Extracto
Antecedentes
Múltiples estudios han investigado el efecto de la transfusión de sangre perioperatoria (PBT) para los pacientes con cistectomía radical (CR), pero los resultados han sido inconsistentes. Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis para investigar la relación entre la valoración PBT y los resultados clínicos de los pacientes RC.
Métodos
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library y BIOSIS vistas previas para identificar literatura relevante para los estudios que se centraron en la relación de PBT y los resultados de los pacientes sometidos a RC. Un modelo de efectos fijos o aleatorios se utilizó en este meta-análisis para calcular el cociente de riesgos instantáneos agrupado (HR) con intervalos de confianza del 95% (IC).
Resultados
Un total de 7080 pacientes en 6 estudios cumplieron los criterios de selección. La agregación de los datos sugiere que PBT en los pacientes que se sometieron a RC correlacionado con el aumento de la mortalidad por todas las causas, la mortalidad específica por cáncer y la recurrencia del cáncer. Los CR combinados fueron 1,19 (n = 6 estudios, IC del 95%: 1.11 a 1.27, Z = 4.71, P & lt; 0,00001), 1,17 (n = 4 estudios, IC del 95%: 1.06-1.30, Z = 3.06, P = 0,002 ), 1,14 (n = 3 estudios, IC del 95%: 1.03-1.27, Z = 2.50, P = 0.01), respectivamente. La mortalidad por todas las causas asociadas con PBT no varió por las características del estudio, incluyendo el número de participantes en el estudio, el período de seguimiento y la relación de la mediana de transfusión de sangre del estudio.
Conclusión
Nuestros datos muestran que PBT aumentó significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa, la mortalidad específica por cáncer y el cáncer de recurrencia en pacientes sometidos a RC para el cáncer de vejiga
Visto:. Wang YL, Jiang B, Yin FF, Shi HQ , Xu XD, Zheng SS, et al. (2015) Transfusión de sangre perioperatoria Promueve peores resultados de cáncer de vejiga después de cistectomía radical: una revisión sistemática y meta-análisis. PLoS ONE 10 (6): e0130122. doi: 10.1371 /journal.pone.0130122
Editor Académico: Zheng Su, Genentech Inc., Estados Unidos |
Recibido: 31 Enero, 2015; Aceptado: 18-may de 2015; Publicado: 16 Junio 2015
Derechos de Autor © 2015 Wang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
financiación:.. Este trabajo fue apoyado por becas de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 81301968): perfil
Conflicto de intereses: los autores no tienen declaran que no existen conflictos de intereses.
Introducción
el cáncer de vejiga es el quinto cáncer más común en los países occidentales y la mayor causa de muerte entre los tumores malignos urinarios en china [1]. RC sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento del cáncer vesical infiltrante. Este procedimiento se asocia con la pérdida de sangre importante y una necesidad de transfusión común. mejoras sustanciales en las técnicas quirúrgicas y manejo perioperatorio en las últimas dos décadas han reducido notablemente la operación tasas de mortalidad y de hospitalización para los pacientes con carcinoma de vejiga someten a una cistectomía [2, 3]. Sin embargo, un gran número de pacientes aún requieren BTs perioperatorias (PBT).
Recientemente, muchos investigadores se han centrado en la asociación subyacente entre PBT y resultados en diversas operaciones, como el cáncer de pulmón [4, 5], hepatocelular carcinoma [6, 7], el cáncer colorrectal [8, 9], y el cáncer de próstata [10], pero sus resultados fueron muy contradictorias. Un metanálisis anterior realizado por Liu et al [11] demostraron que la transfusión de sangre alogénica (ABT) se asoció con resultados clínicos adversos para los pacientes con carcinoma hepatocelular sometidos a cirugía, incluyendo aumento de la muerte, recurrencia y complicaciones. PBT en pacientes con cáncer de vejiga se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad después de la RC en varios estudios observacionales [12, 13], pero otros estudios [14, 15] no mostraron esta asociación en el análisis multivariable. Algunos estudios indican que las características de la enfermedad (por ejemplo, la edad avanzada, mayor estadio patológico, tiempo quirúrgico y una mayor pérdida de sangre estimada) de los pacientes que recibieron PBT, más que en sí PBT, conduce a peores resultados [14, 15]. Sin embargo, ninguna meta-análisis se ha centrado en la relación entre los resultados de la valoración PBT y después de RC para el cáncer de vejiga. Se realizó un meta-análisis de los estudios elegibles para investigar la relación entre la valoración PBT y los resultados clínicos de RC y aclarar el impacto exacto de PBT en pacientes que han sido sometidos a RC.
