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PLOS ONE: El papel de la cirugía no curativos en incurable, asintomática gástrico avanzado Cancer

2014/7/26


Extracto

Antecedentes

A pesar de que existe acuerdo general en la cirugía paliativa con la intención de alivio de los síntomas en el cáncer gástrico avanzado (AGC), el papel de la cirugía curativa para no incurable, AGC asintomática se discute caliente. Nuestro objetivo es aclarar el papel de la cirugía no curativo en pacientes con incurable, AGC asintomática bajo la quimioterapia de primera línea.

Métodos

Un total de 737 pacientes con adenocarcinoma incurable, asintomática gástrico avanzado entre enero de 2008 y mayo de 2012 en el Centro de cáncer de la Universidad Sun Yat-sen se analizaron de forma retrospectiva, que comprende 414 pacientes con cirugía curativa no más quimioterapia de primera línea, y 323 pacientes con quimioterapia de primera línea solamente. Se evaluaron los datos clínico-patológicas, la supervivencia y el pronóstico, con ajuste de puntuación de la propensión de sesgo de selección.

Resultados

grupo de cirugía no curativo La mediana de supervivencia global (OS) Medidas de resultado favoreció significativamente a lo largo de primero línea de quimioterapia único grupo en la población total (28,00 frente a 10,37 meses P = 0,000), etapa 4 pacientes (23,87 frente a 10,37 meses, P = 0.000), los pacientes jóvenes (28,70 frente a 10,37 meses, P = 0,000) y los pacientes de edad avanzada (23,07 frente 10.27 meses, P = 0,031). Las ventajas mediana de SG de la cirugía no curativo más de quimioterapia de primera línea única también se mantuvieron cuando el análisis se limita a la metástasis solo órgano (p = 0,001), la linfa distantes nodo de metástasis (p = 0,002), la metástasis peritoneal (P = 0.000) , y la metástasis de múltiples órganos (P = 0,010). OS ventajas significativas de la cirugía curativa no más de quimioterapia solamente fueron confirmados por análisis multivariado sólida antes y después del ajuste en la puntuación de propensión (P = 0,000). Pequeños subgrupos de pacientes con cirugía de la lesión metastásica única después de la gastrectomía curativa anterior, y con la cirugía de los dos sitios de metástasis primarias e individuales mostraron mediana de SG sonido.

Conclusiones

No es un papel para no cirugía curativa más quimioterapia de primera línea para incurables, AGC asintomática, en términos de supervivencia. Los ensayos controlados aleatorios están garantizados para llenar un vacío en el conocimiento acerca de la utilidad de las estrategias metastectomy y selección de pacientes

Visto:. El M-m, Zhang D-s, Wang M, Wang Z-q, Luo H-y, Jin Y, et al. (2013) El papel de la cirugía no curativos en incurable, asintomática cáncer gástrico avanzado. PLoS ONE 8 (12): e83921. doi: 10.1371 /journal.pone.0083921

Editor: Ju-Seog Lee, Sun Yat-Sen Universidad del Centro del Cáncer, China

Recibido: 31 Agosto, 2013; Aceptado: 11 de noviembre de 2013; Publicado: 16 de diciembre 2013

Derechos de Autor © 2013 He et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Financiación:. Este estudio fue apoyado por el Departamento de la provincia de Guangdong, China (Nº 2012B031800088), y medicina Fundación de Investigación Científica de la provincia de Guangdong, China de Ciencia y Tecnología de alta Tecnología de Investigación Nacional y el Programa de Desarrollo de China (Programa 863), China (No.2012AA02A506) (No.C2011019). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito

Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

el cáncer gástrico ocupa el segundo lugar entre las causas más comunes de muerte por cáncer en todo el mundo, con una alta prevalencia especial en los países del noreste de Asia [1]. La mayoría de los pacientes con cáncer gástrico se presentan con enfermedad metastásica localmente avanzado, recurrente o que impiden la cirugía curativa y por lo general recibe terapia no curativa [2], [3]. Evidentemente, la quimioterapia paliativa evoluciona a medida que la estrategia de gestión primario para el cáncer gástrico avanzado (AGC) de los pacientes [4].

