Extracto
Antecedentes
la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado significativamente en los últimos tres decenios, debido, en parte, a la detección incidental. Se examinó la asociación entre la aleatorización hasta la detección de pulmón, de próstata, colorrectal y /o cáncer de ovario y la incidencia de cáncer de tiroides en dos grandes ensayos aleatorios prospectivos de cribado.
Métodos
Se evaluó la asociación entre la aleatorización a una dosis baja de TC helicoidal escanear frente a una radiografía de tórax para detectar el cáncer de pulmón y el riesgo de cáncer de tiroides en el Estudio Nacional de Exámenes de pulmón (NLST). En la próstata de pulmón y colorrectal Detección de Cáncer de Ovario de prueba (PLCO), se evaluó la asociación entre la aleatorización hasta la revisión periódica de dichos cánceres en comparación con la atención médica habitual y el riesgo de cáncer de tiroides. Durante una mediana de 6 y 11 años de seguimiento en el NLST y PLCO, respectivamente, se identificaron 60 234 casos de cáncer de tiroides incidente incidente y. Cox de riesgos proporcionales de regresión se utilizó para calcular las proporciones de causas específicas de riesgo (CR) y los intervalos de confianza del 95% (IC) para el cáncer de tiroides.
Resultados
En el NLST, la aleatorización hasta la tomografía computarizada de pulmón era asociado con un aumento no significativo en el riesgo de cáncer de tiroides (HR = 1,61; IC del 95%: 0,96 a 2,71). Esta asociación fue más fuerte durante los primeros 3 años de seguimiento, durante el cual los participantes fueron seleccionados de forma activa (HR = 2,19; IC del 95%: 1,07 a 4,47), pero no posteriormente (HR = 1,08; IC del 95%: 0,49 a 2,37) . En PLCO, aleatorización para el cribado del cáncer en comparación con la atención habitual se asoció con una disminución significativa en el riesgo de cáncer de tiroides entre los hombres (HR = 0,61; IC del 95%: 0,49-0,95), pero no en las mujeres (HR = 0,91; IC del 95%: 0.66- 1,26). Se observaron resultados similares cuando se restringe al cáncer papilar de tiroides, tanto en NLST y PLCO.
Conclusión
Nuestro estudio sugiere que ciertos encuentros médicos, tales como los que utilizan dosis bajas de tomografía computarizada helicoidal para el cáncer de pulmón cribado, puede aumentar la detección de cáncer de tiroides en
Visto:. O'Grady TJ, Kitahara CM, DiRienzo AG, Boscoe FP, Gates, MA (2014) la aleatorización de detección de próstata, pulmón, colorrectal y de ovario y la incidencia de cáncer de tiroides en dos ensayos de detección de cáncer grandes. PLoS ONE 9 (9): e106880. doi: 10.1371 /journal.pone.0106880
Editor: Neil A. Bhowmick, Cedars-Sinai Medical Center, Estados Unidos de América
Recibido: 30 de mayo de 2014; Aceptado: 9 Agosto de 2014; Publicado: 5 Septiembre, 2014
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[email protected]; (240) 276-7060) individuos afiliada con NLST que los investigadores pueden ponerse en contacto con la solicitud de datos respecto son Denise Aberle (
[email protected]; (310) 794-8989)
Financiación:. Este trabajo fue apoyado en parte por el Programa de Investigación Intramural el Instituto Nacional del cáncer, de los Institutos nacionales de Salud. No hubo financiación adicional o apoyo para este trabajo. Los proveedores de fondos no tiene función alguna en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o preparacion del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado dramáticamente en los últimos años, mientras que los aumentos en la mortalidad por cáncer de tiroides han sido modestos [1], [2]. factores de riesgo establecidos para el cáncer de tiroides incluyen la exposición a la radiación ionizante, sobre todo en la infancia, así como la historia pasada de los nódulos tiroideos o trastornos de la tiroides [3]. Un mayor escrutinio médica puede conducir a la detección de pequeñas no agresivos, carcinomas de tiroides que, si no se trata, no pueden afectar a la salud del paciente. Una gran reserva de tumores de tiroides subclínicas presentes en la población general apoya la posibilidad de que una parte del incremento en la incidencia del cáncer de tiroides puede ser debido a un diagnóstico incidental de estos tumores subclínicos [4], [5]. El papel potencial de las imágenes de diagnóstico en la detección de los cánceres de tiroides incidentales proviene de informes literatura que el 16% de todas las TC de diagnóstico y resonancias magnéticas muestran los nódulos tiroideos incidentales, en gran medida a menos de 1,5 cm [6], [7], y que el 60% de los cánceres de tiroides son detectados incidentalmente por un médico a través de imágenes médicas o durante el tratamiento de un trastorno tiroideo benigno [8]. los datos del registro de Wisconsin [9] y Nueva Jersey [10] indican que un mayor estatus socioeconómico, la educación superior, y un mayor acceso a la salud y la utilización se asocian con mayores tasas de cáncer de tiroides.
