Extracto
Objetivo
Para comparar la eficacia y seguridad de alta tasa de dosis (HDR) y la baja tasa de dosis de braquiterapia (LDR) en el tratamiento de cáncer oral en estadio temprano.
Orígenes de datos
Una búsqueda sistemática de las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, restringidas a Inglés lengua hasta el 1 de junio de 2012 se llevó a cabo para identificar los estudios potencialmente relevantes.
Selección de estudios
ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados que compararon HDR para braquiterapia LDR en el tratamiento del cáncer oral en estadio temprano (estadios I, II y III) fueron de interés.
Extracción de datos y síntesis
Dos investigadores extrajeron de forma independiente los datos de los estudios recuperados y controversias se resolvieron mediante discusión. El meta-análisis se realizó mediante RevMan 5.1. Un ECA y cinco ensayos controlados (607 pacientes: 447 y 160 para la LDR para HDR) cumplieron los criterios de inclusión. El odds ratio no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el grupo LDR y HDR grupo en términos de recidiva local (OR = 1,12; IC del 95%: 0,62 a 2,01), la mortalidad global (OR = 1,01, IC del 95%: 0,61 a 1,66) y de grado 3 /4 complicaciones (OR = 0,86, IC 95% 0,52 a 1,42).
Conclusiones
Este meta-análisis indicó que la braquiterapia HDR era una alternativa comparable a la braquiterapia LDR en el tratamiento del cáncer oral. La braquiterapia HDR podría convertirse en una opción de rutina para el cáncer oral en estadio temprano en el futuro
Visto:. Liu Z, Huang S, D Zhang (2013) alta tasa de dosis versus baja tasa de dosis de braquiterapia para el cáncer oral - Una Meta -Análisis de los ensayos clínicos. PLoS ONE 8 (6): e65423. doi: 10.1371 /journal.pone.0065423
Editor: Gayle E. Woloschak, Universidad de Northwestern Feinberg School of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: 20 de enero de 2013; Aceptado: April 24, 2013; Publicado: 10 Junio 2013
Derechos de Autor © 2013 Liu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio con el apoyo de Shandong Provincial de Ciencia y Tecnología plan de Desarrollo (2006GG2202034), la Fundación de Ciencia y Tecnología de la provincia de Shandong (2006GG20002046) y la Fundación de Ciencias Naturales Provincial de Shandong (ZR2012HQ022). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer oral está planteando una amenaza creciente para la salud mundial. El número anual de casos se estima en torno a 275.000, dos tercios de los cuales se producen en los países en desarrollo [1], [2]. Los actuales cuatro principales modalidades de tratamiento para el cáncer oral son sólo cirugía, la radioterapia sola, la cirugía con la radioterapia y la quimioterapia con o sin cirugía y la radioterapia [3]. Con la mejora de las modalidades de tratamiento en las últimas décadas, la calidad de vida viene a nuestra atención.
Debido a sus excelentes tarifas locales de control, efectos secundarios aceptables, y alta calidad de vida, la braquiterapia se ha demostrado como un tratamiento único modalidad o un método complementario para el cáncer oral. Proporciona una alta dosis localizada de la radiación, con una rápida caída de y la duración total del tratamiento corto [4]. baja tasa de dosis (LDR) se ha reportado con un resultado superior en el tratamiento del carcinoma de labio, lengua, piso de la boca, mucosa oral, base de la lengua, mucosa bucal, el paladar blando, etc Hoy en día, la braquiterapia LDR es desafiado por alta tasa de dosis (HDR), ya que estos últimos shows ventajas en evitar la exposición a la radiación para el personal médico y acortando el periodo de tratamiento. Como resultado, la braquiterapia HDR ha sido ampliamente aceptado en el tratamiento de carcinoma, especialmente en el cáncer ginecológico, cáncer de mama y cáncer de próstata [5]. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la braquiterapia HDR, en comparación con braquiterapia LDR, sigue siendo controvertido.
Por lo tanto, hemos realizado este meta-análisis para evaluar la eficacia y seguridad de HDR frente a la braquiterapia LDR en el tratamiento del cáncer oral en términos de recidiva local, la mortalidad general, y las complicaciones del tratamiento.
