto en el diagnóstico histológico (p & lt; 0,046) y la etapa FIGO enfermedad (p & lt; 0,001). (Tabla 5) guía empresas
curvas de Kaplan-Meier de supervivencia
Entre los que murieron, el tiempo medio hasta la muerte después del inicio del tratamiento fue de 15,1 meses, mientras que la mediana de supervivencia fue de 15,0 meses, como se muestra por las curvas de Kaplan-Meier (Figura 2). la mediana la supervivencia de la FIGO Etapa I fue 21 meses mientras que las etapas II, III, y IV fueron 18, 15 y 11 meses, respectivamente. en menos de un 20% la tasa de supervivencia de dos años reportado es muy baja.
(a). en general, supervivencia media de 15,0 meses; (B) estratificado mediana de supervivencia basado en la estadificación de la FIGO, con lo cual, la etapa I fue de 21 meses con estadios II, III, y IV tienen 18, 15 y 11 meses, respectivamente
. discusión
el hallazgo más importante de este estudio fue la baja tasa de supervivencia global a través de todas las etapas FIGO ICC entre los pacientes sometidos a tratamiento en el principal centro de referencia cáncer en Kenia. Para nuestro conocimiento, este es el primer ejemplo de investigación llevado a cabo en esta localización geográfica. Otro hallazgo importante fue el bajo nivel de conciencia de la importancia de la detección del cáncer de cuello uterino y eran igualmente decepcionante el bajo número de frotis cervicales anteriores llevadas a cabo en la población estudiada.
Nuestros resultados demuestran que hay una asociación significativa entre el tipo de opciones de tratamiento que el paciente recibió y la supervivencia global (p & lt; 0,001). Como era de esperar, los pacientes que recibieron terapias combinadas óptimas tuvieron mejor control del tumor y la mejora de la supervivencia global. Un número de mujeres que reportó el uso de hierbas tradicionales aunque estos no fueron estandarizadas y no había ninguna diferencia en los resultados del tratamiento entre aquellos que utilizan estos y aquellos que no lo hicieron
.
A pesar de los ensayos clínicos previos que mostraron hasta 30% de mejora en la supervivencia global de los pacientes tratados con CCRT [16], [17], [18], debido a las implicaciones de costo, relativamente pocos pacientes realmente recibido este tratamiento a pesar de ser prescrito. No es sorprendente que los que sí recibieron CCRT tenían una mejor supervivencia global que los que recibieron RHE sola. En nuestro estudio los pacientes que recibieron quimioterapia adquirida, principalmente, cisplatino y 5-fluorouracilo ya que la adición de estos dos agentes se ha demostrado que mejora significativamente la tasa de supervivencia de las mujeres con ICC localmente avanzado sin aumentar la tasa de efectos secundarios relacionados con el tratamiento tardíos [ ,,,0],19]. Sin embargo, hay que señalar que nuestras interpretaciones de la eficacia del tratamiento están limitados por la baja frecuencia de seguimiento de los pacientes, la duración limitada del seguimiento y el pequeño número de casos que reciben tratamiento adecuado. En un análisis retrospectivo de los resultados de la gestión de 3.892 casos de ICC de localmente avanzado en Chennai la India se demostró que el tratamiento con radioterapia externa sola produjo la supervivencia más baja enfermedad a 5 años gratis (DFS) (37%). Sorprendentemente uso de CCRT producido pocas mejoras en la SSE (41%) a pesar de la inclusión de la braquiterapia con radioterapia externa mejoró significativamente este (58% p & lt; 0,001). Sin embargo, la combinación de CCRT con braquiterapia resultó en los mejores DFS (69%), independientemente del estadio de la enfermedad. Estos resultados indican claramente que las mejores prácticas actuales para la CPI localmente avanzado debe ser CCRT que incluye braquiterapia [20] y hay muchos estudios que apoyan los beneficios de la CCRT para la gestión de la CPI [21], [22], [23].