Las actuales tendencias del cáncer de tiroides, y la hallazgos recientes con respecto a estas tendencias, ponen de relieve la necesidad de estudiar con mayor detalle el impacto que tienen varios encuentros médicos en el diagnóstico de los carcinomas de tiroides en un nivel de población. El presente estudio es el primero de su clase para evaluar el impacto de pulmón, de próstata, colorrectal, y la detección del cáncer de ovario en la incidencia de cáncer de tiroides en dos grandes ensayos de cribado aleatorios de los hombres y las mujeres llevados a cabo por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la nacional de pulmón Screening Trial (NLST) y de próstata, pulmón, colorrectal y de ovario (PLCO) Cancer. La hipótesis de que el tipo de encuentro médico que un individuo ha puede ser importante para la detección de cáncer de tiroides incidental. En concreto, la hipótesis de que los individuos asignados al azar para recibir una dosis baja de TC helicoidal, en comparación con el pecho estándar de rayos X, para detectar el cáncer de pulmón son más propensos a ser diagnosticados con cáncer de tiroides debido a la TC son muy sensibles y el campo de la imagen incluye a menudo la glándula tiroides. Además, predijo que la incidencia de cáncer de tiroides puede estar asociado con el uso de la radiografía de tórax para detectar el cáncer de pulmón, pero no estaría asociada con la asignación al azar a otras formas de detección del cáncer (en comparación con la atención médica estándar), tales como la sigmoidoscopia flexible para colorrectal el cáncer, el examen rectal digital y el antígeno prostático específico para el cáncer de próstata, y la ecografía transvaginal y CA125 para el cáncer de ovario.
Métodos
Población de estudio
Los participantes del estudio fueron reclutados en una de dos grandes ensayos de cribado basados prospectivos aleatorizados en EEUU: NLST [11], [12] y PLCO [13]. El protocolo de estudio NLST y PLCO fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Instituto Nacional del Cáncer y todas las instituciones participantes. Además el uso de los datos de este estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional del Instituto Nacional del Cáncer y la Universidad de Albany. Todos los participantes del NLST y PLCO siempre y consentimiento informado por escrito al momento de inscripción.
Los participantes elegibles para este análisis respondieron a un cuestionario de referencia, fueron seguidos por la incidencia de cáncer, no tenían antecedentes de cáncer aparte del cáncer de piel no melanoma al inicio del estudio y no faltaban una fecha de diagnóstico de cualquier tipo de cáncer diagnosticado durante el seguimiento. Se excluyeron 204 individuos de NLST que no eran elegibles para el ensayo de cribado, ya que no estaban entre las edades de 55 y 74 (n = 12), nunca fueron fumadores (n = 36), tuvieron una TC dentro de los 18 meses de inscripción ( n = 71), eran parte de otro detección o prevención de ensayo (n = 29), que anteriormente tenía cáncer de pulmón (n = 2), tenía previamente una parte de su pulmón retira (n = 8), tenía cáncer dentro de los últimos 5 años (n = 24), o tenían otras complicaciones relacionadas con la salud (n = 22). De PLCO se excluyeron los individuos sin una referencia cuestionario completado (n = 4.919), que tenía una historia personal de cáncer (n = 1.960) o su historia personal de cáncer no se pudo determinar (n = 4.933), y sin ningún tipo de seguimiento tiempo (n = 692). Nuestra población de estudio consistió en 53.248 (31.423 hombres /mujeres) 21,825 participantes en el NLST y 142.394 hombres (71,787 /70,607 mujeres) en PLCO.