Si bien existe un acuerdo general de que la cirugía está indicada para paliar los principales síntomas como sangrado u obstrucción en AGC [5 ], el valor clínico en el tratamiento quirúrgico no curativo de los pacientes con síntomas mínimos y enfermedad incurable se debate [6]. La Asociación de Cáncer Gástrico (JGCA) directrices japonesas indican que los pacientes con metástasis pueden ser candidatos para la gastrectomía sin síntomas principales [7], sin embargo, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sólo se recomienda a los pacientes con síntomas como candidatos para la cirugía. Todavía hay pruebas suficientes para recomendar la resección no curativa en términos de beneficio en la supervivencia alcanzada en estudios retrospectivos que demostró resultados controvertidos [8] - [11], tuvo entendimiento variable de las indicaciones y las intenciones de la cirugía no curativo [5], [ ,,,0],12] - [16], no pudieron equilibrar la quimioterapia paliativa durante la comparación [9], [17], [18] y confundir la influencia del estadio de la enfermedad, la carga tumoral y otros factores clínicos de referencia [19], [20]

por lo tanto, este estudio retrospectivo fue diseñado para aclarar el papel de la cirugía no curativo en pacientes con incurable, AGC asintomática bajo la quimioterapia de primera línea y proporcionar información para los médicos que pesan varios factores antes de la toma de decisiones.

pacientes y métodos

Ética Declaración

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institución de Sun Yat-sen Centro de cáncer de la Universidad. Tratamiento de primera línea y el análisis retrospectivo de historias clínicas se realizaron después de obtener el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes y la aprobación del Comité de Ética de Investigación Instituto independiente en el Centro de Cáncer de la Universidad Sun Yat-sen. Hemos llevado a cabo esta investigación retrospectiva de acuerdo con los principios expresados ​​en la Declaración de Helsinki.

Los pacientes

Entre enero de 2008 y mayo de 2012, un total de 737 pacientes fueron histológicamente probada y diagnosticado como incurable, asintomático adenocarcinoma gástrico avanzado en Sun Yat-sen Centro de cáncer de la Universidad y recibió quimioterapia de primera línea. Entre ellos, 414 pacientes también se sometieron a cirugía no curativa, que comprendía 395 pacientes con linfoma no-curativa gastrectomía, 14 pacientes con la paliación de lesión metastásica y 5 pacientes con ambos antes, durante o después de la quimioterapia de primera línea, mientras que 323 pacientes tenían de primera línea la quimioterapia solamente. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes 737 y unificada la puesta en escena según el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC, séptima edición)

Los criterios de inclusión para el grupo de cirugía curativa no eran los siguientes:. (1) pacientes con metástasis cáncer gástrico que se sometieron a cirugía no curativa y luego recibió quimioterapia de primera línea; (2) pacientes con cáncer gástrico metastásico que alcanzados parcial de respuesta o enfermedad estable después de varios ciclos de quimioterapia de primera línea y luego se sometieron a cirugía curativa no sea que continuaron la quimioterapia de primera línea o no después de la cirugía; (3) los pacientes que se presentan con la recurrencia (en sentido amplio juzgado como la etapa 4) o metástasis después de la gastrectomía curativa previamente y luego se sometieron a cirugía no curativo, la quimioterapia de primera línea; (4) Etapa 3 pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado que tenía gastrectomía no curativo o R2 gastrectomía y luego tuvo la quimioterapia de primera línea

Los criterios de inclusión para la quimioterapia de primera línea único grupo:. (5) pacientes que presentado con recurrencia o metástasis después de la gastrectomía curativa previamente y tenía la quimioterapia de primera línea; (6) pacientes con cáncer gástrico metastásico que habían recibido quimioterapia de primera línea.

Evaluación básica incluye la historia clínica, el examen físico, la puntuación de Charlson, hemograma completo, química del suero, los marcadores tumorales séricos, electrocardiografía, la imagen y el examen patológico . Todas las evaluaciones regulares de seguimiento se completaron en julio 20
ª, 2013. La mediana de seguimiento fue de 35,0 meses (intervalo de 0,1 a a 66.5).

