Extracto
Antecedentes
circulante factores angiogénicos están alterados en los pacientes con cáncer colorrectal metastásico recibir bevacizumab. Evaluación de las alteraciones en los niveles de VEGF ligandos puede proporcionar ideas sobre los posibles mecanismos de resistencia.
Métodos
PIGF, VEGF-A, VEGF-C y VEGF-D se midieron a partir de dos cohortes de pacientes . muestras de plasma secuenciales se obtuvieron de una cohorte descubrimiento de 42 pacientes tratados con quimioterapia y bevacizumab. Una cohorte de validación incluyó muestras de plasma de una sección transversal de 403 pacientes antes de la quimioterapia, o después de la progresión en un régimen con o sin bevacizumab.
Resultados
En la cohorte de descubrimiento, VEGF-C se aumentó antes de la progresión y en la progresión (+ 49% y + 95%, respectivamente, p & lt; 0,01), consistente con elevaciones previamente reportados en PlGF. Los niveles de VEGF-D se aumentaron (+ 23%) a la progresión (p = 0,05). En la cohorte de validación, las muestras obtenidas de pacientes después de la progresión en un régimen con bevacizumab tenían mayores niveles de PlGF y VEGF-D (+ 43% y + 6%, p = 0,02, p = 0,01, respectivamente) en comparación con los pacientes no tratados, pero fallado para validar el aumento de VEGF-C se ve en la primera cohorte. Los pacientes que progresaron en quimioterapia con bevacizumab tenían niveles significativamente elevados de PlGF (+ 88%), pero no de VEGF-C y VEGF-D en comparación con los pacientes tratados con quimioterapia sola. Las elevaciones de PIGF y VEGF-D aparecieron transitoria y volvieron a la línea de base con una vida media de 6 semanas.
Conclusiones
Aumenta en PIGF y VEGF-D se observaron después de la progresión de la quimioterapia con bevacizumab . Estos cambios parecen ser reversibles tras la interrupción del tratamiento. Estos ligandos están asociadas con la resistencia a la quimioterapia con bevacizumab en cáncer colorrectal metastásico, pero aún no se ha establecido la relación causal
Visto:. Lugar CH, Tran H, Jiang Z-Q, Mao M, Overman MJ, Lin E, et al. (2013) La Asociación de VEGF ligandos alternativo con resistencia a la terapia anti-VEGF en el cáncer colorrectal metastásico. PLoS ONE 8 (10): e77117. doi: 10.1371 /journal.pone.0077117
Editor: Zhuang Zuo, UT MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos de América
Recibido: 24 Junio, 2013; Aceptado: 29 Agosto 2013; Publicado: 15 Octubre 2013
Derechos de Autor © 2013 Lugar et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Fuente de financiación Adjudicación Conquer cáncer Fundación jóvenes investigadores (http://www.conquercancerfoundation.org/) a la CL, y una beca de investigación de circadiano Technologies Limited (http://circadian.com.au/) a SK Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Los autores desean declarar un conflicto de intereses al autor S. K. Tecnologías de circadianos. Financiación de la investigación se obtuvo de Tecnologías circadianos. No hay otras declaraciones relacionadas con el empleo, consultoría, patentes, productos en desarrollo, o los productos comercializados. Los autores confirman que esto no altera su adhesión a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales, como se detalla en línea en la guía para los autores.
Introducción
La angiogénesis es un proceso esencial para el crecimiento tumoral y la diseminación metastásica de la enfermedad [1,2]. Durante la tumorigénesis, el equilibrio de los factores proangiogénicos, factores de crecimiento y citocinas que regulan la angiogénesis es interrumpido y el "cambio angiogénico" se reconoce cada vez más como un evento secundario limitante de la velocidad en la carcinogénesis de múltiples etapas [2-5]. Vascular factor de crecimiento endotelial-A (VEGF-A) es un factor de crecimiento clave para las células endoteliales en pacientes con CRC [6,7]. La adición del anticuerpo monoclonal, bevacizumab, ha mejorado la supervivencia global de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico [8,9].