Evaluación de la exposición
En cada estudio de la exposición primaria de interés fue la aleatorización hasta el brazo de intervención del ensayo. Los procedimientos de aleatorización para cada estudio se describen a continuación. En NLST participantes interesados que se comunicaron fueron evaluados centros de detección participantes para su elegibilidad. Los participantes que se consideraron elegibles y habían firmado el consentimiento informado fueron asignados al azar bloque en proporciones iguales para recibir exploraciones de dosis baja de TC helicoidal (grupo de intervención) o la radiografía de tórax (grupo de control). Los participantes se les ofreció cribado de un total de tres veces, una vez a principios de los años uno al tres.
Cada centro de cribado en PLCO establecido sus propios procedimientos para identificar y reclutar a los participantes en base a las directrices establecidas por el Instituto Nacional del Cáncer. Las personas que cumplan los criterios de elegibilidad fueron aleatorizados bloque en proporciones iguales a los brazos apantallados y control. Los hombres en el grupo de cribado recibieron una radiografía de tórax, la sigmoidoscopia flexible, PSA y tacto rectal mientras que las mujeres recibieron radiografía de tórax, la sigmoidoscopia flexible, CA125 y ultrasonido transvaginal. Los hombres y las mujeres en el grupo de control se les instruyó para seguir sus prácticas de atención médica habitual. Los participantes en el grupo de intervención se les ofreció cribado de un total de seis veces, una vez a principios de los años uno al seis.
covarianza información en cada ensayo provenía de una línea de base cuestionario autoadministrado para evaluar la información demográfica general, el estilo de vida factores y características de la salud.
cáncer Comprobación
participantes tiempo acumulado en cada estudio desde la fecha de finalización cuestionario de referencia a la fecha de diagnóstico de cualquier tipo de cáncer aparte del cáncer de piel no melanoma, la muerte , o la última fecha de seguimiento, lo que ocurriera primero. La información sobre los cánceres incidentes en cada ensayo se obtuvo a través de certificados auto-informe y la muerte. abstracción de la historia clínica se utilizó para verificar los individuos con cáncer de auto-reporte. Auto-reporte de los cánceres posteriormente confirmados-des durante la revisión de historias clínicas fueron excluidos de nuestro análisis. El resultado primario de interés fue el cáncer de tiroides (Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, tercera edición (ICD-O-3), la topografía código C73.9) [14]. También se evaluó el cáncer papilar de tiroides. (ICD-O-3 códigos morfológicos: 8050, 8052, 8260, 8.340 a 8344 [14]) por separado porque incidentales papilares micro-carcinomas son la histología primaria documentado [15]
Análisis estadístico
riesgos proporcionales de Cox de regresión [16] con la persona-tiempo como la métrica de tiempo subyacente se utilizó para estimar los coeficientes de riesgo específicos de causa (HR) y sus correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC) para el cáncer de tiroides. Evaluamos y verificado, mediante sumas acumuladas de residuos martingala [17], que no hubo violación de la asunción de riesgos proporcionales. posibles factores de confusión se analizaron utilizando un método de eliminación hacia atrás en el que hemos eliminado la covarianza menos significativo en el modelo y evaluamos si esto cambió la HR exposición principal en más del 10%. En cada estudio se evaluó la edad (continua), sexo, origen étnico (hispanos o no hispanos), raza (blanco, Negro, otros), índice de masa corporal (& lt; 18.5, 18.5- & lt; 25, 25 & lt; 30, 30+), la educación (secundaria o menos, alguna educación superior, universitaria o de postgrado), el tabaquismo (NLST: anterior o actual, PLCO: Nunca, antiguo, actual), y el estado civil (casado o no casado) como posibles factores de confusión. Además, se compararon completo análisis de casos con el uso de un indicador variable que falta para manejar los datos faltantes. A continuación realizó un análisis estratificado por sexo que se ajustó mínimamente por la edad y la prueba de interacción, mediante la prueba de razón de verosimilitud. Porque teníamos diferentes hipótesis para NLST y PLCO hemos llevado a cabo un análisis separado para cada estudio.
