Extracto
Antecedentes
síndrome de Lynch (LS) es una enfermedad hereditaria que aumenta el riesgo de endometrio y de otros tipos de cáncer. La identificación de cáncer de endometrio (CE) pacientes con LS tiene el potencial de influir en las intervenciones que pueden salvar vidas. El objetivo fue estudiar la prevalencia de LS entre los pacientes de EC en nuestra población.
Métodos
La detección universal de LS se aplicó a una serie consecutiva de la CE. pruebas de tumor usando la inestabilidad de microsatélites (MSI), inmunohistoquímica (IHC) para el reparador de desajustes (MMR) y la expresión de la proteína
MLH1
análisis de metilación, cuando sea necesario, se utilizó para seleccionar los casos LS-sospechosas. Se llevó a cabo la secuenciación de los genes MMR correspondiente.
Resultados
Ciento setenta y tres CE (edad media, 63 años) fueron seleccionados. Sesenta y un pacientes (35%) tuvieron IHC o MSI resultados anormales. Después de
MLH1
análisis de metilación, se consideraron 27 casos sospechosos de LS. De estos, 22 fueron contactados y se hace referencia para el asesoramiento genético. Diecinueve perseguido pruebas genéticas y ocho fueron diagnosticados de LS. Las mutaciones fueron más frecuentes en los pacientes más jóvenes (& lt; 50 años). Tres casos tenían o IHC intacto o el SMS y refuerzan la necesidad de poner en práctica la proyección de la CE con ambas técnicas
Conclusión
La prevalencia de pacientes LS entre la CE fue de 4,6% (8/173).; con una frecuencia de predicción del 6,6% en la población española. Se recomienda el cribado universal de la CE para el LS
Visto:. Egoavil C, C Alenda, Castillejo A, Paya A, G Peiro, Sánchez-Heras A-B, et al. (2013) Prevalencia del síndrome de Lynch entre los pacientes con cáncer de endometrio recién diagnosticados. PLoS ONE 8 (11): e79737. doi: 10.1371 /journal.pone.0079737
Editor: Hiromu Suzuki, de la Universidad Médica de Sapporo, Japón
Recibido: July 9, 2013; Aceptado: September 23, 2013; Publicado: 7 Noviembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Egoavil et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio recibió el apoyo de la Conselleria Sanidad de Comunidad Valenciana, España (AP /177/10) (http://www.san.gva.es/); Fundamentos de Investigación Biomédica del Hospital de la Universidad de Alicante (PI14 /2006 y NI02 /2011) (http://www.dep19.san.gva.es/); y el Hospital Universitario de Elche, España (FIBElx-CO11 /03) (http://www.dep20.san.gva.es/). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
identificación de las formas hereditarias de neoplasias en pacientes con cáncer es crucial para un mejor manejo y la prevención de otras enfermedades malignas asociadas con el síndrome de los pacientes y sus familias [1]. La incidencia y la mortalidad estimada recuento de cáncer de endometrio (CE) en Europa en 2012 fueron 58.300 y 24.400, respectivamente. CE representa aproximadamente el 4% de todos los cánceres en las mujeres [2]. La incidencia está aumentando y aproximadamente el 5% de los casos se cree que son el resultado de una predisposición genética [3].
síndrome de Lynch (LS) es un trastorno autosómico dominante causado por una mutación en la reparación de genes genes (MMR) ,
MLH1
,
MSH2
,
MSH6
y
PMS2
[4]. Los portadores de mutaciones están en riesgo de cáncer colorrectal inicio temprano (CRC), EC y un espectro de otros tumores tales como de ovario, gástrico, intestino delgado, páncreas, hepatobiliar, el cerebro y los tumores uroteliales [5]. El riesgo acumulado de la CE para las mujeres portadoras de una mutación MMR es del 50-60% y supera el riesgo de CCR [6].
La identificación de los pacientes con EC y LS tiene el potencial de influir en la vida ahorro de intervenciones a través de un asesoramiento personalizado y la vigilancia del cáncer intensiva con la detección temprana, la detección y la prevención de otros tipos de cáncer LS-asociados. Las pruebas genéticas son ahora una parte aceptada de la gestión de los pacientes con este tipo de cáncer. El grupo de Mallorca [7] recomienda probar todos los casos de CCR (o individuos con un lt CRC edad y; 70 años) y todos los casos de EC (o individuos con un lt CE edad y; 70 años) mediante técnicas de inmunohistoquímica (IHC) para los genes MMR o microsatélite inestabilidad cromosómica (MSI)
.