sin embargo, como hemos informado, no todos los pacientes son elegibles para los hallazgos del CCRT y similares fueron reportados por McArdle y Kigula-Mugambe JB, (2007) que llevó a cabo un estudio prospectivo para evaluar la elegibilidad de los pacientes de la CPI de Uganda para CCRT [24]. Después de la evaluación, 47 pacientes (15,1%) eran elegibles para el tratamiento de modalidad combinada, mientras que 190 (60,5%) no eran lo cual no pueden establecerse en 77 casos (24,4%). Los criterios de exclusión más frecuentemente encontradas fueron hidronefrosis con insuficiencia renal y anemia aunque un HB punto de corte de 8 g /dl dio lugar a la exclusión de los 55 (17,4%) pacientes con otros 11 pacientes adicionales excluidos por un límite de 10 g /dl .
es significativo que en el presente estudio, sólo el 36% de las mujeres habían oído hablar de la prueba de detección del cáncer de cuello de útero y sólo el 15% había hecho alguna vez una prueba de Papanicolaou de los cuales el 16% nunca recibió sus resultados y todas estas mujeres pasaron a desarrollar ICC. bajos niveles similares de la conciencia se ha informado anteriormente en Kenia [25], [26] y otros lugares no africanos [27] y se ha concluido que la mala frecuencia de la prueba de Papanicolaou es un factor primordial en la CPI el desarrollo [28]. Barreras para la detección adecuada reportados desde varios lugares de África incluyen; educación deficiente, escaso acceso a los servicios públicos de salud, la falta de conocimiento sobre la prevención y síntomas de cáncer de cuello uterino, la negligencia, el miedo, la vergüenza y las finanzas [29], [30], [31]. Todos estos factores contribuyen a la cobertura de pruebas de Papanicolaou baja en África subsahariana que va desde el 2,0% hasta el 20,2% en las zonas urbanas y el 0,4% a 14,0% en las zonas rurales [32].
Lo que está claro es que las estrategias de cribado actuales no son efectivos para llegar a la mayoría de la población en situación de riesgo en los países en desarrollo. Posibles costos estrategias efectivas para mejorar esta situación podría incluir actividades tales como: mejorar la educación y la información, el fortalecimiento de los procedimientos de control de calidad, abordar las cuestiones relacionadas con las creencias culturales, fomentar el debate abierto sobre las necesidades de las mujeres y aumentar el número de proveedores de cuidado femenino [29], [ ,,,0],30], [31]. Es obvio que hay una gran necesidad de educar a las mujeres sobre los beneficios de la detección del cáncer de cuello uterino, para mejorar la absorción de la prueba de Papanicolaou en estos países. Igualmente, es fundamental para crear conciencia entre los médicos de atención primaria con el fin de desarrollar una vía de derivación eficaz, además de la inversión en los servicios de salud para diagnosticar y tratar la ICC en el África subsahariana con eficacia. Existe una clara necesidad de que los médicos primarios sean conscientes de la etiopatogenia del cáncer de cuello uterino, es la naturaleza prevenible y curable y su papel en la gestión tanto de enfermedad premaligna e invasivo. El aumento de la formación y la capacitación de los profesionales tiene que ser combinada con el suministro de la infraestructura necesaria para garantizar la detección de ventanilla única y de tratamiento donde se utiliza VIA o vellosidades para informar la decisión para la crioterapia inmediata o LEEP. Esto debería garantizar un acceso rentable al tratamiento preventivo y precoz de las lesiones cervicales premalignas. Además también hay una necesidad de establecer un sistemas eficaces de remisión de centros de atención primaria a los centros regionales /nacionales para el manejo especializado de cáncer invasivo. Por otra parte, es evidente que el aumento de la inversión en la creación de capacidad y la infraestructura facilitará la gestión descentralizada de la CPI a los centros regionales que debería aliviar la congestión en los hospitales nacionales de referencia individuales para reducir el tiempo de espera entre el diagnóstico al tratamiento
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En cuanto a la influencia de la puesta en escena de la CPI y la histología, nuestros resultados mostraron que, la mayoría de los pacientes (80,5%) presentaron etapa avanzada 2B o superior (Figura 1) y es consistente con estudios previos realizados en África, donde en & gt; 80-90% de las mujeres presente con la enfermedad en etapa tardía [33], [34]. Sin embargo, esto no explica la baja supervivencia global observada en el presente estudio. Por ejemplo, los países desarrollados han informado de 5 años las tasas de supervivencia global CPI de aproximadamente el 68% [12], [35], [36]. De hecho el 80-90% de las mujeres con estadio I y 50-65% a la fase II de la CPI siguen viviendo 5 años después del tratamiento. Por otra parte, del 25 al 35% de las mujeres con estadio III y 15% de los pacientes con cáncer en etapa IV tiene ácido 5 años de supervivencia [35]. Además, en los EE.UU., Brookfield y otros (2009) encontró una mediana de supervivencia global en pacientes con ICC 5367 de 43 meses. Sin embargo, este fue menor en 28,8 meses en los afroamericanos en comparación con 47,1 meses en los caucásicos (p & lt; 0,001) [37]. En nuestro estudio, la mediana de supervivencia era extremadamente bajo, de 15,1 meses. Esto indica claramente que la detección temprana no es la única razón por la mayor supervivencia de los pacientes en los países desarrollados ya que los resultados mejorados de tratamiento se observó en todas las etapas de la enfermedad de la FIGO. La explicación de este pobre supervivencia en lugares de África no está claro, aunque es posible que esto podría estar relacionado con la estadificación clínica inexacta?