Después se evaluó la aleatorización hasta el brazo de intervención durante todo el período de seguimiento, nos ajustamos un modelo de riesgos proporcionales de Cox con un tiempo- covariable dependiente de la variable de exposición (brazo de asignación al azar) para estimar dos asociaciones: una con la asignación al azar a la intervención durante la pesquisa activa (0-3 años en NLST y 0-6 años en PLCO) y el otro desde el extremo de la detección activa hasta el final del período de seguimiento del estudio. Por último, para evaluar si la duración del tiempo de la detección activa impactó la asociación entre la aleatorización hasta la intervención y el riesgo de cáncer de tiroides se evaluó la asociación de intervención en PLCO con un punto de corte de tres años para una comparación más directa a NLST.
software SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) se utilizó para completar todos los análisis estadísticos. Todos los p-valores reportados se basaron en pruebas de dos caras y un nivel alfa de 0,05.
Resultados
La edad media de los participantes al inicio del estudio era de 61,6 años para los hombres y 61,2 años para las mujeres en ambos brazos del NLST. La cohorte NLST fue superior al 90% blancos no hispanos y hubo un mayor porcentaje de hombres (59%) que en las mujeres. De los casos de cáncer de la tiroides 60 36 (60%) eran de la histología papilar. La edad promedio de los participantes fue de 62,7 PLCO años para los hombres y 62,5 años para las mujeres en ambos brazos. No era más o menos el mismo número de hombres que de mujeres (50,7% hombres /49,3% mujeres), menos del 10% de los participantes eran fumadores actuales, la cohorte era blanco más del 85% no hispanos y el 77% de los cánceres de tiroides 234 incidentes eran de la histología papilar (Tablas 1 y 2 amp;). La mediana (rango) de seguimiento para los participantes en el NLST y PLCO fue de 6 años (0 a 7 años) y 11 años (0 a 13 años), respectivamente. Incluyendo un indicador variable para valores de posibles factores de confusión que faltan tuvo poco efecto en los CR calculados a partir de los individuos con la información completa de confusión. Debido a que no se encontraron pruebas de la confusión por cualquier variable considerada mínimamente nos ajustamos el análisis general por edad y sexo (todos los individuos tenían información sobre la edad y el sexo).
Se ha observado una no significativa aumento (HR = 1,61; IC del 95%: 0,96 a 2,71) en el riesgo de cáncer de tiroides para el brazo de intervención en el NLST mientras que en PLCO se observó una disminución no significativa en el riesgo (HR = 0,79; IC del 95%: 0,61 a 1,02), en los modelos ajustados por edad y sexo. Evaluar el riesgo de cáncer de tiroides por separado para hombres y mujeres no cambió la dirección de la asociación en ninguno de los grupos y no encontró ninguna evidencia de modificación del efecto por sexo en NLST (p = 0,89) o PLCO (p = 0,15). La asociación entre la aleatorización hasta el brazo de intervención del PLCO y el riesgo de cáncer de tiroides fue estadísticamente significativa inversa para los hombres (HR = 0,61; IC del 95%: desde 0,40 hasta 0,95). Asociaciones observadas para el cáncer papilar de tiroides solamente fueron similares a los resultados globales (Tabla 3) guía empresas
Se observó un aumento significativo en el riesgo de cáncer de tiroides durante el seguimiento activo (HR = 2,19; IC del 95%.: 1,07 a 4,47) en el NLST pero no en los años siguientes (HR = 1,08; IC del 95%: 0,49 a 2,37); Sin embargo, no encontramos evidencia de una interacción por período de seguimiento (p = 0,19). La fuerza y la dirección de la asociación fueron similares durante el seguimiento activo para los hombres (HR = 2,55; IC del 95%: 0,79 a 7,98) y las mujeres (HR = 2,00; IC del 95%: 0,81 a 4,96). Nuestros resultados para el cáncer papilar de tiroides durante ambos períodos de tiempo fueron similares a los observados para la tiroides totales, aunque ligeramente atenuada (Tabla 3).