A pesar del beneficio clínico proporcionado por el bevacizumab, también está bien reconocido que muchos pacientes han restablecido la angiogénesis continuado a pesar del bloqueo de VEGF-A [10]. trabajos preclínicos se ha sugerido que los factores proangiogénicos alternativas pueden modular la sensibilidad a la anti-VEGF-A terapia y permitir el nuevo crecimiento de la vasculatura asociada al tumor [11-13]. Los miembros de la familia de señalización aparte de VEGF-A VEGF han sido implicados en la angiogénesis, incluyendo el factor de crecimiento placentario (PlGF), VEGF-C, y VEGF-D [14,15]. Sin embargo, el papel de los ligandos de VEGF alternos en la angiogénesis sigue siendo controvertido. Algunos datos del informe de la literatura que PlGF aumenta la angiogénesis patológica mediante el inicio de una estrecha relación entre el VEGFR-1 y VEGFR-2, pero otros estudios no han podido confirmar estos resultados [16-19]. VEGF-C se ha asociado con la angiogénesis en el cáncer de mama y se ha demostrado que la sinergia con el factor de crecimiento de fibroblastos básico y VEGF-A para inducir la angiogénesis, pero otro estudio ha sugerido que VEGF-C induce cambios de los vasos sanguíneos sin evidencia de nuevo la angiogénesis [20 -22]. Hay menos datos sobre el papel de VEGF-D y la angiogénesis, pero un estudio de pacientes con CCR encontró que una menor expresión de VEGF-D se asoció con un mayor beneficio del tratamiento con bevacizumab [23].
citoquinas y factores angiogénicos (CAF) se modulan en pacientes con cáncer colorrectal metastásico después de recibir que contiene bevacizumab a la quimioterapia [24,25]. En un estudio de bevacizumab en cáncer de recto, la monoterapia con bevacizumab aumenta significativamente PIGF de plasma, así como libre de VEGF-A [25]. el análisis de citoquinas en un estudio de un solo brazo de fase II con FOLFIRI y bevacizumab ha demostrado que las citoquinas proangiogénicos alternas son moduladas por la quimioterapia y bevacizumab y aumentos se registraron antes de la progresión de la enfermedad en un subgrupo de pacientes [24]. Sin embargo, este estudio no evaluó plenamente ligandos de VEGF alternativos ni debe permitir la separación de los efectos separados de la quimioterapia citotóxica y bevacizumab. El objetivo principal de este estudio, por tanto, es determinar las alteraciones en los ligandos de VEGF alternativos, incluyendo PIGF, VEGF-C y VEGF-D, en pacientes que reciben quimioterapia con bevacizumab.
Métodos
Todas las investigaciones con seres humanos fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio. El comité de ética de la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center aprobó este procedimiento de consentimiento. Se evaluaron dos cohortes durante este estudio (Figura 1). La cohorte descubrimiento fue desarrollado a partir de plasma adquirido de 42 pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados en un ensayo clínico de fase II con FOLFIRI y bevacizumab [24]. Se extrajo sangre venosa en tubos de EDTA e inmediatamente procesada para plasma al inicio del estudio, antes de cada ciclo de quimioterapia (incluyendo una muestra de 2 semanas después de un solo agente bevacizumab en el primer ciclo), después de primero reestadificación, y en el momento de la progresión. recogida de plasma incluye centrifugación en serie para agotar las plaquetas, que de otro modo se ha demostrado que afectan los niveles de citoquinas libres. En una revisión retrospectiva de las imágenes de tomografía computarizada, identificamos la muestra de plasma asociada a la mejor respuesta radiográfica para todos los pacientes. Esta muestra (en adelante designado como "antes de la progresión") representó un punto antes del desarrollo de la enfermedad progresiva.
La cohorte hallazgo se deriva de plasma obtenido de 42 pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados en una fase de un solo brazo II del estudio con FOLFIRI y bevacizumab. El plasma se obtuvo en la línea base, inmediatamente antes de cada ciclo de quimioterapia, y en el momento de la progresión. La cohorte de validación utilizó una muestra representativa de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que se sometieron a una colección de plasma de una sola vez entre 2002 y 2008.
