Extracto
Aplicaciones
Para evaluar el impacto de abdominal previa cirugía (PAS) sobre las tasas de conversión para abrir resultados de la cirugía y corto plazo después de la cirugía laparoscópica para el cáncer de colon y de recto
Métodos
Se compararon tres grupos de la siguiente manera:. pacientes con cáncer de colon sin PAS (n = 272), importante PAS (n = 24), y PAS menor de edad (n = 33), y los pacientes con cáncer rectal sin PAS (n = 282), importante PAS (n = 16), y PAS menor de edad (n = 26).
resultados
en los pacientes con cáncer de colon y de recto, la tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en el grupo PAS mayor (25% y 25%) en comparación con el ningún grupo PAS (8,1% y 8,9%), mientras que la tasa de conversión fue similar entre los grupos sin PAS y PAS menores (15,2% y 15,4%). La tasa de complicaciones de 30 días no fue diferente entre los tres grupos (28,7% y 29,1% en el grupo sin PAS, 29,2% y 25% en el grupo PAS importante, y 27,3% y 26,9% en el grupo PAS menor). El tiempo operatorio promedio no fue diferente entre los tres grupos (188 min y 227 min en el grupo sin PAS, 191 min y 210 min en el grupo PAS importante, y 192 minutos y 248 minutos en el grupo PAS menor de edad). La tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en los pacientes con gastrectomía o colectomía en comparación con el grupo sin PAS antes, mientras que la tasa de conversión fue similar entre el grupo sin PAS y los pacientes con histerectomía radical previo en pacientes con cáncer de colon y de recto.
Conclusiones
Nuestros resultados sugieren que los pacientes con cáncer colorrectal con PAS menor de edad o pacientes con histerectomía radical anterior pueden ser tratados eficazmente con un abordaje laparoscópico. Además, la laparoscopia puede ser seleccionado como el enfoque quirúrgico primario, incluso en los pacientes con mayor PAS (gastrectomía previa o colectomía) dado el supuesto de una mayor tasa de conversión
Visto:. IY Kim, Kim BR, Kim YW ( 2015) Impacto de la cirugía abdominal previa sobre las tasas de conversión a cirugía abierta y resultados a corto plazo después de la cirugía laparoscópica para el cáncer colorrectal. PLoS ONE 10 (7): e0134058. doi: 10.1371 /journal.pone.0134058
Editor: Andreas Krieg, Heinrich-Heine-Universidad y Hospital Universitario de Düsseldorf, Alemania |
Recibido: 17 Abril, 2015; Aceptado: 3 Julio 2015; Publicado: 24 Julio 2015
Derechos de Autor © 2015 Kim et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: restricciones éticas hacen datos inadecuados para la deposición público. Las solicitudes de datos pueden ser enviados al autor correspondiente
Financiación:.. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
a pesar de la evidencia acumulada de las ventajas clínicas a corto plazo de la cirugía colorrectal laparoscópica y su equivalencia oncológica para abrir procedimientos [1-4], este enfoque quirúrgico mínimamente invasivo no ha sido ampliamente adoptado en los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal previa (PAS). Las principales razones son las dificultades técnicas de adherencias y el tiempo quirúrgico prolongado [5]. Una operación abdominal anterior resulta inevitablemente en adherencias intra-abdominal, y las limitaciones ergonómicas de instrumentos laparoscópicos hacen que sea difícil de lograr suficiente de adherencias. Además, adhesiolisis laparoscópica aumenta el riesgo de lesión intestinal inadvertida [6,7]
Hasta la fecha, una historia de PAS ya no se considera una contraindicación relativa para la laparoscopia.; sin embargo, PAS es probable que aumente la complejidad del procedimiento [8]. Hay contradictorios datos disponibles en relación con la cirugía laparoscópica colorrectal en pacientes con PAS. Law et al. [9] informó de que una historia de PAS no influyó negativamente en los resultados clínicos a corto plazo con respecto a la tasa de complicación postoperatoria, íleo, la tasa de conversión a cirugía abierta, y la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía laparoscópica colorrectal. En contraste, Yamamoto et al. [10] mostraron mayores tasas de enterotomıa intraoperatorio y el íleo postoperatorio, y el retraso en el tiempo a la dieta en pacientes con PAS.