La prevalencia de LS entre los casos no seleccionados de CRC se ha estudiado bien. Los resultados indican que el 0,7% hasta el 3,6% de todos los casos podría ser causado por mutaciones germinales en los genes MMR [8-12]. Por el contrario, la investigación sobre LS-relacionado EC está todavía en evolución y se sabe poco sobre los componentes genéticos en pacientes con EC. Los datos actuales sobre la prevalencia de LS entre los casos no seleccionados de la CE en América del Norte rango entre 1,8% y 4,5% [13-15]. Las diferencias significativas en la prevalencia de síndromes hereditarios se observan con frecuencia entre las diferentes poblaciones [12]. Aquí nos informe sobre la prevalencia de la LS en una serie consecutiva de pacientes con EC de la población española.
Materiales y Métodos
Cuestiones éticas
El tejido tumoral y muestras de sangre de pacientes con EC se obtuvieron del Biobanco del hospital de la Universidad de Alicante (HGUA) en España. consentimiento por escrito para ser incluido en el Biobanco se obtuvo de cada paciente. El Comité de Ética del HGUA aprobó el estudio.
Los sujetos
Ciento setenta y tres pacientes consecutivos con diagnóstico reciente de EC se incluyeron en este estudio. Ellos fueron diagnosticados y tratados en el HGUA 2004-2009. Para cada caso, todas las diapositivas hematoxilina-eosina disponibles fueron revisados y clasificados utilizando los criterios de la Organización Mundial de 2003 de la Salud [16]. características histopatológicas adicionales registradas fueron la presencia de invasión linfovascular (LVI), linfocitos infiltrantes de tumor (TIL), la invasión del miometrio, y el grado y el estadio según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Los adenocarcinomas se clasificaron en endometrioide (tipo I) y especial (tipo II) de acuerdo con Peiró et al 2013 [17]. Una historia familiar de cáncer se evaluó de acuerdo con las directrices revisadas de Bethesda (RBG) y los criterios de Amsterdam II (AMII) [18].
La inmunohistoquímica de las proteínas MMR
IHC análisis de la expresión de la MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 proteínas se realizó utilizando un microarray tisular (TMA). cilindros de tejido de 1 mm de diámetro fueron perforados hacia fuera de las áreas seleccionadas y se incorporan en un bloque de parafina receptor usando un instrumento TMA (MTA-1, Beecher Instrumento, Wisconsin, EE.UU.). secciones de cuatro milímetros de espesor fueron preparados a partir de las muestras de TMA. Los portaobjetos se colocan en una Autostainer Link48 (Dako, Dinamarca) y se incubaron durante 30 min a temperatura ambiente con anticuerpos primarios a MLH1 (clon G168-15; 1:30; BD Biosciences Pharmingen, Franklin Lakes, NJ, EE.UU.), MSH2 ( clon 44; dilución 1: 100; BD transducción Laboratories, San Diego, CA, EE.UU.), MSH6 (clon FE11; dilución 01:30; Calbiochem, Merck Millipore, Billerica, MA, EE.UU.) y PMS2 (clon A16-4; dilución 1: 100; BD Biosciences Pharmingen). Los anticuerpos se detectaron usando la técnica de EnVision (Dako-Biotech). Las células tumorales fueron juzgados como negativos para la expresión de proteínas sólo si carecían de tinción IHC en una muestra en la que las células endometriales normales y las células del estroma se tiñeron simultáneamente. Los resultados se consideraron poco fiable en los casos en que no inmunotinción de tejido normal pudo demostrarse. Las diapositivas IHC procesados fueron cegados evaluados por dos patólogos (CE y CA) [19].
Extracción de ADN
ADN genómico se aisló de los tejidos tumorales de cera de parafina embebido. Dos cilindros de tejido 1 mm se troquelan a partir de las áreas tumorales previamente seleccionados. ADN de leucocitos de sangre periférica o de tejido del endometrio ni tumoral cera de parafina embebido también fue extraído de los casos en que se sospeche LS. Un DNeasy Blood & amp; kit de tejidos y QiaCube (Qiagen, Valencia, CA, EE.UU.) se utilizó sistema automático para aislar el ADN, de acuerdo con el protocolo del fabricante.