Métodos
2.1 Datos fuentes
se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library y bases de datos BIOSIS para estudios que se publica a partir de la hora de inicio hasta octubre de 2014 el uso de términos tales como '' la vejiga y la transfusión "y" cistectomía y la transfusión "combinado con los operadores booleanos en su caso. También se revisaron las listas de referencias de estudios relevantes y metanálisis anteriores para estudios adicionales. documentos de la conferencia no publicados fueron seleccionados de la ISI Web of Knowledge Conference Proceedings para asegurar la búsqueda fue lo más completa posible, y también se incluyeron en lo posible estos datos.
2.2 Estudio de la selección
Dos investigadores ( YL.W. y FF.Y) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios elegibles. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y consenso. Dos investigadores revisaron todos los estudios que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. La siguiente información se registró para cada estudio: (1) el estudio debía informar la correlación entre la transfusión sanguínea perioperatoria y los resultados en los pacientes sometidos a RC; y (2) estaban disponibles en los resultados clínicos (por ejemplo, la mortalidad por todas las causas, la mortalidad específica por cáncer, o la recurrencia de la enfermedad) de datos. Se excluyeron los comentarios, letras sin datos y editoriales originales. Para las publicaciones duplicadas reportadas por los mismos autores, se seleccionó sea la más alta calidad o publicación más reciente.
2.3 Datos extracción y evaluación de la calidad
Dos investigadores examinaron de forma independiente cada artículo elegibles y extrajeron información de todos de las publicaciones que cumplieron con los criterios de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión entre todos los autores. Se extrajo la HR con IC del 95% para todas las causas de mortalidad o la mortalidad específica por cáncer. La AR se extrajo a partir del análisis multivariable cuando se disponía de ambos análisis univariable y multivariable. Se enumeran las siguientes características relevantes: (1) el nombre del primer autor, (2) el año de publicación, (3) el país de origen, (4) el número de pacientes, (5) la edad de los pacientes, (6) características del estudio población, (7) estadio de la enfermedad, (8) período de seguimiento, (9) período de reclutamiento, y (10) tasa de PBT (Tabla 1). Todos los textos pertinentes, tablas y figuras se revisaron para la extracción de datos.
La calidad de los estudios de los estudios retrospectivos se evaluó de forma independiente por dos revisores con la consideración de los siguientes aspectos de los estudios de cohortes baremo de calificación de Newcastle-Ottawa [dieciséis]. La escala se centra en tres factores: la selección, la comparabilidad y la exposición. Se identificaron opciones de calidad "alta" con una "estrella". Un estudio puede otorgar un máximo de una estrella correspondiente a cada pregunta dentro de las categorías de selección y de exposición. Un máximo de dos estrellas puede darse para la comparabilidad. Los estudios con una puntuación igual o superior a 6 se consideraron de alta calidad.