Análisis estadístico

El chi se utilizó la prueba para comparar variables categóricas entre el grupo de cirugía curativa y no el único grupo de quimioterapia de primera línea. Las pruebas no paramétricas se utilizaron para comparar las variables continuas. La supervivencia global (OS) se calculó a partir del inicio del tratamiento de primera línea (ya sea cirugía no curativo o quimioterapia de primera línea) a la muerte por cualquier causa. Sin ajustar las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier con la prueba de log-rank se generaron para comparar los beneficios de supervivencia entre los grupos de tratamiento. Los factores pronósticos fueron analizados mediante la búsqueda en los factores clínico-patológicos en el análisis univariado, con todas las variables con un valor de P & lt; 0,05 en el análisis univariado sometidas a análisis multivariante mediante modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox. La razón de riesgo (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) fueron utilizados para estimar la función de cada predictor de supervivencia. Una de dos caras valor de p & lt; 0,05 fue considerado significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS (versión 19.0, SPSS, Chicago, IL, EE.UU.).

Propensión Score Análisis

Una puntuación de propensión se construyó y se utiliza como variable de ajuste para el control de el sesgo de selección en este estudio no aleatorizado. La puntuación de propensión, que representa la probabilidad condicional de que recibe una terapia dado un vector de covariables, se utiliza comúnmente en estudios de observación para ajustar el sesgo de selección [21].

Un modelo de regresión logística se utilizó para estimar la propensión el marcador (probabilidad de que recibieron sólo quimioterapia de primera línea) para cada uno de los 737 pacientes. Covariables que pueden influir tanto en la selección del tratamiento y la supervivencia se incluyeron en el modelo, que fueron la edad, el sexo, la puntuación de Charlson, etapa AJCC, localización del tumor, la diferenciación histológica, el tamaño del tumor, marcadores tumorales séricos basales, gastrectomía radical anterior, y la segunda línea de quimioterapia. El modelo mostró 73% de los pacientes clasificados correctamente. Una puntuación de propensión a la etapa 4 subpoblación También se realizó con el mismo covariables incluidas excepto etapa AJCC, con un 61% de los pacientes clasificados correctamente. Los pacientes fueron asignados a 4 estratos basado en la puntuación de propensión estimado; cada estrato contenía 25% de los pacientes. Un análisis multivariante de toda la población y la subpoblación de la etapa 4 se ajustaron para la puntuación de la propensión de los estratos 4 [22].

Resultados

Características de los pacientes

La cirugía no curativa grupo estaba compuesto por 190 pacientes de la etapa 3 y 224 pacientes en estadio 4, mientras que la quimioterapia de primera línea único grupo compuesto por 323 pacientes en estadio 4. Las características clínico-patológicas de los dos grupos en toda la población y la etapa 4 de subgrupos se resumen en la Tabla 1 y Tabla 2, respectivamente.

Supervivencia

La mediana de SG fue significativamente mayor en grupo de cirugía no curativo que en primera línea de quimioterapia sola grupo ([IC del 95%: 23,22-32,78] 28,00 frente a 10,37 [8.57-12.18] meses; p = 0,000). (Figura 1)

HR, peligro proporción; IC: intervalo de confianza.

El papel de la cirugía curativa no de acuerdo con la etapa AJCC. En el subgrupo de pacientes en estadio 4, el resultado sigue siendo la mediana OS favoreció significativamente grupo de cirugía curativa no más de quimioterapia de primera línea único grupo (23.87 [19,56-28,18] frente a 10,37 [8.57-12.18] meses; p = 0,000), como se muestra en la Figura 2A. Esta figura también demostró significativa OS ya mediana para la etapa 3 pacientes del grupo de cirugía curativa no más de quimioterapia de primera línea único grupo (33.13 [20,73-45,53] frente a 10,37 [8.57-12.18] meses; p = 0,000).

Figura 1A muestra el análisis de subgrupos según el escenario, con la etapa 4 de la quimioterapia de primera línea como único grupo de referencia. Etapa 4 incluido aquí metastásico y el cáncer gástrico recurrente. La Figura 1B muestra el análisis de subgrupos de acuerdo con los criterios de inclusión, con los criterios de inclusión (6) como referencia. HR, razón de riesgo; IC: intervalo de confianza.