Análisis de microsatélites y MMR estado
estado de MSI se analizó mediante multiplexado los patrones de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en los marcadores monomórficos repetitivas: BAT26, BAT25, NR21, NR24 y NR27 [20]. detección y análisis de amplicón se llevaron a cabo usando un analizador genético 3130 ABI Prism, y software Genotyper (Life Technologies, Carlsbad, CA, USA), respectivamente. Un diagnóstico de MSI se consideró positiva cuando dos o más marcadores mostraron un patrón alterado. Los tumores con MSI y /o pérdida de expresión de cualquiera de las proteínas MMR se consideraron como MMR-deficiente. Los tumores con ausencia de MSI y la expresión de proteínas MMR conservado fueron considerados como tumores MMR-positivos.
MLH1
la hipermetilación del promotor análisis
Los casos con pérdida de expresión de MLH1 se ensayaron para determinar
MLH1
metilación en el ADN tumoral. Los casos con tales metilación Después se analizó el
MLH1
metilación en el ADN de las células de sangre para identificar sospechosos constitucional
MLH1
epimutaciones (Figura 1). Se utilizó la técnica específica de metilación multiplex ligadura dependientes sonda de amplificación (MS-MLPA Kit ME011; MRC-Holland, Amsterdam, Países Bajos) para estudiar el estado de metilación de
MLH1
, de acuerdo con los protocolos del fabricante. Las regiones de destino para
MLH1
silenciamiento génico por hipermetilación están situados en las zonas C y D de la
MLH1
promotor (a partir de las posiciones de nucleótidos -248 a -178 y -109 a la +15) [ ,,,0],21], las cuales fueron analizadas usando las sondas
MLH1
-3 y -4, respectivamente. Los resultados medios para estas dos sondas se calcularon para obtener la relación de metilación. El umbral para metilado frente a no metilado estado se fijó en 15%, basado en un estudio previo de
MLH1
silenciamiento de genes [22]. fragmentos de MS-MPLA se analizaron usando un analizador genético ABI Prism 3130, y el software Genotyper (Life Technologies).
mutaciones de la línea germinal
Los pacientes en los que sospechamos LS y eran candidatos a genética las pruebas se refiere a la división de asesoramiento genético en nuestra unidad. La sospecha de LS se basa en el estado de MMR (IHC y de IMS) y el
MLH1
estado metilado, según nuestro algoritmo de árbol de decisión (Figura 1).
MLH1
las pruebas genéticas se llevó a cabo en los casos en los tumores mostraron pérdida de la expresión de la proteína y no metilado
MLH1
.
MSH2
análisis mutacional se realizó en aquellos casos con
MSH2-
tumores de tinción negativa.
MSH6
análisis de la línea germinal se llevó a cabo en pacientes con una falta de expresión de la proteína MSH6 pero con expresión normal de MSH2. Los tumores con una combinación de falta de proteínas MSH2 y MSH6 con una mutación no detectada en
MSH2
también se ensayaron para
MSH6
alteraciones genéticas. Casos probados para
MSH2
y
MSH6
sin mutación detectada se analizaron también para grandes reordenamientos en el
EPCAM
locus. Las pruebas genéticas para
PMS2
se realizó sólo en aquellos pacientes con tumores que muestran pérdida de expresión de PMS2 y la expresión normal de MLH1.
Se realizaron estudios de mutación germinal en el ADN genómico aislado de leucocitos de sangre periférica o a partir de tejido endometrial ni tumoral. La detección de mutaciones puntuales se llevó a cabo utilizando PCR y secuenciación directa de toda la secuencia de codificación y el exón-intrón límites para cada gen [12]. reordenamientos grandes (deleciones y /o inserciones de genes MMR) fueron seleccionadas por MLPA acuerdo con los protocolos del fabricante (Salsa MLPA P003, P072 kits y P008; MRC-Holland). pruebas de confirmación también se ha realizado mediante MLPA con una combinación diferente de sondas (Salsa MLPA kit P248; MRC-Holland). Análisis de deleciones en el EPCAM
locus también se hizo utilizando MLPA (Salsa MLPA kit P072-B1; MRC-Holland). La interpretación de los resultados de los análisis genéticos se basa en el Colegio Americano de Genética Médica (ACMG) recomendaciones de normas para la interpretación de variaciones de secuencia [23], la base de datos Insight [24] y las referencias en él fueron revisados para la clasificación de las variantes genéticas.
gestión de datos y análisis estadístico
El análisis se llevó a cabo utilizando
R
software, la versión 2.15.2 (El Proyecto de R estadística. Disponible: http: //www.r -project.org. Consultado el 2013 21 de octubre) y la epidemiológica paquete de análisis Epicalc [25]. Se utilizaron medidas pertinentes de tendencia central (medias, medianas y rangos intercuartiles para datos asimétricos) para explorar los datos. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar las variables cualitativas. Se utilizó
t
de Student para comparar las variables continuas con distribución normal. Significación se fijó en
p Hotel & lt; 0,05 y los resultados se presentan como odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC).