La comparación de la malla contra el brazo no apantallado en PLCO se observó una disminución no significativa en riesgo de cáncer tiroidea total (HR = 0,70; IC del 95%: 0,46 a 1,05) y el cáncer papilar de tiroides (HR = 0,65; IC del 95%: 0,41 a 1,04) durante el seguimiento activo. La disminución no significativa en el riesgo total de cáncer de tiroides, mientras atenuada, persistió después del período de seguimiento activa sin evidencia de una interacción por período de seguimiento (p = 0,46). Los resultados durante el seguimiento activo fueron más fuertes, y estadísticamente significativa, para el cáncer de tiroides totales en los hombres (HR = 0,44; IC del 95%: 0,22 hasta 0,90). No hubo una clara asociación entre la detección y el riesgo de cáncer de tiroides en las mujeres, ya sea durante el período de seguimiento (Tabla 3).
Discusión
Las tendencias en la incidencia de cáncer de tiroides en las últimas tres décadas se encuentran en menos en parte, consecuencia del aumento de diagnóstico por imagen y las actividades de cribado [18] - [21]. Estudios previos en las tendencias del cáncer de tiroides muestran un aumento en el uso de imágenes médicas en general y en el diagnóstico de trastornos de la tiroides [18] [22], [23], un aumento desproporcionado en el diagnóstico de las pequeñas micro-carcinomas de tiroides [24, ] - [26], así como la relación entre el acceso a la asistencia sanitaria y el cáncer de tiroides [9], [10]. Estos hallazgos sugieren que ciertos encuentros médicos pueden estar implicados en las tendencias del cáncer de tiroides.
En nuestro estudio de dos grandes ensayos aleatorios de detección del cáncer hemos encontrado que la asociación con la aleatorización hasta el brazo de intervención fue diferente para cada uno de los ensayos. Para NLST, se observó que la detección activa a través de tomografía computarizada para el cáncer de pulmón se asoció con un mayor riesgo de cáncer de tiroides en general y el subtipo papilar. Este resultado está de acuerdo con nuestra hipótesis principal que los encuentros médicos que utilizan imágenes médicas altamente sensibles pueden tener mayor probabilidad de detectar los cánceres de tiroides incidentales. En PLCO se observó que la detección activa de próstata, pulmón, colorrectal y /o cáncer de ovario se asoció con un menor riesgo de cáncer de tiroides en general y el subtipo papilar. Debido a que los encuentros médicos para la próstata, colorrectal y cáncer de ovario no lo hacían imagen o evaluar directamente la glándula tiroides, la hipótesis de asociación entre la detección de estos tipos de cáncer y el riesgo de cáncer de tiroides. Mientras que el campo de la imagen de las radiografías de tórax utilizados para la detección del cáncer de pulmón puede haber incluido la glándula tiroides, que no estaba claro cómo esto podría estar asociado con el cáncer de tiroides debido a la baja resolución de la radiografía de tórax. Las posibles explicaciones para los resultados observados en cada estudio se analizan a continuación
En el NLST, el cribado de cáncer de pulmón se realizó la comparación de dos métodos:.-Dosis baja de TC helicoidal en el grupo de intervención y la radiografía de tórax en el control grupo [11]. La asignación al azar para recibir el cribado a través de dosis bajas de TC helicoidal puede se han asociado con el cáncer de tiroides debido a esta forma de formación de imágenes es muy sensible y las imágenes de la parte del cuello donde se encuentra la glándula tiroides. Si se descubre una anomalía que no sea una sospecha de cáncer de pulmón (como una sospecha de cáncer de tiroides), se habría tomado nota de esta anormalidad y el participante en el estudio se hubiera referido a su proveedor de atención primaria para el seguimiento [27]. Los resultados de nuestro análisis de NLST corresponden a otros estudios que documentan una mayor proporción de cánceres de tiroides detectados por tomografía computarizada que otras modalidades de imagen, incluyendo rayos X, debido a su mayor resolución [28]. Nuestros resultados sugieren que puede ser importante para los médicos a tener en cuenta los costes y beneficios de más trabajo-ups para los nódulos tiroideos detectados por cierto de cribado o de otros procedimientos de diagnóstico. Otros han señalado que el exceso de diagnóstico conduce a un exceso de tratamiento, donde los pacientes son sometidos a los daños potenciales y el aumento de los costos médicos relacionados con los tratamientos para condiciones que les pueda haber causado poco o ningún daño [29].
