Extracto
Antecedentes
Los datos sobre la terapia de reemplazo renal (RRT) en pacientes con cáncer con lesión renal aguda (IRA) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es escasa. El objetivo de este estudio fue evaluar la seguridad y la adecuación de la hemodiálisis intermitente (IHD) en pacientes con cáncer en estado crítico con AKI.
métodos y las conclusiones
En este estudio de cohorte prospectivo observacional, 149 pacientes con cáncer de UCI con AKI fueron tratados con 448 procedimientos por lotes IHD de un solo paso y se evalúan a partir de junio de 2010 a junio de 2012. Los resultados primarios fueron complicaciones IHD (hipotensión y coagulación) y adecuación. Una regresión logística múltiple se realizó con el fin de identificar los factores asociados con complicaciones IHD (hipotensión y coagulación). Los pacientes fueron 62,2 ± 14,3 años de edad, el 86,6% tenían un cáncer sólido, sepsis fue la causa principal AKI (51%) y la mortalidad hospitalaria fue del 59,7%. RRT tiempo de la sesión fue de 240 (180-300) min, el flujo de sangre /dializado fue de 250 (200-300) ml /min y fue UF 1000 (0-2000) ml. Hipotensión ocurrió en el 25% de las sesiones. factores de riesgo independientes (RF) para la hipotensión, fueron conductividad de dializado (cada uno ms /cm, OR 0,81; IC desde 0,69 hasta 0,95), la presión arterial media inicial (cada 10 mm Hg, OR 0,49; IC 0,40 a 0,61) y la puntuación SOFA (OR 1.16, CI 1.3 a 1.30). Coagulación y catéteres que funcionan mal (MC) se produjeron en el 23,8% y el 29,2% de los procedimientos, respectivamente. RF independiente para la coagulación eran el uso de heparina (OR 0,57; IC 0,33 a 0,99), MC (OR 3,59; IC 2,24 a 5,77) y el aumento de la presión del sistema RRT más del 25% (OR 2,15; IC 1,61 a 4,17). análisis de sangre post TSR fueron urea 71 (49 a 104) mg /dl, creatinina 2.71 (02.10 a 03.08) mg /dL, bicarbonato de 24,1 (22,5-25,5) mEq /L y K 3.8 (3.5 a 4.1) mEq /L.
Conclusión
CI para los pacientes críticamente enfermos con cáncer y AKI ofreció estabilidad hemodinámica aceptable y proporciona un control metabólico adecuado
Visto:. Torres da Costa e Silva V, Costalonga CE, Oliveira APL, J Hung, Caires RA, Hajjar LA, et al. (2016) Evaluación de la hemodiálisis intermitente en pacientes críticamente enfermos de cáncer con lesión renal aguda El uso de una sola pasada Equipo lotes. PLoS ONE 11 (3): e0149706. doi: 10.1371 /journal.pone.0149706
Editor: Pasqual Barretti, Sao Paulo State University, Brasil |
Recibido: 12 de febrero de 2015; Aceptado: 4 Febrero de 2016; Publicado: 3 Marzo 2016
Derechos de Autor © 2016 Torres da Costa e Silva et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que ningún interés en competencia existe
Introducción
Un número creciente de pacientes con cáncer han sido ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo, que representa hasta un 15% de todos los ingresos en la UCI [1, 2]. La supervivencia de estos pacientes ha aumentado en las últimas décadas [3-6] y aproximadamente hasta el 49% de ellos experimentar un episodio de insuficiencia renal aguda (IRA) durante la estancia en la UCI; 9% a 32% de ellos requieren de reemplazo renal (RRT) [7-9]
.
Los pocos informes de evaluación de TSR en pacientes con cáncer con la IRA en la UCI centrado en los factores pronósticos de supervivencia [5, 6, 10- 12] e incluidos los pacientes de cáncer sobre todo hematológicos [5, 10-12]. Los datos sobre las características técnicas de TSR en estos pacientes, como modalidad, dosis RRT, anticoagulación, las complicaciones y la eficiencia son notablemente escasos, especialmente en pacientes con tumores sólidos. Además, los pacientes con cáncer tienen características peculiares, como la liberación de citoquinas pro-inflamatorias y un estado pro-trombótico que pueda afectar a la estabilidad hemodinámica y la coagulación durante las sesiones de TSR.
