Extracto
Antecedentes
eventos cardíacos (CES) se encuentran entre los más graves efectos tardíos después del tratamiento del cáncer infantil. Para establecer estimaciones precisas de riesgo para la aparición de CEs es esencial que se califican de manera válida y consistente, sobre todo para los estudios internacionales. Por lo tanto, hemos desarrollado un formulario de extracción de datos y un conjunto de diagramas de flujo a CEs grado y puesto a prueba la validez y la coherencia de este enfoque en una serie de pacientes.
Métodos
Los terminología común Criterios para Adversos eventos versión 3.0 y 4.0 se utilizaron para definir los CE. Cuarenta pacientes fueron seleccionados al azar de una cohorte de 72 sujetos con CEs conocidos que habían sido calificadas por un médico para un estudio anterior. Para establecer si el nuevo método era válido para la clasificación adecuada, una que no sea médico calificado los CE mediante el nuevo método. Para evaluar la coherencia de la clasificación, los mismos gráficos se clasificaron de nuevo por dos otros que no son médicos, uno con la recepción de una breve introducción y con la recepción de una amplia formación sobre el nuevo método. Se calcularon las estadísticas kappa ponderado para cuantificar el acuerdo entre observadores.
Resultados
El acuerdo entre observadores fue de 0,92 (IC del 95%: 0,80 a 1,00) para su validez, y 0,88 (0,79 a 0,98) y 0,99 (0,96-1,00) para mantener la coherencia con los evaluadores de los resultados que tuvieron la breve introducción y la amplia formación, respectivamente.
Conclusiones
el método estandarizado de nuevo desarrollo para CEs grado utilizando datos de médicos registros ha demostrado una excelente validez y consistencia. El estudio demostró que el método puede ser aplicado correctamente por los investigadores sin formación médica, siempre que reciban una formación adecuada
Visto:. Feijen E (AM, van der Pal HJ, van Dalen CE, Mulder RL, Bardi . e, Kuehni C, et al (2014) Un nuevo método para Facilitar Eventos válidos y coherentes de clasificación cardiacas en sobrevivientes de cáncer infantil El uso de registros médicos PLoS ONE 9 (7):.. e100432 doi: 10.1371 /journal.pone.0100432
Editor: Robert S. Phillips, de la Universidad de York, Reino Unido
Recibido: 29 Enero, 2014; aceptado: 27 de mayo de 2014; Publicado: 9 Julio de 2014
Derechos de Autor :. © 2014 Feijen y col Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
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Financiación: el apoyo financiero para este estudio fue proporcionado en parte por una: subvención del PanCare Niñez y del Adolescente del superviviente del cáncer cuidado y estudios de seguimiento Consortium (Acuerdo UE-subvención número 257505) y Swiss cáncer Liga (KLS-02783-02 -2011). El acuerdo de financiación garantizada la independencia de los autores en el diseño del estudio, la interpretación de los datos, la escritura y la publicación del informe
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Debido a la mejora en los protocolos de tratamiento y nuevas modalidades de tratamiento la supervivencia del cáncer infantil se encuentra actualmente en torno al 80% [1]. Inherente a esta mejora en la supervivencia del cáncer infantil es la creciente población de sobrevivientes de cáncer infantil (CCS). Sin embargo, alrededor de 75% de los supervivientes tendrá al menos un efecto adverso tarde (por ejemplo, endocrina, neurológica o efectos adversos tardíos psicosociales) inducida por el tratamiento del cáncer [2]. El conocimiento de la incidencia y los factores de riesgo de efectos adversos tardíos específicos es esencial, ya que contribuye al cuidado óptimo seguimiento de los sobrevivientes y recomendaciones para los tratamientos menos tóxicos para los futuros pacientes de cáncer infantil. Frecuentes efectos tardíos dentro de CCS son eventos cardíacos (CE), como la insuficiencia cardíaca, isquemia, pericarditis, enfermedad valvular y arritmia, todos los cuales causan morbilidad a largo plazo y la mortalidad temprana [3], [4]. Después de una mediana de seguimiento de más de trece años, la incidencia acumulada de insuficiencia cardíaca sintomática es 1,7-2%, isquemia 0,44-0,7%, 0,14-1,3% pericarditis, enfermedad valvular 0,44-1,6% y arritmia 0,66% [3 ], [5].
