Extracto
Antecedentes
Para evaluar los resultados a medio plazo de la crioablación percutánea para que el cáncer no microcítico de pulmón de células etapa médicamente inoperables.
Metodología /Principales conclusiones
Entre enero de 2004 y junio de 2010, 160 pacientes fueron sometidos a la tomografía computerizada crioablación percutánea guiada para los tumores de pulmón en nuestra institución. De estos pacientes, los pacientes con cáncer de pulmón en estadio I histológicamente probada con más de un año de seguimiento, se revisaron retrospectivamente. Todos estos pacientes fueron considerados médicamente inoperables con Charlson índice de comorbilidad de 3 o mayor. El seguimiento se basa principalmente en la tomografía computarizada. Hubo 22 pacientes con 34 tumores que se sometieron a 25 sesiones de tratamiento crioablación. Las complicaciones fueron neumotórax en 7 tratamientos (28%, tubos torácicos requerida en un tratamiento), y los derrames pleurales en 8 tratamientos (31%). El período de observación osciló entre 12-68 meses, promedio de 29 ± 19 meses, mediana de 23 meses. se observó progresión local del tumor en un tumor (3%). intervalo libre de progresión tumoral local media fue de 69 ± 2 meses. Un paciente murió de la progresión del cáncer de pulmón a los 68 meses. Dos pacientes murieron a causa de las exacerbaciones agudas de la fibrosis pulmonar idiopática que no se consideraban estar asociado directamente con la crioablación, a los 12 y 18 meses, respectivamente. Los generales de 2 y 3 años de supervivencia fueron del 88% y 88%, respectivamente. la supervivencia global media fue de 62 ± 4 meses. La mediana de supervivencia global fue de 68 meses. Las posiciones 2 y 3 años supervivencias libres de enfermedad fueron del 78% y 67%, respectivamente. supervivencia libre de enfermedad media fue de 46 ± 6 meses. pruebas de función pulmonar se realizaron en 16 pacientes (18 tratamientos) antes y después de la crioablación. Porcentaje de la capacidad vital predicho, y el porcentaje del volumen espiratorio forzado en 1 segundo predicho, no difirieron significativamente antes y después de la crioablación (93 ± 23 frente a 90 ± 21 y 70 ± 11 frente a 70 ± 12, respectivamente).
Conclusiones /Importancia
a pesar de una mayor acumulación de datos es necesaria en relación con la eficacia, la crioablación puede ser una opción viable en pacientes médicamente inoperables de cáncer de pulmón en estadio I
Visto:. Yamauchi Y, Izumi Y, Hashimoto K, Yashiro H, Inoue M, Nakatsuka S, et al. (2012) La crioablación percutánea para el tratamiento de inoperable en estadio I de células no pequeñas cáncer de pulmón. PLoS ONE 7 (3): e33223. doi: 10.1371 /journal.pone.0033223
Editor: Pan-Chyr Yang, el Hospital de la Universidad Nacional de Taiwán, Taiwán
Recibido: 11 de noviembre de 2011; Aceptado: 6 Febrero 2012; Publicado: 8 Marzo 2012
Derechos de Autor © 2012 Yamauchi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. No externa se recibió financiación para este estudio
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la resección quirúrgica es el tratamiento estándar para la etapa I sin cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC). Sin embargo, en pacientes que son médicamente inoperables debido a comorbilidades significativas, otras modalidades de tratamiento deben ser considerados. El tratamiento no quirúrgico de cáncer de pulmón en estadio temprano es actualmente un campo en expansión. Estos incluyen la terapia de radiación del cuerpo estereotáctica (SBRT) y procedimientos ablativos térmicos tales como la ablación por radiofrecuencia (RFA) y la ablación por microondas [1], [2], [3], [4], [5], [6]. crioablación percutánea también está evolucionando actualmente como, el tratamiento local mínimamente invasiva, y potencialmente eficaz para los tumores de pulmón [7], [8], [9], [10]. Este procedimiento, en su mayoría utiliza cuando está contraindicada la resección quirúrgica, se encuentra actualmente en fase de evaluación como una terapia complementaria potencial para los pacientes con cánceres primarios de pulmón, así como los tumores de pulmón metastásico. Hemos, hasta la fecha, tratado a más de 300 tumores de pulmón en más de 200 pacientes con viabilidad y eficacia aceptable. De estos pacientes, en el presente estudio, hemos analizado retrospectivamente los resultados de medio término de la etapa I NSCLC pacientes tratados con crioablación.