La hemodiálisis intermitente (IHD) es ampliamente utilizado para los pacientes con IRA en la unidad de cuidados intensivos [13, 14]. Sin embargo, no hay datos que evalúan la seguridad y la eficiencia de la CI en pacientes con cáncer con la IRA en la UCI. El objetivo de este estudio fue evaluar las complicaciones y la adecuación de CI en pacientes con cáncer de UCI con IRA ingresados en la UCI de un hospital de cáncer brasileña terciaria.
Métodos
Esta es una cohorte prospectiva de los pacientes con cáncer en estado crítico con IRA que fueron tratados con TRS en la UCI en el Instituto do cancerosas Estado de S. (ICESP), Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, un hospital terciario universitario en Brasil, dedicado exclusivamente al cuidado del cáncer pacientes. Esta unidad es una unidad de cuidados intensivos de acceso abierto con 71 camas, y admite aproximadamente 3.000 pacientes al año. Todos los pacientes ingresados son candidatos a la estrategia de "prueba UCI" (procedimientos de tratamiento completo con esta última reevaluación). El estudio fue aprobado por el comité de ética local (cuerpo de Ética en Investigación de coordinación, número 164/13). La junta de revisión institucional renunciado a la necesidad de consentimiento debido a la naturaleza observacional del estudio. El estudio se realizó en cumplimiento de la norma ética de las leyes brasileñas.
Los pacientes
A todos los pacientes con IRA ingresados en la UCI desde junio de 2010 a junio de 2012 en TSR en cualquier momento durante su UCI se evaluó la estancia. Sólo los pacientes con IRA que recibieron CI fueron incluidos para el análisis. Ellos fueron seguidos de forma prospectiva desde el inicio RRT hasta el alta hospitalaria o la muerte. AKI se diagnosticó de acuerdo con los criterios AKIN [15]. CKD (enfermedad renal crónica) se definió como dos tasa estimada de filtración glomerular (EGFR) & lt; 60 ml /min /1,73 m2 en un intervalo ≥ de tres meses [16]. creatinina sérica basal (SCR) se consideró como la media de todos los valores obtenidos en los últimos tres meses antes de su ingreso hospitalario o el valor mínimo alcanzado durante la hospitalización. La sepsis se define de acuerdo con los criterios establecidos [17]. Los criterios de exclusión fueron la Cr basal ≥ 3,5 mg /dl, la ERC en TSR mantenimiento, edad & lt; 18 años, el trasplante de riñón y disnatremia (sodio sérico de 10 mEq /L encima o por debajo de 138 mEq /L) que no podían ser manejadas por el dializado estándar que se utiliza en el proceso por lotes de un solo paso (SPB) equipos de hemodiálisis.
los datos fueron recogidos por el equipo de nefrología responsable de TSR. Visitas diarias se llevaron a cabo hasta que la recuperación renal, alta hospitalaria o la muerte. Los datos recogidos incluyen la edad, el género, las variables relacionadas con el cáncer (tipo de tumor y la extensión, tratamiento previo, estado de la enfermedad), comorbilidades, el hospital y la UCI duración de la estancia, la línea de base SCR y factores relacionados con el IRA (sepsis, nefrotoxicidad, obstrucción urinaria, cirugía). En el día de la CI, la presión arterial, el peso, la producción de orina, necesidad de drogas vasoactivas y el uso de la ventilación mecánica se registraron. gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la Evaluación (SOFA) Resultado secuencial fallo [18].
procedimientos IHD
Las decisiones relativas a la necesidad de TSR (hiperpotasemia, acidosis, la urea por encima de 180 mg /dl, y la sobrecarga de líquidos con edema pulmonar), el calendario y la modalidad (CI o continua TSR) se hacen de acuerdo por los equipos de nefrología y la UCI. CRRT fue indicado para pacientes con dos o más fallos orgánicos o que reciben fármacos vasoactivos (noradrenalina & gt; 0,2 mcg /kg /min y /o dobutamina & gt; 5 mcg /kg /min). CI se inicia preferiblemente pacientes hemodinámicamente estables, es decir, los que no tienen fármacos vasoactivos o usar sólo a niveles bajos (noradrenalina y lt; 0,2 mcg /kg /min y /o dobutamina y lt; 5 mcg /kg /min).