La hipótesis de que la laparoscopia para el cáncer colorrectal es factible y segura en pacientes seleccionados con PAS, y los tipos específicos de PAS puede guiar la selección preoperatoria de pacientes para la resección laparoscópica del cáncer colorrectal. Hasta la fecha, existen estudios que comparan los resultados entre pacientes con y sin PAS después de la cirugía laparoscópica para enfermedades colorrectales benignos y malignos [5,9-16]. El presente estudio incluyó sólo a las condiciones malignas y comparó los índices de conversión y los resultados a corto plazo de los tres grupos de la siguiente manera:. Pacientes sin PAS, aquellos con mayor PAS y PAS con los menores sometidos a laparoscopia cáncer de colon y de recto
Métodos
Los pacientes
Este estudio de cohorte retrospectivo se llevó a cabo en un centro de referencia terciario. Todas las investigaciones clínicas se llevaron a cabo de acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes antes de la cirugía. Todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado y el comité de ética (la junta de revisión institucional del hospital Wonju despido Cristiano) aprobó este estudio retrospectivo (YWMR-155013) escritos. Todos los registros de pacientes /información de derechos es de identificarse-antes del análisis. Este estudio observacional se llevó a cabo utilizando las directrices del STROBE (Mejorar la comunicación de estudios observacionales en epidemiología) [17]. Los criterios de elegibilidad incluyeron tener histológicamente confirmado de cáncer colorrectal y experimentando la resección colorrectal laparoscópica entre el 1 de marzo de 2008 y 28 de febrero de 2014. Los pacientes sometidos a cirugía paliativa no reseccional o de bypass, cirugía de urgencia, la escisión local trans-anal, o resección de múltiples visceral eran no son elegibles para este estudio. Entre 653 pacientes, 99 pacientes (15,2%) tenían antecedentes de cualquier tipo de cirugía abdominal. Entre estos, 40 pacientes (6,1%) tenían mayor PAS. Se compararon las tasas de conversión y los resultados a corto plazo entre los tres grupos de la siguiente manera: los pacientes con cáncer de colon sin PAS (n = 272), importante PAS (n = 24), y PAS menor de edad (n = 33) sometidos a laparoscopia para el cáncer de colon, y los pacientes con cáncer de recto sin PAS (n = 282), importante PAS (n = 16), y PAS menor de edad (n = 26) sometidos a laparoscopia para el cáncer rectal.
Clasificación de la cirugía abdominal previa
Antes de la cirugía abdominal (PAS) se definió como cualquier cirugía abdominal previa, ya sea por laparoscopia o laparotomía, y fue clasificado como PAS mayor y menor. Mayor PAS se definió como cirugía abdominal que participaron más de un cuadrante abdominal se accede a través de la incisión en la línea media desde el xifoides hasta el ombligo o entre el ombligo y la sínfisis del pubis. PAS menor se definió como la cirugía abdominal que implica un cuadrante abdominal a través de una subcostal derecha, paramedian, Rockey-Davis o la incisión de Pfannenstiel. incisiones de la línea media bajas para cirugía ginecológica menor o benigna, como la ooforectomía, salphingectomy, cesárea o histerectomía abdominal por mioma, se clasificaron como PAS menor. cirugías laparoscópicas abdominales, tales como colecistectomía o apendicectomía, se clasificaron como PAS menor.
Los objetivos del ensayo
El criterio de valoración principal fue investigar la tasa de conversión a cirugía abierta después de la cirugía laparoscópica para el colon y del recto cáncer entre los pacientes sin PAS, con PAS menor de edad, y con mayor PAS. Los objetivos secundarios fueron evaluar los resultados a corto plazo (tiempo operatorio, enterotomıa inadvertida, tasa de complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria y tiempo a la dieta) después de la cirugía laparoscópica para el colon y rectal por cáncer entre los pacientes sin PAS, con el PAS menor de edad, y con mayor PAS.
