El cáncer cervical es el segundo cáncer más común en las mujeres en todo el mundo, y sigue siendo una causa principal de muerte relacionada con el cáncer para las mujeres en los países en desarrollo. En los Estados Unidos, es el cuarto tumor maligno más común en las mujeres, después de carcinoma de la mama, colon y recto, y el endometrio. La incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino ha disminuido constantemente en los Estados Unidos durante las últimas décadas; sin embargo, sigue aumentando en muchos países en desarrollo. El cambio en la tendencia epidemiológica en los Estados Unidos se ha atribuido a la detección de masas con las pruebas de Papanicolaou (Pap) guía frotis
Historia:.
Dado que las mujeres son rutinariamente, el hallazgo más común es una anormal resultado de Papanicolaou.
Clínicamente, el primer síntoma es el sangrado vaginal anormal, por lo general después del coito.
incomodidad vaginal, flujo maloliente, y disuria no son infrecuentes.
el tumor crece por extiende hacia arriba a la cavidad endometrial, hacia abajo a la vagina, y lateralmente a la pared pélvica. Se puede invadir la vejiga y el recto directamente.
Los síntomas que pueden evolucionar, como estreñimiento, hematuria, fístula y obstrucción ureteral con o sin hidrouréter o hidronefrosis, reflejan afectación de los órganos locales.
La tríada de edema en la pierna, el dolor y la hidronefrosis sugiere afectación de la pared pélvica
Los sitios comunes de metástasis a distancia incluyen los ganglios linfáticos extrapélvico, hígado, pulmón, hueso y
físicos:..
en los pacientes con cáncer de cuello de útero en estadio inicial, hallazgos del examen físico puede ser relativamente normal.
a medida que la enfermedad progresa, el cuello del útero puede llegar a ser un aspecto anormal, con la erosión grave, úlcera, o masa. Estas anormalidades pueden extender a la vagina.
El examen rectal puede revelar una masa externa bruta o la sangre de la erosión del tumor.
hallazgos del examen bimanual a menudo revelan metástasis pélvica.
Edema en la pierna sugiere obstrucción linfática /vascular del tumor.
Si la enfermedad compromete el hígado, algunos pacientes desarrollan hepatomegalia.
metástasis pulmonar por lo general es difícil de detectar en el examen físico a menos pleural derrame o la obstrucción bronquial se hace evidente
Causas:.
datos epidemiológicos previos han demostrado una relación causal directa entre el cáncer de cuello uterino y la actividad sexual. Los principales factores de riesgo observados incluyen el sexo a una edad temprana, múltiples parejas sexuales, parejas varones promiscuos, y la historia de las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, la búsqueda de un potencial carcinógeno de transmisión sexual no había tenido éxito hasta la década pasada, cuando un gran avance en la biología molecular permitió a los científicos la detección del genoma viral en las células del cuello del útero.
Una fuerte evidencia ahora implica virus del papiloma humano (VPH) como principales sospechosos. ADN viral de HPV se ha detectado en más de 80% de las lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) y los cánceres de cuello uterino invasivo en comparación con un porcentaje consistentemente más bajos en los controles. Tanto los datos de los animales y pruebas de biología molecular confirman el potencial de transformación maligna de las lesiones inducidas por virus del papiloma. Los SIL se encuentran predominantemente en mujeres más jóvenes, mientras que los cánceres invasivos se detectan con mayor frecuencia en mujeres de 10-15 años mayor, lo que sugiere lenta progresión del cáncer.
infección por VPH se produce en un alto porcentaje de las mujeres sexualmente activas. La mayoría de estas infecciones desaparecen espontáneamente en cuestión de meses a unos pocos años, y sólo una pequeña proporción de progreso del cáncer. Esto significa que otros factores cruciales deben participar en el proceso de carcinogénesis
.