La cohorte de validación utilizado una sección transversal de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico que se sometieron a un plasma de una sola vez colección entre 2002 y 2008. se obtuvo una muestra de sangre sencillo de 784 pacientes con cáncer colorrectal metastásico en primera visita a nuestro centro. Se recogió la sangre en tubos de EDTA y se sometió a centrifugación a 2.800 rpm durante 10 minutos a -22 ° C, seguido de alícuotas del plasma en crioviales de 0,5 ml y el almacenamiento a -80 ° C. Las muestras se recogieron con centrifugación repetida a agotar las plaquetas antes de la congelación. Todas las historias de tratamiento fueron revisados para los regímenes de tratamiento anteriores, la duración del tratamiento previo, el tiempo desde la última quimioterapia o bevacizumab a la recogida de muestras de plasma, y el número de sitios de enfermedad metastásica. Los pacientes se dividieron en 3 grupos en función del historial de tratamiento en el momento de la toma de muestras de plasma: pacientes antes de recibir ningún tratamiento para el cáncer (Grupo A), los pacientes que están progresando con quimioterapia sin bevacizumab (Grupo B), y los pacientes que progresa en un régimen de quimioterapia que bevacizumab incluido (Grupo C).
Se identificaron parejas de muestras para permitir la comparación de los grupos A y C, y pares separados identificados para comparar los grupos B y C. Con el fin de controlar la carga de enfermedad y la terapia previa, las muestras de pacientes fueron agrupados por número de sitios de metástasis de la enfermedad (Grupos a, B, C), la duración de la quimioterapia previa, y el tiempo desde la última dosis de quimioterapia para una recogida de muestras (grupos B, C). Coincidente se hizo en R utilizando la rutina Optmatch, lo que resulta en 169 pares para los grupos A y C, y 65 pares para los grupos B y C [26]. muestras
plasma se descongelaron en paralelo y analizaron por duplicado. Las muestras se colocaron aleatoriamente en placas, manteniendo muestras pareadas en la misma placa. Para cada muestra individual, se calculó el coeficiente de variación (CV%), con un análisis de repetición si el CV% era mayor que 25%. Los niveles de citoquinas, incluyendo VEGF-A y PlGF se midieron por ensayo de bolas multiplex (BioRad Pro citoquinas humano 23- y 27-plex Assay). Los niveles de VEGF-C y VEGF-D se midieron mediante ensayos de inmunoabsorción ligado a enzimas (amp I +; D Systems VEGF-C humano Inmunoensayo Catálogo#DVEC00, R & amp; D Systems VEGF-D humano Inmunoensayo Catálogo#DVED00) y se analizaron por duplicado sin más de un ciclo de congelación-descongelación antes [27]
las comparaciones se realizaron mediante el test de dos caras, no paramétrico de Wilcoxon emparejado, con p & lt;. significancia de 0.05. Correlaciones de Spearman se calcularon para evaluar la correlación entre el tiempo transcurrido desde la última dosis de quimioterapia para probar los niveles de recaudación y de citoquinas específicas. Los datos se representaron usando vioplot paquete de R [28]. Los datos se ajustaron a un decaimiento de registro de una sola fase para identificar la vida media de las elevaciones. La correlación entre los niveles de citoquinas se evaluaron mediante los coeficientes de correlación de Pearson calculados en los valores de citocinas de transformación logarítmica. Para evaluar si VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, o PlGF eran, pacientes evaluables de pronóstico en el grupo sin tratamiento previo dentro de la cohorte de validación se dividieron en dos cohortes en función de sus niveles de citoquinas mediana y analizados mediante análisis univariado (Kaplan -Meier) y el análisis multivariante (regresión de Cox). Todos los cálculos se realizaron usando SAS (SAS Institute, Cary, NC).