cirugía, la terapia adyuvante y seguimiento
Todas las operaciones fueron realizadas por dos cirujanos colorrectales experimentados. Un cirujano tenía más de 700 casos de experiencia laparoscópica, y el otro tenía más de 200 casos de experiencia laparoscópica. Antes de la cirugía, el tipo de enfoque quirúrgico-laparoscopia o abierta procedimiento se discutió con los pacientes y sus familias. Los pacientes con cáncer de colon derecho no recibieron ningún tipo de preparación mecánica del intestino y ayunaron sólo desde la medianoche anterior a la cirugía. Los pacientes con cáncer de colon y de recto a la izquierda recibieron preparación mecánica del intestino con 4 l de solución de polietilenglicol. Un enema de glicerina se realizó dos veces, una vez por la tarde y otra por la tarde el día antes de la cirugía. cefalosporina de primera generación (cefazolina) se utilizó como un antibiótico profiláctico y se administró justo antes del inicio de la cirugía. tratamiento antibiótico postoperatorio se continuó durante 24 a 48 horas. Tras preparar de forma estandarizada, la extirpación completa mesocólica con la ligadura vascular central se realizó en pacientes con cáncer de colon. escisión mesorrectal-Tumor específico incluyendo alta ligadura de la arteria mesentérica inferior se llevó a cabo para el cáncer rectal. Los principios operativos subyacentes el abordaje laparoscópico fueron básicamente los mismos que los de la escisión mesocólica completa o escisión mesorrectal específica del tumor a través de laparotomía. Después de recuperarse de la cirugía, la quimioterapia se recomienda para los pacientes con enfermedad en estadio II, III y IV según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) directrices. Todos los pacientes fueron registrados en una base de datos electrónica colorrectal y fueron seguidos hasta la muerte o el 31 de diciembre de 2014. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 45,6 meses (rango intercuartil, 21,8 a 67,2 meses).
Las medidas de resultado
Todos los datos de laparoscopia se analizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar. Las complicaciones postoperatorias se definieron como eventos que requieren un tratamiento adicional dentro de los 30 días de la cirugía. infección de la herida se definió de acuerdo con la definición de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de incisión infección del sitio quirúrgico como superficial o profunda se produce en la herida quirúrgica [18]. Todos los eventos postoperatorios fueron clasificados en base a la clasificación de Clavien-Dindo [19]. La conversión a cirugía abierta se define como detener el abordaje laparoscópico y el uso de una incisión de laparotomía convencional para completar el procedimiento quirúrgico planeado.
El análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico MedCalc versión 15.2. 2 (MedCalc Software BVBA, Ostende, Bélgica) y IBM SPSS Statistics para Windows, versión 22.0 (IBM, Armonk, Nueva York, EE.UU.). Se utilizó la prueba t de Student para la comparación de las variables continuas, y se utilizó la prueba de Chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher) para la comparación de variables categóricas. Un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Ejemplo de cálculo del tamaño de
Cálculo del tamaño muestral se realizó usando el paso 2008 ver.. 8,0 (NCSS, LLC, Kaysville, UT, EE.UU.). . Arteaga González et al [12] informó de las tasas de conversión en pacientes con (26.1%) o sin cirugía previa abdominal (5,1%, p = 0,02) después de la cirugía laparoscópica colorrectal. Por lo tanto, nuestro tamaño de la muestra se calculó utilizando estos resultados. tamaños de muestra Grupo de 41 en ningún grupo de PAS y 41 en el grupo de PAS dos alcanzar 80% de potencia para detectar una diferencia entre las proporciones del grupo de 0,2100. La proporción en el grupo uno (el grupo PAS) se supone que es 0,0510 bajo la hipótesis nula y 0,2610 bajo la hipótesis alternativa. La proporción en el grupo dos (el grupo sin PAS) es 0.0510. Para la estadística de prueba, se utilizó la prueba Z de dos caras con varianza conjunta. El nivel de significación de la prueba se dirige a 0,0500. El nivel de significación realmente alcanzada por este diseño fue 0,0456. El tamaño de la muestra final fue de 41 pacientes en cada grupo. finalmente, se reclutó a 57 pacientes con cáncer de colon con PAS y 42 pacientes con cáncer rectal con PAS.
Resultados
Características de los pacientes
Las características basales de los pacientes en los 3 grupos se presentan en la Tabla 1. la principal PAS (66,7%) y PAS menor (69,7%) grupos tenían una proporción significativamente mayor de pacientes de sexo femenino en comparación con el grupo sin PAS (39,3%) entre los pacientes con cáncer de colon. Aunque no es significativo, el principal PAS (43,8%) y PAS menor (42,3%) grupos tenían una mayor proporción de pacientes de sexo femenino en comparación con el grupo sin PAS (27,7%) en pacientes con cáncer rectal. Edad, índice de masa corporal, la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) puntuación, y la incidencia de pT4 no fue diferente entre los tres grupos.
