Extracto
Antecedentes
La radioterapia curativa o quimiorradioterapia para la cabeza y cáncer de cuello (CCC) puede dar lugar a efectos secundarios agudos y tardíos graves, incluida la dependencia alimentación por sonda.
El propósito de este estudio de cohorte prospectivo fue desarrollar un modelo de predicción para la dependencia de la alimentación por sonda 6 meses (tUBO
M6) después de la radioterapia curativa (quimio) en pacientes con CCC.
pacientes y métodos
dependencia de la alimentación por sonda se obtuvo de forma prospectiva. Para desarrollar el modelo multivariable, un análisis LASSO grupo se llevó a cabo, con el tubo
M6 como el punto final primario (n = 427). El modelo fue validado en una cohorte de prueba (n = 183). La cohorte de entrenamiento se dividió en tres grupos basados en el riesgo de TUBO
M6 para probar si el modelo se podría extrapolar a los puntos de tiempo posteriores (12, 18 y 24 meses).
Resultados
predictores más importantes para el tubo
M6 fueron la pérdida de peso antes del tratamiento, avanzado estadio T, N-etapa positiva, la irradiación bilateral del cuello, aceleraron la radioterapia y la quimiorradioterapia. el rendimiento del modelo era bueno, con un área bajo la curva de 0,86 en la cohorte de formación y 0,82 en la cohorte de prueba. El tubo
grupos de riesgo basados en M6 se asociaron significativamente con la dependencia de la alimentación por sonda en puntos de tiempo posteriores (p & lt; 0,001).
Conclusión
Hemos establecido un modelo predictivo validado externamente para la alimentación por sonda dependencia después de la radioterapia o la quimiorradiación curativo, que se puede utilizar para predecir TUBE
M6
Visto:. Wopken K, Bijl HP, van der Schaaf a, Christianen ME, Chouvalova o, Oosting SF, et al. (2014) Desarrollo y validación de un modelo de predicción para la Dependencia del tubo de alimentación después de Curativa (quimio) La radiación en cabeza y cuello. PLoS ONE 9 (4): e94879. doi: 10.1371 /journal.pone.0094879
Editor: Richard E. Burney, Universidad de Michigan, Estados Unidos de América
Recibido: 13 Febrero, 2014; Aceptado: 14 de marzo de 2014; Publicado: 15 Abril 2014
Derechos de Autor © 2014 Wopken et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por el holandés Cancer Society (concesión no. RUG 2.008-3983). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. B. Slotman ha recibido apoyo de viaje y honorarios de Varian Medical Systems y BrainLAB AG. Todos los demás autores han declarado no tener ningún conflicto de interés. El Departamento de Oncología de Radiación de la Universidad de Groningen, Centro Médico Universitario de Groningen tiene acuerdos de investigación con Philips, Elekta, RaySearch y Mirada. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales.
Introducción
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello (CCC) a menudo reciben un tratamiento intensivo contra el cáncer, tales como la radioterapia como modalidad única o en combinación con quimioterapia y /o específicas, tales como agentes cetuximab. Muchos pacientes pueden tener graves dificultades para mantener una ingesta nutricional adecuada antes del tratamiento. Esto es causado por el crecimiento local del tumor, lo que conduce a disfunción en la deglución, trismo, odinofagia, disgeusia y aspiración. Además, la terapia contra el cáncer causa efectos secundarios graves, tales como la mucositis aguda y la xerostomía que inducen disfunción en la deglución. Después de completar este tipo de tratamiento, una proporción importante de pacientes sin disfunción tragar la línea de base en última instancia, desarrollar la disfunción persistente para tragar o incluso progresiva. En algunos casos que requieren alimentación por sonda durante un largo periodo de tiempo [1].
Recientemente se ha demostrado que la disfunción en la deglución tiene un impacto importante en la salud de la calidad de vida [2]. Con grado III-IV disfunción tragar según la tardía por radiación sistema de puntuación de morbilidad RTOG, las dimensiones generales más importantes de la calidad relacionada con la salud de la vida fueron moderadamente a severamente afectada. Por otra parte, la disfunción tragar se ha relacionado con problemas psicológicos, no sólo en los propios pacientes, sino también en sus cónyuges [3]. Estos resultados demuestran que la disfunción en la deglución, en general, y la dependencia de la alimentación por sonda, en particular, son los efectos secundarios clínicamente relevantes a largo plazo después de la radioterapia curativa (quimioterapia).