Resultados
muestras de plasma apareadas se obtuvieron de 42 pacientes de la cohorte de descubrimiento, y 403 pacientes en la cohorte de validación. Características de los pacientes se muestran en la Tabla 1. Para la cohorte de validación, las muestras se obtuvieron una mediana de 3 semanas después del tratamiento con un régimen de quimioterapia sola o con quimioterapia con bevacizumab. Las muestras fueron bien adaptado para las variables pre-especificado.
Descubrimiento cohorte de validación
Cohorte
No quimioterapia (grupo A)
quimioterapia w /Bev (Grupo C) guía empresas quimioterapia w /o Bev (Grupo B)
quimioterapia w /Bev (Grupo C): perfil del Número de samples1791691696565Number de Patients421691696565Age, años (mediana) 5758535353Male (%) 43% 58% 62% 57% 62% Localización de la enfermedad primaria (%) Rectum14% 13% 15% 23% 20% 87% Colon86% 85% 77% 80% El adenocarcinoma de Histología (%) Moderadamente Differentiated86889895100 mal Differentiated1412250Number de sitios metastásicos (AVG) 1.71.71.71.41.4Duration de la quimioterapia previa (meses) N /a N /A656Prior La quimioterapia Recibido el 5-fluorouracilo /capecitabina (%) 00100100100 oxaliplatino-base (%) 00894088-irinotecán base (%) 00584345 Bevacizumab (%) 001000100 EGFR-inhibidor (%) 0026615Last quimioterapia para una recogida de muestras (días) N /AN /AN /A3529Average LDH13721129821616821Median plaquetas CountN /A333222238229Table 1. Características de los pacientes incluidos en el estudio.
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VEGF-D y PlGF se incrementan en el momento de la progresión de la quimioterapia con bevacizumab
Después del tratamiento con FOLFIRI + bevacizumab en la cohorte de descubrimiento, VEGF-C se aumentó antes de la progresión y en el momento de la progresión (+ 49% del valor basal [p = 0,045] y + 94% [p = 0,004], respectivamente) (Tabla 2 y Figura 2). Estos resultados fueron similares a los cambios ya se ha informado de esta cohorte en PIGF [24]. Los niveles de VEGF-D se incrementaron en el momento de la progresión (+ 23%, p = 0,04), pero a diferencia de VEGF-C, los niveles de VEGF-D no se aumentó antes de la progresión (-1%, p = 0,84) . COHORTE DISCOVERY
línea de base
post-Bevacizumab
post-FOLFIRI + B Opiniones 1 de reestadificación
Antes de progresión
progresión
parámetro significa
(pg /ml)
mediana (pg /ml)
significa (pg /ml)
mediana (pg /ml)
%
línea de base media (pg /ml)
mediana (pg /ml)
%
línea de base media (pg /ml)
mediana (pg /ml)
%
línea de base media (pg /ml)
mediana (pg /ml )
%
línea de base media (pg /ml)
mediana (pg /ml)
% baseline
PlGF12.612.417.420.6166%23.023.2187%N/AN/AN/A29.929234%21.620.4165%VEGF-C1020.3936.61026.6891.595%947.3850.091%1002.7991.7106%1461.91393.3149%1748.91813.3194%VEGF-D238.2240.5244.5243.1101%247.7238.599%272304.1126%232.7249.1104%331.5295123%Table 2. Niveles alternativo VEGF ligando de citoquina.
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Tras el tratamiento con FOLFIRI y bevacizumab en la cohorte de descubrimiento, VEGF-C se aumentó antes de la progresión y en el momento de la progresión. Estos resultados fueron similares a los cambios ya se ha informado de esta cohorte en PIGF. Los niveles de VEGF-D se incrementaron en el momento de la progresión, pero en contraste con VEGF-C, los niveles de VEGF-D no se aumentó antes de la progresión. En la cohorte de validación, PlGF fue elevado en pacientes previamente tratados con quimioterapia y bevacizumab. VEGF-D también se elevó mínimamente en pacientes previamente tratados con quimioterapia y bevacizumab, pero elevaciones de VEGF-C se ven en la cohorte de descubrimiento no se replica en la cohorte de validación.