Resultados
Se incluyó un total de 173 pacientes no seleccionados con EC. La edad media al diagnóstico fue de 63,3 años (rango 29-90). Todos los pacientes fueron sometidos a biopsia o la histerectomía y la parafina cera tejidos embebidos estaban disponibles para IHC y las pruebas moleculares. Las características clínicas e histopatológicas de los tumores se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los tumores fueron de histología endometrioide (79,2%) y FIGO grado 1 (54,9%). No hay invasión del miometrio se encontró en el 10,3% de los pacientes (15/146). Sobre el 63,7% de los casos tenía la invasión del miometrio ≤50% (96/146) y 26% (38/146) tuvieron invasión del miometrio & gt; 50%. TIL estuvieron presentes en el 29,4% de los tumores (47/160) y el 17,9% de los tumores tenían LVI (24/134). Veintiséis pacientes (17,1%) tenían de endometrio y de ovario sincrónica.
Variable
N
[]
Número de pacientes de edad 173Mean (SD) y la gama de years63.27 (+/- 12.37 ) 29-90N% en el diagnóstico inicial de la etapa 158I 11975.3II63.8III3119.6IV21.3Histology 173Endometroid13779.2Poorly Diferenciated84.6Papilary Serous137.5Clear Cell116.4Mülerian Mixet Tumor42.3Grade (FIGO) invasión 17319554.922916.834928.3Myometrial 146None 1510.3≤50% 9363.7 & gt; 50% 3826.0Tumor la infiltración de linfocitos 160No11370.6Yes 4729.4Lymphovascular invasion134No11082.1Yes 2417.9Low uterin Segment173No15790.8Yes 169.2Synchronous cáncer de ovario 152No 12682.9Yes2617.1Table 1. características clínicas y patológicas.
CSV Descargar CSV
historias familiares de cáncer, características histopatológicas y moleculares relativas LS se muestran en la Tabla 2. Ocho pacientes (4,6%) tenían antecedentes de lesiones colorrectales y 10 (5,8%) tenían antecedentes de cáncer de mama y otras neoplasias. Una historia familiar de cáncer estaba disponible en 87 casos: 42 (48,3%) cumplieron con los criterios de RBG y cuatro (4,6%) cumplieron con los criterios AMII. Antecedentes familiares de cáncer a partir de los 86 casos restantes no estaba disponible debido a antecedentes familiares sin confirmar, se perdieron durante el seguimiento o fallecido.
variable
N
%
criteria3843.68Amsterdam Lynch síndrome criteria87Reviewed Bethesda II Criterios 44.60No Fullfill4551.72Personal Historia de Lesions8Colon colorrectal cancer63.47
* Polyps21.16
* Historial Personal Otros Tumors15Breast cancer105.78
* pulmón cancer21.16
* Pleura10.58
* El cáncer de Thyrod (Medular) 10.58
* urotelial Cancer10.58
* expresión de la proteína IHC: Pérdida de MLH1 /MSH2 /MSH6 /PMS2 173No 11566.47Yes5833.53MSI Status173MSS12672.83MSI4727.17Mismatch estado de la reparación 173Proficient11264.74Deficient6135.26Table 2. Características relacionadas con el síndrome de Lynch.
* Calculado a partir de toda la serie (n = 173). Descargar CSV CSV
Hemos encontrado una imagen alterada MMR (pérdida de la expresión de proteínas MMR y /o MSI) en 61 pacientes (35,3%). La pérdida de expresión de MLH1 se encontró en 44 pacientes (25,4%). De éstos, 34 (77,3%) mostraron
MLH1
hipermetilación en el tumor. A partir de entonces,
MLH1
análisis hipermetilación se llevó a cabo en nueve de estos casos en los que se disponía de ADN a partir de células de la sangre, pero dio resultados negativos en todos ellos. Por lo tanto, todos los tumores con
MLH1
hipermetilación fueron considerados esporádicos EC.