discusión de sobre-diagnóstico y el tratamiento excesivo puede ser un tema polémico a veces. La evidencia de esto proviene de la protesta pública a los cambios en las pautas de mama y prevención del cáncer de próstata por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), que pone de relieve la necesidad de un proceso de recomendación eficiente y transparente para el cribado [30]. Esserman et al. [31] intento de esbozar un proceso claro para evaluar las mejoras en las áreas donde se está produciendo un exceso de diagnóstico y tratamiento excesivo pueden hacerse sin sacrificar la eficacia de las estrategias de detección y tratamiento del cáncer. Los esfuerzos recientes en la terapia altamente individualizado para el cáncer diferenciado de tiroides [32] pone de relieve el potencial de los investigadores y clínicos para aprender del pasado sobre-diagnóstico y el exceso de tratamiento de cáncer de mama y el cáncer de próstata, así como las directrices de investigadores como Esserman et al.
Si bien los resultados para NLST estuvieron de acuerdo con nuestra hipótesis, los de PLCO no lo hicieron. Se observó una asociación inversa entre la aleatorización hasta el riesgo brazo de intervención y el cáncer de tiroides que parecía ser impulsado por los resultados para los hombres. El cribado se asocia con un menor riesgo de cáncer de tiroides en los hombres durante los dos períodos de actividad y de seguimiento. Teniendo en cuenta nuestros resultados en PLCO que tenía que ser o bien un mayor número de casos de cáncer detectados en el grupo de control de lo esperado o un menor que el número esperado de casos de cáncer detectados en el grupo de intervención, o ambos. Los 13 años de seguimiento para las personas en este estudio se produjeron entre 1997 y 2009. Las tasas de cáncer de tiroides papilar de tiroides y totales para hombres 55-74 años de edad, durante este período de tiempo habría sido aproximadamente 8,5 a 15,2 por 100.000 personas-año y de 6,2 a 12,6 por 100,00 personas-año, respectivamente [33]. Las tasas reales de tiroides totales (12,5 por 100.000 personas-año) y papilar de tiroides (9,7 por 100.000 personas-año) de cáncer para los hombres en el grupo de control se encuentran dentro de este rango, mientras que las tasas reales de tiroides (7,8 por 100.000 personas-año ) y papilar de tiroides (5,1 por 100.000 personas-año) cáncer para los hombres en el grupo de intervención fueron más bajos de lo esperado. Estos datos sugieren que hay poca evidencia de un exceso de cáncer de tiroides en el grupo de control, pero algunas pruebas para un menor que el número esperado de casos de cáncer de tiroides en el grupo de intervención.