Por otra parte, los regímenes de tratamiento de alta intensidad han dado como resultado una mejor supervivencia , pero con mayores tasas de dependencia de la alimentación por sonda en estos supervivientes [4], [5]. La prevalencia de pacientes con a largo plazo, por tanto, se espera que la dependencia de la alimentación por sonda a aumentar.
Los estudios previos han demostrado que la dosis de la musculatura laringe y la faringe en el tratamiento de radioterapia de HNC se asocia con el riesgo de largo plazo disfunción en la deglución [6] - [8] y se consideran tragar órganos en riesgo. técnicas de radioterapia avanzadas tales como radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se han utilizado para reducir la dosis de radiación a los órganos de la deglución en riesgo [9]. Resultados prometedores se han informado sobre el uso de la deglución ejercicios antes y durante el tratamiento para reducir el riesgo de persistencia de la disfunción tragar después curativa (quimio) radiación [10], [11]. Por lo tanto, los modelos predictivos que pueden identificar los pacientes con mayor riesgo de dependencia de la alimentación por sonda después curativa (quimio) radioterapia antes de iniciar el tratamiento permitiría la selección de candidatos adecuados para las estrategias preventivas, como la deglución ahorradores de IMRT y /o ejercicios de deglución preventivas.
por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue desarrollar un modelo de predicción para la dependencia de la alimentación por sonda después curativa (quimio) radioterapia en HNC en base a características de pretratamiento que se pueden utilizar para mejorar la selección de los pacientes, antes del tratamiento, ya que estos medidas preventivas y /o de apoyo decisiones con respecto a la estrategia de tratamiento en una etapa temprana de decisiones (por ejemplo, la radioterapia definitiva frente a la cirugía primaria). Este modelo de predicción fue validado en una cohorte prospectiva externa e independiente para apoyar aún más su aplicabilidad general.
Material y Métodos
Ética declaración
Todos los pacientes fueron sometidos a una prospectiva de datos programa de registro en el que se evaluaron prospectivamente las complicaciones y los resultados del tratamiento en términos de control local y la supervivencia. Esto se realiza en el marco de la práctica clínica habitual en el que los resultados y las complicaciones son anotados sistémicamente como parte de un programa de garantía de calidad. Todos los datos obtenidos y utilizados para este estudio ha sido anónima.
El (holandés) investigaciones médicas en seres humanos acto no es aplicable a la recogida de datos como parte de la práctica clínica habitual y el uso de estos datos de artículos científicos relativos a la programa de garantía de calidad. Sólo la investigación que está dentro del alcance de la Investigación Médica en Seres Humanos Acta requiere la aprobación de un comité (acreditados) la ética. Por lo tanto, el comité de ética del hospital (el Medisch ethische Toetsingscommissie; METC) llegó a la conclusión de que la recopilación de datos por este programa es considerado como parte del cuidado rutinario del paciente y nos concedió una exención de necesidad de la aprobación ética para el desarrollo de este estudio
en los Países Bajos un paciente, por supuesto, tiene que dar su /su consentimiento para la recogida de los datos adicionales en nombre del programa de garantía de calidad y el uso de estos datos para trabajos científicos en relación con el programa de garantía de calidad. Sin embargo, de acuerdo con la legislación holandesa, el consentimiento es libre de la forma, y el consentimiento verbal es suficiente. Por lo tanto, se pidió a los pacientes a participar en este programa de garantía de calidad y pidieron permiso para utilizar sus datos para el programa y los trabajos científicos con respecto al programa. La negativa de la participación se registró en su registro médico.
