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PLOS ONE: Proyección de la cobertura necesaria para reducir la mortalidad por cáncer de próstata: una revisión sistemática de estar

2012/12/29


Extracto

Introducción

La detección del cáncer de próstata sigue siendo controvertido debido a resultados contradictorios de los dos ensayos principales: La próstata, pulmón, colorrectal y cáncer de ovario (PLCO) y la europea Estudio aleatorizado de cribado para el cáncer de próstata (ERSPC).

Objetivo

el meta-análisis y meta-regresión de los ensayos de detección de PSA disponibles.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática y meta-viviente de regresión de la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata como una función de la duración de la revisión prevista en cada ensayo. Se realizaron búsquedas en PubMed, Web of Science, el Registro Cochrane, y las listas de referencias de los metanálisis anteriores para identificar ensayos aleatorios de detección del PSA. Se siguieron las guías PRISMA y la fuerza calificada de pruebas con un perfil GRADE.

Resultados

Hemos encontrado 6 ensayos, pero excluyó a uno que también rastreó con ecografía transrectal. Se consideró que cada centro ERSPC como un juicio separado. Cuando se combinaron juntos los 11 ensayos no se encontraron beneficios significativos de detección; sin embargo, la heterogeneidad fue 28,2% (95% CI: 0% a 65%). La heterogeneidad se explica por las variaciones en la duración de la evaluación en serie (I
2 0%; IC del 95%: 0% a 52%). Cuando analizamos el subgrupo de ensayos que agregaron más de 3 años de cribado (rango 3.2 a 3.8), hemos encontrado un beneficio significativo para el cribado con cociente de riesgos 0,78 (IC del 95%: 0,65 hasta 0,94; I
2 = 0%; 95 % CI: 0% a 69%) y un número necesario invitar para el cribado de 1000. Hemos rebajado la calidad de las pruebas a moderado debido a nuestra identificación retrospectiva de los subgrupos y datos limitados sobre el cribado del grupo de control

Conclusiones.

duración adecuada del cribado reduce la mortalidad por cáncer de próstata. El beneficio, aunque pequeña, se compara favorablemente con la detección de otros cánceres. Nuestras proyecciones están limitadas por la calidad de evidencia moderada

Visto:. Rahal AK, Badgett RG, Hoffman RM (2016) Cobertura de detección necesario para reducir la mortalidad por cáncer de próstata: una revisión sistemática de estar. PLoS ONE 11 (4): e0153417. doi: 10.1371 /journal.pone.0153417

Editor: Lise Lotte Gluud, Hospital Hvidovre, Dinamarca

Recibido: noviembre 30, 2015; Aceptado: 29 Marzo de 2016; Publicado: 12 Abril 2016

Derechos de Autor © 2016 Rahal et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan

Disponibilidad de datos:. Los datos se disponible en línea y sin limitaciones en el siguiente enlace: http://openmetaanalysis.github.io/Prostate-cancer-screening-with-prostate-specific-antigen/.

Funding: Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar

Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia

Introducción

La detección del cáncer de próstata sigue siendo controvertido debido a resultados contradictorios de la Estudio aleatorio Europeo de detección del cáncer de próstata (ERSPC) y el de próstata, pulmón, colorrectal y cáncer de ovario Screening Trial (PLCO) [1-2]. La Cochrane Collaboration revisó los cinco ensayos relevantes y no encontró ninguna reducción de la mortalidad por cáncer de próstata; Sin embargo, la heterogeneidad fue moderada (I
2 = 46%) [3]. De acuerdo con ello, las guías de práctica conflicto [4-7]. Se necesita una resolución de estos conflictos para informar a la opinión pública. Nuestro objetivo fue determinar la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata mediante la medición de serie del antígeno prostático específico (PSA) en lugar de la atención habitual entre los hombres de 50 a 74 años. En este meta-análisis, tratamos a cada centro ERSPC como un ensayo independiente y examinó la heterogeneidad de los resultados con meta-regresión de la duración total del cribado.