Los hombres y las mujeres en el brazo de intervención de PLCO fueron seleccionados para tres tipos de cáncer, mientras que los controles no recibieron ninguna atención adicional. Una posible explicación para los resultados observados es que los participantes en el brazo de intervención, pueden haber sentido que estaban recibiendo toda la atención médica que necesitan y luego pueden haber sido menos propensos a buscar atención médica fuera durante el curso del juicio. Además, los médicos del grupo de intervención estaban proporcionando la detección de cánceres PLCO y no fueron instruidos para realizar otras evaluaciones de atención primaria. Esto podría haber dado lugar a un menor número de cánceres de tiroides detectados por cierto de lo esperado para los hombres, ya sea por los médicos PLCO o los médicos de atención primaria de los hombres en el grupo de intervención. La evidencia para apoyar esta hipótesis tendría que venir de la información en el escenario y el tamaño de los tumores tiroideos momento del diagnóstico indican que el déficit en el número de cánceres de tiroides se observó fuera por las pequeñas y tumores en etapa temprana. Desafortunadamente, la información sobre el escenario y el tamaño no está disponible para este ensayo. Además, esta explicación no explica por qué no se observó el mismo patrón en las mujeres como lo hicimos para los hombres. A medida que las tendencias del cáncer de tiroides, sobre todo en las mujeres, han ganado la atención nacional más mujeres puedan tener la tiroides a comprobar en una cita ginecológico anual, para el cual no existe un equivalente masculino.
Debido a la incidencia de cánceres de próstata, de pulmón, y el cáncer de ovario, fueron mayores en el grupo de intervención que en el grupo de control, una segunda posible explicación para los resultados observados es que la censura informativa se dio en el brazo de intervención del PLCO. Una suposición principal de análisis de supervivencia es una de censura no informativa. Si la hipótesis de censura no informativa se viola a continuación, los estimadores de efectos de covarianza están sesgados [34]. Las implicaciones de censura informativa sería que los individuos en el grupo de intervención fueron diagnosticados con tasas más altas de próstata, pulmón y cánceres de ovario y luego no estaban disponibles para el diagnóstico de un primer cáncer de tiroides primaria. Esto daría lugar a un menor número de casos de cáncer de tiroides de lo esperado en el brazo de intervención. Sin embargo, los efectos reales de la censura informativa sobre nuestros resultados son susceptibles de ser mínimo. Había aproximadamente 400 cánceres de próstata diagnosticados adicionales y 1.000 cánceres de pulmón diagnosticados adicionales en el brazo de intervención del PLCO que en el grupo control. Dado que el cáncer de tiroides era raro que los hombres en este ensayo (12,5 por 100.000 personas-año) esto significa censura informativa representaría aproximadamente dos menos casos de cáncer de tiroides en el brazo de intervención del ensayo (12,5 por 100.000 personas-año × 1.400 personas × 11 años la mediana del tiempo de seguimiento = 1,93). Como esto es mucho más bajo que los veintiséis menos casos de cáncer de tiroides observados en el brazo de intervención del PLCO, censura informativa no es una probable explicación de nuestros hallazgos.
Hay varias ventajas de nuestro estudio, incluyendo la asignación al azar de la exposición del estudio, el uso de los cánceres de tiroides, sólo confirmó la información disponible sobre la histología del cáncer de tiroides, y el uso de una covariable dependiente del tiempo, que nos permitió ver cómo el HR para el cáncer de tiroides se diferenció antes y después del periodo de selección activa. Además, nuestro estudio es el primero de su clase para evaluar el efecto del cribado en el cáncer de tiroides usando prospectiva grandes ensayos aleatorios de detección. Nuestro análisis no fue sin limitaciones, el más importante de los cuales era el número relativamente pequeño de casos de cáncer de tiroides en cada ensayo, en particular NLST. Esto hizo que fuera difícil estimar el riesgo de cáncer de tiroides con alta precisión, especialmente cuando se trata de calcular el riesgo para el subtipo de cáncer papilar de tiroides. Otra limitación es que no tenemos ninguna información sobre el tamaño del tumor de tiroides, lo que habría permitido poner a prueba si los cánceres de tiroides en el brazo de intervención del NLST eran más pequeños y de una etapa más temprana que en el grupo control. Por último, es posible que los resultados de nuestro estudio pueden haberse debido a la casualidad.