Materiales y Métodos
Ética
Este protocolo de estudio fue aprobado por la Universidad de Keio junta de revisión institucional (aprobación ID: 14-23). escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada participante, de conformidad con la Declaración de Helsinki.
Selección de pacientes
Entre enero de 2004 y agosto de 2010, 160 pacientes fueron sometidos a crioablación para los tumores de pulmón en nuestra institución. De estos pacientes, se revisaron retrospectivamente nuestra experiencia con la crioablación para el tratamiento primario de CPCNP en estadio I en pacientes médicamente inoperables, con más de un año de seguimiento. Los tumores que se presentan como tumores múltiples en un paciente, se consideraron clínicamente como cánceres de pulmón primarios sincrónicos o metacrónicos para ser elegibles para este estudio. Algunos de estos pacientes se ha informado anteriormente [7], [9].
Antes de considerar la crioablación, los pacientes con diagnóstico histológico de NSCLC eran rutinariamente por etapas con el pecho a la pelvis tomografía computarizada (TC), resonancia magnética cerebral (MRI) o tomografía computarizada, y la mayoría de los pacientes también se sometieron a una tomografía por emisión de positrones (PET). La gammagrafía ósea se realiza si no se realizó estudio de PET. Los pacientes con hiliares o ganglios mediastínicos mayor de 1 cm en el eje más corto, un resultado de la exploración PET positivo, o ambos, se sometieron a ultrasonografía endobronquial biopsia con aguja guiada, o mediastinoscopia.
Los criterios de inclusión para este estudio fueron los pacientes que fueron considerados médicamente inoperables debido a los riesgos tales como el deterioro de la función cardíaca, la mala función pulmonar, y /u otras comorbilidades, es decir, el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) [11] & gt; = 3. Los deseos de los pacientes a evitar la cirugía en asociación con sus comorbilidades médicas también fueron contabilizadas. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) La puntuación de 2 o más. (2) El recuento de plaquetas de menos de 50.000 /l. (3) la razón normalizada internacional El tiempo de protrombina de más de 1,5. (4) No puede ser adecuado para la inserción de sondas debido a la interferencia de los principales vasculatures, vías respiratorias o estructuras del mediastino. (5) Incapaz de cooperación durante el procedimiento de crioablación. Todos los pacientes fueron evaluados por representantes de los neumólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos torácicos para determinar la inoperancia y la idoneidad para la crioablación.
procedimiento de crioablación
El procedimiento de crioablación percutánea se realiza bajo anestesia local como se ha descrito anteriormente [7]. En virtud de un escáner de TC multidetector con funciones multi-rebanada de fluoroscopia TC Aquilion (64;. Toshiba Med Co. Ltd., Tokio, Japón), utilizando una vaina de inserción externa, una criosonda 1,7 mm de diámetro (unidad de criocirugía Cryocare; Endocare , Irvine, CA) se insertó en el nódulo dirigida bajo guía fluoroscópica CT. Múltiples sondas se insertaron simultáneamente si el margen de ablación se consideró insuficiente con una sola sonda. La criosonda utiliza argón y helio gases de alta presión para la congelación y descongelación, respectivamente, basado en el principio de Joule-Thompson. La crioablación se componía de tres ciclos de congelación, 5, 10, y 10 minutos cada uno. La punta de la sonda criogénica alcanza aproximadamente -130 ° C durante la congelación. Esto fue seguido de descongelación hasta que la temperatura de la criosonda alcanzó 20 ° C, y luego un tercer ciclo de congelación (10 minutos), seguido de descongelación. Cola de fibrina se infundió en la vaina exterior en el momento de la retirada criosonda para reducir los riesgos de hemotórax y neumotórax. Las tomografías computarizadas todo el pulmón se tomaron en los extremos de cada uno de los procedimientos. Las radiografías de tórax también se tomaron dos horas después, al día siguiente, y al día siguiente de cada uno de los procedimientos para verificar si hay complicaciones como hemotórax o neumotórax. Los pacientes fueron dados de alta en el segundo día del postoperatorio, si no hay complicaciones.