Los pacientes
La población de este estudio de cohorte prospectivo se compone de 610 pacientes consecutivos con carcinoma de las superficies de la mucosa de la laringe, orofaringe, cavidad oral , hipofaringe y la nasofaringe, que recibieron radioterapia curativa con o sin quimioterapia o cetuximab. Los datos de los pacientes tratados en nuestro hospital se utilizaron para desarrollar el modelo de predicción (formación de cohortes: 427 pacientes), mientras que los datos de los pacientes tratados en otro hospital se utilizaron para validar externamente el modelo (ensayo de cohorte: 183 pacientes).
la pérdida de peso inicial se definió como el porcentaje del peso corporal total perdido durante los 6 meses anteriores a la radiación, con la pérdida de peso de 1 a 10% definido como moderado y más del 10% se define como la pérdida de peso severa.
que son los principales interesados en la disfunción tragar inducida por la radiación, los pacientes que utilizaron una sonda de alimentación al inicio del estudio fueron excluidos de este análisis (RTOG grado 3-4). Por otra parte, los pacientes tenían que estar libre de recurrencia o metástasis distantes de la zona en el momento de la evaluación de la disfunción en la deglución.
Tratamiento
Todos los pacientes fueron tratados con radioterapia conformada 3D convencional (3D-CRT) o IMRT. La dosis a las glándulas parótidas se redujo tanto como sea posible. En las cohortes incluidos en este análisis, se utilizaron restricciones de dosis para los órganos de la deglución en situación de riesgo.
Los pacientes sometidos a quimiorradioterapia concomitante fueron tratados con fraccionamiento convencional (2,0 Gray (Gy) por fracción, 5 veces por semana hasta 70 Gy en 7 semanas). Los pacientes con estadio I-II y fase III-IV tumores que fueron considerados elegibles para la radioterapia (quimioterapia) fueron tratados con radioterapia acelerada con una técnica de impulso concomitante (2,0 Gy por fracción, 6 veces por semana hasta el 70 Gy en 6 semanas) . Desde 2008, los pacientes con tumores localmente avanzados (estadio III-IV), para los cuales se consideró inviable la quimioterapia, han sido tratados con cetuximab utilizando una dosis de carga de 400 mg /m
2 una semana antes de la radioterapia y una dosis semanal de 250 mg /m
2 durante la radioterapia acelerada (2,0 Gy por fracción, 6 veces por semana hasta 70 Gy en 6 semanas).
en la cohorte de formación, la quimioterapia concomitante consistió en cisplatino 100 mg /m
2 en los días 1, 22 y 43. en la cohorte de prueba, la quimioterapia concomitante consistió en 3 ciclos de carboplatino (300-350 mg /m
2) el día 1 y 5-fluorouracilo (5-FU) en los días 1 a 4 como una infusión continua (600 mg /m
2/24 horas) cada 3 semanas.
en ambas instituciones, la colocación del tubo PEG profiláctica era estándar de cuidado en todos los pacientes tratados con concomitante curativa quimiorradioterapia y los pacientes fueron instruidos para que se abstengan de utilizar el PEG-tubo. En los pacientes con pérdida significativa de peso (& gt; 5% de pérdida de peso en 1 mes o & gt; 10% en 6 meses o IMC & lt; 18,5 kg /m
2) y /o baja ingesta nutricional (menos de la mitad de las necesidades diarias para la energía, proteínas o líquidos) y /o disfunción de deglución grave antes del tratamiento, tubos PEG se colocaron antes del tratamiento. Sin embargo, estos pacientes fueron excluidos del análisis
colocación de sondas de alimentación reactiva se utilizó para pacientes con pérdida de peso significativa o disfunción en la deglución durante el tratamiento.; en esta situación un tubo de alimentación nasogástrica fue colocado durante el tratamiento si se consideran los problemas de deglución temporalmente y espera que se recuperen pronto. En caso de problemas de deglución graves al principio del tratamiento y /o esperado a mantener durante un período más largo de tiempo, hubo una preferencia para la colocación de PEG-tubo.
Seguimiento horario y evaluaciones
tanto en hospitales, agudos y los efectos secundarios inducidos por la radiación finales de los años se evaluaron de forma prospectiva de acuerdo con la RTOG /EORTC aguda y sistema de puntuación de morbilidad tardía por radiación. la dependencia de la alimentación por sonda fue anotado por separado. Para el presente análisis, el criterio principal de valoración fue la alimentación por sonda, ya sea con PEG (gastrostomía endoscópica percutánea) o sonda nasogástrica a los 6 meses después de la finalización del tratamiento (TUBO
M6). Los pacientes fueron considerados sonda de alimentación dependiente si un tubo de alimentación estaba presente y se utiliza debido a la ingesta oral fue limitada o imposible.