Con el fin de validar los resultados de la descubrimiento cohorte, se compararon los cambios en ligandos de VEGF de los pacientes no tratados y los pacientes emparejados previamente tratados con quimioterapia y bevacizumab (Tabla 3). En consonancia con la cohorte de descubrimiento, la quimioterapia con bevacizumab grupo tenían mayores niveles de PlGF (+ 32%, p & lt; 0,0001). Del mismo modo, los niveles de VEGF-D eran elevados en pacientes previamente tratados con quimioterapia y bevacizumab, aunque la magnitud del aumento fue menor que la observada en la primera cohorte (+ 6%, p = 0,018). La elevación de los niveles de VEGF-C se ven en la cohorte de descubrimiento no se ha replicado en la cohorte de validación, que en lugar demostró niveles más bajos de VEGF-C (-36%, p & lt; 0,0001) en los pacientes tratados previamente con quimioterapia y bevacizumab.
VALIDACIÓN COHORTNo quimioterapia (Grupo A) La quimioterapia con Bev (Grupo C) La quimioterapia sin Bev (Grupo B) La quimioterapia con Bev (Grupo C) Parametermean (pg /ml) media (pg /ml)% en comparación con el Grupo CMean (pg /ml) media (pg /ml)% en comparación con el Grupo Amean (pg /ml) media (pg /ml)% en comparación con el Grupo CMean (pg /ml) media (pg /ml)% en comparación con el Grupo BPlGF36.93470%54.248.7143%31.933.153.13%63.762.3188.22%VEGF-C1138889.6136%751.4652.773%770.358695.55%737.6613.3104.66%VEGF-D326.5308.595%363.6325.7106%374.6354.193.31%404.8379.5107.17%Table 3. Validación de cohortes.
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También los niveles evaluados de VEGF-A en pacientes no tratados y los pacientes que recibieron quimioterapia sin bevacizumab. En el grupo no tratado, la mediana del nivel de VEGF-A fue 760pg /mL (SD 1474pg /mL), y en la quimioterapia sin grupo bevacizumab, la mediana del nivel de VEGF-A fue 534pg /mL (SD 599pg /ml). En la quimioterapia con el grupo de bevacizumab, los niveles de VEGF-A fueron significativamente más altas con una mediana de 1740pg /mL (SD 3702pg /ml), pero la interpretación de los niveles de VEGF-A en la quimioterapia con el grupo de bevacizumab se confunden debido a la presencia de bevacizumab unida a VEGF-A.
aumento de PIGF se atribuye al tratamiento bevacizumab
Debido a que el diseño de la cohorte de descubrimiento no podía distinguir el impacto separada de la quimioterapia y bevacizumab, se compararon los pacientes que habían recibido quimioterapia sola con los pacientes que habían recibido bevacizumab antes y quimioterapia. En comparación con la quimioterapia sin grupo bevacizumab, la quimioterapia con bevacizumab grupo tenía niveles significativamente más elevados de PlGF (+ 72%, p & lt; 0,0001). Sin embargo, no hubo diferencia en VEGF-C (+ 5%, p = 0,64) y VEGF-D (+ 7%, p = 0,18) en pacientes que reciben quimioterapia sola y pacientes que reciben quimioterapia y bevacizumab anterior. Si se confirma este hallazgo, se sugiere que cualquier cambio en VEGF-C y VEGF-D se pueden deber a los efectos de la progresión de la enfermedad y la quimioterapia previa y no un resultado directo de bevacizumab.
VEGF-A se correlaciona con la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global
Para evaluar si VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, o PIGF eran pacientes de pronóstico, evaluables en el sin grupo de terapia previa dentro de la cohorte de validación se dividieron en dos grupos en función de sus niveles de citoquinas mediana. Los niveles basales de VEGF-C, VEGF-D y PlGF no se correlacionaron con los resultados clínicos. Sin embargo, en el análisis univariado baja VEGF-A se asoció con un tiempo libre de progresión (p = 0,001) y la supervivencia global (p = 0,013), como se ha demostrado anteriormente (Figura 3) [29]. Esta correlación no fue estadísticamente significativo en el análisis multivariante. No hubo correlación entre el nivel de cualquier ligando de VEGF y los resultados clínicos posteriores en pacientes previamente tratados con o sin bevacizumab (Figura 3).