El seguimiento después de la crioablación
Las tomografías computarizadas de tórax a-pelvis de seguimiento con realce de contraste se realizaron a 1 -mes y luego a intervalos de 3 a 6 meses después de la crioablación. Se confirmó la progresión local cuando hubo una coordinación continua o agrandamiento difuso de la lesión de ablación en la TC. Además, incluso cuando no se observó la ampliación, considerábamos como progresión local si el tamaño de la mejora parcial en el tumor se incrementó de forma continua. En cuanto a la detección de metástasis a distancia, el cerebro magnética o tomografía computarizada se realizó cada 3 a 6 meses. PET o gammagrafía ósea se realiza si se considera necesario.
prueba de función pulmonar
prueba de función pulmonar se realiza en pacientes que se podrían realizar adecuadamente la prueba, antes, y de 3 a 6 meses después crioablación.
intervalos libres de progresión local del tumor métodos estadísticos
y global y libre de enfermedad supervivencias, se calcularon con el método de Kaplan-Meier. Las pruebas de función pulmonar se compararon con la prueba t pareada. El paquete de software estadístico SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) fue utilizado para todos los análisis. Valores de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Durante el período de estudio, 22 pacientes con 34 tumores fueron sometidos a 25 sesiones de tratamientos de crioablación de pulmón en estadio clínico I de NSCLC. Estos pacientes se revisaron retrospectivamente. Ninguno de los pacientes tenía linfáticos del mediastino o hiliar nodos mayor de 1 cm en el eje más corto, o un resultado de la exploración PET positiva de los ganglios linfáticos del mediastino o hiliares. Quince pacientes tenían tumores únicos, todos los cuales fueron tratados en una sola sesión. Tres pacientes tenían tumores en estadio 2. Los tumores se encontraron 2 sincrónicamente en los 3 pacientes, y fueron tratados como una sola sesión por paciente. Cuatro pacientes tenían 3 tumores. En 2 de estos pacientes, se encontró que los 3 tumores de forma sincrónica, y fueron tratados como una sola sesión por paciente. En ambos de los 2 pacientes restantes, 2 tumores eran síncrono y uno era metacrónico. Los 2 pacientes con tumores sincrónicos fueron tratados en una sesión en cada uno de los pacientes. Los tumores metacrónicos fueron tratados como otra sesión en ambos pacientes. Un paciente tuvo 4 tumores. Dos de estos tumores se encontraron de forma sincrónica y fueron tratados en una sola sesión. Otros 2 tumores metacrónicos se encontraron en el mismo tiempo, y se trataron en una sesión. Las características de los pacientes y del tumor se describen en la Tabla 1. El diámetro medio del tumor máxima fue de 1,4 ± 0,6 cm (rango 0,5 a 3,0 cm). Más de la mitad de los pacientes tenía antecedentes de resección para otro cáncer de pulmón. La mayoría de los tumores son adenocarcinomas. Nueve pacientes tenían más de un tumor, que se considera que los cánceres de pulmón primario sincrónicas o metacrónicas. El número de sondas utilizadas era 1 en 20 tumores, 2 en 13 tumores, y 3 en 1 tumor. Ocho pacientes (36%) tenían enfermedad cardiaca o vascular significativa que los ponen en alto riesgo de la resección quirúrgica. la función pulmonar limitada fue el principal determinante de la inoperabilidad médica en 6 pacientes (27%). Cuatro de estos pacientes estaban en tratamiento con oxígeno. Otras comorbilidades incluyen disfunción renal, disfunción hepática y tumores malignos concomitantes. CCI promedio fue de 5 ± 3, intervalo de 3 a 15.
Las complicaciones más comunes de la crioablación fueron neumotórax, hemoptyses menores, y los derrames pleurales. Neumotórax se observaron en 7 tratamientos (28%). Las efusiones pleurales se observaron en 8 tratamientos (31%). hemoptyses menores se observaron en 6 pacientes (24%). Se requiere la inserción de una sonda torácica en un paciente con neumotórax. Todas las demás complicaciones se resolvieron con única observación.