El papel de la cirugía curativa no de acuerdo con los criterios de inclusión. Ambos grupos incluyen varias subpoblaciones como se muestra en los criterios de inclusión. La figura 2B presenta las curvas de supervivencia de estas subpoblaciones. La mediana de SG en los criterios de inclusión (1) (2) (3) (4) (5) (6) fueron 21.40 [16,04-26,76], 27.73 [7,85-47,61], 23.07 [5,62-40,52], 33.13 [20.73- 45,53], 16,90 [11,79 a 22,01] y 9.80 [8.29-11.31] meses, respectivamente. Hemos establecido los pacientes con cáncer gástrico metastásico que recibieron quimioterapia de primera línea solamente (es decir, los criterios de inclusión (6)) como referencia, y luego encontramos la mediana de SG en la referencia fue significativamente más bajo que otros criterios de inclusión ((1) P = 0.000 , (2) P = 0,000, (3) P = 0,000, (4) P = 0.000 y (5) P = 0,009).

El papel de la cirugía curativa no de acuerdo a los tipos de metástasis. Estas ventajas mediana de OS de la cirugía no curativo sobre la quimioterapia de primera línea solamente se mantuvieron cuando el análisis se limita a la sola metástasis de órganos (N, 54 frente a 63; 25,70 frente a 14,63 meses, p = 0,001), metástasis a los ganglios linfáticos distantes ( N, 39 frente a 54; 24,43 frente a 9,13 meses; p = 0,002), la metástasis peritoneal (N, 82 contra 81; 21,30 frente a 10,37 meses; p = 0,000), y metástasis múltiples órganos (N, 40 frente a 121; 15,73 frente a 9,67 meses, p = 0,010) (Figura 3)

HR, razón de riesgo.; IC: intervalo de confianza.

El papel de la cirugía curativa no de acuerdo a los tipos de cirugía. Los diferentes tipos de cirugía incluyen gastrectomía no curativo, paliativo de la lesión metastásica y dos de ellos. Reducir al mínimo el efecto de la etapa de la enfermedad, que limita a la etapa 4 pacientes. La mediana de SG para gastrectomía no curativo, paliativo de la lesión metastásica y dos de ellos fueron de 22,47 [18,71-26,24], [50.00] 16.31-83.69 y 46.93 [0,00 a 107,73] meses, con una diferencia significativa (p = 0,000, P = 0,010, P = 0,047) en comparación a la de la quimioterapia de primera línea sólo (10.37 [8.57-12.18] meses). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los dos cualquiera de estos tipos de cirugía (p = 0,454, p = 0,674, p = 0,647) (Ver Figura S1).

El papel de la cirugía curativa no de acuerdo con la edad del paciente . Estos mediana de las ventajas del sistema operativo de la cirugía no curativa sobre la quimioterapia de primera línea solamente se mantuvieron en pacientes jóvenes con edad & lt; 70y (28.70 [23,97-33,43] frente a 10,37 [8.55-12.19] meses; p = 0,000) y los pacientes de edad avanzada con 70y edad ≥ (23.07 [12,85-33,29] frente a 10.27 [2.58-17.96] meses; p = 0,031) (Ver Figura S2).

Factores pronósticos

el análisis univariante (Ver Tabla S1) y el análisis multivariado (Ver Tabla S2) en toda la población mostraron que la cirugía no curativa, más quimioterapia de primera línea, AJCC etapa 3, la ubicación del tumor distal, no hay ascitis de línea de base, y la línea de base de suero antígeno carcinoembrionario (CEA) & lt; la mediana fueron factores pronósticos independientes para una supervivencia prolongada. Después de ajustar por los estratos 4 puntuación de propensión, estos 5 factores se asociaron de forma independiente todavía con OS (Tabla 3). En la etapa 4 subgrupos, la cirugía no curativa, más quimioterapia de primera línea, no hay ascitis línea de base, la línea de base de CEA en suero & lt; la mediana, el antígeno carbohidrato 19-9 sérica basal (CA 19-9) & lt; la mediana fueron factores pronósticos independientes para una supervivencia prolongada (Ver Tabla S3). Después de ajustar por los estratos 4 puntuación de propensión, estos 4 factores se asociaron de forma independiente todavía con el sistema operativo, mientras que la quimioterapia de segunda línea también se asoció independientemente con una supervivencia prolongada (Tabla 4). Mientras tanto, las distribuciones de la propensión puntuación, de acuerdo al grupo de tratamiento en toda la población y de la etapa 4 se les dio subpoblación (Ver Figura S3 y S4 Figura). Figura S3 mostró una distribución similar entre los dos grupos de tratamiento, a excepción de que la etapa 3 pacientes sólo se clasificarían con el grupo no curativa (puntuación de propensión era cero). Figura S4 mostró una distribución similar entre los dos grupos de tratamiento en la etapa 4 subpoblación, después de excluir la etapa 3 pacientes.