Todos los procedimientos de IHD se realizaron con equipos de SPB (Genius, Fresenius Medical Care, Alemania), que consiste en un recipiente de dialisato vidrio libre de aire de 90 L de dializado ultrapuro (lote-sistema) conectado a una bomba de rodillos bicameral capaz de simultáneamente y por igual bombeo de la sangre y el dializado (en este flujo de sangre del sistema es siempre igual a flujo de dializado). procedimientos IHD fueron prescritos por el equipo de nefrología y administrados por las enfermeras de nefrología especializados. Se utilizaron dos tipos de capilares de polisulfona (atención médica Fresenius, Alemania): FX60 (área 1.4m2 superficie) y FX80 (área de superficie 1.8m2). composición de dializado fue de sodio 138 mEq /L, bicarbonato de 35 mEq /L, de magnesio 1,0 mEq /L y cloruro de 110,5 mEq /L. Calcio (2,5-3,5 mEq /L) y potasio (2,0-3,0 mEq /L) fueron individualizados según las condiciones patients'. SPB no permite un perfil de dializado de sodio. conductividad de dializado final está determinada principalmente por dializado de sodio, presentando variaciones leves en función de la composición de dializado y la temperatura [19]. El dializado se calienta a dos niveles de temperatura, medio (aproximadamente 38 ° C) o baja (aproximadamente 37 ° C), y se produce enfriamiento espontáneo (0,3 ° C /hora) en las siguientes horas [20]. Dos turnos de nefrología enfermeras fueron los responsables de la iniciación TSR (1ª: de 07 a.m. hasta las 7:00 pm; segundo: de 19:00 ha 7:00 h). CI incluía tanto la diálisis sostenida de baja eficiencia (FPC) y las modalidades de hemodiálisis convencional (CHD), definidos por la duración de diálisis hasta cuatro y seis horas, respectivamente. flujo /dializado sangre se elige de acuerdo a la discreción nefrólogo dependiendo de las características de los pacientes y los exámenes diarios. La anticoagulación se realizó con heparina no fraccionada o continua solución salina 0,9% (flujo de solución salina a mL /h igual al flujo de sangre en ml /min). Todos los filtros utilizados se lavaron antes de la iniciación de RRT con una solución de un litro de 0,9% de solución salina más 5.000 UI de heparina no fraccionada, seguido de un litro de 0,9% de solución salina. El acceso vascular se realizó con catéteres temporales de longitud 11.5F 16 o 20 cm, (Arrow International, USA). SPB tiene un solo refleja todo el circuito aislado, que se controló durante todas las sesiones RRT presión del sistema.
Complicaciones
La hipotensión se definió como una presión arterial media ≤ 65 mmHg y /o la necesidad de introducir o aumentar los fármacos vasoactivos durante la sesión de la CI. Se realizó actuaciones modelo de prueba análisis de sensibilidad incluyendo hipotensión definición de MAP & lt; 75 y & lt; 70 mmHg, pero la adoptada línea de corte de la MAP & lt; 65 mmHg presentó el modelo más consistente con un mejor rendimiento de calibración (Hosmer-Lemeshow) y exactitud (curva ROC) (datos no mostrados).
La presencia de arritmias, convulsiones, necesidad de ventilación mecánica y accidente cerebrovascular durante la CI también se registraron. La hemorragia mayor se definió como sangrado abierta que lleva a cualquiera de hipotensión o transfusión ≥ dos unidades de glóbulos rojos empaquetados que se producen durante el día de la CI o durante los siguientes 48 h [21]. Un catéter de mal funcionamiento (MC) se definió como la reversión de línea o reducción del flujo sanguíneo durante el procedimiento prescrito, y la coagulación se define como la coagulación de las líneas y /o filtros resultantes en la CI interrupción.
parámetros de laboratorio y adecuación
(hemograma, plaquetas, bioquímica, gasometría, perfil de coagulación, proteína C reactiva, y lactato) se evaluaron
pruebas de laboratorio de sangre diarias. Urea, creatinina, potasio, sodio, bicarbonato y fosfato fueron evaluados inmediatamente antes y después de cada sesión de IHD. La tasa de reducción de urea y piscina sola Kt /V se calcularon para cada sesión de la CI [22]. Se utilizaron estos parámetros para evaluar la suficiencia de la CI. Todos los exámenes que se realizan eran parte de la rutina de la asistencia en la UCI y nefrología. No hay más exámenes se recogieron para el propósito de este estudio.
Resultados
Los resultados primarios fueron las tasas de complicaciones (hipotensión y coagulación) y la adecuación durante los procedimientos de CI. Los resultados secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, la atención decisión final de la vida, el hospital y la UCI duración de la estancia.