El período de observación variaron de 12-68 meses, promedio de 29 ± 19 meses, mediana de 23 meses. se observó progresión local del tumor después de la crioablación en un tumor (3%) que era un carcinoma de células escamosas de 1,6 cm de tamaño. El fracaso local fue reconocida como la ampliación progresiva de la región sometida a ablación a los 8 meses después de la crioablación. En este momento, no se observaron otras metástasis. fue re-cryoablated el tumor recurrente local. Cuatro meses después de volver a la crioablación, el paciente desarrolló una infección del tracto respiratorio superior, que conducen a una exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar idiopática subyacente (IPF). El paciente murió posteriormente de la exacerbación aguda. En este punto, se mantuvo el control local. En general, el intervalo libre de progresión tumoral local media fue de 69 ± 2 meses. intervalo libre de progresión tumoral local mediana no se alcanzó (Figura 1A).
Hasta el momento, 3 pacientes (14%) han muerto. Un paciente fue el paciente descrito anteriormente. Otro paciente falleció de cáncer de pulmón 68 meses después de la crioablación. Este paciente desarrolló múltiples metástasis sistémicas, mientras que se mantuvo el control local. Este paciente recibió quimioterapia un año después de la crioablación porque se detectaron metástasis a distancia. El resto de los pacientes murió uno de la exacerbación aguda de la FPI 18 meses después de la crioablación. En este caso, la exacerbación aguda de la FPI se produjo inmediatamente después de la quimioterapia para el cáncer de hígado concomitante y no se consideró que se asocia directamente con la crioablación de pulmón. Hay 2 pacientes que han recibido quimioterapia y están vivos. Un paciente desarrolló múltiples metástasis pulmonares 48 meses después de la crioablación y han recibido terapia sistémica con gefitinib. El control local se mantuvo en este paciente. El otro paciente desarrolló múltiples metástasis sistémicas 4 meses después de la crioablación. Se mantuvo el control local. Este paciente recibió quimioterapia sistémica después de la detección de metástasis a distancia. Los generales de 2 y 3 años de supervivencia fueron del 88% y 88%, respectivamente. la supervivencia global media fue de 62 ± 4 meses. La mediana de supervivencia global fue de 68 meses (Figura 1B). Cinco pacientes están vivos con cáncer de pulmón. Las posiciones 2 y 3 años supervivencias libres de enfermedad fueron del 78% y 67%, respectivamente. supervivencia libre de enfermedad media fue de 46 ± 6 meses. no se llegó a la supervivencia libre de enfermedad Median (Figura 1C)
Los patrones de recurrencias distintas de recidiva local fueron las siguientes:. recurrencia sólo en el tórax ipsilateral se observó en 1 paciente, que era metástasis pulmonares. diseminaciones-tracto de la aguja o recurrencias pleurales no se han detectado hasta ahora en ninguno de los pacientes. Las metástasis a distancia se observaron en 5 pacientes. Estas metástasis incluidos a Thoraces contralateral, vértebra lumbar, costillas, y el cerebro. Los tratamientos para estos pacientes incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la gamma-cuchillo.
La función pulmonar se evaluó en 16 pacientes (18 tratamientos) y antes de 3 a 6 meses después de la crioablación. No hubo diferencias significativas antes y después de la crioablación de la capacidad vital (2.72 ± 0.82 L frente a 2,64 ± 0,74 L, p = 0,19), el porcentaje de la capacidad vital predicha (93 ± 23% frente a 90 ± 21, p = 0,11), obligados espiratorio volumen en 1 segundo (1.81 ± 0.53 L frente a 1,77 ± 0,50 L, p = 0,14) (Figura 2), y el porcentaje del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (70 ± 11% frente a 70 ± 12%, p = 0,95).