Discusión

La cirugía no curativa en AGC incluye principalmente dos categorías de acuerdo con las intenciones; la cirugía paliativa con la intención de alivio de los síntomas había sido generalmente aceptada, sin embargo, si la cirugía curativa no vale la pena para los pacientes con enfermedad incurable, asintomático, con la intención de prolongar la supervivencia global se debate acaloradamente. Por lo tanto, el índice más adecuado para nuestro estudio es OS y OS ventajas significativas de la cirugía no curativo sobre la quimioterapia de primera línea sólo se encontró, que fueron confirmadas por análisis multivariado sólida antes y después del ajuste en la puntuación de la propensión.

en realidad, la mediana de supervivencia de la cirugía no curativa variado por los intentos de tratamiento [9]. Para los pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no curativo sin ninguna intención de paliación de síntomas, la mediana de SG varió de 5 a 24 meses [17], [20], [23] - [28]. La cirugía no curativa con la intención de la paliación de síntomas, que generalmente se incluye la cirugía de resección y la cirugía no resectional como el bypass quirúrgico, consigue una gama estrecha de OS mediana de 3 a 13 meses [18], [29] - [32] . Las pruebas demostraron que el pronóstico de supervivencia significativamente superior de la resección no paliativo, no curativo que paliativa resección, no curativa [12] y de derivación paliativa [33], [34]. En comparación con muchos estudios con intenciones mixtas, una razón importante para este sistema operativo mediana de tiempo (28 meses) del grupo de cirugía no curativo es que nos centramos en la no paliativos, resecciones no curativos para los pacientes asintomáticos en la mayoría de los años recientes.

La mayoría de los estudios anteriores han mezclado diferentes estadios de la enfermedad en el análisis de los procedimientos no curativos, lo que provocó fuertes debates. El pronóstico después de la resección depende de la etapa patológica con la evidencia de la literatura anterior y también el análisis multivariante en nuestros resultados [24]. La proporción de la enfermedad en etapa 4 en las poblaciones de estudio anteriores varió desde 12 hasta 100%. El Samarasam et al publicaron mediana de SG hasta 24 meses, incluido el 77,4% enfermedad en estadio 4, el 14,6% de grado 3 para toda la muestra y la distribución escenario para el grupo de cirugía era desconocido [20]. En nuestra serie actual, se incluyeron 190 (45,9%) Etapa 3 pacientes, 224 (54,1%) Etapa 4 pacientes en el grupo de cirugía no curativo y 323 de la etapa 4 pacientes en quimioterapia único grupo. Este subconjunto de la etapa 3 pacientes que inicialmente iban a tener cirugía curativa, sin embargo se realizó la resección curativa no macroscópicamente con margen positivo determinado dentro de la cirugía, que tiene una mediana de SG de 33,13 meses. La literatura anterior mostró una SG más favorable para estos pacientes la intención inicialmente curativos (mediana de SG 7 al 33,9 meses) y la gastrectomía con el apoyo para el cáncer gástrico avanzado locales [10], [12], [34] - [37], de acuerdo a nuestro hallazgo.