Una limitación importante en los estudios actuales de la CES es la falta de definiciones de los resultados uniformes de los hechos en cuestión. Las definiciones varían entre grupos de investigación; incluso los que están dentro de un mismo país. Además, los CEs a menudo se clasifican por varios médicos de diferentes especialidades (), basado en la opinión de expertos, y sin un protocolo de clasificación clara [3], [5] - [8]. Por ejemplo, en un estudio previo de van der Pal et al. [3] Dos autores (los médicos) CEs graduadas aplicando los criterios de Eventos Adversos (CTCAE) versión 3.0 (insuficiencia cardíaca, isquemia, pericarditis, enfermedad valvular y arritmia de grado 3-5) que consultan a un cardiólogo cuando no están seguros [3]. Por otro lado, Mulrooney et al. [5] usado CEs auto-reporte. Se preguntó a los sobrevivientes si alguna vez habían sido informado por un médico u otro profesional de la salud, que tienen, o han tenido, a (es decir, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, anomalías valvulares o enfermedad pericárdica) CE. En este estudio no se pudo establecer la gravedad de los CE. Por lo tanto, la falta de definiciones de los resultados uniformes para el CES hace que sea imposible comparar los resultados de los estudios existentes y para resumir las pruebas, por lo que es difícil hacer recomendaciones para la práctica clínica. Además, Atkinson et al. [9] mostró que el acuerdo entre diferentes clínicos al informar de eventos adversos es "moderado" en el mejor, incluso cuando se utilizan definiciones de los resultados claros (es decir, el CTCAE). Este estudio muestra que incluso las definiciones de los resultados uniformes para el CES no son suficientes y que hay una necesidad de un protocolo de clasificación clara
En este momento se está llevando a cabo un estudio a gran escala paneuropea.; PanCareSurFup (PanCare Niñez y del Adolescente del superviviente del cáncer cuidado y estudios de seguimiento (PCSF)). Uno de los principales objetivos de PCSF es identificar CCS que han desarrollado un CE sintomática. Siete países europeos diferentes (el Reino Unido, Francia, Italia, Suiza, Eslovenia, Hungría y Países Bajos) contribuirán datos cardíacos a este estudio y la incidencia y el riesgo absoluto de enfermedad cardiaca entre los CCS 5 años será determinado. Por otra parte, un estudio de casos y controles anidados se realizó para investigar la naturaleza de la relación dosis-respuesta entre la dosis acumulativa de fármacos contra el cáncer específicos, dosis acumulativa de la irradiación, y el riesgo de un CE. Los evaluadores de resultados tendrán diferentes especialidades, es decir, los médicos y no médicos (por ejemplo, los administradores de datos o enfermeras de investigación). Para analizar adecuadamente los datos de los diferentes países en los CE deben ser clasificados y validado de manera uniforme en toda Europa.
El objetivo de este estudio fue probar la validez y consistencia de un formulario de extracción de datos de nuevo desarrollo en combinación con un diagrama de flujo para CEs grado en un grupo de CCS con un CE conocido.
Métodos
Estudio de la población
Se incluyeron CCS con un CE sintomática previamente definida a partir de la cohorte describe en van der Pal et al. 2012 [3]. Esta cohorte consistió en 1362 CCS a 5 años que fueron diagnosticados con cáncer infantil en el Hospital Infantil /Centro Médico Académico de la Emma entre enero de 1966 y enero fueron sospechosos de 1996. Setenta y dos supervivientes de un CE sintomática durante el seguimiento. Después de una cuidadosa revisión de cuarenta y dos pacientes fueron codificados como un CE sintomática (grado CTCAEv3.0 ≥3) y 30 pacientes fueron codificados como CE asintomática (grado CTCAEv3.0 ≤2). Nuestra clínica de pacientes externos para el seguimiento después del tratamiento para el cáncer infantil fue revisado por el Comité de Revisión Institucional del Centro Médico Academical en Amsterdam y el estudio se consideró como el cuidado del paciente y por lo tanto estaba exento de la necesidad de la aprobación ética. A lo largo de la atención al paciente, los resultados adquiridos se utilizan para la investigación científica para evaluar la atención. Además, la CAC dio su consentimiento informado para la recolección de datos de los registros médicos. Los registros de pacientes fueron anónimos y sin identificación previa al análisis
El nuevo método:.-método de formulario de extracción de datos /diagrama de flujo para el CES
Hemos desarrollado una forma de extracción de datos estandarizado (véase SI 1) , un conjunto de diagramas de flujo (una para cada CE, insuficiencia es decir, corazón, isquemia, pericarditis, enfermedad valvular y arritmia; ver SI 1), un manual con información de antecedentes y una presentación de formación. Se desarrolló el método para distinguir entre un CE de grado ≤2 y grado 3, 4 y 5. Grado ≤2 es predominantemente asintomática. El método consiste en dos pasos; 1) la extracción de toda la información relevante a partir de los registros médicos disponibles, los cuestionarios (paciente o el médico) o de entrevista utilizando el formulario de extracción de datos estandarizado y 2) la asignación de una calificación a los CE utilizando el diagrama de flujo correspondiente. En la Figura 1 el diagrama de flujo de la insuficiencia cardíaca se muestra como un ejemplo. Cada diagrama de flujo se construye de la misma manera; un diagrama de paso y aclarando los bloques de texto. Se utilizó una combinación de la CTCAEv3.0 y CTCAEv4.0 para las definiciones de CEs (ver Tabla 1). Además de la forma de extracción de datos y diagramas de flujo que escribimos un manual, que incluye información básica sobre los diferentes CEs, y una amplia explicación sobre el uso del método (véase el Archivo S1, el cuadro S1, Figura S1-S5). Finalmente los evaluadores de resultado asistieron a una presentación (ver Presentación S1) para explicar el método con más detalle con el uso de ejemplos.