2.4 estadístico El análisis
Un diagrama de bosque se utilizó para los CRI agregados de los análisis multivariados de los estudios individuales en un resumen de los recursos humanos el efecto de PBT en la mortalidad y la recurrencia. Porcentaje de ponderación asignada a cada estudio se evaluó mediante el análisis de peso. Se evaluó la heterogeneidad entre los resultados de los estudios matriculados en este meta-análisis estadístico utilizando la prueba Q basada Chi-cuadrado. Y yo
2 Se calculó la estadística para cuantificar la variación total en consonancia con la heterogeneidad entre los estudios, que van desde 0% a 100% La heterogeneidad fue significativa e inaceptable mientras yo
2 estadística era superior al 50% [17]. P & lt; 0,05 en la prueba estadística Q fue considerado estadísticamente significativo. En el caso de I
2 & gt; 50%, el HR resumen y la acompaña IC del 95% se calcularon con un modelo de efectos aleatorios, mientras que se utilizó un modelo de efectos fijos en el caso de heterogeneidad baja como se define por I
2≤50%. Se examinó el sesgo de publicación con la ayuda de un gráfico en embudo [18], y una distribución más o menos simétrica a ambos lados de la estimación de resumen sugirió una falta de sesgo. La significación estadística se define en el nivel de 0,05. Todas las estadísticas se realizaron con el programa informático Review Manager (versión 5.3.3, la colaboración Cochrane, http: ims.cochrane.org/revman/download).
Se realizó el análisis de subgrupos para explorar las asociaciones entre las características (seguimiento periodo, el número de participantes en el estudio y la relación de BT) de los estudios y sus resultados. Dado que no hay punto de corte estricta norma para cada característica, tratamos de estratificar los estudios incluidos para obtener las especificaciones variables binarias alcanzados lo más cerca posible distribuciones equilibradas. Por lo tanto, se determinó las medianas de período de seguimiento (& gt; 30,8 o ≤30.8 meses), el número de participantes en el estudio (& gt; 708 o ≤708), y la relación de BT (& gt; 51,8% o ≤51.8%) como la puntos de corte. También se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de los estudios individuales en el CRI agrupado de la mortalidad por todas las causas.
: Resultados de la selección
3.1 Estudio y características
Un total de 752 potencialmente estudios elegibles fueron seleccionados en la búsqueda preliminar. Después de revisar los títulos y los resúmenes, se excluyeron un total de 743 artículos y 9 manuscritos completos fueron investigados en detalle. Sobre la base de los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 3 de estos estudios [19-21]. Por lo tanto, 6 estudios [12-15, 22, 23] (7080 participantes) con evaluaciones más detalladas y suficientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron recuperados para su posterior análisis. Un diagrama de flujo del procedimiento de selección de los estudios se representa en la figura 1. Todo incluido se publicaron estudios, artículos revisados por pares.
Todos los 6 artículos elegibles evaluaron la correlación entre los resultados de la valoración PBT y RC. Las principales características de los 6 estudios se resumen en la Tabla 1. Estos se publicaron estudios realizados en 2012-2014. El número total de pacientes incluidos fue de 7080, con muestras individuales que van desde 350 hasta 2895 (mediana 708). El informaron media de edad de los pacientes osciló entre 67-69.5 años a través de los estudios elegibles. El período de seguimiento varió de 18.7-132 meses. La relación de PBT en cada artículo varió de 32,8% a 67%. La Tabla 2 muestra que 3 estudios utilizaron recurrencia de la enfermedad, mortalidad específica por cáncer y la mortalidad por todas las causas para evaluar el valor pronóstico de PBT en los pacientes [14, 21, 22]. Además, 1 estudio utilizó la supervivencia específica del cáncer y la mortalidad por todas las causas [23], 1 estudio utilizó la supervivencia libre de progresión y la mortalidad por cualquier causa [13], y 1 estudio utilizado solamente por todas las causas de mortalidad [15]. Horas y IC del 95% se obtuvieron directamente de estos 6 estudios. Evaluación de la calidad mostró que la puntuación de cada NOS estudio fue no menos de 6, lo que indica que la calidad metodológica fue buena en general.