Se detectó pérdida de MSH2 /MSH6 en cinco pacientes (2,9%), mientras que la pérdida de tan sólo MSH6, o únicamente la expresión de proteínas PMS2, se observó en ocho (4,6%). Uno de los casos, con las dos pérdidas de MSH6 y PMS2, se encontró (Tabla S1 S1 en el archivo). Todos estos casos, junto con otros 10 casos con pérdida de expresión de MLH1 y ausencia de
MLH1 metilación
fueron considerados sospechosos de LS y adecuado para las pruebas genéticas.
Se encontró una asociación significativa entre la IHC y los resultados MSI (
p Hotel & lt; 0,0001) que muestran concordancia en el 90,2% de los casos (156/173). Discordancias entre IHC y MSI se encontraron en 17 casos (9,8%). La pérdida de expresión de las proteínas MMR y MSS se encontró en 14 casos. expresión normal de proteínas MMR y MSI fueron encontrados en tres casos.
No se tiene evidencia de un origen esporádico de estos tumores por lo que también fueron considerados como sospechosos LS. Por último, se incluyeron un total de 27 (15,6%) casos en el análisis genético para la detección de mutaciones de la línea germinal.
Análisis comparativo entre los casos sospechosos de LS y los casos con MMR dominio del EC mostró que la condición hereditaria sospechoso fue más con frecuencia se encuentra en las mujeres menores de 50 años (OR 2,84; IC del 95%: 1,04 a 7,77). No se encontraron diferencias significativas en otras variables clínicas o patológicas (Tabla 3). Se obtuvieron resultados similares cuando se compararon los pacientes que muestran anormal MMR con los que tenían retenido función MMR (Tabla S2 en Archivo S1), con la excepción de TIL y LIV, que fue fuertemente asociado con tumores anormales MMR (OR 5,88; IC del 95%: 2.80- 12.31 y OR 3,03; IC del 95% 1,22 a 7,56, respectivamente) guía empresas sospecha LS
MMR dominio del
p
Número de pacientes
27
146
La edad media (SD) 57.70 (12.45) 64.31 (12.12) 0,01 N% N% O (IC 95%) página & lt; 50 yrs725.931610.96 2,84 (1,04-7,77) 0.04≥50 yrs2074.0713089.04Histology endometrioide (tipo I) 2281.4812384.250.82 (0,28-2,39) 0.72Special (tipo II) 518.522315.75Grade (FIGO) High933.334027.401.32 (0,5-3,19) invasión 0.53Low1866.6710672.60Myometrial (n = 146) & gt; 50% linfocitos 625.003226.230.93 (0,34-2,57) 0.90≤50% 1875.009073.77Tumor infiltrantes (n = 160) Sí 933.333828.571.25 (0,52-3,03) 0.62No 1866.679571.43Lymphovascular invasión (n = 134) Sí 730.431715.322.42 (0,87-6,76) 0.09No 1669.579484.68Low uterin SegmentYes414.81128.221.94 (0,57-6,54) 0.28No 2385.1913491.78Synchronous cáncer de ovario (n = 152) Yes518.522217.601.06 (0,36-3,11) 0.91No 2281.4810382. criterios 40Reviewed Bethesda (n = 86) Fullfill1460.872844.441.94 (0.73-5.14) criterios 0.18No Fullfill939.133555.56Amsterdam II (n = 17) Fullfill333.33112.503.50 (0,28-43,16) 0.31No Fullfill666.67787.50Table 3. comparativo el análisis de los pacientes con sospecha de síndrome de Lynch y MMR cánceres endometriales dominio.
CSV Descargar CSV
análisis mutación germinal se realizaron para 19 pacientes del grupo LS sospecha (19/27, 70,4%). resultados de las pruebas genéticas para los ocho pacientes restantes no estaban disponibles debido a que rechazaron la prueba (3/27, 11,1%), se perdieron durante el seguimiento (3/27, 11,1%) o fallecido (2/27, 7,4%).
Se encontraron ocho pacientes con mutaciones patógenas (8/19, 42,1%), que representan el 4,6% de toda la serie; una en
MLH1
, tres en
MSH2
, tres en
MSH6
y uno en
PMS2
genes (Tabla 4). La edad media de estos pacientes fue de 49 años, significativamente menor que en el grupo de no-LS CE (Tabla S3 en Archivo S1). El veinticinco por ciento de ellos no cumplía los criterios rBth y otro 25% mostró MSI negativo (con la pérdida de la expresión de la proteína aislada en MSH6 y PMS2) (Tabla S4 en S1 Archivo). Dos pacientes tenían cáncer de ovario síncronos y uno tenía un cáncer de colon sincrónico (Tabla 5). La presencia de cáncer de ovario y tumores infiltración de linfocitos síncronos se asoció a los casos confirmados LS en comparación con la no-LS CE (Tabla S3 en Archivo S1). patrón
IHC
sospecha Lynch
mutación germinal /analizó casos
Pérdida de MLH1 sin Methylated101 /6Loss de MSH2 /MSH653 /4Loss de MSH672 /5Loss de PMS211 /1Loss de MSH6 /PMS210 /1MSI + normales IHC31 /2TOTAL278 /19Table 4. patrones de IHC sospecha de síndrome de Lynch.