Conclusiones
Las implicaciones de este estudio son importantes. La complejidad del diagnóstico de cáncer, así como la necesidad de entender mejor el exceso de diagnóstico y un exceso de tratamiento han ganado la atención nacional [35]. Nuestro estudio sugiere que los tipos de encuentros médicos, y no sólo el número de encuentros, son factores importantes para determinar si una persona va a recibir un diagnóstico de cáncer de tiroides. En concreto, los encuentros que pueden conducir a un exceso de diagnóstico parecen ocurrir en escenarios donde las imágenes médicas de alta sensibilidad, como tomografías computarizadas, se utilizan para áreas de imagen, incluyendo el cuello. No hay evidencia de nuestro estudio que el cribado actividades que no dan lugar a la formación de imágenes de la tiroides debe ser motivo de preocupación cuando se habla de cáncer de tiroides sobre-diagnóstico. Sin embargo, la palpación del cuello es comúnmente utilizado por los médicos para detectar el cáncer de tiroides y no se hizo en ningún grupo del NLST o PLCO, por lo que el impacto de la palpación no se pudo evaluar en nuestro ensayo.
Una de las áreas donde nuestro Los resultados podrían ser de importancia clínica está en la forma de proceder cuando un paciente es diagnosticado con cáncer de tiroides. Actualmente existe cierta controversia sobre el mejor curso de acción para los pacientes con diagnóstico de cáncer de tiroides debido a una pequeña proporción de carcinomas papilares microorganismos son agresivos y es difícil predecir qué va a ser agresivo. El tratamiento primario de cáncer de tiroides consiste en extraer quirúrgicamente la tiroides, que expone a los pacientes a los riesgos asociados con los procedimientos quirúrgicos y también requiere un tiempo de vida de la hormona tiroidea suplementación [36], [37]. Muchos clínicos apoyan el uso de la tiroidectomía total, debido a las altas tasas de recurrencia observados en los pacientes tratados con lobectomía tiroidea menos radical [38], [39], mientras que otros han tenido un éxito con la espera vigilante [40].
Si formación de imágenes revela un potencial de lesión de la tiroides es importante para el paciente, y el médico juntos, para tomar una decisión sobre cómo proceder utilizando toda la información disponible. La comprensión del papel de la imagen en un exceso de diagnóstico y el potencial de sobre-tratamiento en este escenario puede hacer que se tome uno de los cursos más conservadores de la acción que se está defendido, como espera vigilante [40], [41]. Los estudios futuros, utilizando marcadores genéticos, sería útil para distinguir los carcinomas de tiroides realmente incidentales de los más agresivos. Dos áreas de interés potencial son las conclusiones que
BRAF
mutaciones puede ser útil para predecir la agresividad del cáncer papilar de tiroides [42], [43] y el uso de los patrones de expresión de microARN para predecir la recurrencia del cáncer de tiroides después de la cirugía [44] .
Nuestro estudio podría ser utilizado en el futuro, con otros estudios recientes que han investigado si todos tiroides papilar micro-carcinomas deben ser tratados agresivamente [45], para crear una lista de comprobación clínica que indica qué pacientes serían buenos candidatos de espera vigilante. Los ensayos aleatorios futuros podrían comparar el tratamiento inmediato a través de la tiroidectomía total con la espera vigilante sobre el riesgo de metástasis del cáncer de tiroides u otros resultados. Por último, como algunos han sugerido, una posibilidad sería la de volver a clasificar detectado incidentalmente micro-carcinomas de la tiroides como lesiones micro-papilar de curso indolente [29]. Reclasificación de tiroides micro-carcinomas, a una enfermedad no cancerosa, pueden ayudar a transmitir un pronóstico favorable para el paciente, evitar el exceso de tratamiento, y mejorar la receptividad del paciente a la espera vigilante.