Razones para la cirugía abdominal previa
La las razones detalladas de PAS se presentan en la Tabla 2. en los pacientes con cáncer de colon, la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos extendida para el cáncer ginecológico más común era (41,7%) en el grupo de PAS importante, seguido de la colectomía izquierda y proctectomía (16,7%), y gastrectomía (8,3%). En el grupo de PAS menor, apendicectomía era más común (45,5%), seguido de procedimientos ginecológicos (27,3%). En pacientes con cáncer rectal, gastrectomía fue más frecuente (43,8%), seguida de la histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos extendida para el cáncer ginecológico (18,8%). En el grupo de PAS menor, apendicectomía fue más frecuente (50,0%), seguido de procedimientos ginecológicos (7,7%).
Los resultados a corto plazo de los pacientes con cáncer de colon
En los pacientes con cáncer de colon, la tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en el grupo principal de PAS (25%) en comparación con el grupo sin PAS (8,1%), mientras que la tasa de conversión fue similar entre los hay grupos PAS PAS y menor (15,2% ). conversión relacionada con las adherencias fue más común en la mayor PAS (50%) y PAS menor (20%) los grupos en comparación con ningún grupo PAS (9,1%). La tasa de complicaciones de 30 días no fue diferente entre los tres grupos (28,7% en el grupo sin PAS, 29,2% en el grupo de PAS importante, y el 27,3% en el grupo de menor PAS). La tasa de infección de la herida no fue diferente entre los tres grupos (8,1% en el grupo sin PAS, un 8,3% en el grupo de PAS importante, y el 9,1% en el grupo de menor PAS). El tiempo operatorio promedio no fue diferente entre los tres grupos (188 min en el grupo sin PAS, 191 min en el grupo PAS importante, y 192 min en el grupo de menor PAS). La tasa enterotomıa intraoperatoria no fue diferente entre los tres grupos (2,6% en el grupo sin PAS, un 8,3% en el grupo de PAS importante, y el 3,0% en el grupo de menor PAS). Otros resultados intra y postoperatorias tales como pérdida de sangre, la mortalidad, la gravedad de las complicaciones (grado Clavien-Dindo), tiempo de dieta blanda, la estancia hospitalaria, y la hora del inicio de la quimioterapia no difirieron entre los grupos.
resultados patológicos con respecto al margen distal, número de ganglios linfáticos recuperados, y el tamaño del tumor eran comparables en todos los grupos de mayor y menor PAS en comparación con el grupo sin PAS. Al comparar la clasificación TNM, enfermedad en estadio IV fue más frecuente en el grupo de menor PAS (18,2%) en comparación con el grupo sin PAS (3,7%) (Tabla 3).
Los resultados a corto plazo de rectal pacientes con cáncer
en los pacientes con cáncer de recto, la tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en el grupo PAS mayor (25%) en comparación con el grupo sin PAS (8,9%), mientras que la tasa de conversión fue similar entre el PAS no y grupos PAS menores (15,4%). conversión relacionada con las adherencias fue más común en la mayor PAS (50%) y PAS menor (25%) los grupos, en comparación con ningún grupo PAS (8%). La tasa de complicaciones de 30 días fue 29,1% en el grupo sin PAS, 25% en el grupo PAS importante, y 26,9% en el grupo PAS menor, respectivamente. La tasa de infección de la herida fue del 4,3% en el grupo sin PAS, un 6,3% en el grupo de PAS importante, y el 11,5% en el grupo de PAS menor de edad, respectivamente. El tiempo operatorio promedio fue de 227 minutos en el grupo sin PAS, 210 minutos en el grupo PAS importante, y 248 minutos en el grupo PAS menor de edad, respectivamente. La tasa enterotomıa intraoperatoria fue de 2,1% en el grupo sin PAS, un 6,3% en el grupo de PAS importante, y el 3,8% en el grupo de PAS menor de edad, respectivamente. Otros resultados intra y postoperatorias tales como pérdida de sangre, la mortalidad, la gravedad de las complicaciones (Clavien-Dindo), tiempo de dieta blanda, la estancia hospitalaria, y la hora del inicio de la quimioterapia no difirió entre los grupos (Tabla 4).