CSV Descargar CSV Caso
RBG
Edad
estado de MSI
pérdida de IHC
génica
nomenclatura de nucleótidos
proteína nomenclatura
síncrono tumor/lesions
End131Yes41MSIMLH1/PMS2
MLH1
c.2154_2157insAACA
#p.His718Glnfs*5Colonic PolypEnd111Yes45MSIMSH2 /MSH6
MSH2
C.1 -??? _ 645+ del deleción del exón 1-3 p Colón cancerEnd091Yes40MSIMSH2 /MSH6
MSH2
c.1226_1227delAGp.Gln409Argfs * 7Ovarian cancerEnd003Yes60MSIMSH2 /MSH6
MSH2
c.1387 -? _ 1661del La deleción del exón 9-10 p?NoneEnd014No61MSIMSH6
MSH6
c.2731CTp.Arg911*NoneEnd088Yes45MSSMSH6
MSH6
c.1367GA
#p.Trp456*Ovarian cancerEnd137No56MSINo pérdida de
MSH6
c.1367GA
#p.Trp456 * NoneEnd034Yes44MSSPMS2
PMS2
c.538 -?? _ 705+ del deleción del exón 6
#p? NoneTable 5. Características de los pacientes con mutación germinal.
#no se describe en la base de datos Insight. Descargar CSV CSV
Tres de las mutaciones (37,5%) eran grandes deleciones (dos en
MSH2
y uno en
PMS2
), otros tres (37,5%) fueron mutaciones sin sentido (todo en los
MSH6
de genes) y dos (25%) fueron mutaciones de cambio (una inserción en
MLH1
y una deleción en
MSH2
). Otros dos pacientes mostraron missense variantes genéticas de importancia clínica desconocida, tanto en
MSH6 gratis (c.116GA; p.Gly39Glu; y c.1109TC; p.Leu370Ser). Predicción utilizando Polyphen-2 (http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/) clasifica las dos variantes que probablemente patógena. Además, tanto los tumores mostraron pérdida de expresión de MSH6 con la expresión conservada de MSH2, y la ausencia de MSI.
En el estudio de asociación comparando mutado con casos no mutados, se encontró sólo la edad que sea significativo. Las mutaciones se encuentran más frecuentemente en pacientes con EC diagnosticados antes de los 50 años de edad (OR 16,67; IC del 95%: 1,01 a 588,03;
p = 0,048
). No se encontraron asociaciones significativas con respecto a los criterios de RBG, IHC, estado de MSI, la histopatología o la presencia de tumores sincrónicos.
Discusión
Una pequeña proporción de los EC podría ser el resultado de una condición de riesgo genético [ ,,,0],3]. LS es el principal implicado en el síndrome de tales casos [5,6], aunque la existencia de un CE entidad genética específica de sitio familiar separada de LS ha sido sugested [26]. Los datos actuales sobre la prevalencia de la LS en los pacientes con EC es limitada y restringida a las poblaciones de los Estados Unidos [13-15]. Las diferencias en la prevalencia de las enfermedades genéticas se observan con frecuencia entre diferentes poblaciones, especialmente para los síndromes en los que la penetrancia es factores genéticos y ambientales incompletos y otros pueden actuar como modificadores de la penetrancia.
El objetivo fue determinar la prevalencia de LS entre los pacientes con EC en nuestra población española, para establecer estrategias de detección apropiados para la identificación de los individuos con predisposición genética a otros tumores; en consecuencia, para identificar miembros de la familia en situación de riesgo y establecer las recomendaciones de seguimiento personalizados.
Se utilizó un estudio de prevalencia usando las recomendaciones establecidas y algoritmos de consenso para la detección y análisis de mutación [7]. Para maximizar la sensibilidad de detección de mutaciones, se consideró ningún límite en la edad al momento del diagnóstico. IHC y el análisis de MSI se realizaron para todos los tumores.