Se utilizó muchos de los métodos propuestos recientemente por Elliott et al [ ,,,0],8] en su llamado para vivir revisiones sistemáticas. Nuestro uso de openMetaAnalysis apoya la visión de Elliott de intercambio de datos y la participación público-[9-10].

Métodos

Living revisión sistemática

Se realizó una revisión sistemática de estar usando openMetaAnalysis [9-10]. Living revisiones sistemáticas se ha propuesto como una solución a los problemas de la tradición, meta-análisis estáticos de que caduquen. OpenMetaAnalysis es un código abierto, el enfoque basado en la nube que implementa una revisión sistemática de estar basada en los conceptos de la Cochrane, PRISMA (Reporting Preferido Artículos para revisiones sistemáticas y meta-análisis) [11] y grado (Clasificación de Evaluación de las Recomendaciones, Desarrollo y Evaluación) [12]. En el trabajo de la vida a las revisiones sistemáticas de autor se desplaza desde la búsqueda de la interpretación basándose en los estudios incluidos en las revisiones anteriores. También commoditizes métodos basándose en los comentarios anteriores por lo que los médicos pueden participar en la interpretación utilizando una metodología actualizada rápidamente (por ejemplo, usando los intervalos de confianza del estimador y Hartung-Knapp para la heterogeneidad). Animamos a nuestros colegas para utilizar los datos en línea y añadir a esta crítica, ya que los nuevos estudios o perspectivas emergen [13].

Criterios de elegibilidad para los ensayos

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios de detección del PSA para el cáncer de próstata informó de que la mortalidad por cáncer de próstata. Se excluyeron los ensayos con múltiples métodos de detección si no hemos podido aislar el efecto de control con niveles de PSA.

Fuentes de información

Se revisaron todos los ensayos incluidos en los últimos 3 meta-análisis de la prueba de PSA [3-5]. También utilizamos PubMed, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, y Web of Science.

Estrategia de Búsqueda

Se realizaron búsquedas en PubMed, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, y Web of Science el año 2016 a marzo para los ensayos más recientes que hayan sido publicados desde la fecha de búsqueda de la meta-análisis realizado por el Grupo de Trabajo de Canadá (agosto de 2014) [5]. PubMed términos de búsqueda utilizados fueron el cáncer de próstata, la mortalidad y el antígeno específico de la próstata para todos los campos. También se realizaron búsquedas en la Web of Science para las citas que se citan los ensayos seminales de la PLCO o el ERSPC y tenía la cadena de texto "al azar" en el título o el resumen. Por último, se emplearon las alertas que indican ensayos candidatos o revisiones publicadas el PubMed o ClinicalTrials.gov automatizado.

Abstracción de datos

Debido a la heterogeneidad de los diseños de estudio y puesta en práctica de cribado, que trata cada sitio de estudio en el ERSPC como un juicio separado. Tuvimos que limitar nuestro análisis del estudio ERSPC a los resultados a los 11 años de seguimiento y los machos en el grupo de edad principal de 55 a 69 años de edad, ya que sólo estos resultados se informaron por separado para cada centro de [2]. Para el PLCO, se utilizaron los resultados después de 9 años de seguimiento [1]. Se obtuvo información sobre el diseño del ensayo, la adhesión y la contaminación de la detección de las publicaciones del original [1-2], así como posteriores [14-16] en estos ensayos. Los datos fueron obtenidos en hojas de cálculo en línea [13].