Métodos
Literatura Búsqueda y Selección de los estudios
Una búsqueda sistemática de las bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, restringido a Inglés lengua hasta el 1 de junio de 2012 se llevó a cabo para identificar los estudios potencialmente relevantes. Métodos de análisis y criterios de inclusión fueron especificados de antemano y documentados en un protocolo. La estrategia de búsqueda bibliográfica se presenta en la Tabla 1, y los accesos correspondientes son 211 (para MEDLINE y EMBASE) y 114 (por Cochrane Library) guía empresas
Los criterios de inclusión para esta revisión fueron:. (A) asignados al azar Los ensayos controlados (ECA) o ensayos controlados no aleatorios; (B) ensayos de reclutamiento de tumores de la cavidad oral, incluyendo la lengua, la mucosa bucal, el paladar, gingival, y los cánceres de labio; (C) la braquiterapia LDR y braquiterapia HDR se aplicaron y se comparan en la terapia; (D) tasa de control local, complicaciones y tratamiento de supervivencia global fueron descritos como patrón de referencia; (e) ensayos con un seguimiento mínimo de 18 meses; (F) se incluyeron al menos 25 pacientes. Dos investigadores (Z.X.L. y S.Y.H.) juzgaron de forma independiente la elegibilidad del estudio. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. selección de la literatura estuvo presente en el diagrama de flujo PRISMA (Figura 1) de acuerdo con el PRISMA directrices [6], [7].
Extracción de datos
Dos investigadores (ZXL y SYH) Los datos extraídos de los estudios recuperados resuelven de forma independiente y controversias mediante discusión. características de los estudios que se recogieron incluyen (a) nombre, (b) el año de publicación, (c) la localización anatómica del tumor, (d) breve descripción de la literatura (número de pacientes, especies de implantes, la dosis de braquiterapia, el control local tasa, la supervivencia y el tratamiento de las complicaciones en general), (e) la duración del seguimiento, y (f) la calidad de los ensayos.
Análisis estadístico
Los datos de los resultados de la recidiva local, la mortalidad global y complicaciones del tratamiento se resumió. OR y IC del 95% (intervalo de confianza) fueron empleados para evaluar cada resultado. Heterogeneidad entre los senderos se evaluó por I
2 estadísticas, que describe el porcentaje de variación total entre los estudios que se debe a la heterogeneidad en lugar del azar [8]. odds ratio (OR) se calculó utilizando el modelo de efectos fijos o el modelo de efectos aleatorios (método de Mantel-Haenszel) [9] de acuerdo a I
2 valores (bajo: 0-25%; moderada: 25% -50%; alto: 50% -75%; extrema: 75% -100%) [10]. Para determinar la validez de los estudios incluidos se realizó el metanálisis de acuerdo con el riesgo de Cochrane herramienta de sesgo y la escala Newcastle-Ottawa (NOS) [11], [12]. El sesgo potencial de publicación se evaluó mediante "gráfico en embudo". Se utilizó el enfoque GRADE para presentar la calidad general de las pruebas según lo recomendado por el Manual Cochrane para las revisiones sistemáticas de intervenciones [11]. GRADEprofiler de software (versión 3.6) se utilizó para preparar el "resumen de la búsqueda de 'mesa. Todos los análisis (incluidos los análisis de sensibilidad) se realizaron mediante RevMan 5.1.
Resultados
Se incluyeron 6 ensayos en total, que consta de un ECA y cinco ensayos con el control. De esos ensayos elegibles, 607 pacientes tratados con LDR (n = 447) o HDR (n = 160) fueron tomadas en cuenta. Cuatro estudios compararon LDR frente a la braquiterapia HDR solos, mientras que otros dos combinan la radioterapia adyuvante de rutina. El ECA mostró un bajo riesgo de sesgo de acuerdo con la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo [11]. Cinco ensayos controlados presentaron la escala Newcastle-Ottawa (NOS) de 6-8. Los estudios recuperados están presentes en la Tabla 2 [13] - [18], y los niveles de evidencia se describieron también refiriendo a Oxford Centro de Medicina basada en la evidencia [19]. La calidad de los estudios también se estimó siguiendo el sistema GRADE, y la figura 2 muestra los resultados de 'resumen de hallazgo'. Fue moderada de recidiva local y la mortalidad y la baja de complicaciones de grado 3/4.
La recurrencia local
Cinco ensayos eran adecuados para la inclusión de análisis de la tasa de control local , que incluyeron 276 pacientes en el grupo de braquiterapia LDR y 114 pacientes en el grupo de braquiterapia HDR. Heterogeneidad entre estos senderos era moderada (I
2 = 48%), y se utilizó el modelo de efectos fijos meta-análisis. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la recidiva local entre el grupo de braquiterapia LDR y el grupo de braquiterapia HDR (OR = 1,12; IC del 95%: 0,62 a 2,01), que en la figura 3a.