la controversia con conclusiones contradictorias sobre el beneficio de la cirugía para la enfermedad en estadio 4 existió a través de los informes anteriores. En primer lugar, la actitud de la gastrectomía por enfermedad en estadio 4 es controvertido. Nuestros resultados mostraron una cirugía no curativa logra beneficio significativo de supervivencia sobre la quimioterapia sólo en la etapa 4 pacientes (mediana de SG, 23,87 frente a 10,37 meses), en general de acuerdo con la mayoría de las series publicadas de gastrectomía no curativo mostrando una mejoría significativa en la supervivencia y calidad de vida [ ,,,0],2], [9], [18], [24], [38], y en contraste con algunos estudios que no muestran ningún beneficio de supervivencia, o peor calidad de vida [8], [39]. Sobre la base de esta situación muchos pero no todos los autores propusieron que las resecciones primarias deben realizarse siempre que sea técnicamente posible y pacientes con metástasis pueden ser candidatos para la gastrectomía fue recomendado por las directrices JGCA [7], [39], sin embargo, no por la NCCN. En segundo lugar, se analiza la viabilidad de diferentes metástasis. Encontramos consistente ventaja de SG significativo de la cirugía no curativo sobre la quimioterapia de primera línea sólo en metástasis única órgano, distante metástasis en los ganglios linfáticos, la implantación peritoneal y metástasis múltiples órganos (en orden descendente de la mediana de SG). Sobre la base de los beneficios de supervivencia, de una gastrectomía no curativo para la metástasis única órgano, distante metástasis en ganglios linfáticos fue generalmente aceptada por muchos autores [10], [38]. Existían pruebas de mejora de la supervivencia por gastrectomía no curativa en la enfermedad metastásica peritoneal, con el OS mediana que van desde 5 a 21,7 meses [9], [38], [40] - [43]. Sin embargo, la evidencia opuesto de la gastrectomía o de derivación en la metástasis peritoneal también existía [10], [44] y los autores no pudo llegar a un consenso sobre la viabilidad de la cirugía. Una razón es una amplia gama con respecto a la zona afectada, el número y tamaño de los tumores peritoneales [45]. La puntuación carcinosis peritoneal publicado por Jacquet P y Sugarbaker PH ayuda a clasificar la metástasis peritoneal en P1, P2 y P3 [46]. Literatura mostró P1 se indicó para la gastrectomía no curativo, mientras que P2, P3 no eran [24]. En nuestro estudio, la mayoría de los casos de implantación peritoneal incluidos fueron juzgados como P1, lo que explica la relativa OS mejor que los anteriores mediana informado. Gran parte del trabajo se debe hacer para seleccionar a los pacientes con metástasis peritoneal de gastrectomía, especialmente con respecto al impacto de la novela de la quimioterapia perioperatoria [9], [47]. El valor de la gastrectomía en la metástasis multiorgánica es incierto. El Grupo de Cáncer Gástrico holandés sugiere que las diferencias en la supervivencia global después de resecciones gástricas no curativos pueden ser beneficiosos en pacientes con carga tumorales restringidos a un sitio metastásico [48]. No tenemos pruebas de que la diferencia en la supervivencia y la posibilidad de resección disminuyó con el aumento de los sitios de metástasis [20]. El valor de la gastrectomía en la metástasis de múltiples órganos espera más investigación. En tercer lugar, si la lesión metastásica debe reducirse y la gama de la cirugía sigue siendo desconocido. En nuestro estudio, 414 pacientes fueron sometidos a cirugía curativa no comprendía 395 pacientes con gastrectomía no curativo, 14 pacientes sólo con la paliación de la lesión metastásica y 5 pacientes con ambos. Todos los 14 pacientes tenían un sitio metastásico después de la gastrectomía curativa anteriormente, que luego fue resecado. Esta estrategia es razonable y logró la mediana de SG sonido. Los 5 pacientes con resección de tanto el único sitios de metástasis primaria y alcanzan la mediana de SG de sonido, también. Aunque no se observaron complicaciones vitales en estos 5 pacientes, la resección mostró un poco de literatura combinados se relaciona estrechamente con las complicaciones postoperatorias en pacientes con gastrectomía no curativo [49]. Esta estrategia no es tan comúnmente aplicado y el valor y la seguridad aguarda investigación. Se espera que los ensayos en curso y GYMSSA regata que evalúan el beneficio en la supervivencia y los eventos adversos asociados con gastrectomía con metastectomy y la terapia sistémica frente a la terapia sistémica sola en pacientes con cáncer gástrico metastásico [50], [51] para poner de relieve esta cuestión.