3.2 Resultados primarios
3.2.1 El metanálisis de la mortalidad por todas las causas, la mortalidad y la recurrencia del cáncer-específica.
6 estudios que incluyeron 7080 pacientes fueron elegibles para el análisis final [12-15, 22, 23]. Un análisis combinado de la relación entre la valoración PBT y todas las causas de mortalidad de los pacientes sometidos a RC se muestra en los diagramas de bosque (Figura 2). Nuestro análisis sugiere que PBT se asoció con la mortalidad por todas las causas después de RC (HR: 1,19; IC del 95%: 1.11 a 1.27; p & lt; 0,00001), con heterogeneidad moderada entre los estudios (I
2 = 48%). Cuatro estudios (n = 5953) proporcionaron datos sobre la asociación de PBT y la mortalidad específica por cáncer. Se agruparon los resultados de los ensayos en un meta-análisis y se encontró una asociación significativa entre la valoración PBT y mortalidad específica por cáncer, con un HR CI de 1,17 (95%: 1.6 a 1.30, p = 0,002; I
2 = 0%, P = 0,48). Tres estudios (n = 5315) que evaluó la recurrencia del cáncer presentan una diferencia significativa en los pacientes que recibieron PBT (HR: 1,14; IC del 95%: 1.3 a 1.27; I
2 = 0%; p = 0,8) (Figura 2) . recurrencia del cáncer
(A) por todas las causas de mortalidad, (B) mortalidad específica por cáncer, (C). ES: Error estándar; IC: intervalo de confianza; .. IV: varianza inversa
3.2.2 El análisis de subgrupos de la mortalidad por todas las causas
El análisis de subgrupos por el período de seguimiento sugiere que los estudios con un seguimiento & gt; 30,8 meses y ≤30.8 meses tuvieron un impacto significativo sobre la supervivencia global (& gt; 30,8: HR: 1,20; IC del 95%: 1.11 a 1.30, I
2 = 76%, p = 0,01; ≤30.8: HR: 1,13; IC del 95%: 0,97 a 1,33, I
2 = 0%; p = 0,73). Cuando se agrupan de acuerdo con el número de pacientes, los estudios con participantes & gt; 708 y ≤708 sugirió resultados significativos (& gt; 708: HR: 1,16; IC del 95%: 1.7 a 1.26, I
2 = 56%, p = 0,0002 ; ≤708: CI 1,29, 95%: 1,10 a 1,52 HR, I
2 = 47%, p = 0,15). a continuación, nos centramos en la relación de la mediana BT en cada estudio. El estudio con a & gt; 51,8% mostró un impacto significativo sobre la supervivencia global (HR: CI 1,34, 95%: 1,19 a 1,50, I
2 = 21%, P = 0,28), pero el estudio con un ≤51.8% relación de BT mostró un ligero impacto en la mortalidad por todas las causas (HR: 1,10; IC del 95% = 1,00 a 1,21, I
2 = 0%; p = 0,85). (Tabla 3) guía empresas
3.3 análisis de sensibilidad y sesgo de publicación
se realizó un análisis de sensibilidad, en la que se ha eliminado un estudio a la vez, para medir la estabilidad de nuestros resultados. El CR agrupado correspondiente para todas las causas de mortalidad no cambió significativamente (HR fue de entre 1,17 y 1,26), lo que sugiere que el resultado era robusto.
El sesgo de publicación se puso a prueba en este meta-análisis utilizando gráficos de embudo. La figura 3 muestra que los gráficos de embudo presentan ninguna prueba de sesgo de publicación evidente en ninguno de los estudios incluidos para la mortalidad o la mortalidad específica por cáncer o la repetición por todas las causas, lo que sugiere que no hay sesgo de publicación
.
(A) All- las causas de mortalidad. (B) la mortalidad cáncer-específica. (C) la recurrencia del cáncer.