Para evaluar si VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, o PlGF eran pronóstico, los pacientes evaluables en el grupo no tratado se dividieron en dos cohortes basado en sus niveles de citoquinas mediana. VEGF-C, VEGF-D y PlGF no se correlacionaron con los resultados clínicos. Sin embargo, el VEGF-A se asoció con más tiempo libre de progresión y la supervivencia global. No hubo correlación entre el nivel de cualquier ligando VEGF y los resultados clínicos posteriores en pacientes previamente tratados con o sin bevacizumab.
Las elevaciones de PIGF y VEGF-D después de la quimioterapia son transitorios
se aplicó el método de correlación de Spearman para determinar la correlación entre el momento de la última administración de quimioterapia para probar los niveles de recaudación y de citoquinas específico en la cohorte de validación. Los niveles de PlGF y VEGF-D correlacionados negativamente con el tiempo desde la última administración bevacizumab a la recogida de plasma (p & lt; 0,0001) lo que sugiere que las elevaciones en estas citoquinas fueron transitorios y no se mantienen después de la eliminación de bevacizumab que contiene la quimioterapia (Figura 4). Esta correlación no se observó en los pacientes tratados con quimioterapia sola. Para determinar la vida media de las elevaciones, los datos se ajustaron a una curva de decaimiento de registro de una sola fase. La vida media de PIGF se encontró que era de 1,6 meses (95% CI 1.4-1.9), y la vida media para el VEGF-D se encontró que era de 1,5 meses (IC del 95%: 1,2-2,0).
se aplicó el método de correlación de Spearman para determinar la correlación entre el tiempo de la última dosis de quimioterapia para probar los niveles de recaudación y de citoquinas específicas. Los niveles de PlGF y VEGF-D se correlacionaron negativamente con el tiempo desde la última dosis de bevacizumab a la recogida de muestras (p & lt; 0,0001) lo que sugiere que las elevaciones de estas citoquinas fueron transitorios y no se mantienen después de la eliminación de bevacizumab que contiene la quimioterapia. No se observó deterioro en el VEGF-C.
Correlación de ligandos de VEGF con citoquinas alternos
Los estudios anteriores no han evaluado la correlación de los miembros de la familia VEGF entre sí o suplente angiogénico e inflamatorio citoquinas. Para explorar estas relaciones, hemos utilizado la segunda cohorte de pacientes sin tratamiento para evaluar citoquinas que se correlacionaron con uno o más de los miembros de la familia del ligando de VEGF. Hemos encontrado que varias citoquinas están altamente correlacionados con VEGF-A, VEGF-C, y PlGF (Figura 5). Curiosamente, VEGF-D mostró muy poca correlación con otras citoquinas. PDGF-BB fue altamente correlacionado con VEGF-A, VEGF-C, y PlGF y IFN-ɣ correlacionado tanto con VEGF-A y VEGF-C. VEGF-A y VEGF-C también están altamente correlacionados entre sí, pero no hubo correlación significativa entre los otros ligandos de VEGF
.
Varias citoquinas están altamente correlacionados con el VEGF-A, VEGF-C y PlGF. VEGF-D mostró muy poca correlación con otras citoquinas. PDGF-BB fue altamente correlacionado con VEGF-A, VEGF-C, y PlGF y IFN-ɣ correlacionado tanto con VEGF-A y VEGF-C. VEGF-A y VEGF-C también están altamente correlacionados entre sí, pero no hubo correlación significativa entre los otros ligandos de VEGF.