Definición de los grupos de riesgo
La población total de la cohorte de entrenamiento se dividió en tres riesgo grupos basados en el riesgo en el tubo
M6. La división en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo fue arbitraria: los pacientes fueron considerados de bajo riesgo cuando la probabilidad de TUBO
M6 era ≤5%, riesgo intermedio cuando este valor era & gt; 5-15% y de alto riesgo para los valores & gt ;15%. Para determinar si el modelo se puede extrapolar para los mismos pacientes en puntos de tiempo posteriores, los valores predictivos positivos y negativos para el tubo
M6 se calcularon a los 12, 18 y 24 meses.
Estadísticas
Tras el análisis de regresión, el factor de inflación de la varianza se calcula para comprobar si hay una alta correlación entre las variables pronósticas candidatos. No se encontraron correlaciones altas y, por lo tanto, no se hicieron cambios a las variables.
Para el desarrollo del modelo de predicción de la contracción y la selección absoluta operador menos se utilizó el método (LASSO), que es un análisis de regresión logística de un salto de la magnitud absoluta de los coeficientes de regresión [12]. Este método incluye todas las variables en el proceso de modelado, pero sólo un subconjunto de variables de predicción son eventualmente incluye en el modelo, el establecimiento de los coeficientes de las variables que tienen efectos insignificantes a cero. El método LASSO se ha aplicado con éxito para construir modelos normales complicación tisular (PNCT) para los pacientes con CCC [13]. Dada la inclusión de variables categóricas en los datos actuales, se utilizó el grupo-LASSO (variante de LASSO) para la construcción de los modelos de predicción. La cantidad de contracción fue seleccionado mediante la optimización del criterio de información bayesiano (BIC) por el trayecto regularización
El entorno de computación estadística R (Desarrollo del Equipo Central R, R:. Un lenguaje y entorno para computación estadística, versión 2.15 , Viena, 2012) se utilizó para hacer el cálculo. Se utilizó el paquete 'grpreg' para construir el modelo de grupo LASSO.
Para las variables seleccionadas x
I y sus coeficientes empotrados β
I, se da la probabilidad normal complicación tisular (PNCT) por:
,
en el que
Modelo rendimiento fue descrito el uso de diferentes medidas de validación [14], [15]. La capacidad de discriminar del modelo se describe por el área bajo el valor de la curva (AUC) en base a la curva de características de funcionamiento del receptor. La pendiente de discriminación se calcula como la diferencia absoluta entre el valor predicho media PNCT para los pacientes con y sin el resultado. La calibración del modelo refleja el acuerdo entre los resultados observados y predicciones. La pendiente y la intersección de calibración se calcularon como se describe por Miller et al. [dieciséis]. Para evaluar si las medidas de rendimiento del modelo a partir de los resultados observados difieren de sus valores esperados, se utilizó Montecarlo para generar las distribuciones esperadas y los valores de p calculados. Por último, se realizó una prueba de Hosmer-Lemeshow con 10 grupos para evaluar la calibración del modelo.
Resultados
El análisis univariante de la formación de cohortes
La cohorte consistió en la formación 427 pacientes, 77% varones y 23% mujeres, con una edad media de 62 años. Las características de pretratamiento de los pacientes se enumeran en la Tabla 1. De 427 pacientes, 55 (12,9%) eran dependientes de la sonda de alimentación a los 6 meses después de la finalización del tratamiento. En el análisis univariante, la edad más joven, más alta T-clasificación, mayor N-clasificación, localización del tumor primario que no sea la laringe, la quimiorradioterapia concomitante, la irradiación bilateral, pérdida de peso al inicio del estudio y la disfunción en la deglución al inicio del estudio se asociaron significativamente con el tubo
M6 (Tabla 2)
análisis de grupo-LASSO en la formación de cohortes
El análisis LASSO llegó a un modelo multivariable que contiene 5 variables con coeficientes distintos de cero:. de pérdida de peso antes al tratamiento, T-clasificación y N-clasificación, la irradiación bilateral del cuello, y la modalidad de tratamiento, incluida la radioterapia acelerada y quimioterapia (Tabla 3).