El análisis estadístico
Todas las variables continuas fueron probados para la distribución normal utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se expresan como media ± desviación estándar o mediana con 25 y 75 rango intercuartílico (RIC), según corresponda y se compararon mediante la prueba t no pareada de Student (datos distribuidos normalmente) o la prueba de Mann-Whitney (no-normalmente datos distribuidos) . Las variables categóricas se expresan como proporciones y se analizaron mediante la prueba de χ2 de Pearson para grupos independientes. se utilizó en su caso la prueba de Fisher. modelos de regresión logística múltiple con selección de variables hacia atrás usando un
P-valor
& lt; 0,05 para la retención variable. En el modelo de regresión logística para la hipotensión, también a prueba los modelos con
P
valor & lt; 0,1 (datos no mostrados) y el modelo representado en el manuscrito fue la demostración de la mejor calibración y la discriminación. También utilizamos efectos mixtos para medidas repetidas modelos de regresión logística con el fin de reducir los posibles sesgos. variables candidatas eran los que tenían un cociente de probabilidad de significación & lt; 0,05 en el análisis univariado, el cual fue realizado basándose en términos de grupos comparativos (con y sin efectos) y no en el análisis de medidas repetidas. La colinealidad de los modelos máximas se evaluó usando los criterios propuestos por Belsley. La discriminación se evaluó mediante el área bajo la curva de eficacia [23]. La calibración se evaluó mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow comparar observó frente a la mortalidad esperada en todos los deciles de riesgo [24]. Un alto
P-valor
(& gt; 0,05) indica un buen ajuste del modelo. Una de dos colas
P-valor
& lt; 0,05 fue considerado significativo. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows, versión 18.0 (Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
Durante el período de estudio, 6.010 pacientes con cáncer fueron ingresados en la UCI. Entre ellos, 318 pacientes recibieron TSR (5,29%), 130 fueron tratados únicamente con la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) y 188 pacientes fueron tratados con CI durante su estancia en la UCI. La muestra analizada final se compone de 448 sesiones IHD realizados en 149 pacientes con IRA que cumplían los criterios de elegibilidad (figura 1). CI fue la modalidad de inicio de TSR en 108 (72,5%) pacientes. El otro 27,5% fueron transferidos a la CI después de 4,0 (2,0-7,0) días de CRRT. Treinta y ocho (25,5%) pacientes fueron transferidos de la CI a TRRC debido a la inestabilidad hemodinámica. Cincuenta (34,1%) de los pacientes recibieron ambas modalidades IHD y CRRT durante su estancia en la UCI
UCI:. Unidad de cuidados intensivos; RRT, la terapia de reemplazo renal; CRRT, la terapia de reemplazo renal continuo; IHD, la hemodiálisis intermitente; ERC, enfermedad renal crónica; AKI:. Lesión renal, la creatinina sérica, creatinina sérica aguda
Pacientes y características del DHI
Los pacientes fueron 62,2 ± 14,3 años de edad, el 67,8% eran varones, el 86,6% tenían un tumor sólido y 78,5% tenía cáncer incontrolado. La creatinina sérica basal fue de 1,0 (0,86-1,70) mg /dl, FGe basal fue 66,7 (41,9-89,4) ml /min y el 42,6% de los pacientes tenían enfermedad renal crónica. Otras comorbilidades fueron la hipertensión arterial (55%), la diabetes (22,1%) y las enfermedades cardiovasculares (26,9%). Los principales factores etiológicos de AKI fueron sepsis (51%), uropatía obstructiva (27,5%) y postoperatoria (24,2%). En la primera sesión de la CI, puntuación SOFA de los pacientes (sin puntos renales) fue de 4,0 (2,0 a 5,75), el 8,7% de los pacientes estaban en ventilación mecánica y el 10,1% estaban recibiendo fármacos vasoactivos (Tabla 1). La mortalidad hospitalaria fue del 59,7%, y las principales causas de muerte fueron la sepsis /disfunción orgánica múltiple (68,5%) y la progresión del cáncer (14,6%). Un total de 54 pacientes supervivientes (90%, 54/60) eran independientes de diálisis en el alta hospitalaria.