El modelo de efectos aleatorios se transformó en modelo de efectos para realizar el análisis de sensibilidad, y la diferencia en la recurrencia local entre el grupo LDR y HDR grupo todavía no fue estadísticamente significativa. El resultado bajo el modelo de efectos aleatorios (figura 3b) estaba de acuerdo con que bajo el modelo de efectos fijos.
Se ha reportado la mortalidad general
La supervivencia global (OS) en cinco ensayos como indicadores de un resultado . 390 pacientes participaron de este meta-análisis. El resultado implicó una mortalidad ligeramente más alta para la braquiterapia LDR (90/276 = 32,6%) frente a la braquiterapia HDR (32/114 = 28,1%). Sin embargo, la odds ratio (OR = 1,01; IC del 95%: 0,61 a 1,66) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Se aplicó el modelo de efectos fijos, como la heterogeneidad fue baja (I
2 = 4%). De todos los ensayos, la diferencia de la mortalidad general entre el grupo de braquiterapia LDR y el grupo de braquiterapia HDR no fue estadísticamente significativa, como la figura 4.
Grado 3 y Grado 4 Complicaciones
Cinco ensayos incluyendo 407 pacientes proporcionaron información sobre los Grado 3 y Grado 4 complicaciones de la mucosa oral después de LDR /braquiterapia HDR. El odds ratio, expresado como grupo LDR frente al grupo HDR, fue de 0,86 (IC del 95%: 0,52 a 1,42). Hubo una heterogeneidad baja entre los ensayos (I
2 = 0%), y el modelo de efectos fijos se utilizó, como en la figura 5.
Discusión
Se estimó que 128.000 personas en todo el mundo murieron de cáncer de la cavidad oral (incluyendo cáncer de labio) en 2008 [1]. La mortalidad del cáncer oral varía geográficamente, alrededor de 3-4 por 100.000 para hombres y 1,5-2,0 por 100.000 para las mujeres en la mayoría de los países [2]. La tasa de supervivencia a cinco años para los cánceres de la lengua y la cavidad oral es de alrededor de 50%, mientras que más del 90% para el cáncer del labio [2]. La radioterapia puede ser elegido como el único tratamiento para el cáncer oral T1-2N0 de acuerdo con las guías de la NCCN de práctica clínica para el cáncer de cabeza y cuello (versión 2, 2011) [20], evitando potencial masticatoria severa, el habla y los trastornos de la deglución resultado de la cirugía. La radioterapia para el cáncer oral consiste en teleterapia y braquiterapia. La braquiterapia mostró buena eficacia durante los primeros cánceres de cabeza y cuello [21] y el menor daño a los tejidos circundantes normales, y se ha convertido en una importante alternativa terapéutica a la radioterapia convencional para el cáncer oral en Japón [22].
LDR y HDR son dos principales tipos de braquiterapia para el cáncer oral, y el primero ha entrado en uso generalizado y convertido en el estándar de oro en la braquiterapia [23]. Mientras tanto, la braquiterapia HDR se ha vuelto más y más popular durante las 3 últimas décadas, debido al desarrollo de distancia tecnología de post-carga en el aspecto de las fuentes de alta intensidad radiactivos, software de planificación de tratamiento y remotas computarizado dispositivos sofisticados después de la carga [24 ]. HDR braquiterapia ofrece numerosas ventajas sobre LDR braquiterapia, incluyendo (i) cálculos precisos posibles gracias a la fijación completa de los tubos de guía, (ii) disposición de fuente paralelo con sofisticada técnica, (iii) la distribución homogénea de la dosis debido a la intensificación de optimización de la fuente, (iv) mejor atención de los pacientes en las salas normales sin exposición personal médico de radiación, la administración de forma ambulatoria en varios casos [22], y (v) sin desplazamiento de semillas dentro de los tejidos. Sin embargo, todavía es motivo de controversia si la braquiterapia HDR puede sustituir a la braquiterapia LDR en el tratamiento del cáncer oral, en términos de eficacia y seguridad [14], [17], [25], [26].
Los resultados de este meta-análisis muestran que la braquiterapia HDR es una alternativa a la braquiterapia LDR en el tratamiento de cáncer oral en estadio temprano. La recidiva local y la mortalidad general son similares en ambos grupos para la primera etapa o el cáncer oral avanzada local. (Figura 2, 3 y 4).