La duración total del cribado ( "Duración-Total") para cada ensayo era de los años estimados de cobertura de medida serie de niveles de PSA. Para determinar la duración total de un programa de cribado, lo primero que calcula los años de duración de la cobertura proporcionada por una única prueba de PSA ( "Duración-Single"). Para determinar la duración-individual, se comparó la capacidad de asumir Duración-individual fue de 1, 2, 3, o 4 años para explicar las variaciones en los resultados de los ensayos (figura 1). Por ejemplo, cuando se asumió una duración de 1 año, no hubo correlación entre la duración de la detección y los resultados de los ensayos. Además, la heterogeneidad moderada de los resultados de los ensayos se mantuvo. Sin embargo, suponiendo Duración-individual fue de 3 años llevaron a la heterogeneidad menos residual de los resultados de los ensayos (I
2 0%; IC del 95%: 0% a 52%) y el valor más alto para el Q
M prueba para la significación de la asociación. Duración-total se calcula a partir de Duración-Single después de haber sido ajustado por el cumplimiento y la contaminación en los sujetos examinados y de control, respectivamente, en los ensayos. Los detalles del cálculo de la duración total-y-Duración individual están en S1 Archivo.

Además de los ensayos de resúmenes, resumieron los anteriores revisiones sistemáticas para identificar la prueba de PSA para el cáncer de próstata [3,5,17 ]. Hemos construido dos tablas: en primer lugar, una mesa de ensayos que reconcilia los ensayos incluidos por cada examen, y en segundo lugar, una mesa de conclusiones de los ensayos anteriores que concilian los resultados y su heterogeneidad


. p> Se realizó el metanálisis con el estimador de la varianza inversa Dersimonian-Laird utilizando el ajuste de Hartung-Knapp para el cálculo del riesgo relativo [18]. Para meta-regresión, que mide la relación entre la duración de un programa de cribado y la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata. Se realizó un pre-especificado meta-regresión del logaritmo natural del riesgo relativo de mortalidad por los años calculados de cobertura añadida por cribado. Se determinó el número mínimo de años donde tanto la estimación puntual y el extremo superior de su intervalo de confianza del 95% para el riesgo relativo de mortalidad por cáncer de próstata fueron menos de 1. Todos los análisis se realizaron con R [19].

Evaluación de la Calidad

ensayos evaluados formalmente, con el riesgo de Cochrane de la herramienta de polarización [20]. Calificamos conclusiones con perfil Evidencia del Grupo de Trabajo de Grado [21]. Hemos creado una tabla resumen de los hallazgos [21]. Se tabularon nuestras conclusiones en comparación con las de los meta-análisis previos según lo recomendado por Riaz [22]. Utilizamos los resultados de la tabla Resumen de los hallazgos para crear una página de información del paciente en el formato de un "Drug Facts Box", propuesto por Schwartz et al [23].

Resultados

Identificamos un total de 225 citas, incluyendo 6 de las listas de referencias de los metanálisis, 73 de la búsqueda en PubMed, 41 de Cochrane, y 105 de la web of Science. Se excluyeron 219 por selección de títulos y resúmenes. De los 218 no cumplieron con los criterios de inclusión y 1 era una publicación secundaria de un ensayo incluido. Después de revisar el texto completo de los 6 estudios restantes, se excluyó 1 estudio [24] debido a la detección incluyó ecografía trans-rectal junto con PSA. Se incluyeron 5 ensayos controlados aleatorios de detección del cáncer de próstata por el PSA en nuestro análisis final cuantitativa [1-2, 25-27], los detalles están en el diagrama de flujo en línea PRISMA (figura 2). Una tabla de la reconciliación de los ensayos incluidos en esta revisión en comparación con antes metanálisis se encuentra disponible en línea [13]. Las descripciones de los ensayos están en el PICO (paciente problema o de la población (P), la intervención (I), la comparación (C), el resultado (s) (O)) y tablas de riesgo de sesgo se encuentra disponible en línea, así [13].