Discusión
A lo mejor de nuestro conocimiento, este es el primer meta-análisis que se ha llevado a cabo sobre el impacto de PBT en la mortalidad y recurrencia en pacientes con cáncer de vejiga que fueron sometidos a RC. La presente meta-análisis combina los resultados disponibles en 6 estudios publicados y concluyó que PBT se asoció con un aumento significativo de riesgo de mortalidad por todas las causas (HR: 1,19; IC del 95%: 1.11 a 1.27, P & lt; 0,00001) y peor específica para el cáncer mortalidad (HR: 1,17 IC del 95%: 1.6 a 1.30, P = 0,002) y la recurrencia (HR: 1,14 IC del 95%: 01.03 a 01.27, p = 0,01). Además, el análisis de sensibilidad mostró que la asociación significativa entre la valoración PBT y aumento de la mortalidad y la recurrencia del cáncer se mantuvo independientemente de si uno de los estudios incluidos se omitió, lo que sugiere la robustez de este resultado. Una evaluación de la calidad se realizó de forma independiente y reproducible por dos autores de acuerdo con las directrices de Newcastle-Ottawa. Nos aseguramos de que los estudios incluidos eran de alta calidad mediante la evaluación exhaustiva y científicamente los artículos.
Muchas razones pueden explicar por qué PBT se asoció con un mayor riesgo de muerte y recurrencia en pacientes sometidos a resección quirúrgica del cáncer. Una hipótesis que subyace a esta asociación es el posible efecto inmunosupresor de PBT [24, 25]. La infusión de antígenos extraños en los productos de sangre para transfusión induce inmunosupresión, anergia y la deleción clonal en estudios en animales de experimentación [26], que pueden predisponer a los pacientes con cáncer ya inmunosuprimidos a la diseminación de las células tumorales y facilitar el crecimiento del tumor y la supervivencia reducida. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han evaluado los mecanismos propuestos se han realizado en los roedores, y estos resultados pueden no ser aplicables al sistema inmunológico humano [27]. Otros posibles mecanismos que se han postulado para explicar la asociación observada entre PBT y la supervivencia incluyen el aumento de la incidencia de infección postoperatoria y el grupo sanguíneo incompatibilidad [28].
La línea de base características de los pacientes podrían haber afectado a las conclusiones de cada uno incluido informe. Por lo tanto, más análisis de subgrupos se estratificó utilizando el número de paciente, la duración del seguimiento y la relación de PBT. Se observó una asociación significativa entre la valoración PBT y aumento de la mortalidad cuando el período de seguimiento fue de más de 39 meses. Este resultado debe interpretarse con cautela como una supervivencia a largo plazo peor de PBT, que fue mostrado en varios estudios [29-31], pero no en RC de cáncer de vejiga. Otra explicación puede deberse a un aumento de la mortalidad con períodos de seguimiento prolongados. ratios de PBT varió de 32,8% -67% en los 6 estudios incluidos. El análisis de subgrupos según la relación de BT reveló que se produjo el aumento de la mortalidad por todas las causas cuando la relación de BT fue alta. Estas diferencias en los coeficientes de transfusión pueden explicarse por varias razones, incluyendo diferentes poblaciones de pacientes y las diferencias en las tradiciones y normas. Si se tienen en cuenta las diferencias significativas a nivel institucional de los pacientes, creemos que la mayor tasa de BT (62,8% en el subgrupo ≥51.8% y 43,3% en el & lt; 51,8% subgrupo) puede causar por transfusión de sangre innecesarios, lo que puede aumentar la mortalidad por cualquier causa de los pacientes que se sometieron a RC (HR: 1,34, 1,19 a 1,50; p & lt; 0,05, frente a HR: 1,10, 1,00 a 1,21; p & lt; 0,05, respectivamente). la pérdida de sangre perioperatoria es una complicación operativa importante en los pacientes sometidos a cirugía mayor, lo que puede aumentar la posibilidad de PBT, posterior morbilidad postoperatoria y la mortalidad [32]. Por lo tanto, cada centro debe prestar atención a su práctica actual de transfusión y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria tanto como sea posible.