1a. La primera pregunta es
"Síntomas
1?"
, El "número 1" se refiere a bloquear 1 bajo el diagrama de paso, en este bloque síntomas de insuficiencia cardíaca se muestran, por lo que el usuario sabe lo que podría ocurrir síntomas ; Cuando la respuesta es "NO". 1b. Es el
"EF & lt; 15%; 40% -20% o el FS & lt"
SÍ insuficiencia cardiaca de grado 3. NO grado ≤2 insuficiencia cardíaca. Cuando la respuesta es "SI" Vaya a la pregunta "En respuesta a la intervención
2?" Pregunta 2.
"En respuesta a la intervención
2?"
, El bloque 2 en el que las intervenciones comunes para la insuficiencia cardíaca son mostrado; Cuando la respuesta es "NO" insuficiencia cardíaca grado 4. Cuando la respuesta es "SI" insuficiencia cardiaca de grado 3. Cuando es "desconocido" pase a la pregunta "
, dispositivo
3, consecuencias peligrosas para la vida
4 o corazón?"
. 3. pregunta "Dispositivos
3, consecuencias peligrosas para la vida
4 o corazón?", El bloque 3 en el marco del diagrama de paso, en este dispositivos de bloque utilizados como tratamiento para la insuficiencia cardíaca se muestran. En el bloque 4 de la vida consecuencias asociadas a la insuficiencia cardíaca se declaró amenaza; Cuando la respuesta es "NO" insuficiencia cardíaca grado 3. Cuando la respuesta es "SI" insuficiencia cardíaca grado 4. Árbitro. [10], [11]. CIE-10 = Clasificación internacional de enfermedades versión 10. EF = fracción de eyección. SF = fracción de acortamiento. CRT-P o D = resincronización cardiaca marcapasos o un desfibrilador terapia. CIE = desfibrilador implantable cardioverse. LVAD = left dispositivo de asistencia ventricular.
Validez y consistencia del método de formulario de extracción de datos /diagrama de flujo para el CES
En la figura 2 la metodología para probar la validez y consistencia se muestra esquemáticamente.
la validez de nuestro nuevo método fue probado mediante la comparación de los resultados de clasificación CE del médico de los cuarenta pacientes seleccionados al azar a partir de los setenta y dos CCS de un estudio previo [3], con el nuevo resultado de clasificación utilizando el método de formulario /diagrama de flujo de extracción de datos que clasifica por un no-médico. Esto no es médico había estado involucrado en el desarrollo del nuevo método, pero que podría considerarse como un no-médico que había recibido una amplia formación
.