El examen clínico (EC) fue el pilar de la evaluación de la estadificación inicial y la respuesta al tratamiento en nuestro estudio . A pesar de que se solicitaron diversas investigaciones para complementar CE, pocos pacientes podían permitirse estas pruebas adicionales que fueron: ultra-sonido (27%), X-Ray (21%) y CT (6%). En nuestro estudio ningún paciente tuvo por resonancia magnética falta de disponibilidad y alto costo. Sin embargo, la correlación entre la CE y la RM ha sido reportado como bueno en la enfermedad en estadio temprano aunque esto empeora con enfermedad local avanzada [38]. Kodaira T, et al (2003) también encontró que la RM proporciona información de diagnóstico mejorada con respecto a la etapa FIGO para los pacientes con enfermedad voluminosa y sin embargo, esto sigue siendo un factor de buen pronóstico para los pacientes con enfermedad no voluminosa (volumen & lt; /= 50 cc) [ ,,,0],39]. Sin embargo, para los pacientes de ICC seleccionados para el tratamiento no quirúrgico, la evaluación radiológica del tamaño del tumor y los ganglios linfáticos proporciona valiosa información pronóstica más allá de FIGO sola [40]. Así, es posible que los pobres resultados del tratamiento reportados en nuestro estudio podría haber sido debido a "bajo-puesta en escena 'donde las mujeres tenían enfermedad más avanzada que fue diagnosticado. Sin duda, otro factor que contribuyó fue que tuvo un promedio de 2-3 meses desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento para la mayoría de los casos. De hecho, 21% se inició el plazo de un mes, el 44% dentro de 2 meses, 31% en 3 meses, mientras que 4% no comenzar el tratamiento hasta que el 4
TH meses después del diagnóstico. Las razones de estos ido desde la socio-economía, las dificultades con que viaja, la imposibilidad de obtener la admisión en los barrios y las colas de pacientes en espera de tratamiento con la máquina de radioterapia sola en el hospital de oncología KNH concurridos.
A pesar de los ganglios linfáticos (LN) Estado es sin duda el más importante indicador pronóstico, la estadificación de la FIGO se utiliza con mayor frecuencia en entornos de bajos recursos [41]. Sin embargo, esto tiene una tasa de error de aproximadamente el 25% en el estadio I y II de la enfermedad y el 65% -90% en el estadio III y IV de la enfermedad [41], que, sin duda, contribuye a las diferencias en la supervivencia observadas entre los pacientes que se atribuyen el mismo estadio de la enfermedad . Por ejemplo, en la enfermedad en estadio IB, la tasa de supervivencia es del 85% -95% de los pacientes con ganglios negativos en la cirugía y el 45% -55% para aquellos con ganglios positivos [42]. Por lo tanto, es evidente que estos errores son muy probablemente debido a menores de puesta en escena, ya que es difícil medir con precisión la extensión extra-cervical de la enfermedad [41]. Esto ha llevado a un mayor uso de TC y RM en el mundo desarrollado. A pesar de que la participación LN es el factor pronóstico más importante para la CPI [40], en los países pobres en recursos, como Kenia, CE todavía se utiliza con mayor frecuencia. Para mejorar esto, puede ser posible cambiar los procedimientos de referencia para disminuir el largo tiempo de espera entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento ya que esto puede reducir el riesgo de progresión de la ICC a estadios menos tratables.