El momento de la transfusión de sangre es también un factor importante para los resultados clínicos. Gierth et al. mostraron que las transfusiones de sangre intraoperatoria y postoperatoria influyen de forma independiente la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global [13]. Abel et al. los resultados combinados de dos cohortes independientes de pacientes consecutivos con cáncer de vejiga tratados con RC y demostraron que intraoperatoria BT (HR: CI 1,41, 95%: 1,22 a 1,63; p & lt; 0,00001), pero no postoperatoria BT (HR: 1,04; IC del 95% : 0,87 a 1,24; p = 0,65), se asoció con un mayor riesgo de cáncer de vejiga por todas las causas de mortalidad [22]
El presente meta-análisis tiene limitaciones.. En primer lugar, la limitación más importante es que todos los estudios incluidos eran muestras retrospectivas en lugar de los ensayos controlados aleatorios, y los médicos no se pudo cegar a la selección de los pacientes que recibieron BT. modelos multivariables se utilizaron en los estudios incluidos, pero los cofundadores ajustados no son las mismas para las HR ajustados (Tabla 3). Por lo tanto, no hemos podido llevar a cabo análisis estratificados sobre la base de una posible confusión, tales como los niveles de hemoglobina preoperatorios o pérdidas de sangre perioperatoria. Algunos estudios demostraron que la pérdida de sangre estimada fue un factor independiente para predecir la supervivencia o la recurrencia después de la cirugía [33, 34], pero sólo 3 de los 6 estudios en este meta-análisis consideró la pérdida de sangre intraoperatoria [13, 15, 21]. Varios informes sugirieron que la pérdida de sangre intraoperatoria durante la cirugía para el cáncer es un factor de riesgo importante de mortalidad y recurrencia. Notablemente, Linder et al. repitió su análisis multivariante para incluir la variable de pérdida de sangre estimado en respuesta a este problema, y descubrieron que PBT se mantuvo significativamente asociada con un mayor riesgo de mortalidad específica por cáncer (HR: 1,26; p = 0,017) y mortalidad por todas las causas (HR : 1,30; P = 0,0002) [21]. En segundo lugar, los estudios llevados a cabo con resultados positivos o resultados significativos son más propensos a ser publicado, lo que sugiere un posible sesgo de publicación. El tamaño muestral de la investigación inscrito (de 350 a 2.895) variaron ampliamente; Por lo tanto, el poder estadístico o el peso de cada estudio era muy diferente, lo que inevitablemente provoca sesgo en diversos grados. Además, un informe no proporcionó datos suficientes y fue excluido de nuestro análisis [19]. En tercer lugar, se excluyeron los informes en idiomas distintos del Inglés, por lo que un potencial sesgo de idioma puede estar presente en nuestro meta-análisis.
Los resultados de nuestro meta-análisis confirmaron que PBT podría ser un factor independiente de mortalidad predicativo y recurrencia de la enfermedad en pacientes con cáncer de vejiga que se someten a RC. Autotransfusión es más seguro que ABT [35], pero la cantidad de sangre Phlebotomized es insuficiente para sustituir completamente a la pérdida de sangre. existe una variación sustancial en el uso apropiado para hospitales de PBT para los pacientes sometidos a RC, que podrían estar relacionados con diferentes tasas de recurrencia del cáncer y la mortalidad por todas las causas para estos pacientes. Los médicos deben reconsiderar el uso de métodos de conservación de la sangre para evitar las transfusiones, especialmente en las patentes que requieren cantidades limitadas de productos de la sangre transfundida. Se necesitan más estudios para investigar un estándar para determinar si un paciente requiere una BT. En cualquier caso, debe hacerse todo lo posible para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria que requiere BT, ya que puede estar asociada con una disminución en la supervivencia a largo plazo. Las conclusiones de este estudio deben interpretarse con precaución sobre la base de las limitaciones del estudio. grandes Futuros estudios con metodologías rigurosamente diseñados están garantizados para confirmar nuestros resultados.
Apoyo a la Información
S1 PRISMA Lista de verificación. PRISMA 2009 Lista de verificación
doi:. 10.1371 /journal.pone.0130122.s001 gratis (DOC)
Reconocimientos
Este trabajo fue apoyado por una beca de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 81301968).