CI se inició 4.0 (1.0-7.0) días después de su ingreso en la UCI, y cada paciente recibió 2,0 ( 1.0-3.0) en sesiones de IHD 2.5 (1.0-7.0) días de tratamiento. Ochenta y nueve pacientes (63,8%) recibieron un máximo de dos sesiones, 34 (22,8%) pacientes recibieron tres a cuatro sesiones y sólo 20 (13,4%) pacientes realizaron cinco o más sesiones. IHD tiempo de la sesión fue de 240 (180-300) min, el flujo de sangre /dializado fue de 250 (200-300) ml /min y la UF fue prescrita 1000 (0-2000) ml. El tiempo de la sesión prescrito se logró totalmente en el 75,7% de los procedimientos, y la UF prescrito se logró totalmente en el 70,3% de los procedimientos.
conductividad del dializado final fue 139 (138-140) ms /cm, que van desde 138 a 142 ms /cm (Tabla 2). Teniendo en cuenta sesión de media frente a la presión inicial del sistema, hemos observado un aumento del 9,5% (0-26,6) durante la CI, y el 25,2% de las sesiones tuvieron un aumento superior al 25%. lavado de solución salina fue utilizada como anticoagulante en 314 sesiones (70,1%). Cuando se utilizó heparina, la dosis fue de 45 (37,3 a 74,6) UI /Kg. Las contraindicaciones de uso más frecuentes heparina se muestran en la Tabla 2.
Las complicaciones de la CI
No hubo complicaciones en 316 (70,5%) de las sesiones. Las complicaciones más frecuentes fueron hipotensión y coagulación. La aparición de complicaciones graves fue baja: se observaron arritmias en tres sesiones (0,7%); convulsiones se observaron en otras tres sesiones (0,7%). Uno de los pacientes que presentan convulsiones requieren ventilación mecánica. Un paciente (0,1%) presentó un accidente cerebrovascular en una sesión y murió pocos días después. Esta muerte se consideró como probablemente directamente relacionada con el procedimiento. No se observó hemorragia grave relacionada con la heparina
La hipotensión
Al iniciar cada sesión de la CI (teniendo en cuenta los procedimientos secuenciales después de la primera sesión), el 18,1% de los pacientes estaban en las drogas vasoactivas:.. noradrenalina en 13,2 % [dosis de 0,10 (0,06-0,15) mcg /Kg /min] y la dobutamina en 4,9% [dosis 2,73 (2,44-4,26) mcg /Kg /min]. Las inicial (IMAP) y un mínimo de MAP (minMAP) durante la CI teniendo en cuenta todos los pacientes evaluados fueron 87,0 (78,3-98,6) y 75,3 mmHg (64,0 a 87,5) mmHg, respectivamente. En pacientes con hipotensión, IMAP y minMAP fueron 81,0 (71,5-85,7) y 59,3 mmHg (52,3 a 61,3) mmHg, respectivamente. Un total de 98% de los pacientes que presentan hipotensión tenía una reducción de la presión arterial (MAP inicial de MAP mínimo) más del 10% y 85% de los pacientes de más de 20%. Hipotensión ocurrió en 73 (49%, 73/149) de los pacientes y 57 (78,1%, 57/73) de los pacientes presentaron hipotensión en una sola sesión de CI. Los pacientes que presentaron hipotensión recibieron 2,5 (1,0-3,5) IHD, que no era diferente del número de procedimientos de pacientes que no experimentaron hipotensión (
P = 0,305
). La hipotensión durante IHD se produjo en el 25% (118/448) de los tratamientos, provocando la interrupción de diálisis en 9,8% (44/448) de ellos. Las intervenciones relacionadas con la hipotensión sintomática eran introducción y /o aumento de vasopresores en 78% (93/118) de estas sesiones, la reducción de la tasa de UF en el 28% (33/118) y la infusión de líquidos en el 14,4% (17/118). Más de una intervención relacionada con la hipotensión, se llevó a cabo en 25 procedimientos
Los pacientes con hipotensión asociada a cardiopatía isquémica (n = 118) presentó una mayor puntuación SOFA (sin puntos renales) (
P
. & Lt; 0,001), menor MAPA inicial (
P Hotel & lt; 0,001) y mayor nivel de lactato (
P Hotel & lt; 0,001). La hipotensión también se asoció con una menor conductividad de dializado (
P Hotel & lt; 0,001) y baje ultrafiltración alcanzado (
P Hotel & lt; 0,001). La hipotensión fue más frecuente en los pacientes con sepsis (
P
= 0,003), los que utilizan la noradrenalina (
P
= 0,02) y los que recibieron quimioterapia (
P
= 0,02) . temperatura del dializado fue similar entre los grupos con y sin hipotensión (
P
= 0,50) (Tabla 3).