Discusión
Este estudio representa un gran evaluación de ligandos de VEGF alternos después de la evolución de la terapia anti-VEGF y la quimioterapia en una cohorte prospectivo y retrospectivo de cohortes de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. El análisis de estas citoquinas específicas demuestra que los ligandos de VEGF alternas son moduladas por bevacizumab y quimioterapia. PlGF ha sido previamente demostrado ser elevados antes de la progresión y en el momento de la progresión en un régimen bevacizumab [24,25]. En una cohorte retrospectiva más grande, estas elevaciones de PIGF se observaron después de la quimioterapia y bevacizumab, pero no después de la quimioterapia sola, lo que sugiere que los cambios observados en PIGF son específicos para los pacientes que recibieron bevacizumab. los niveles de PlGF en el plasma y los tumores se correlaciona con el estadio del tumor, la vascularidad, la recurrencia, metástasis, y la supervivencia en diversos tumores [30,31] y también se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de las células a VEGF-A [32]. Los resultados de un ensayo de fase III aleatorizado de ZIV-aflibercept (un doble inhibidor de PIGF y VEGF-A) en los pacientes que han progresado en la quimioterapia anterior demuestran que el bloqueo continuado de los miembros de la familia VEGF es beneficioso para los pacientes con resistencia adquirida a bevacizumab, aunque se requieren estudios adicionales para separar las contribuciones relativas de PIGF y VEGF-a inhibición. En las líneas celulares de tumores humanos inhibida por anticuerpos anti-PIGF, un estudio encontró que la eficacia de anti-PlGF correlaciona fuertemente con VEGFR-1 de expresión en las células tumorales, pero no con la antiangiogénesis [33].
Los niveles de VEGF-C fueron elevados en la cohorte prospectiva antes de la progresión y en el momento de la progresión en pacientes que evolucionan en un régimen bevacizumab. Sin embargo, esta elevación no pudo ser confirmado en nuestra cohorte retrospectiva más grande. Además, no hubo diferencia observada entre los pacientes que reciben quimioterapia sola y pacientes que reciben quimioterapia y bevacizumab. No está claro por qué la elevación de VEGF-C no pudo ser confirmada. Ciclos de congelación-descongelación y la exposición prolongada temperatura ambiente no alteraron sustancialmente los niveles de VEGF-C. Aunque las plaquetas se agotaron por centrifugación, puede haber posibilidades de alguna fuga de estas citoquinas a partir de depósitos de plaquetas durante el procesamiento. La población heterogénea de pacientes representa una posible limitación en la cohorte de validación. También es posible que las elevaciones visto en VEGF-C en la cohorte prospectivo pueden consistir en elevaciones más transitorios que no son detectables en una media de 4 semanas post-bevacizumab en la segunda cohorte. Dado que la vida media de bevacizumab es de 20 días, esto puede tener también influyó en los resultados observados para el VEGF-C.
elevaciones moderadas se observaron en el VEGF-D en pacientes que evolucionan en un régimen con bevacizumab. Esta elevación se confirmó en la cohorte retrospectiva, pero la magnitud de la elevación es de importancia biológica claro. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que recibieron sólo quimioterapia y pacientes que reciben quimioterapia con bevacizumab, aunque la magnitud del aumento era similar. También hay que señalar que los niveles de VEGF-D fueron muy estrictamente regulados con baja variabilidad entre pacientes. En contraste, los niveles de VEGF-C tenían una mayor variación dentro de la población, con aproximadamente 4 veces más alta desviación estándar. Esto puede sugerir que las pequeñas variaciones en el VEGF-D puede dar lugar a efectos biológicos más grandes, pero tendrá que ser realizado con el fin de evaluar el efecto biológico de los cambios en el VEGF-D más estudios.
Dentro de la cohorte retrospectiva, encontramos que los niveles de PlGF y VEGF-D se correlacionaron negativamente con el tiempo desde la última dosis de bevacizumab a la recogida de muestras. Esto sugiere que los cambios en PlGF y VEGF-D en el momento de la progresión radiográfica son la interrupción temporal de la siguiente bevacizumab. Es importante destacar que no hubo ningún cambio temporal en PlGF y VEGF-D en pacientes tratados con quimioterapia sola. Estos resultados tienen una implicación clara con respecto al momento de agentes terapéuticos que se dirigen a ligandos de VEGF alternos. El tratamiento de pacientes con agentes dirigidos contra VEGF ligandos alternativos en el momento de resistencia bevacizumab o antes de la progresión radiográfica produzca el mayor eficacia terapéutica que los niveles de ligandos de VEGF alternativa sería más alta en ese momento. Mientras que la respuesta de citoquinas a bevacizumab son transitorios, no está claro si esta respuesta representa una permanente renovación de la angiogénesis que puede ser explotado con nuevas terapias. Los estudios clínicos futuros pueden intentar investigar el momento de la adición de estos agentes en coordinación con los niveles plasmáticos de citoquinas.