Discusión
Hay más pruebas de que la RFA es una opción de tratamiento segura y factible para el tratamiento de la etapa I NSCLC inoperable. Hay un informe en el que los resultados de la crioablación para el cáncer de pulmón en estadio I se incluye entre los resultados de la RFA y resecciones sublobares [10]. Sin embargo, a nuestro conocimiento, este es el primer informe que se centra específicamente en la crioablación en pacientes con estadio I NSCLC médicamente inoperables. En el presente estudio, la crioablación se realiza de forma segura en todos los pacientes. La reducción en la función pulmonar después de la crioablación también fue mínima en este estudio, aunque la prueba de la función pulmonar se llevó a cabo principalmente en pacientes con relativamente buenas funciones pulmonares que podrían realizar adecuadamente la prueba. La incidencia de las complicaciones más comunes, que eran neumotórax y derrame pleural, fueron comparables a los reportados previamente para la ARF [5], [6], [12], [13], [14].
las tasas de control local reportados para el tratamiento de la RFA de la etapa I NSCLC inoperable osciló entre 58 y 69% [5], [6], [12], [13], [14]. La tasa de control local fue ligeramente superior en el presente estudio (97%), presumiblemente debido a que en nuestro estudio fueron los tumores de 3 cm o menos en su mayoría, en realidad 2 cm o menos, mientras que los estudios anteriores RFA incluyen tumores que eran 4 cm o menos. En cuanto a la un paciente con recidiva local, se especula que la causa principal de progresión local era insuficiente margen de ablación. Aunque 2 sondas se utilizaron en este caso, era difícil delinear la relación entre el margen de la ablación y el margen del tumor en la TC debido a la IPF subyacente. Consideramos que una mayor acumulación de experiencia es necesaria para mejorar los resultados del tratamiento en estos casos. La supervivencia global y libre de enfermedad a los 3 años fueron mejores de lo que se ha informado de la RFA [5], el 88% y el 67% frente al 47% y 39%, respectivamente. Esto también era presumiblemente porque en nuestro estudio fueron los tumores de 3 cm o menos, mientras que el anterior estudio incluyó RFA tumores que eran de 3-4 cm. En nuestro estudio, hubo 6 pacientes con progresión de la enfermedad distintos de recidiva local, pero el número de pacientes fue demasiado pequeño para evaluar si hay algún patrón característico de progresión de la enfermedad después de la crioablación cáncer de pulmón.
Determinación de inoperabilidad médica es de vital importancia y debe ser evaluado por un equipo interdisciplinario. Un paciente no debe ser juzgado como inoperables por un factor por sí solo, como una mala función pulmonar. Por tanto, la valoración de la operabilidad médica requiere una evaluación completa de múltiples factores en el paciente. Para este fin, el grupo de pacientes en el presente estudio tenían comorbilidades asociadas significativas, con las ICC de & gt; = 3. Esta puntuación se ha validado en pacientes resecado quirúrgicamente con cáncer de pulmón [15], [16]. En estos informes, análisis multivariante mostró que un CCI & gt; = 3 fue un factor predictivo significativo de aumento en el riesgo de complicaciones mayores. En el presente estudio, los pacientes que se sometieron a crioablación eran de edad avanzada (edad media, 72 años), tenían comorbilidades significativas (media CCI, 5), y por lo tanto, se considera que representa una población de alto riesgo para la cirugía. Aunque se necesita más seguimiento, hasta el momento sólo un paciente en este estudio ha muerto de cáncer de pulmón, y otros 2 pacientes han muerto a causa de sus comorbilidades. Este resultado sugiere que las opciones de tratamiento mínimamente invasivas como la crioablación en realidad puede ser apropiado para los pacientes con comorbilidades sustanciales.
En términos de eficacia, no hay evidencia que sugiera que la crioablación puede dar lugar a un control local, en comparación con la RFA en tumores renales [17], pero a nuestro conocimiento no existen estudios que comparan las dos modalidades en tumores de pulmón. Dado que este es un estudio retrospectivo, observacional con un relativamente corto período de seguimiento en un número limitado de pacientes muy seleccionados sometidos a múltiples sesgos, son necesarios para abordar de manera más adecuada los resultados de la crioablación en comparación con la RFA para el cáncer de pulmón en estadio temprano de estudios adicionales. SBRT también está evolucionando para ser una opción terapéutica prometedora para el cáncer de pulmón en estadio temprano, con notables mejoras en la eficacia y la seguridad. Se espera que las indicaciones de los procedimientos ablativos y SBRT a ser muy similares, y son necesarios para delinear las fortalezas y debilidades de cada una de estas modalidades, que pueden ser complementarios y no excluyentes entre otros estudios.