resultados de acuerdo con los tipos de cirugía abdominal previa importante
En los pacientes con cáncer de colon, los resultados fueron comparados entre el grupo sin PAS y los pacientes con gastrectomía previa o colectomía (n = 9), y pacientes con previa histerectomía radical con disección de ganglios linfáticos extendida para el cáncer ginecológico (n = 10). La tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en los pacientes con gastrectomía previa o colectomía (33,3%) en comparación con el grupo sin PAS (8,1%), mientras que la tasa de conversión fue similar entre el grupo sin PAS y los pacientes con histerectomía radical previo ( 20,0%). No hubo diferencias entre los tres grupos con respecto a las tasas de complicaciones de 30 días (28,7% en el grupo sin PAS, 11,1% en pacientes con gastrectomía previa o colectomía, y el 40% en pacientes con histerectomía radical) y el tiempo quirúrgico (188 min en el grupo sin PAS, 203 min en pacientes con gastrectomía previa o colectomía, y 191 min en pacientes con histerectomía radical). Otros resultados postoperatorios tales como el tiempo a la dieta, la duración de la estancia hospitalaria, y la cosecha de los ganglios linfáticos fueron similares entre los tres grupos.
En los pacientes con cáncer de recto, se compararon los resultados entre el grupo sin PAS y los pacientes con gastrectomía previa o colectomía (n = 10), y los pacientes con histerectomía radical con anterioridad extendido disección de ganglios linfáticos para el cáncer ginecológico (n = 3). La tasa de conversión a cirugía abierta fue significativamente mayor en los pacientes con gastrectomía previa o colectomía (30,0%) en comparación con el grupo sin PAS (8,9%), mientras que la tasa de conversión fue similar entre el no PAS y los pacientes con histerectomía radical previo (0.0 %). No hubo diferencias entre los tres grupos con respecto a las tasas de complicaciones de 30 días (29,1% en el grupo sin PAS, 20,0% en pacientes con gastrectomía previa o colectomía, y el 33,3% en pacientes con histerectomía radical) y el tiempo quirúrgico (227 min en el grupo sin PAS, 199 min en pacientes con gastrectomía previa o colectomía, y 200 min en pacientes con histerectomía radical). Otros resultados postoperatorios tales como el tiempo a la dieta, la duración de la estancia hospitalaria, y la cosecha de los ganglios linfáticos fueron similares entre los tres grupos (tabla 5).
Resultados de pacientes convertidos con la cirugía abdominal mayor
antes
En los pacientes con cáncer de colon, los resultados fueron comparados entre el PAS y hay grandes grupos de PAS que completó la laparoscopia (n = 18) y pacientes sometidos a conversión a laparotomía (n = 6). La tasa de complicaciones de 30 días, tiempo quirúrgico, tiempo para la dieta, y la duración de la estancia hospitalaria no difirieron entre los grupos. enterotomıa intraoperatoria fue más frecuente en los pacientes no convertidos con mayor PAS (11,1%) que en los pacientes sin PAS (2,6%, p = 0,043).
En los pacientes con cáncer rectal, se compararon los resultados entre el PAS sin y los principales grupos de PAS que completaron la laparoscopia (n = 12) y los que fueron sometidos a conversión a laparotomía (n = 4). tasa de complicación de treinta días, el tiempo quirúrgico, el tiempo enterotomıa intraoperatoria a la dieta, y la duración de la estancia hospitalaria no difirieron entre los grupos (Tabla 6).
Discusión
Las principales conclusiones de este estudio fueron que se observó una mayor tasa de conversión a cirugía abierta en el grupo PAS importante en comparación con el grupo sin PAS en pacientes con cáncer de colon y el cáncer rectal, respectivamente. Los tipos específicos de gran PAS (gastrectomía o colectomía previa) aumentaron las tasas de conversión en pacientes con cáncer de colon y de recto, respectivamente. Sin embargo, los pacientes con mayor PAS convertidos no tenían peores resultados clínicos en cuanto al tiempo quirúrgico, tasa de complicaciones postoperatorias, y la hora a la dieta. Entre el PAS y hay grandes grupos de PAS, otros resultados a corto plazo no difirieron. Además, todos los resultados a corto plazo en el grupo de menor PAS fueron comparables a los del grupo sin PAS.