La braquiterapia se aplica principalmente como único tratamiento para el cáncer oral en estadio temprano y sin metástasis regionales, y demuestra una excelente tasa de curación [27]. La mayoría de los estudios que implicaban la braquiterapia HDR sugirieron un resultado similar o incluso mejor en la tasa de control local y la supervivencia global en comparación con braquiterapia LDR. Sin embargo, algunos ensayos opinaba lo contrario [28]. Esta divergencia fue probablemente causado por diversos factores técnicos, como la delimitación de su volumen bruto del tumor (GTV), software de planificación de tratamiento y remotas han instalado dispositivos de carga y calidad de las fuentes radiactivas. Estos indicadores sugieren que la braquiterapia HDR se debe aplicar con el apoyo técnico perfecto y precaución.
A veces, la braquiterapia se aplica a las primeras etapas del tratamiento del cáncer oral en combinación con radioterapia de haz externo, y presenta resultados satisfactorios. Al mismo tiempo, la braquiterapia HDR presenta un mejor rendimiento que LDR braquiterapia. Inoue et al. [18] utiliza la radioterapia intersticial ± radioterapia externa para el carcinoma de piso de la boca. Las tasas de control local fueron del 62% para el grupo de radioterapia de haz externo LDR + y 90% para el grupo de HDR + radioterapia de haz externo, mientras que fueron del 71% para el grupo LDR y el 94% para el grupo de HDR. Guinot y col. [29] revisaron los datos forman 50 pacientes tratados de cáncer de lengua oral con HDR-ISBT ± radioterapia de haz externo. HDR casos exclusivos mostraron LC en el 100% de los casos, y el grupo combinado (RHE + HDR) mostraron LC en el 80%. Estos estudios sugieren que la braquiterapia HDR puede ser una alternativa a la radioterapia de haz externo para el cáncer oral en estadio temprano.
La complicación más común es la mucositis mucosas o /y la necrosis durante y /o después de la braquiterapia, y necrosis ósea se puede observar en algunos casos. Nuestros resultados mostraron que no hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el grupo LDR y HDR grupo en complicaciones. Similar Grado 3 y Grado 4 se presentaron complicaciones en ambos grupos. (Figura 5) Sin embargo, en teoría, la tasa de complicaciones podría levantarse junto con el aumento de la tasa de dosis. Los resultados indicaron que el programa de braquiterapia HDR fraccionamiento fue equilibrada por la braquiterapia LDR continua
Muchos intentos se han realizado para buscar el protocolo óptimo braquiterapia HDR [30] - [32].. Hasta el momento, los protocolos varían mucho entre los diferentes institutos. En este meta-análisis, los protocolos de braquiterapia HDR mostraron un rango de 30-60 Gy /6-13 Fr /5-7 d [13] -. [16], [18], y se practicaron en la experiencia anterior
en general, un horario razonable braquiterapia HDR se compone principalmente de las siguientes partes: (i) selección de los pacientes, (ii) la preparación previa al tratamiento, (iii) la estrategia de tratamiento, (iv) la ejecución del tratamiento, y (v) después del tratamiento atención y seguimiento. Al mismo tiempo, las imágenes competente desempeña un papel crucial en la estrategia de tratamiento, sobre todo en el sistema de planificación de tratamiento y control remoto del sistema después de la carga. Una imagen mejor puede mejorar la localización de tumor y la distribución de dosis de braquiterapia [33]. En tres dimensiones (3D) de imagen, como la tomografía computarizada y /o resonancia magnética, ha sido ampliamente utilizado en la braquiterapia para el cáncer de cuello de útero [34], [35]. Más esfuerzos deben dirigirse hacia el tratamiento de cáncer oral con imágenes en 3D en el futuro
Mientras tanto, los resultados de este meta-análisis deben interpretarse con cautela, ya que los datos agrupados sufrido riesgo de sesgo en cuatro áreas:. Selectiva la presentación de informes, la ubicación de los estudios, los resultados incompletos y el cegamiento de la evaluación de resultados.
Conclusiones
en resumen, hemos realizado este meta-análisis de HDR frente a la braquiterapia LDR para el cáncer oral en términos de recidiva local , la supervivencia global, y complicaciones en los datos agrupados de un ECA y cinco ensayos controlados. Los resultados mostraron la braquiterapia HDR era una alternativa competente para braquiterapia LDR para el cáncer oral en estadio temprano. Se necesitan más ensayos clínicos para explorar el protocolo óptimo braquiterapia HDR.
Reconocimientos
Los autores agradecen a los contribuyentes de senderos que accedieron a compartir sus datos. Agradecemos también el profesor Zhang DS por su inestimable ayuda en la preparación y edición de este meta-análisis.