Cuando todos los ensayos se agruparon no hay ningún beneficio significativo a partir del cribado (Tabla 1). La heterogeneidad de las estimaciones puntuales de los resultados "puede que no sea importante", según la escala utilizada por la Colaboración Cochrane [28]; sin embargo, los resultados de la mayor conflicto ensayos. Como se ha señalado en los métodos, se asumió que la duración de la cobertura de un solo PSA fue de 3 años ya que este valor explica mejor la variación en los resultados entre los ensayos (Figura 1). Con la asunción de 3 años, I
2 0% (IC del 95%: 0% a 52%). De ahí se determinó el umbral en años para la duración total de la cobertura de un programa de cribado (Fig 3). Como se muestra en la figura 3, se espera que la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata que se producen cuando se proporciona más de tres años de cribado. Para el análisis de sensibilidad, cuando se supone que la duración de la cobertura sea 2 o 4 años, el umbral para la detección de años se convierte en 2,6 y 3,9 años, respectivamente.

Sobre la base de la exploración de la heterogeneidad, se dividió a los ensayos en los que sumó más de 3 años de seguimiento (rango 3.2 a 3.8) frente a los que añade menos (rango 2.1 a 2.7). Estos subgrupos se muestran en el diagrama de bosque (Figura 4). El análisis de subgrupos se encontró una reducción significativa de la tasa de riesgo con intervalos de confianza del 95% (IC) de 0,78 (0,65 hasta 0,94) entre los ensayos de larga duración de la detección y no hubo heterogeneidad de los resultados en los subgrupos (figura 4). El número necesario para invitar (NNI) para la pantalla entre el subgrupo de ensayos añadiendo más de 3 años de seguimiento fue de 1000 y la NNI era 194 en la cohorte de más edad en el ensayo de Gotemburgo [27].

la evaluación del riesgo de sesgo de cada ensayo están en línea en el riesgo de la mesa interactiva sesgo [13]. Nosotros consideramos la metodología de los ensayos a ser de riesgo de sesgo incierto debido al desgaste alta o poco clara de los sujetos en todos los ensayos.

Hemos estimado la calidad global de la evidencia como moderado (figura 5). Esto fue en gran parte debido a nuestro montaje retrospectivo de subgrupos.

Por último, hemos considerado la metodología de los ensayos a ser de riesgo de sesgo incierto debido al desgaste alta o poco clara de los sujetos en todos los ensayos. Los detalles de la calidad de las pruebas están disponibles en el riesgo de sesgo y un resumen de las tablas de resultados en Internet [13]. Hemos creado un folleto de información al paciente sobre la base de estos resultados. El folleto está en línea y con licencia de la versión de GNU Licencia Pública General 3 para la reimpresión libre [13].

Discusión

Se encontró un beneficio significativo de la revisión entre los ensayos con una duración suficientemente larga comparó la prueba de PSA para los grupos de control. "Adecuado" fue la adición de más de 3 años de duración de la detección. No hubo heterogeneidad de los resultados en este subgrupo. Nosotros consideramos la calidad de evidencia moderada.

Existen implicaciones de estas proyecciones. En primer lugar, este resultado sugiere que el beneficio se obtiene sin necesidad de una evaluación anual, lo cual es consistente con los estudios que han modelado los datos de cohortes no aleatorias de los hombres y el beneficio sugerido se ve afectada por el intervalo interscreening [29-32]. detección menos frecuente se recomienda para el cuidado de Alto Valor por el Colegio Americano de Médicos [33]. Mientras proyectamos benefician de interscreening intervalos de hasta cuatro años, no abordamos el intervalo interscreening óptima. Wu et al abordó esta con un análisis de decisión basado en los resultados del ERSPC [32]. Aunque Wu proyecta beneficios de intervalos de pantalla entre hasta 8 años, el beneficio más fuerte era un intervalo de un año. En segundo lugar, la NNI compara con la detección de otros tipos de cáncer por ser a la vez más [34] y menos [35] favorable.