Los estudios anteriores no han evaluado la correlación de los miembros de la familia VEGF, entre ellos o alternos citoquinas angiogénicos e inflamatorios. Nuestros resultados sugieren que el VEGF-A, VEGF-C, VEGF-D, y PlGF no son parte de la misma respuesta angiogénica y en cambio se correlaciona con los niveles de citoquinas angiogénicas alternativos. Las elevaciones en los ligandos de VEGF alternativos no son evidencia de que estos ligandos causan restauración de la angiogénesis y la resistencia clínica. Del mismo modo, nuestros datos también plantean la hipótesis de que las elevaciones de ligandos de VEGF alternos parecen estar asociados con una colección más grande de factores angiogénicos que pueden estar involucrados colectivamente en el restablecimiento de la angiogénesis en circulación. Estas asociaciones son importantes para delinear en estudios futuros, como las complejidades de la angiogénesis sugieren que muchas de estas citoquinas y quimioquinas trabajan en conjunto para producir un microambiente favorable para la neovascularización. tirosina quinasas orales se han desarrollado con una amplia actividad contra una variedad de tirosina quinasas, incluyendo regorafenib que ha demostrado recientemente beneficio de supervivencia en pacientes con CRC refractarios [34].
Este estudio tiene varias limitaciones. Debido plasma fue tomado de pacientes en un solo punto de tiempo en la cohorte de validación, las mediciones en serie de los CAF de plasma fueron incapaces de ser estudiado. La duración del tratamiento anterior también era heterogénea, tanto en los grupos B y C, aunque las muestras fueron agrupados por la duración del tratamiento, así como el tiempo desde la última dosis de quimioterapia para la recogida de muestras para dar cuenta de esta discrepancia. Es posible que diferentes horarios de bevacizumab se utilizaron en la cohorte de validación que puede ser diferente que el estricto régimen basado en protocolo de bevacizumab en la cohorte de descubrimiento. Tampoco está claro qué tan bien los niveles circulantes de ligandos de VEGF en realidad refleja el microambiente tumoral. Hay pruebas que sugieren que las terapias antiangiogénicas pueden provocar una respuesta del huésped en lugar de una respuesta de células malignas que contribuye a la resistencia terapéutica [35]. También es difícil determinar qué magnitud del cambio en los niveles de citoquinas que sería necesario para provocar una respuesta biológica. receptores de VEGF también se ha demostrado que desempeñan un papel importante en los tumores tratados con la terapia anti-VEGF, como un estudio reciente ha demostrado que un locus en VEGFR1 se correlaciona con el aumento de expresión VEGFR1 y los pobres resultados con el tratamiento bevacizumab [36]. Por último, este estudio muestra una asociación de ligandos alternativos con resistencia bevacizumab, pero es incapaz de mostrar un verdadero mecanismo de resistencia causal. Se necesitan más estudios en modelos preclínicos o en el contexto de un ensayo clínico para responder a estas preguntas críticas
.
ligandos de VEGF distintos de VEGF en sí están asociados con bevacizumab que contiene resistencia a la quimioterapia en el CCR metastásico. Más trabajo preclínico puede ayudar a dilucidar qué factores angiogénicos puede ser dirigida con el fin de suprimir la angiogénesis tumoral. También se requieren más estudios para determinar si estos cambios son la causa de la resistencia anti-angiogénico. Con la reciente disponibilidad de dos nuevos fármacos dirigidos a la señalización de VEGF, estudios de traducción serán críticos para identificar la mejor configuración para utilizar las terapias anti-angiogénicas.