Las variables asociadas de forma independiente con hipotensión, fueron conductividad del dializado, mapa inicial y SOFA anotar (sin puntos renales). Con el objetivo de reducir el posible sesgo de las características de los pacientes que se podrían repetir secuencialmente en pacientes que realizan un gran número de sesiones, un modelo adicional se desarrolló con los pacientes y las características de las sesiones observadas en las dos primeras sesiones (n = 235). Las variables retenidas en el modelo fueron también la conductividad del dializado, mapa inicial y la puntuación SOFA (sin puntos renales) (Tabla 4)
Modelo A:. Modelo simple; Modelo B: efecto mixto de repetidas medidas modelo
Sistema de coagulación y el mal funcionamiento del catéter (MC): perfil
MC se observó en el 29,2% (131/448) de las sesiones, las líneas.. la reversión de 23,7% (106/448) y la reducción del flujo sanguíneo en el 8,9% (40/448). Tanto MC y la reducción de flujo sanguíneo se observaron en 3,3% (15/448) de los procedimientos. La coagulación que conduce a la CI interrupción se produjo en el 23,8% de los procedimientos. La coagulación (n = 107) se observó con mayor frecuencia en la presencia de MC (
P Hotel & lt; 0,001), aumento de la presión del sistema (SPI) más del 25% (
P Hotel & lt; 0,001), diálisis duración ≥ 5 h (
P Hotel & lt; 0,001), mieloma (
P
= 0,009), turno de noche (
P
= 0,03) sitio del catéter yugular (
P
= 0,005) y con menor frecuencia observada en el caso de uso de heparina (
P
= 0,03), plaquetas y lt; 100.000 /mm3 (
P
= 0,004), sepsis (
P
= 0,03), quimioterapia (
P
= 0,02), la enfermedad tumoral no controlada (
P
= 0,04), tumor gastrointestinal (
P
= 0,03) y el sitio del catéter vena femoral (
P
= 0,01) (Tabla 5). Los factores de riesgo independientes para la coagulación se heparina uso, MC y SPI más del 25%. Un modelo adicional también se desarrolló con los pacientes y sesiones de características de las dos primeras sesiones (n = 235) y las variables retenidas en el modelo fueron MC, SPI más del 25% y plaquetas & lt; 100.000 /mm3 (Tabla 6) guía empresas
Modelo A:. Modelo simple; Modelo B:. Efectos mixtos para medidas repetidas modelo
Adecuación
p>
P Hotel & lt; 0,001); Crs de 5,66 (4,35 a 7,80) a 2,71 (2,10-3,80) mg /dl (
P Hotel & lt; 0,001); potasio sérico de 4,5 (03/07 a 05/01) a 3.8 (3.5-4.1) mEq /L (
P Hotel & lt; 0,001); fosfato de 5,3 (4,3 a 7,0) a 2,8 (02/01 a 03/07) mg /dl (
P
& lt; 0,001) y bicarbonato aumentó de 20,5 (19,1 a 22,4) a 24,1 (22,5-25,5) mEq /L (
P Hotel & lt; 0,001). El Kt /V suministrado por sesión fue de 0,87 (0,64-1,15), y la URR fue de 53,3 (43,5-62,8)%
La aparición de la eficiencia de la coagulación reducida cuando se compararon con y sin procedimientos de coagulación:. Kt /V 0,71 [0,56-0,93] frente a 0,94 [0,69-1,18]),
P Hotel & lt; 0.001; URR y 45,6 [38,4-56,6] frente a 56,2% [46,6-64,4]%,
P Hotel & lt; 0.001. La coagulación también se asoció con UF reducida entregado: 4,1 [0,0 a 6,2] frente a 4,8 [0,0 a 8,3] ml /min,
P = 0,05
. el uso de heparina y el catéter mal funcionamiento no tuvieron un impacto en cualquiera de cinética de la urea o UF (datos no mostrados). La hipotensión se asoció con una reducción de UF entregado (2,77 [0,0-5,5] vs. 5,5 [0,8 a 8,3] ml /min,
P
& lt; 0,001), pero no afectar Kt /V (
P
= 0,70) o URR (
P
= 0,70).