En cuanto a los tratamientos relacionados toxicidad, nuestro estudio mostró que aunque tenía CCRT casos más altos de toxicidad de grado 3-4 en general que RHE sola, la diferencia no fue estadísticamente significativa. CCRT Sin embargo, combinado y braquiterapia, como es lógico, tenían significativamente más alto grado de toxicidad que gastrointestinal 3-4 RHE sola (p & lt; 0,04). No hubo diferencia significativa en la toxicidad del tracto genitourinario y de la piel de cualquiera de las combinaciones de tratamiento. Por lo tanto utilizar de CCRT para el tratamiento de ICC localmente avanzado es factible y produce toxicidad aceptable. RHE fue bien tolerado y todos los pacientes completaron el curso entero. Estos resultados son consistentes con estudios previos que mostraron que grado 3 y 4 toxicidades no hematológicas fueron considerablemente más común en los grupos de CCRT que los grupos EBRT [43]. Además toxicidad gastrointestinal fue dos veces más común en las mujeres asignadas al azar a CCRT (
P Hotel & lt; 0,001), con un 8% de estos pacientes sufren graves o potencialmente amenazantes eventos adversos. En el estudio actual, no evaluamos la toxicidad hematológica.
Nuestros resultados mostraron que había una alta incidencia de anemia en los pacientes con un 37% que requiere transfusión de sangre durante el curso de su tratamiento. Teniendo en cuenta que la hipoxia tumoral es un predictor muy conocido de respuesta al tratamiento RT este escenario también podría haber contribuido a los malos resultados. La deficiencia de hierro y la hemorragia del tumor son causas comunes de la anemia en la CPI [44], que son tratados con cualquiera de transfusión y /o eritropoyetina antes del tratamiento. hipoxia tumoral De hecho, muchos investigadores han demostrado tiene un impacto negativo en la capacidad de RT para influir en el control loco-regional de tumores [45], [46], [47] y tumores hipóxicos también se sabe que las células a ser más resistentes a la quimioterapia. Por lo tanto, la hipoxia juega un papel clave en el pronóstico del tumor, ya que mejora la resistencia a la terapia y también promueve el desarrollo de fenotipos más malignos [48].
En cuanto al impacto de la situación del VIH en la supervivencia de la CPI, en nuestra cohorte de pacientes, 27,5% de los evaluados fueron positivos para el VIH y tenían una peor supervivencia en comparación con el VIH-ve las mujeres y, sin embargo, es sorprendente que esto no alcanzó significación estadística. Una investigación similar llevada a cabo en la misma institución entre 1989 y 1998 se encontró una prevalencia del VIH del 15% y llegó a la conclusión de que la prevalencia en pacientes de ICC fue comparable a la encontrada en la población general en el momento. [49]. Sin embargo, en los EE.UU., el cáncer cervical ha sido informado de que la neoplasia maligna más común entre las mujeres con SIDA [50]. De hecho en base a los datos de los CDC, la incidencia de cáncer de cuello uterino es aproximadamente de 900 por 100.000 en mujeres con SIDA, en comparación con alrededor del 10 por 100.000 en la población general [51]. Estos datos indican que no sólo son las mujeres con VIH más probabilidades de desarrollar ICC, sino también el curso de la enfermedad pueden ser agravados por la presencia del virus. Por otra parte, las mujeres VIH-positivas con ICC son más propensos a ser diagnosticados en una etapa posterior, tienen una peor respuesta al tratamiento y tienen unas mayores tasas de recurrencia que las mujeres VIH-negativas [11]. Por otra parte, el ICC se conoce a progresar rápidamente en las mujeres VIH positivas [52], [53]. Además el trabajo previo ha demostrado que la infección por el VIH también está asociada con un mayor riesgo de toxicidad relacionada con la radiación multisistémica;