La consistencia del nuevo método fue probado mediante la comparación de la clasificación de las la no-médico involucrado en el desarrollo del nuevo método con la clasificación de los dos otros que no son médicos, de los cuales uno que había recibido una breve introducción al método, basado en el texto por debajo de los diagramas de flujo, y un segundo habían recibido una amplia formación en el nuevo método por medio del manual completo y una presentación con un ejemplo de estudio de casos. En la primera prueba de consistencia se comparó la clasificación de la no-médico involucrado en el desarrollo del método con la clasificación de la no-médico que recibió únicamente una breve introducción. En la segunda prueba de consistencia se comparó la clasificación de la no-médico involucrado en el desarrollo del método con la clasificación de la no-médico que recibió una amplia formación. De esta manera hemos sido capaces de probar la solidez del nuevo método, así como el valor adicional de la amplia formación. La primera prueba de consistencia muestra si el método en sí misma es suficiente para la clasificación consistente de eventos cardiacos. Mediante la comparación de los resultados de la primera prueba de consistencia con los de la segunda prueba de consistencia se puede determinar el valor adicional de la amplia formación. Los que no son médicos estaban cegados a los resultados del médico y de los otros que no son médicos.
Datos de extracción
La información necesaria se tomó de las historias clínicas. Las historias clínicas estaban disponibles debido a que ya se recogieron para el estudio de van de Pal et al. [3]. Para adecuadamente grado era necesaria la información de la CE sobre los síntomas, pruebas diagnósticas, medicamentos y cirugía. El objetivo era obtener datos completos sobre todos los temas para cada CE.
El análisis estadístico
Para determinar el acuerdo entre los diferentes evaluadores de resultado se calculó una Kappa ponderado [12], [13] . El Kappa ponderado se utiliza cuando hay varios grados ordenados y se calcula con la siguiente fórmula: (probabilidad de partidos observados - probabilidad de partidos esperados) /(1 - probabilidad de partidos esperados). Los desacuerdos se ponderan en función de su distancia al cuadrado de un acuerdo perfecto. R se utilizó para calcular la kappa ponderada y los intervalos de confianza del 95% [14]. Los valores de Kappa entre 0,40 y 0,59 se considera que reflejan un acuerdo justo, entre 0,60 y 0,74 para reflejar un buen acuerdo y 0,75 o más para reflejar un excelente acuerdo [15].
Resultados
población de estudio
la edad media de los cuarenta personas (18 mujeres), fue de 9,9 años (rango 0,6 a 17,2) en el momento del diagnóstico del cáncer y de 31,1 años (rango 13,5-46,4) en el momento del seguimiento arriba, con una mediana de seguimiento de 21,6 años (rango 5,1 a 36,1) desde el diagnóstico. Quince sujetos (37,5%) habían recibido antraciclinas solo, diez sujetos (25%) radioterápico que consiste en la región del corazón y once sujetos (27,5%) antraciclinas y radioterapia que implican la región del corazón. Cuatro sujetos (10%) no habían recibido ningún tratamiento conocido cardiotóxicos. Diecinueve pacientes (47,5%) habían sido diagnosticados con insuficiencia cardíaca (grado ≤2 n = 6, grado 3 n = 8, grado 4 n = 2, grado 5 n = 3) como primera CE que ocurre, tres sujetos (7,5%) con isquemia (grado 3 n = 2, grado 4 n = 1), un sujeto (2,5%) con pericarditis (grado 4 n = 1), catorce sujetos (35%) con enfermedad valvular (grado ≤2 n = 11, de grado 3 n = 2, grado 4 n = 1) y tres sujetos (7,5%), con arritmias (grado ≤2 n = 1, grado 3 n = 2).
validez y consistencia de la forma de extracción de datos /método de diagrama de flujo para el CES
los resultados de la prueba de validez se muestran en la Tabla 2. el acuerdo entre observadores para la comparación entre la clasificación de la principal que no es médico y la clasificación del médico en el estudio anterior [ ,,,0],3] fue de 0,92 (0,80-1,00). Tres CEs se clasificaron de manera diferente: dos de ellos fueron clasificados como de grado 3 por la que no es médico y como grado ≤2 en el estudio anterior [3]. La tercera CE se clasificó de manera diferente debido a los registros médicos incompletos.
Los resultados de las dos evaluaciones de consistencia se presentan en la Tabla 3 y 4. El acuerdo entre observadores para la comparación entre la no-médico involucrado en el desarrollo del nuevo método y los resultados de un médico que no sólo recibió una breve introducción del método fue de 0,88 (0,79 a 0,98). Ocho CE se clasificaron de manera diferente (Tabla 2b), pero siempre en una categoría de gravedad adyacente.
El acuerdo entre observadores para la comparación entre el personal no médico involucrado en el desarrollo de la nueva método y los resultados de un médico que no recibieron una amplia formación sobre el nuevo método por medio del manual mencionado anteriormente y la presentación era 0,99 (0,96 a 1,00). Sólo un CE se clasificó de manera diferente (Tabla 2c).