En los pacientes con cirugía abdominal previa, adherencias intraabdominales son problemáticos y deben ser aprobados para la resección oncológica. Además, es difícil predecir la gravedad y el grado de adherencias antes de la operación, lo que complica la selección de pacientes para un abordaje laparoscópico en pacientes con PAS. Por lo tanto, los autores categorizaron tipos de PAS para predecir la idoneidad preoperatoria para la cirugía laparoscópica. Los datos sobre las operaciones anteriores mostraron que la cirugía ginecológica era más común en el grupo de PAS importante en los pacientes con cáncer de colon y la gastrectomía fue más frecuente en el grupo de PAS mayor en pacientes con cáncer rectal, mientras que la apendicectomía y cirugía ginecológica eran más comunes en el grupo de PAS menor. Cuando se compara con el grupo sin PAS, había más mujeres en los grupos de mayor y menor PAS, probablemente debido a la alta incidencia de la cirugía ginecológica. En el presente estudio, las tasas de conversión y los resultados a corto plazo no fue diferente entre el PAS y hay grupos PAS menores. PAS menor (procedimientos quirúrgicos abdominales que implican un cuadrante de la cavidad abdominal) es poco probable que cause adherencias generalizadas o influir en los resultados clínicos de cirugía posterior [20]. Por lo tanto, los pacientes con cáncer colorrectal con PAS de menor importancia pueden ser manejados de manera segura con un abordaje laparoscópico.
En el estudio actual, la conversión a cirugía abierta fue más frecuente en el grupo de PAS importante en comparación con el grupo sin PAS. Además, la conversión relacionada con las adherencias fue más frecuente en el grupo de PAS mayor (50% en el cáncer de colon y 50% en el cáncer rectal, respectivamente) en comparación con el grupo sin PAS (9,1% en el cáncer de colon y el 8% en el cáncer rectal) y grupo menor PAS (20% en el cáncer de colon y 25% en el cáncer rectal). Arteaga González et al. [12] informó de que los antecedentes de cirugía previa se asoció con mayores tasas de conversión (26,1% vs. 5,1%), y Franko et al. [13] también se observó una mayor tasa de conversión en el grupo de cirugía previa (19,6% vs. 11,4%). Sin embargo, otros investigadores no observaron esta diferencia en la tasa de conversión [5,9-11,15,20]. Se observó que la tasa de conversión no fue diferente entre el PAS no y grupos PAS menores. En colon y pacientes con cáncer rectal, la razón más común para la conversión fue de fijación del tumor debido a un tumor localmente avanzado en los grupos sin PAS y PAS menores seguidos por cuestiones técnicas, como la hemorragia no controlada. Por lo tanto, la mayor tasa de conversión en el grupo de PAS importante se puede atribuir a las adherencias resultantes. factores relacionados con el paciente (obesidad o de adhesión) y los factores relacionados con el tumor (localmente avanzado o tumores voluminosos) son factores de riesgo conocidos para la conversión a cirugía abierta [1,3,21]. Del mismo modo, se observó que una historia de gran PAS fue un factor de riesgo significativo para la conversión. En concreto, se observaron mayores tasas de conversión en pacientes con gastrectomía o colectomía antes, pero no en pacientes con histerectomía radical con anterioridad extendido disección de ganglios linfáticos para el cáncer ginecológico.