Hay tres factores principales se han postulado para influir en la progresión de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado. Estos incluyen el tipo y la duración de la infección viral, con el tipo de VPH de alto riesgo y la infección persistente predecir un mayor riesgo de progresión; el anfitrión de condiciones que la inmunidad compromiso, como la multiparidad o mal estado nutricional; y los factores ambientales como el tabaquismo, uso de anticonceptivos orales, o deficiencias de vitaminas. Además, diversos factores ginecológicos, incluyendo la edad de la menarquia, la edad de la primera relación sexual, y el número de parejas sexuales, aumentan significativamente el riesgo de cáncer de cuello uterino
Cuidado Médico:. Francia El tratamiento del cáncer de cuello de útero varía con la etapa de la enfermedad. Para el cáncer invasivo temprano, la cirugía es el tratamiento de elección. En casos más avanzados, la radioterapia combinada con quimioterapia es el tratamiento de referencia actual. En los pacientes con enfermedad diseminada, la quimioterapia o la radiación proporciona alivio de los síntomas. El tratamiento de elección para la enfermedad en estadio IA es la cirugía.
Etapa IB o IIA
Para los pacientes con enfermedad en estadio IB o IIA, las opciones de tratamiento se combinan bien con radiación de haz externo con braquiterapia o histerectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral.
La mayoría de los estudios retrospectivos han mostrado tasas de supervivencia equivalentes para ambos procedimientos, aunque por lo general este tipo de estudios son deficientes debido al sesgo de selección de pacientes y otros factores de complicación. Sin embargo, un estudio aleatorizado reciente mostró tasas generales y libres de enfermedades idénticas de supervivencia.
Los datos de calidad de vida, especialmente en el área psicosexual, es relativamente escasa.
radiación postoperatoria a la pelvis disminuye el riesgo de recidiva local en pacientes con factores de alto riesgo.
en un ensayo aleatorizado reciente demostró que los pacientes con afectación del parametrio, los ganglios pélvicos positivos, o positivo beneficio márgenes quirúrgicos de una combinación de quimioterapia postoperatoria y con cisplatino radiación pélvica.
Etapa IIB-IVA
Para el carcinoma de cuello uterino localmente avanzado (estadios IIB, III y IVA), la radioterapia tradicionalmente ha sido el tratamiento de elección.
para el tratamiento con radiación sola, las tasas de supervivencia a 5 años según los informes, son 65-75%, 35-50% y 15-20% en los estadios IIB, III y IVA, respectivamente.
el tratamiento comienza con un curso de radioterapia de haz externo para reducir la masa tumoral para permitir la aplicación intracavitaria posterior. La braquiterapia se entregan usando la carga diferida aplicadores que se colocan en la cavidad uterina y la vagina.
En combinación de quimioterapia más radioterapia para el cáncer de cuello de útero
Recientemente, el informe de 3 estudios bien realizados de quimiorradioterapia concomitante tiene cambiado el estándar de cuidado en este grupo de pacientes
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en el ensayo de radioterapia del grupo de Oncología, 403 pacientes con cánceres voluminosos IB y IIB-IVA fueron asignados al azar a la radioterapia a un campo pélvica y para-aórtica o radiación pélvica con cisplatino concurrente y fluorouracilo. Las tasas de supervivencia y la supervivencia global libre de enfermedad fue significativamente mayor en el grupo que recibió el tratamiento combinado.
Rose y colaboradores realizaron un ensayo del Gynecologic Oncology Group (GOG) para los pacientes con estadio IIB, III, o cáncer IVA , la comparación de la combinación de radiación con 3 diferentes regímenes de quimioterapia (cisplatino solo, cisplatino /5-fluorouracilo /hidroxiurea, e hidroxiurea sola). En general las tasas de supervivencia fueron significativamente mayores en los 2 grupos que recibieron regímenes que contienen cisplatino.
En otro ensayo GOG, los pacientes con enfermedad en estadio IB voluminosos fueron asignados al azar a la radioterapia sola o una combinación de cisplatino semanal y radiación. Todos los pacientes tenían histerectomía adyuvante. Ambas tasas globales de supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad fue significativamente mayor en el grupo de terapia combinada a los 4 años de seguimiento.
A partir de los resultados de los estudios antes mencionados, utilizando la quimioterapia basada en cisplatino en combinación con la radiación para los pacientes con el cáncer de cuello uterino localmente avanzado ahora es una opción razonable.