Indicaciones
• enfoques parasagittal se utilizan para tratar las lesiones situadas cerca de la hoz, cuerpo calloso, u otras estructuras de la línea media de profundidad. Estas lesiones incluyen meningiomas y parasagittal falcine; Los gliomas de la línea media; Cavernomas y malformaciones arteriovenosas (MAV), ubicado en el tálamo; paraventricular masas; y las lesiones localizadas en la circunvolución frontal medial, giro cingulado, o cuerpo calloso.
• La intervención quirúrgica se debe considerar para los tumores que exhiben crecimiento, causan déficit neurológico, o causar convulsiones incontroladas.
• el tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas en esta área es un reto debido a que el riesgo de hemorragia es mayor que en otras localizaciones corticales; Sin embargo, la cirugía en sí puede llevar a una alta morbilidad.
Contraindicaciones
• El tratamiento conservador debe ser considerada en pacientes que son mayores, tienen múltiples comorbilidades médicas, tienen una mala función de línea de base neurológica, o tienen una mala puntuación de Karnofsky.
• MAV que implican el brazo posterior de la cápsula interna deben ser tratados de forma no quirúrgica debido a la extremadamente alto riesgo de déficit neurológico permanente.
• las patologías que afectan a las estructuras elocuentes debe abordarse con precaución.
• La vasculatura necesita ser estudiado cuidadosamente antes de la operación; obliteración completa de los senos puede aumentar el riesgo de infartos venosos.
Planificación y posicionamiento
• preoperatoria de imágenes por resonancia magnética (IRM) con intraoperatoria, neuronavegación sin marco ha sido ampliamente utilizado en acercarse a las lesiones parasagittal. Para lesiones localizadas posterior a 1 de la sutura coronal, que incorporan datos de resonancia magnética funcional en el sistema de neuronavegación puede ayudar al cirujano a evitar áreas elocuentes del cerebro. Evaluación de la resonancia magnética funcional en el preoperatorio puede disminuir la morbilidad.
• preoperatoria de cuatro vasos catéter de angiografía es imprescindible para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de las malformaciones arteriovenosas y puede proporcionar información crucial con respecto a la vascularización de los tumores. Antes del tratamiento de una malformación arteriovenosa, es importante entender la irrigación arterial y el drenaje venoso de la lesión. La angiografía puede cambiar radicalmente el enfoque en las resecciones tumorales línea media complejas mediante la visualización de los alimentadores arterial y el drenaje de las venas, que identifica si el seno sagital superior (SSS) es patente y si la constitución de garantías significativo ha ocurrido en áreas donde se ocluye el SSS, y determinar si existe una papel para la embolización preoperatoria.
• embolización preoperatoria en la configuración adecuada puede disminuir el riesgo de hemorragia y disminuir el volumen de la lesión antes de la cirugía
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• venografía por resonancia magnética también puede ser útil para los meningiomas de imagen a entender mejor la implicación del seno sagital y anticipar puente potencial o drenaje de venas corticales. Cuando se ocluye el seno, en particular se debe prestar atención a que rodea las venas corticales porque hay un mayor riesgo de infartos venosos de la cirugía.
• La monitorización intraoperatoria es una herramienta importante en la resección de las lesiones de la línea media. Por lo general, los potenciales evocados somatosensoriales de las extremidades superiores e inferiores bilateralmente, los potenciales evocados motores, y el mapeo cortical puede dirigir el abordaje quirúrgico y la resección y disminuir la morbilidad
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• La posición de funcionamiento elegido depende de la localización de la lesión. Para las lesiones que implican el sistema de liquidación o profundo para el tercio anterior de la SSS, se coloca al paciente en decúbito supino. Las lesiones localizadas en el área del tercio medio de la SSS se pueden abordar con el paciente en posición supina y el cuello y la cabeza de la cama o flexionados con el paciente en posición semisentada el. Las lesiones localizadas en el área del tercio posterior de la SSS se pueden abordar con el paciente en el banco del parque o la posición en decúbito prono. Si se planea la retracción prolongada, a veces la colocación de la cabeza del paciente con un lado hacia abajo permite que la gravedad se retraiga el cerebro de forma natural.