También evaluamos los resultados de los pacientes convertidos con PAS importante porque varios estudios informaron resultados adversos en pacientes convertidos, incluyendo una mayor morbilidad, el aumento de la transfusión, mayor tiempo operatorio, estancia hospitalaria prolongada [14,22,23]. En nuestro estudio, los resultados a corto plazo no eran peores en los pacientes convertidos. El tiempo operatorio, enterotomıa intraoperatoria, la tasa de complicaciones de 30 días, tiempo para la dieta, y la duración de la estancia hospitalaria fueron los mismos en los pacientes convertidos y laparoscópicas. En colon y pacientes con cáncer rectal con mayor PAS, convertida pacientes tuvieron un tiempo quirúrgico prolongado en comparación con los pacientes sin PAS o pacientes no convertidos con mayor PAS. Sin embargo, estas diferencias no alcanzaron significación estadística debido al tamaño pequeño de la muestra. Creemos que la toma de decisiones quirúrgica apropiada en relación con la conversión a un enfoque abierto es importante para la seguridad del paciente y los resultados oncológicos durante los procedimientos laparoscópicos. conversión a cirugía abierta oportuna puede evitar el tiempo operatorio prolongado o prevenir la manipulación innecesaria del tumor y el derrame de las células tumorales, lo que reduce el riesgo potencial de los resultados clínicos y oncológicos adversos [1,24]. De hecho, Belizon et al. [22] sugiere que la conversión rápida dentro de los 30 minutos del inicio de la cirugía puede reducir los resultados postoperatorios adversos. Por desgracia, no pudimos evaluar el momento de la conversión a cirugía abierta el tiempo debido a la naturaleza retrospectiva de la recolección de datos. Por lo tanto, la conversión debe ser considerada como otra estrategia para resolver las dificultades técnicas de laparoscopia para el cáncer colorrectal.
En la revisión de la literatura, los resultados a corto plazo en pacientes con PAS son variables. Beck et al. [25] demostraron que la cirugía abdominal anterior prolonga significativamente el tiempo de abrir el abdomen. Vignali et al. [5] informó de veces más operativos en pacientes con PAS (218 minutos frente a 192 minutos) en su estudio de casos y emparejado. Sin embargo, otros investigadores observaron tiempos operatorios similares entre los pacientes con PAS y los que no, como se observó en nuestra serie [9-12,15,20]. cirugía posterior en pacientes con PAS importantes aumentos tiempo operatorio debido a adherencias en pacientes que han sido operados en cuatro cuadrantes puede tomar una cantidad considerable de tiempo. En el estudio actual, aunque estadísticamente no significativa, los pacientes con mayor PAS tenían tiempos operatorios más cortos. Se utilizó una prueba de normalidad con el método de Shapiro-Wilk para determinar si los datos de tiempo operativo se distribuyen normalmente. Aunque el tamaño de la muestra fue pequeño, los datos de tiempos operativos mostraron un patrón de distribución normal: los pacientes con cáncer de colon con mayor PAS (p = 0,087) y PAS menor (p = 0,348), y los pacientes con cáncer rectal con mayor PAS (p = .258 ) y menor PAS (p = 0,383). No puede haber dos razones para tiempos operatorios más cortos en pacientes con PAS importante en este estudio. En primer lugar, el tiempo operatorio es afectado principalmente por tipo de procedimiento quirúrgico, y, en consecuencia, no hay diferencias entre el PAS, PAS importante, y los grupos de PAS menores probablemente influye en el tiempo operatorio. En pacientes con cáncer de colon, colectomía derecha se llevó a cabo con mayor frecuencia en el grupo sin PAS en comparación con los principales grupos de PAS y PAS menores. En nuestra institución, la colectomía derecha para el cáncer de colon del lado derecho de forma rutinaria se realiza en base a la escisión mesocólica completa con la ligadura vascular central, que por lo general requiere un tiempo quirúrgico prolongado. En pacientes con cáncer rectal, resección abdominoperineal se realiza con frecuencia en el grupo sin PAS en comparación con los principales grupos de PAS y PAS menores. El tiempo quirúrgico para la resección abdominoperineal es generalmente más largo que el de la resección anterior baja por disección perineal. En segundo lugar, para reducir el tiempo quirúrgico en pacientes con PAS importante, no se quitaron las adherencias irrelevantes para los procedimientos quirúrgicos planificados.