la quimioterapia es un factor independiente para la supervivencia prolongada en pacientes AGC con o sin cirugía no curativo [9], [17]. El sistema operativo es decepcionante para la resección gástrica no curativo sin quimioterapia. Con la administración de la quimioterapia pre y postoperatorio, el tiempo de supervivencia aumentó obviamente, [9], [52]. Las razones anteriores ayudan a explicar el sistema operativo más largo relativa de la mediana en nuestro estudio de las literaturas anteriores ilustran que ni el estado de la quimioterapia de los pacientes, ni le dieron quimioterapia para todos los pacientes [9], [10], [18]. La mediana de SG de la quimioterapia único grupo (10,37 meses) aquí es el nivel promedio tratados con quimioterapia paliativa para el AGC. Los efectos sinérgicos de la resección no curativa y quimioterapia incluyen mejora de la sensibilidad de la quimioterapia de tumor residual después de la resección, la liberación del factor menos inmunosupresor, y la reducción de las células madre tumorales con la resección del tumor [9], [53]. Eso ayudó a explicar por qué el grupo de cirugía curativa no alcanzó la mediana de SG de largo en el suelo de la quimioterapia sola. En el análisis de subgrupos de acuerdo con los criterios de inclusión, encontramos la supervivencia de sonido de la quimioterapia preoperatoria (criterios de inclusión (2)), y especialmente la cirugía más la quimioterapia preoperatoria y postoperatoria producir el mejor pronóstico, aunque la diferencia no fue significativa. Esperamos ensayo controlado aleatorizado para comparar los diferentes momentos de la cirugía curativa no con quimioterapia basada en el hallazgo prometedor de este pequeño subconjunto como criterios de inclusión (2), con más pacientes y suficiente potencia estadística. Para explorar el mejor socio de drogas de la cirugía no curativo, hemos accedido aún más el régimen de quimioterapia y encontramos o no, solo fármaco o quimioterapia de combinación que contiene platino no era de pronóstico para el sistema operativo. Lo que es más, la mejor evaluación de la eficacia de la quimioterapia no era pronóstico de la SG. La elección de la quimioterapia ideales antes y después de la cirugía curativa no se mantuvo a ser investigado.

Otra cuestión importante es la selección de pacientes para la quimioterapia de primera línea única o más cirugía no curativo y el pronóstico de los factores. características clinicopatológicas fueron equilibrados, excepto el CEA sérico basal, CA19-9, antígeno carbohidrato (CA 72-4), ascitis, y la quimioterapia de segunda línea. En la etapa 4 del subgrupo, la quimioterapia de segunda línea fue de nuevo equilibrado. Aunque el tamaño del tumor primario fue comparable, las diferencias de marcadores tumorales y ascitis significan los pacientes que se someten a cirugía no curativo, en comparación con aquellos que reciben quimioterapia de primera línea única, probablemente tendrá una menor carga de la enfermedad, de acuerdo con la literatura anterior [ ,,,0],6]. El suero CEA, CA 19-9 en suero y ascitis fueron factores pronósticos independientes límite revelados por el análisis multivariante aquí. Esta diferencia refleja el pensamiento clínico, la estratificación y selección por los cirujanos, así como confundido la evaluación del tratamiento. Así que hicimos análisis de subgrupos según el nivel basal de marcadores tumorales (& lt; mediana, ≥ mediana) y ascitis (sí, no), y aún así encontramos diferencia significativa de la SG entre los dos grupos de tratamiento (Ver Figura S5 y S6 figura). Para superar mejor el desequilibrio de las características de los pacientes, algunos de los factores de composición y su confusión poteintal de diferencia en la supervivencia, se realizaron análisis de puntuación de propensión. Un análisis multivariante de toda la población y la subpoblación etapa 4 antes y después del ajuste en la puntuación de la propensión mostró resultados consistentes de factores pronósticos independientes, en los que las ventajas de la cirugía no curativo sobre la quimioterapia de primera línea única siempre se confirmaron robusta. Es de destacar que la quimioterapia de segunda línea surgió de forma independiente pronóstico de supervivencia prolongada en la etapa 4 subpoblación después del ajuste en la puntuación de la propensión. El papel de la quimioterapia de segunda línea se ha sugerido anteriormente. En nuestro centro, la segunda línea de asignación quimioterapia para la cirugía curativa no fue significativamente inferior a la primera línea de quimioterapia único grupo en toda la población y la relativa menor en la etapa 4 pacientes. Este hecho fortaleció el beneficio de supervivencia del grupo de cirugía no curativo. Sin embargo, si se trata de pacientes con cirugía curativa no pueden tener progresión de la enfermedad más tarde de la quimioterapia solamente, o para la propia elección de los pacientes que queda por investigar. En contraste con muchos estudios de selección de pacientes para la cirugía jóvenes no curativo, la edad está bien equilibrado en nuestro estudio. la edad de la cirugía curativa no produjo beneficio de supervivencia tanto en pacientes jóvenes y de edad avanzada, comparable a los informes anteriores y por lo tanto muchos autores a cabo no era un factor limitante [49], [54]. Algunos autores preocupados por la morbilidad y mortalidad quirúrgica mayor para los pacientes de edad y sugirieron se preste más atención al cuidado perioperatorio [55]. Los ensayos controlados aleatorios están garantizados para llenar un vacío en el conocimiento acerca de las estrategias de selección de pacientes.