MLH1 metilación
se puso a prueba en los tumores y también en la sangre cuando se requiera y el análisis mutacional se realizó para los cuatro MMR común y
EPCAM
genes.
detectaron Nuestra detección de IHC y MSI 35,3% (61/173) de los tumores con deficiencia de MMR, que es mayor que los 22,8% (124/543) y 25,3% (62/245) encontrado por Hampel et al
, España 2006 y Moline et al de 2013, respectivamente. Encontramos IHC expresión normal de proteínas MMR junto con MSI en 3/61 casos (4,9%). Se obtuvieron resultados similares por Hampel et al. 2006 (6.3%, 6/96) [13]. Por otra parte, se encontró que aproximadamente el 23% (14/61) de los tumores tenían pérdida de la expresión de una proteína de triple vírica y MSI. El porcentaje esperado de la pérdida de expresión y de MSI en el estudio Hampel (2006) [13] sería de alrededor de 15%. Curiosamente, hemos encontrado que dos pacientes no relacionados con estas discordancias aparentes tenían la misma mutación en
MSH6 gratis (c.1367GA; p.Trp456 *), lo que sugiere que en algunas circunstancias la naturaleza del segundo golpe podría ser determinante para IHC y características MSI del tumor (Tabla 5). Nuestros datos muestran que en los pacientes con EC, hasta el 27,9% de los casos con deficiencia de MMR podría tener resultados ya sean normales o IHC MSI y refuerza la necesidad de la implementación del tamizaje con ambas técnicas.
Análisis comparativo de nuestra MMR deficiente frente casos positivos mostraron una asociación significativa con la LVI y TIL, tal como se describe en otro lugar [27,28]. Sin embargo, no se encontró asociación entre la edad al momento del diagnóstico y el RBG o criterios AMII (Tabla S2 en Archivo S1). Estos resultados podrían explicarse por la frecuente aparición de la deficiencia de MMR somática en los CE [13].
MLH1 metilación
y
análisis BRAF mutación
permiten identificar formas esporádicas de CRC entre los tumores deficientes de MMR. No encontramos ningún caso mutado en
BRAF gratis (datos no mostrados). Por lo tanto, este gen no tiene un papel importante en CE y no debe ser incluido en el algoritmo de detección [15]. Por el contrario,
MLH1
metilación del promotor estaba presente en la mayoría de los tumores junto con la pérdida de la expresión de MLH1 (77,3%, 34/44). Esta proporción fue significativamente menor que el 94% (79/84) encontrado por Hampel y otros, 2006 [13]. Las diferencias entre los dos grupos y diferentes metodologías para el análisis de metilación (MS-MLPA vs MS-PCR) podrían haber contribuido a esta disparidad.
epimutaciones constitucional a los
MLH1
gen en los casos de EC son muy poco frecuentes [29]. Ninguno de los nueve casos analizados con la metilación tumor tenía
MLH1
metilación en el ADN de la sangre. Así, un tumor con
es poco probable que sea LS-asociados MLH1
metilación. Por el contrario, un tumor que muestra la pérdida de MLH1 y PMS2 por IHC, sin evidencia de metilación, es probable que esté asociado con LS [1].
Después de la selección inicial, se seleccionaron 27 pacientes (15,61%) con sospecha de LS. La edad media de este grupo fue de 57,7 años y los pacientes menores de 50 años fueron más frecuentes (Tabla 3). No se encontró otra característica patológica o clínica que se asocia con casos sospechosos LS. En la actualidad, se han hecho intentos para identificar los factores patológicos en CE asociado-LS. Algunos autores han identificado la localización del tumor reportar una mayor prevalencia de tumores uterinos segmento inferior en pacientes con LS [30,31]. Westin et al. llegó a la conclusión de que la detección de LS se debe considerar en casos con EC originarios del segmento inferior del útero [30]. Esta ubicación puede ser una fuente de consternación de diagnóstico, ya que puede albergar ambos carcinomas de endometrio y endocervicales, dando como resultado una clasificación errónea del tumor [32].
Se encontraron mutaciones en ocho pacientes (42,1%) con una edad media de 49 años .