En casos individuales, el riesgo de TUBO
M6 se puede estimar usando la siguiente ecuación: donde
S = -3,69 + (T-etapa * 1,01) + (N-etapa * 0,87) + (pérdida moderada de peso * 0,82) + (pérdida de peso severa * 1.51) + (irradiación bilateral del cuello * 0,35) + (radioterapia acelerada * 0,25) + (0,41 * quimiorradioterapia) guía empresas
el riesgo de TUBO
M6 también pueden estimarse utilizando el nomograma (figura 1) . En la cohorte de formación, el rendimiento del modelo era excelente, con una AUC de 0,86 La pendiente discriminación tenía un valor de 0,21. El chi cuadrado de Hosmer-Lemeshow tenía un valor de 9,35 (p-valor de 0,3) que indica un buen acuerdo entre las tasas esperadas y observadas
Abreviaturas:. SF, la radioterapia convencional; ARTE, la radioterapia acelerada; CRT, quimiorradioterapia.
La validación externa
La cohorte de prueba consistió en 183 pacientes, 73% varones y 27% mujeres, con una edad media de 62 años. La formación y la prueba de cohorte difiere significativamente con respecto a T-clasificación, N-clasificación, las modalidades de tratamiento aplicadas y técnicas de radiación, y la pérdida de peso al inicio del estudio (Tabla 1). Un total de 183 pacientes, 27 (14,8%) eran dependientes de la alimentación por sonda a los 6 meses después de la finalización del tratamiento. el rendimiento del modelo en la cohorte de control externa era bueno, con una AUC de 0,82 (esperado: CI 0,80, 95%: 0,72 a 0,86, p-valor: 0,8) y una pendiente de 0,20 discriminación (esperado: 0,19 IC del 95%: 0,13 -0.25, p-valor de 0,6). La curva de calibración (Figura S1) ilustra que los PNCT valores observados de TUBO
M6 en la cohorte de prueba están en las proximidades de los PNCT valores pronosticados. La prueba de Hosmer-Lemeshow mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los resultados predichos y medidos en la cohorte de prueba (Tabla S1).
Relación con la dependencia de la alimentación por sonda en puntos de tiempo posteriores
La prevalencia de la alimentación por sonda la dependencia fue del 6,9% (23 de 335 pacientes en situación de riesgo) a los 12 meses (tubo
M12), un 3,6% (9 de 251 pacientes en situación de riesgo) a los 18 meses (tubo
M18) y 4.0% (8 de 200 los pacientes en situación de riesgo) a los 24 meses (tubo
M24). TUBO
M6 era muy predictivo para la dependencia de la alimentación por sonda en puntos de tiempo posteriores. Los valores predictivos negativos de TUBO
M6 para el tubo
M12, TUBO
M18, TUBO
M24 fueron 97,1%, 99,1% y 98,9%, respectivamente, lo que indica que casi todos los pacientes que no eran la alimentación por sonda dependiente a los 6 meses permaneció independiente en puntos de tiempo posteriores. Los valores predictivos positivos de TUBO
M6 para el tubo
M12, TUBO
M18, TUBO
M24 fueron 50,0%, 36,8% y 40,0%, respectivamente, lo que indica la recuperación de la dependencia de la alimentación por sonda en más de la mitad de los pacientes.
Discusión
el propósito de este estudio fue desarrollar y validar un modelo de predicción para la dependencia de la alimentación por sonda 6 meses después de la radioterapia curativa (quimio) en pacientes con CCC. Dicho modelo podría ser utilizado en la práctica clínica para predecir qué pacientes están en riesgo de dependencia de la alimentación por tubo a largo plazo, antes del tratamiento, y que por lo tanto ser candidatos adecuados para medidas preventivas como la deglución ejercicios y /o tragar ahorradores de IMRT.
en el análisis LASSO, cinco factores pronósticos independientes para el tubo
M6 fueron identificados: avanzado T-etapa (T3-T4), N-etapa positiva, la pérdida de peso al inicio del estudio, la irradiación bilateral del cuello, y el tratamiento modalidad. el rendimiento del modelo, tanto en la cohorte de formación y la prueba de cohortes de otro hospital era buena a excelente, lo que confirma la capacidad de generalización del modelo.