Discusión
Hay un número creciente de pacientes con cáncer con IRA que reciben TSR en la UCI en todo el mundo . En este estudio observacional, prospectivo, se evaluó un gran número de procedimientos realizados por CI en un grupo considerable de pacientes con cáncer en estado crítico con AKI. A lo mejor de nuestro conocimiento, este estudio es el primero en describir en detalle las características técnicas de la CI en este grupo de pacientes. CI se utiliza actualmente en el ajuste en pacientes hemodinámicamente estables [13, 14] cuidados críticos. Hemos sido capaces de utilizar CI en el 55,2% de los pacientes con cáncer con la IRA en la UCI que recibieron RRT, y el 34,1% de estos pacientes recibieron IHD exclusivamente durante su estancia en la UCI. Hemos demostrado que las tasas de complicaciones con CI no fueron mayores a lo reportado para los pacientes que no tienen cáncer con IRA en la UCI [25, 26].
En el presente estudio, más del 70% de los procedimientos terminados tanto el UF prescrito y duración. La terapia CI proporciona un control metabólico satisfactorio, y los parámetros de análisis de sangre mejoró significativamente después de la finalización de RRT. RRT es un aspecto clave en el cuidado de pacientes de la UCI, y la valiosa información ofrecida por el presente manuscrito podría ayudar a planificar una receta RRT adaptado a las características patients', evitar mayores complicaciones, mejorar el control metabólico y también optimizar los costes. Por otra parte, a diferencia de los estudios anteriores, nuestros datos proporcionan datos importantes en los casos de tumores sólidos que se observan con frecuencia en UCI generales en todo el mundo.
Darmon M.
et al
. [5] y Maccariello E.
et al
. [6] evaluados prospectivamente los pacientes de cáncer con IRA en la UCI que recibieron RRT, con el objetivo de evaluar los factores pronósticos. El anterior estudio (n = 94) se compone principalmente de malignidad hematología (77,7%) y el segundo (n = 118) se compone de malignidad del tumor sobre todo sólido (73%). En ambas encuestas, la mayoría de los pacientes estaban en ventilación mecánica y vasopresores. La mortalidad hospitalaria fue del 51,1 y el 78%, respectivamente. En ambas series se demostró que la mortalidad por cáncer de patients' fue similar a la reportada para los pacientes con cáncer no, pero los autores no ofrecen datos sobre las complicaciones o eficiencia de la diálisis.
Salahudeen A. K.
et al
. [12] evaluaron retrospectivamente 199 pacientes con cáncer que requieren UCI TSR. La mayoría de los pacientes (62%) tuvieron neoplasia hematología, sepsis estuvo presente en el 27% de los casos y la mortalidad a los 30 día era el 65%. Todos los pacientes recibieron "continuo" de SLED (sostenida de baja eficiencia de la diálisis extendida). Aunque el 75% de los pacientes eran de vasopresores antes del inicio de la diálisis, se logró una UF satisfactorio, asociado con la estabilidad hemodinámica satisfactoria. Este estudio fue el primero en describir las características técnicas de TSR en pacientes con cáncer en la UCI, pero se llevó a cabo principalmente en pacientes con cáncer hematológico y fue retrospectivo.
En el presente estudio, no hubo complicaciones en el 70,5% de las las sesiones de la IHD, un evento grave se produjo en el 1,7% de las sesiones, y se consideró sólo una muerte estar relacionada con la CI [27]. Se observó hipotensión en el 25% de las sesiones. Esta tasa es similar a la reportada en estudios previos que evaluaron trineo en pacientes con cáncer no AKI UCI, pero los pacientes que actualmente estudiados eran menos gravemente enfermos que no estén incluidos en estas series no cáncer [28, 29]. SPB no permite un control del perfil de dializado de sodio o de temperatura, lo que podría ser un inconveniente para evitar la hipotensión. Por el contrario, SPB podría reducir los episodios de hipotensión debido al enfriamiento espontáneo de dializado (0,3 ° C por hora) y de alta calidad bacteriológica (agua ultrapura) [30, 31].
La coagulación que conduce a la CI interrupción ocurrió con más frecuencia en el caso de MC, sin utilizar heparina y SPI más del 25%. los pacientes tratados con IRA-CI Los dos primeros factores ya se han reportado tan importante para la coagulación en trineo y [32]. Se podría especular que el SPI puede ser la causa o consecuencia de la coagulación. Sin embargo, en el presente estudio, SPI precedida de coagulación y no fue influenciado por factores importantes relacionados con la coagulación-(heparina y MC).