Discusión
Este estudio demuestra que nuestro nuevo método estandarizado de clasificación de CEs en CCS mediante un formulario de extracción de datos y un conjunto de diagramas de flujo es válida y consistente. La selección aleatoria de los casos conocidos se tradujo en una variación de CEs incluyendo diferentes diagnósticos y diferentes niveles de gravedad; Por lo tanto, los cinco diagramas de flujo fueron probados en este estudio actual. Con este método no médicos pueden anotar CEs de una manera precisa. Sin embargo, se lograron los mejores resultados de personal no médico cuando se le dio una amplia formación. No todos los datos relevantes se extrajo por el personal no médico que recibieron sólo una breve introducción del método, lo que resulta en un acuerdo entre observadores inferior. El personal no médico que recibieron sólo una breve introducción del método también tenía un conocimiento limitado de la CES. Ninguno de los estudios anteriores centrados en CEs después del tratamiento del cáncer se había utilizado un método estandarizado para la definición de los resultados que se describen en este documento. El formulario de extracción describe muy específicamente la información que es esencial con el fin de graduar la CE. Esta información a menudo se puede extraer de los resultados de pruebas o letras, que son fáciles de interpretar. Por lo tanto, una fuerza de nuestro método es que el tiempo invertido para recuperar la información necesaria para la clasificación de los CE es mínima.
Una limitación de este estudio es que, aunque el método de extracción de datos /diagrama de flujo que se puede usar con varios tipos de datos (por ejemplo, cuestionarios, entrevistas o información de los médicos), el estudio actual sólo validan el método mediante el uso de historias clínicas. Con este estudio hemos querido confirmar en principio, que el método de formulario /diagrama de flujo de extracción de datos es un método válido y coherente de la clasificación de un CE. La integridad en los gráficos médicos, en comparación con otras fuentes de datos, se puede considerar una ventaja para este propósito. La validez externa de los resultados de este estudio aún no ha sido probado en otros institutos.
PanCareSurFup es un gran estudio paneuropeo, de los cuales uno de los objetivos principales es recoger CEs sintomáticos. Sobre la base de nuestros resultados, creemos que el método de formulario /diagrama de flujo de extracción de datos se puede utilizar de forma segura a los CE consistentemente grado, en los diferentes países europeos. El método actual se ha desarrollado para el CES, pero el CTCAE está disponible para los eventos adversos de los diferentes sistemas de órganos. Un método similar podría desarrollarse para diferentes sistemas de otros órganos, que a su vez podrían ser aplicadas en la investigación colaborativa.
Llegamos a la conclusión de que nuestro método recientemente desarrollado es una forma válida y consistente para CEs grado. Este método puede ser utilizado por los evaluadores con diferentes antecedentes médicos, siempre que reciban una instrucción adecuada sobre el método, por el que se dispone el manual y la presentación de entrenamiento.
Información de Apoyo
Figura S1. .
Diagrama de flujo Insuficiencia cardíaca
doi: 10.1371 /journal.pone.0100432.s001 gratis (TIF)
figura S2. Diagrama de flujo
isquemia
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s002 gratis (TIF)
Figura S3. Diagrama de flujo
pericarditis
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s003 gratis (TIF)
figura S4. .
Diagrama de flujo de la enfermedad valvular
doi: 10.1371 /journal.pone.0100432.s004 gratis (TIF)
Figura S5. Diagrama de flujo
Arritmia
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s005 gratis (TIF)
Tabla S1. forma
extracción. Todos estos datos se deben utilizar para la clasificación del evento cardiaco, con la ayuda del diagrama de flujo
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s006 gratis (DOC)
archivo S1.
texto Manual incluyendo información básica sobre los diferentes CEs, y una amplia explicación sobre el uso del método
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s007 gratis (DOC)
Presentación S1.
Formación presentación
doi:. 10.1371 /journal.pone.0100432.s008 gratis (PPS)
Reconocimientos
Los autores agradecen a los otros que no son médicos (NPE y NPB); I. Lange en B.G.K. Niemeijer (Hospital Infantil Emma /Centro Médico Académico de Amsterdam, Holanda) para la ayuda en la clasificación de la CES. Los autores también agradecen a M. Brown para la edición del artículo. Por último, los autores agradecen el Consorcio de atención PanCare Niñez y sobreviviente de cáncer adolescentes y los estudios de seguimiento.