Un modelo de predicción que se presenta en este estudio es cada vez más deseable debido a la más agresiva los regímenes de tratamiento que se están utilizando en HNC, incluyendo programas de fraccionamiento alterados para la radioterapia, la radioterapia concomitante (quimioterapia) o ambos. Estos tratamientos intensivos de cáncer han mejorado el control loco-regional y la supervivencia general [17] -. [19], pero a expensas de un aumento en los efectos secundarios inducidos por la radiación [20], en particular, la disfunción de deglución a largo plazo [21]
la colocación del tubo de alimentación profiláctica es una práctica habitual en muchas instituciones para evitar las interrupciones del tratamiento y hospitalizaciones no planificadas debido a la ingesta y /o deshidratación [22] nutricional en entredicho; una nutrición adecuada se ha demostrado mejorar los índices de tolerancia y respuesta a (quimio) radioterapia [23].
Sin embargo, otros han demostrado que la colocación del tubo de alimentación pre-tratamiento puede conducir a un aumento a largo plazo disfunción en la deglución, el tubo de alimentación más largo la duración y la necesidad de faringoesofágica dilatación [24]. Además, la dependencia de la sonda de alimentación a largo plazo puede reducir de manera significativa la calidad de vida después del tratamiento del HNC [22], [25]. Terrell
et al.
[26] mostró que la alimentación de la dependencia tubo fue el más fuerte predictor clínico de los efectos negativos sobre la salud de la calidad de vida en relación con otras comorbilidades médicas. Se asoció con puntuaciones significativamente más bajas en 10 de los 12 dominios colectivos en el formulario de 36 preguntas Medical Outcomes Study Short Encuesta de Salud y de los instrumentos de calidad de vida HNC. Como ya se ha mencionado, en ambas instituciones, la colocación del tubo PEG profiláctica era estándar de cuidado en todos los pacientes tratados con quimiorradioterapia concomitante y los pacientes fueron instruidos curativa a abstenerse de utilizar el PEG-tubo. En los pacientes con pérdida significativa de peso (& gt; 5% de pérdida de peso en 1 mes o & gt; 10% en 6 meses o IMC & lt; 18,5 kg /m
2) y /o baja ingesta nutricional (menos de la mitad de las necesidades diarias para la energía, proteínas o líquidos) y /o disfunción de deglución grave antes del tratamiento, tubos PEG se colocaron antes del tratamiento. Sin embargo, estos pacientes fueron excluidos del análisis.
Quimioradioterapia fue un factor pronóstico en el análisis LASSO. Cabe destacar que, dado el hecho de que todos los pacientes que recibieron quimiorradioterapia concomitante recibieron la colocación del tubo PEG profiláctica, el odds ratio de 1,51 se debe considerar los resultados de esta combinación preestablecida y que no se pueden sacar conclusiones con respecto a estos dos factores por separado. Sin embargo, dado este odds ratio de 1,51 y el Odds ratio de 1,28 encontrado para la radioterapia acelerada (sin colocación de tubo de PEG-profiláctico), creemos que la contribución de la alimentación por sonda PEG profiláctica es probablemente limitada o ausente.
La cohorte de entrenamiento y prueba de cohorte fueron de dos hospitales diferentes, con diferentes regímenes de quimioterapia en cada hospital. En la cohorte de formación, se utilizó cisplatino, mientras que en la cohorte de ensayo 5-FU en combinación con carboplatino se utilizó. El rendimiento del modelo en ambas cohortes fue comparable, lo que confirma indirectamente que es probable que haya ninguna diferencia importante entre los dos regímenes de quimioterapia.