Los pacientes con algunos tipos de cáncer sólido (mama, próstata, cabeza y cuello, gástrico, pancreático, sarcomas), presentes aumento de los niveles de citocinas pro-inflamatorias tales como la interleucina 1, interleucina 6, α factor de necrosis tumoral, que se asocian a efectos sistémicos, tales como la caquexia, el dolor, la toxicidad y la resistencia del tratamiento [33, 34]. Además, los pacientes con cáncer tienen un interruptor de pro-trombótica del sistema hemostático, que tiene una patogenia compleja, incluyendo la disfunción de las células endoteliales, las células tumorales la expresión de moléculas de adhesión que se unen las plaquetas, células endoteliales y leucocitos y aumento de la producción de diferentes proteínas procoagulantes ( factor tisular que genera trombina, el factor VII), citoquinas inflamatorias (IL-1, TNF-alfa), y micropartículas procoagulantes que podrían desencadenar la coagulación [35, 36]. Tanto pro-trombótico y el estado proinflamatorio se aumentan en presencia de la enfermedad de cáncer avanzado, así como después de los tratamientos contra el cáncer como la quimioterapia y la radioterapia [33-36]. De la misma manera, la interacción de sangre del dializador durante la hemodiálisis activa las células mononucleares que conducen a la producción de citocinas inflamatorias y las vías de coagulación [37]. Por lo tanto, la iniciación TSR en pacientes que ya están en un cáncer relacionado con el estado proinflamatorio y protrombótico podría aumentar estos pacientes vulnerabilidad a la inestabilidad hemodinámica y el filtro de la coagulación. Hacemos hincapié en que aproximadamente el 70% de nuestros pacientes tienen la enfermedad del cáncer no controlado, el 36,2% de ellos con metástasis en órganos distantes. En esto, se sugiere que los pacientes con cáncer deben ser considerados como un grupo con características particulares y por lo tanto, los nefrólogos deberían evaluar el estado del cáncer y tratamientos para el cáncer recientes, con el fin de añadir estos aspectos a los parámetros que se utilizan habitualmente en la prescripción TSR.
hemos observado que las características de nuestros pacientes fueron similares a los reportados en estudios anteriores con respecto a los aspectos demográficos (edad, comorbilidades género) y la mortalidad hospitalaria (59,7%). Por el contrario, nuestros pacientes tenían menos gravemente enfermos en comparación con otras encuestas porque sólo hasta el 10% de ellos requiere ventilación mecánica y vasopresores, y SOFA fueron relativamente bajos cuando se inicia la CI [5, 6, 12]. Aunque se observó la sepsis en 51% de los pacientes, uropatía obstructiva y la cirugía se asociaron con AKI en el 27,5 y el 24,2% de los pacientes, respectivamente. Es de destacar que los pacientes de la presente serie presentan una alta carga tumoral, con casi el 80% con la enfermedad del cáncer incontrolado y el 30% con enfermedad metastásica. Cabe destacar que los pacientes más gravemente enfermos y hemodinámicamente inestables en nuestra UCI sometidos a CRRT. Por lo tanto, nuestros pacientes con CI no son representativos de toda la población en la UCI. Alrededor del 30% de los pacientes tratados en la UCI ICESP necesitaron ventilación mecánica y vasopresores en una serie reportada por Hajjar LA et al [38].
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un estudio de centro único, realizado en un hospital universitario, terciario, dedicado exclusivamente al cuidado de los pacientes con cáncer. RRT fue manejado por un equipo de enfermería especializada. Los pacientes estudiados tenían menos gravemente enfermos que los que por lo general se describe en los informes anteriores, y es probable que se seleccionaron más inestable y frágil o en riesgo de deterioro de los pacientes para CRRT. No podemos excluir otros posibles sesgos de selección, debido a las particularidades locales relacionadas con los estándares de atención y los criterios para iniciar TSR. Todos estos aspectos podrían hacer que nuestros datos menos generalizables. Por último, no tenemos datos sobre el equilibrio de líquidos, el estado nutricional y el rendimiento del paciente relacionada con el cáncer.
Conclusiones
En resumen, la CI fue posible llevar a cabo en un grupo significativo de pacientes con cáncer en estado crítico que requiere TSR debido a la lesión renal aguda. CI ofreció ningún riesgo adicional para el paciente que sufre de cáncer y AKI como tratamiento en comparación con otros datos de los resultados de la CI en la IRA en pacientes que no tienen cáncer. CI ofreció estabilidad hemodinámica razonable y proporciona un control metabólico satisfactorio. Estos datos indican que la CI podría ser ofrecido como modalidad terapéutica para hemodinámicamente estable pacientes con cáncer con IRA en la UCI.