MSH6
y
MSH2
se mutaron en seis casos (Tabla 5). Dos casos con mutaciones
MSH6
(edades de 56 y 61 años) no cumplía los criterios de RBG y ningún otro tumor sincrónico estaba presente al momento del diagnóstico. Por lo tanto, aproximadamente el 25% de los pacientes con EC asociados con LS podría parecer que tienen tumores esporádicos y no son diagnosticados cuando se utilizan los criterios de RBG para probar la sospecha de LS. LS-EC relacionados comúnmente son el resultado de mutaciones en
MSH6
y se producen a edades más tardías que hacer mutaciones en
MLH1
y
MSH2
[33,34]. Para los pacientes con EC LS-relacionados, el riesgo de desarrollar un segundo cáncer después del diagnóstico inicial CE se estima en 25% en 10 años y el 50% a los 15 años [35,36]. El riesgo acumulado de 20 años de cáncer después del cáncer de endometrio se ha informado recientemente con un riesgo del 48% para CRC; 11% para el cáncer del riñón, pelvis renal o el uréter; 9% para el cáncer de vejiga urinaria; y 11% para el cáncer de mama [37]. Entre los pacientes con LS, 50% de los EC presente ante un diagnóstico de CCR, si los diagnósticos no son sincrónicos. Por lo tanto, la CE puede servir como un cáncer "centinela" para los pacientes y potencialmente para sus miembros de la familia [38].
En nuestro estudio, se encontraron mutaciones más frecuentes en los pacientes con EC diagnosticados antes de los 50 años de edad y sin se encontró asociación con respecto a los criterios de RBG, IHC o MSI estado, histopatología y la presencia de tumores sincrónicos. Sin embargo, es posible que el tamaño limitado de la muestra podría estar escondiendo cualquier otra asociación.
Hay varias posibilidades para explicar los casos con mutaciones de la línea germinal no detectados. En primer lugar, la presencia de mutaciones en las regiones reguladoras no probados de los genes analizados; en segundo lugar, una deficiencia de MMR causada por la inactivación de bialélicas somática; En tercer lugar, mosaicismo genético; En cuarto lugar, las mutaciones germinales en otros genes involucrados directa o indirectamente con la función de MMR, como
SETD2
[39],
POLE
y
POLD1
[40], y, finalmente, otra mecanismos genéticos o epigenéticos desconocidos (Figura 1).
Muchas instituciones y grupos de políticas están considerando la posibilidad de aplicar el cribado de pacientes con LS en pacientes con EC. Se ha demostrado que diferentes estrategias de cribado para las mujeres con CE para ser rentable [41,42]. IHC triaje de todos los casos de EC pueden identificar la mayoría de los portadores de la mutación, pero a un costo considerable. La inclusión de al menos un familiar de primer grado con un cáncer LS-asociado a cualquier edad podría resultar rentable [42]. Sin embargo, es importante subrayar que múltiples factores locales podrían interferir en la eficiencia de cualquier proceso. Nuevos enfoques para hacer el cribado universal de los pacientes con EC por IHC más rentables están en curso. Los datos recientes sugieren que una prueba de panel de dos anticuerpos para PMS2 y MSH6 es tan eficaz como el panel de cuatro anticuerpos para la detección de anomalías MMR [43,44]. Hemos observado que para aumentar la sensibilidad de LS Diagnóstico de un análisis de MSI en combinación con IHC se debe considerar ya que aproximadamente el 5% (3/61) de los pacientes con sospecha de LS y una octava parte de los casos confirmados LS en nuestro estudio tenía MSI con IHC intacta.
La prevalencia de LS que encontramos en los pacientes con EC fue del 4,6% (8/173); con una frecuencia de predicción del 6,6% para la población española. Esta predicción se hizo la extrapolación de la frecuencia de los casos encontrados mutados y teniendo en cuenta la posible ausencia de casos perdidos. Es importante tener en cuenta que el presente trabajo es un estudio de prevalencia realizado en un único centro de España, por lo tanto, la extrapolación de los datos de toda la población española puede estar sesgado.
Estudios anteriores de las poblaciones de América del Norte mostraron tasas de prevalencia que van desde 1,8% a 4,5% [13-15]. En nuestra población, se encontró que la prevalencia de LS entre los pacientes con EC es seis veces mayor que la prevalencia de LS entre los pacientes con CRC (4,6% vs 0,7%) [12].
En conclusión, nos encontramos con una alta prevalencia de LS entre los pacientes con EC (4.6 a 6.6%). A diferencia de CRC, se encontró que la edad sólo el del paciente en el diagnóstico de estar asociado con LS. De acuerdo con estos resultados, consideramos que el cribado universal de todos los pacientes con EC por IHC, MSI y
MLH1
análisis de metilación se debe recomendar.
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