Dado que tanto avanzados T-etapa (tumores de mayor tamaño) y N-etapa y la irradiación bilateral del cuello eran factores pronósticos para la alimentación de la dependencia de tubo a los 6 meses después (quimio) radioterapia, puede ser la hipótesis de que el riesgo de dependencia de la alimentación por sonda se relaciona con la distribución de dosis de radiación en las estructuras anatómicas que participan en la deglución, como la faringe músculos constrictores. Varios autores de hecho mostró una relación dosis-volumen de efecto de las relaciones de las estructuras anatómicas que participan en la deglución y la disfunción en la deglución después de la radioterapia (quimioterapia), tales como los músculos faríngeos constrictores [8], [27] - [29].
radioterapia acelerada también fue un factor pronóstico independiente para la dependencia de la alimentación por sonda. Estos resultados están en línea con los presentados por Overgaard
et al.
Quien demostró que la radioterapia acelerada plomo a más frecuentes y de mayor persistencia de la mucositis confluentes que el grupo tratado convencionalmente y disfagia en consecuencia a largo plazo [30]. Otro estudio actualizado más reciente, sin embargo, mostró que el acelerado aumento RT hace aguda, pero no morbilidad tardía, incluyendo la disfagia [31].
En el estudio actual, la pérdida de peso inicial fue también un factor pronóstico independiente para la dependencia de la alimentación por sonda . Esto está de acuerdo con un informe anterior [1] en el que la pérdida de peso inicial ha demostrado ser un factor pronóstico independiente de grado 2-4 RTOG disfunción en la deglución a los 6 meses después del tratamiento. Esto sugiere que un porcentaje relativamente alto de la línea de base disfunción en la deglución no es reconocido por los oncólogos de radiación y que, por tanto, alteraciones de la deglución se suele ser reportada, incluso en el caso de la evaluación de la toxicidad potencial.
A partir de la práctica clínica sabemos que las razones para la alimentación de la colocación del tubo no están exclusivamente relacionados con problemas de deglución, pero puede ser multifactorial. Náuseas debido al tratamiento de quimioterapia, los cambios en el gusto o la producción de saliva y otros factores también pueden requerir la colocación de un tubo de alimentación. No nos lleva directamente a estos factores en cuenta en este análisis, ya que no fue posible obtener información sobre esto para cada paciente individual. Esto es algo que, sin embargo, que puede haber influido en la colocación del tubo de alimentación y uso en este grupo de pacientes.
Como el propósito principal del análisis fue desarrollar y validar un modelo de predicción de variables múltiples que se pueden utilizar para seleccionar a los pacientes antes del tratamiento (es decir, durante la fase de preparación de la radioterapia) para las medidas preventivas, que no tomar en cuenta las variables candidatas relacionadas con distribuciones de dosis en la deglución órganos en riesgo. Esto, sin embargo, será investigada en investigaciones futuras.
Nuestros resultados muestran que TUBO
M6 después del tratamiento es un factor predictivo para la dependencia de la alimentación por sonda en el momento más adelante señala hasta 24 meses después de la finalización de la radioterapia. Esto también está de acuerdo con informes anteriores [1], que demostraron que la disfunción tragar a los 6 meses después de la radiación curativa (quimio) es altamente predictivo de disfunción en la deglución en el momento posterior señala hasta varios años después del tratamiento.
conclusión
el presente estudio es el primero en proporcionar un modelo de predicción validado externamente para la dependencia de la alimentación por sonda después (quimio) de radiación en una cohorte basada en la población de pacientes con HNC. Este modelo permite a los médicos a seleccionar a los pacientes que aún no han comenzado un tratamiento, basándose en las características de pretratamiento, que corren el mayor riesgo para la dependencia de la alimentación por sonda después del tratamiento, y para aplicar estrategias preventivas para ellos.
Apoyo a la Información
Figura S1.
parcelas de calibración para el modelo predictivo para la dependencia de la alimentación por sonda a los 6 meses (tubo
M6) en la validación interna (A) y la validación externa (B)
doi: 10.1371. /journal.pone.0094879.s001 gratis (TIF)
Tabla S1.
rendimiento del modelo de predicción para TUBEM6. Abreviaturas: AUC, área bajo la curva; H-L, Hosmer-Lemeshow
doi:. 10.1371 /journal.pone.0094879.s002 gratis (DOC)