• medicamentos intraoperatorios deben ser discutidos con el anestesiólogo antes de la iniciación de la operación. medicamentos antiepilépticos (por ejemplo, levetiracetam, fenitoína) es útil para la profilaxis de las convulsiones si el paciente no está recibiendo un antiepiléptico. La administración de manitol o furosemida antes de la incisión de la piel y la hiperventilación leve producir la relajación del cerebro y reducir al mínimo la necesidad de retracción cerebral excesiva. Preferimos dar una dosis de 10 mg de dexametasona por vía intravenosa antes de la incisión de la piel con una redosificación cada 4 horas durante el caso, especialmente en los casos en los que existe un importante edema alrededor de la lesión. Una sola dosis de antibióticos por vía intravenosa (por ejemplo, cefazolina, clindamicina, vancomicina) debe administrarse dentro de los 60 minutos de la incisión de la piel con una redosificación cuando proceda, durante la operación
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• Monitoreo para el desarrollo de la embolia de aire es especialmente importante en los casos realiza con el paciente en la posición semisentada. Doppler precordial i1s equipo de ultrasonido a menudo se colocan a la pantalla para el desarrollo de una embolia gaseosa. El seguimiento y el mantenimiento de la presión venosa central adecuada a través de un catéter venoso central también es imprescindible en casos realizados con el paciente en posición semisentada la
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• La colocación de la abrazadera de la cabeza Mayfield deben asegurarse de que los tres pines no están en el operativo campo, pero están involucradas en forma apropiada para evitar el deslizamiento durante el pasador caso. Delimitación y señalización de la localización del tumor y las fronteras utilizando la navegación intraoperatoria se recomienda como una guía para asegurar la posición ideal y trayectoria y para marcar el colgajo de piel. Se hace una incisión bicoronal es preferible en pacientes con un retroceso de cabello o para lesiones frontal anterior. Se hace una incisión trampilla que cruza la línea media o incisiones lineales para lesiones más pequeñas también puede ser considerado. Recorte del pelo se realiza de acuerdo a la preferencia del cirujano. La infiltración de la línea de incisión con bupivacaína y epinefrina antes de la preparación del paciente maximiza la hemostasia
parasagital Enfoque 13-2:. A, para el enfoque interhemisférica frontal, se coloca al paciente en decúbito supino con ligera traslación y la flexión del cuello de modo que que se encuentra por encima del corazón. B, Para el enfoque interhemisférica parietal medio, el paciente puede ser colocado en la posición supina con la cabeza en flexión o en la posición semisentada. C, Para el enfoque parietooccipital posterior, el paciente puede ser colocado en la posición supina con la cabeza inclinada 90 grados utilizando un rodillo de hombro para la elevación adicional. Alternativamente, el paciente puede ser colocado en la posición de banco del parque con la cabeza girada lateralmente hacia el suelo
parasagital Enfoque 13-3:. El uso de la navegación intraoperatoria, los límites del tumor y SSS están marcados a cabo en el cráneo. Los límites están marcados craneotomía a cabo para asegurar una exposición adecuada. El tamaño de la lesión y la profundidad dictan el número de orificios de trepanación necesarios. Típicamente, dos orificios de trepanación se colocan 1 cm lateral con el lado contralateral de la SSS, y de dos a tres orificios de trepanación se colocan en el lado ipsilateral. A No. 3 Penfield disector se utiliza para despojar a la dura fuera de la tabla interna
Enfoque parasagital 13-7:. La colocación de las esponjas de colágeno (Bicol Codeman, Raynham, MA) o tiras Telfa en el cerebro expuesto protege el cerebro de la desecación. Se identifican las venas que drenan en el SSS, y la disección alrededor de ellos se lleva a cabo para evitar la trombosis venosa cerebral. El lóbulo se retrae lateralmente teniendo mucho cuidado para aplicar presión lentamente. El cirujano también tiene que ser consciente de las estructuras más profundas (es decir, las arterias cerebrales anteriores, cuerpo calloso). Si la lesión es superficial, un avión se diseca alrededor de ella y el cerebro de los alrededores. meningiomas parasagitales pueden desnudan de la SSS o ser adherente, dependiendo de las características del tumor. puede ser necesaria la reconstrucción de la SSS. El microscopio quirúrgico se cubre y se pone en el campo. Se debe tener cuidado de no retractarse de las arterias cerebrales anteriores o en las venas que drenan.
• Después de que se resecó la lesión, se obtiene una hemostasia meticulosa. Un cierre dural apretado debe ser intentado, pero no es necesario en estos lugares. El colgajo óseo se reemplaza con cubiertas de los agujeros rebabas colocados sobre cada orificio de trépano. Para las lesiones que implican el cráneo, la tabla interna debe ser perforado fuera. Por otra parte, si una parte del cráneo larg1e estaba involucrado, el defecto se cubre con una cranioplastia, y el colgajo óseo se dejó.
Consejos de los maestros
• Hacer todo lo posible para comprender la anatomía venosa, en particular el venas de drenaje, cuando se planifica la apertura de la duramadre.
• Sea paciente cuando se retrae inicialmente el cerebro y buscar vasos importantes tales como las arterias cerebrales anteriores.
• Si es necesario eliminar los tumores, tales como un meningioma, que pueden haber invadido la cara lateral del seno sagital, considere la reconstrucción del seno como de tomar el tumor.