A primera vista, nuestros resultados parecen dar a entender de manera sorprendente que una sola prueba de PSA, en comparación con ningún pruebas, reducirá la muerte por cáncer de próstata. Sin embargo, ningún ensayo estudió este escenario como en todos los modelos que probamos, se estimaron todos los ensayos que descubrieron beneficios de añadir más años de monitoreo de añadido por una sola prueba. El análisis de decisión por Wu proyecta beneficio con una sola medición de PSA a los 65 años de edad; Sin embargo, el número necesario a la pantalla (NNS) fue muy alta a 2500 hombres. El NNS cayó a 536 si un segundo PSA se hizo. El valor de una sola pantalla está siendo probado prospectivamente en racimo grande de ensayo aleatorio de la prueba de PSA para el cáncer de próstata (CAP) [36].

Nuestros resultados están limitados por varios factores. En primer lugar, nuestras exploraciones de los subgrupos fue retrospectivo. En segundo lugar, se estimó el número medio de pruebas de PSA no protocolizados entre los hombres no estén protegidas ya que este número sólo se informó en el estudio PLCO. En tercer lugar, no podemos cuantificar con confianza el beneficio que se proyecta a partir de más de 4 años de pruebas. Esto se debe a meta-regresión estándar suponiendo una relación lineal entre los años de cobertura y el logaritmo natural del riesgo relativo. Sin embargo, el beneficio puede disminuir con la prueba prolongada. En cuarto lugar, otros factores como el grado de detección preventiva probable que afectan a los resultados de los ensayos; Sin embargo, estos factores no fueron informados suficientemente para que podamos analizar. En quinto lugar, no podemos medir la reducción de la mortalidad por todas las causas, ya que no se ha informado de centros ERSPC individuales. Además, los ensayos incluyeron algunos hombres afroamericanos. En este grupo, la incidencia de muerte por cáncer de próstata se duplica lo que reduce potencialmente la ENN de 1000 a alrededor de 500 para los afroamericanos [37]. Por último, no tuvo en cuenta la calidad de vida después de los tratamientos para el cáncer de próstata que puede disminuir el beneficio [38] percibidas.

Vivir revisión sistemática se han propuesto para mejorar la difusión de las pruebas médicas [8, 39]. OpenMetaAnalysis es un método y apoya la colaboración, la ciencia del equipo, facilitando la comunicación entre las contribuciones, la documentación y el control de versiones de un único o alternativos versiones. Además, la estrategia de búsqueda revisada de una revisión sistemática de estar permite esfuerzo para ser desplazado desde la búsqueda de la interpretación. En resumen, las revisiones sistemáticas que viven en mercancía el mantenimiento y actualización de los comentarios, por lo que conocedores de la facultad clínica y alumnos avanzados pueden contribuir.

En comparación con los meta-análisis previos, nuestra opinión a explicar los resultados contradictorios entre los ensayos teniendo en cuenta la duración de Se implementaron las pruebas en cada ensayo y en cada centro de la ERSPC. Una comparación de antes metanálisis se encuentra en la reconciliación de las conclusiones, que está online y se replica en la Tabla 2 [19].

Conclusión

En resumen, nuestros análisis sugieren una pequeña reducción de la mortalidad por cáncer de próstata debido a la detección. Los ensayos son homogéneos en los resultados después de controlar los factores de nivel de estudio. La dependencia de las conclusiones sobre las estimaciones de la detección de protocolo no refuerza la necesidad de una mejor información de los procesos en los estudios de cribado. Animamos a los colegas de usar y aumentar esta revisión sistemática que viven.

Apoyo a la Información
S1 Archivo. Apéndice
detalles sobre el cálculo de la duración total-y-Duración individual
doi:.. 10.1371 /journal.pone.0153417.s001 gratis (PDF)
Archivo S2. La lista de verificación PRISMA 2009
doi:. 10.1371 /journal.pone.0153417.s002 gratis (PDF)

Reconocimientos

Reconocemos la asistencia al paciente proporcionada directa e indirectamente por Jeroen Ooms, PhD. Creador de https://www.opencpu.org/. Departamento de Estadísticas. UCLA y Guido Schwarzer, PhD. Autor de http://cran.r-project.org/web/packages/meta/. Instituto de Biometría Médica y Estadística, el Centro Médico; Universidad de Friburgo, Alemania.

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