Una mayor tasa de enterotomıa inadvertida ha sido reportada en pacientes con antecedentes de cirugía previa [10,13 ]; Sin embargo, el PAS no influyó en el riesgo de enterotomıa inadvertida en este estudio y otros [20]. En la literatura, la tasa de enterotomía intraoperatoria varía de 0,1 a 0,2% en el grupo sin PAS y 0,9 a 5,5% en el grupo PAS [10,13,26]. El más alto índice de enterotomía en este estudio fue debido en parte a la inclusión de colon y pacientes con cáncer rectal. A diferencia de la laparoscopia para las enfermedades colorrectales benignas, la cirugía laparoscópica para el cáncer colorrectal se centra en el aclaramiento oncológica y radicalidad. Laparoscópica escisión mesocólica completa para el cáncer de colon o escisión total del mesorrecto laparoscópica para el cáncer rectal son los procedimientos con mayor complejidad técnica. Franko et al. [13] observó una mayor incidencia de íleo postoperatorio y reoperación en pacientes con PAS, y Aytac et al. [20] reportaron una tasa de complicaciones postoperatorias mayores en el grupo PAS. Sin embargo, hemos observado tasas de complicaciones postoperatorias similares en los grupos de mayor y menor PAS en comparación con el grupo sin PAS [5,9-12,15]. Yamamoto et al. observó que el PAS aumentó significativamente el tiempo a la dieta, pero la mayoría de los otros estudios, incluyendo el nuestro, informó que el PAS no aumentó el tiempo a la dieta [9,12]. En este estudio, la estancia hospitalaria fue similar en los grupos de PAS en comparación con el grupo sin PAS. En la literatura anterior, el PAS no tuvo influencia sobre la duración de la estancia hospitalaria [5,9-12,15,20]. Los resultados favorables a corto plazo de los grupos de mayor y menor PAS están en línea con otros datos publicados [9,11,12,15]. Creemos que suficiente experiencia del cirujano y la formación del equipo quirúrgico influenciados positivamente estos resultados [27]. Las tasas de infección de la herida después de la cirugía colorrectal laparoscópica se ha informado en un rango de 4 a 12% [4,28,29]; las tasas de infección de la herida en los subgrupos variaron de 4.3 a 11.5%, lo cual está dentro de este rango informado.
Este estudio estuvo limitado por su carácter retrospectivo y el número relativamente pequeño de pacientes incluidos en un único centro. Se incluyeron los casos sólo malignos, los tipos de PAS categorizados como menor y mayor, y evaluamos el impacto de los tipos de PAS en los resultados después de la cirugía laparoscópica para el cáncer de colon y de recto. La incidencia de PAS se extiende de 21 de hasta el 46% en la literatura [5,9-13,15] y la incidencia en este estudio fue del 15%. La baja tasa de cirugía previa puede estar relacionado con la naturaleza retrospectiva de la recolección de datos y la posibilidad de que la historia quirúrgica del paciente se perdió en la historia clínica antes de la cirugía. Además, las preferencias del cirujano podría haber influido en la elección de la laparoscopia en pacientes con historia previa de cirugía abdominal.
En resumen, si las dificultades técnicas se prevén durante la cirugía, los cirujanos tienden a rechazar un abordaje laparoscópico [30]. Nuestros resultados sugieren que los pacientes con cáncer colorrectal con PAS menor de edad o pacientes con histerectomía radical con anterioridad extendido disección de ganglios linfáticos para el cáncer ginecológico pueden ser tratados eficazmente con un abordaje laparoscópico. Los tipos específicos de gran PAS (gastrectomía previa o colectomía) aumentaron las tasas de conversión en pacientes con cáncer de colon y de recto. La mayor tasa de conversión observada en el grupo PAS importante fue en parte debido a las adherencias subyacentes relacionadas con las principales PAS. Sin embargo, otros resultados a corto plazo del grupo PAS importante son comparables con el grupo sin PAS. Por otra parte, los resultados a corto plazo no eran peores en los pacientes convertidos con mayor PAS. Por lo tanto, la laparoscopia puede ser seleccionado como el enfoque quirúrgico primario, incluso en los pacientes con mayor PAS (gastrectomía previa o colectomía) dado el supuesto de una mayor tasa de conversión. En el futuro, sería útil para formular una vía de gestión de acuerdo con los tipos de PAS.
Reconocimientos
Los autores agradecen a Hyun Kwon junio para la gestión de la base de datos colorrectal sin los cuales este estudio no lo haría han sido posible. Hay restricciones éticas con respecto a la distribución de datos impuesta por nuestra Junta de Revisión Institucional y estas restricciones están en línea con el procedimiento de consentimiento aprobado. De acuerdo con ello, los investigadores interesados podrán presentar las solicitudes de nuestros datos y están disponibles todos los datos a petición del autor correspondiente.