Las limitaciones de este estudio son el ajuste retrospectivo y ningún análisis de la morbilidad y calidad de vida. Sin embargo, la intención de este trabajo es clarificar el papel de la no-curativa, la cirugía de resección en el incurable, AGC asintomática, por lo que la calidad de vida y la paliación de síntomas no son los aspectos importantes. Lo que es más, no se observaron después de la operación sin complicaciones vitales.

Conclusión

Hay un papel para la cirugía curativa no más quimioterapia de primera línea para incurable AGC asintomática en términos de supervivencia y de la etapa, la edad del paciente, el tipo de metástasis, el tipo de cirugía, no debe factores limitantes. Se espera que los ensayos GYMSSA o regata en curso para poner de relieve el valor de la gastrectomía con metastectomy y la terapia sistémica frente a la terapia sistémica sola en el cáncer gástrico metastásico. Los ensayos controlados aleatorios están garantizados para llenar un vacío en el conocimiento acerca de las estrategias de selección de pacientes.

Apoyo a la Información
Figura S1.
curvas de Kaplan-Meier de grupo de cirugía no curativo y la quimioterapia de primera línea único grupo, por tipos de cirugía
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s001 gratis (TIF)
figura S2 .
curvas de Kaplan-Meier de grupo de cirugía no curativo y la primera línea de quimioterapia único grupo, por la edad del paciente
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s002 gratis (TIF)
Figura S3 .
Distribución de la puntuación de la propensión de acuerdo al grupo de tratamiento en toda la población
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s003 gratis (TIF)
figura S4.
Distribución de la puntuación de la propensión de acuerdo al grupo de tratamiento en la etapa 4 subpoblación
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s004 gratis (TIF)
Figura S5.
curvas de Kaplan-Meier de grupo de cirugía no curativo y la quimioterapia de primera línea único grupo, por CEA sérico basal. . CEA, antígeno carcinoembrionario
doi: 10.1371 /journal.pone.0083921.s005 gratis (TIF)
Figura S6.
curvas de Kaplan-Meier de grupo de cirugía no curativo y la primera línea de quimioterapia único grupo, por ascitis basales
doi: 10.1371. /journal.pone.0083921.s006
(TIF) sobre Table S1 . El análisis univariante
de la supervivencia global en pacientes con cáncer gástrico avanzado
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s007 gratis (DOC) sobre Table S2. El análisis multivariado de
la supervivencia global en pacientes con cáncer gástrico avanzado
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s008 gratis (DOC) sobre Table S3. El análisis multivariado de
la supervivencia global en pacientes con estadio 4 del cáncer gástrico
doi:. 10.1371 /journal.pone.0083921.s009 gratis (DOC)

Reconocimientos

con gratitud las gracias a los miembros del personal en el Departamento de Oncología médica en el Sun Yat-sen Centro de cáncer de la Universidad por su sugerencia y ayuda. Agradecemos al Decano y profesor Yuan-Hao tao y el Doctor Pi Guo en el Departamento de Estadísticas Médicas de la Universidad Sun Yat-sen en gran medida para la asistencia estadísticas.

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