Pregunta
Un amigo mío fue informado por su cirujano que necesitaba cirugía para una hernia de disco en L5 /S1. ¿Hay otras opciones además de la cirugía que se puede explorar?
Respuesta
Hola Ann,
Depende, ¿ha explorado métodos conservadores? Si ha agotado todos los tratamientos no invasivos, entonces sí. Tenga cuidado y obtener múltiples opiniones.
le recomiendo que vea un DC certificado en terapia de flexión /distracción
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Aquí está un artículo que resume las cosas ..........
un cuchillo en la espalda fotos: por Jerome Groopman
es la cirugía el mejor enfoque para el dolor de espalda crónico? Tierramérica Nro del 2002-04-08
Publicado 2002-04-01 procedimientos
cirujanos a menudo han promocionado que finalmente resultó ser decepcionante. En la década de los años cincuenta, muchos pacientes con enfermedad de pecho y la arteria coronaria tenían una operación que involucró a la ligadura de una arteria que corre bajo el esternón. La idea era que aumentaría el flujo de sangre a un corazón que se estaba privado de su suministro normal. Luego, al final de la década, un ensayo clínico demostró que los pacientes que se sometieron a un simulacro de operación hicieron igual de bien que los que tenían el real; el efecto placebo aparentemente representaba el hecho de que muchos pacientes se sentían mejor después.
La mastectomía radical, por primera vez hace más de un siglo, que solía ser realizada de forma rutinaria, también. Los médicos creían que la propagación del cáncer de mama de manera contigua, paso a paso desde el tumor primario
, y que la única manera de erradicar la enfermedad era quitar toda la mama y los músculos subyacentes. Por la década de los años ochenta, se hizo evidente que las células tumorales podrían extenderse por todo el cuerpo comienzo de la enfermedad, a través de los canales linfáticos y los vasos sanguíneos. La tumorectomía, seguida de radioterapia local, demostró ser tan eficaz como una mastectomía radical en el tratamiento del cáncer, y era mucho menos traumático para el paciente.
El año pasado, aproximadamente ciento cincuenta mil lower- lumbar fusiones espinales eran realizado en los Estados Unidos. La operación, que consiste en quitar los discos lumbares y el aparato ortopédico mecánicamente las vértebras, es de enorme beneficio para los pacientes con fractura de espinas o cánceres de la columna vertebral; con mayor frecuencia, sin embargo, se lleva a cabo para aliviar el dolor crónico de espalda baja. Pero qué tan efectiva es? Esa es una pregunta que muchos de los médicos que realizan las fusiones y las aseguradoras que pagan por ellos, parece que se resisten a pedir.
Aproximadamente dos tercios de todos los estadounidenses experimentan dolor significativo en la espalda baja al menos una vez durante sus vidas; algunos también tienen la ciática, un dolor que sigue el nervio que va desde la espalda baja por la pierna. En Estados Unidos, las estimaciones actuales del costo de la atención médica para los que han sido inhabilitado por una grave dolor de espalda rango de treinta a setenta mil millones de dólares anuales. El dolor de espalda es más probable que ocurra entre las edades de cuarenta y cinco y sesenta y cuatro años, y, sobre todo, casi uno de cada cuatro estadounidenses afirma que sufrir crónicamente del problema. Muchas de estas personas se les dice que la cirugía de fusión es la solución.
Trisha Bryant (su nombre ha sido cambiado) es un ex ejecutivo de marketing en sus treinta y cinco años. Hace dos años, mientras trabajaba en una tienda de muebles de hogar-, ayudó a un gerente de planta mover algunas inventario y desarrolló la ciática en la pierna derecha. Ella continuó trabajando pero el dolor persistió, y ella finalmente se dirigió a la sala de emergencias para una resonancia magnética, que mostró una pequeña rotura del disco por debajo de la quinta vértebra lumbar. Discos? Amortiguadores de la columna vertebral 梐 re enfundada en una cubierta fibrosa llamada la corona circular, que protege su núcleo gelatinoso, y cuando un disco se rompe bits de que se rompen a través de la carcasa. La resonancia magnética mostró que el borde que sobresale del disco roto de Trisha estaba en contacto con la raíz nerviosa derecha a medida que salía de la columna vertebral. También mostró cierta reducción del disco inmediatamente por encima 梐 n señal temprana del desgaste de envejecimiento, o "degeneración".
Trisha se le dio Percocet y dijo que dejar de trabajar. Desde hace varios meses, ella también recibió inyecciones epidurales de esteroides, pero su incomodidad persistía. Cerca de nueve meses después de Trisha lesiona a sí misma, un cirujano ortopédico realiza un procedimiento relativamente sencillo llamado discectomía, en el que se elimina un fragmento del disco roto. Durante más de tres cuartas partes de los pacientes con ciática que se someten a discectomía, el procedimiento ayuda a aliviar el dolor. ciática de Trisha se fue, pero el dolor en la zona lumbar aumentó. Otra resonancia magnética mostró que el disco que el cirujano había operado en sobresalía de nuevo, esta vez hacia la derecha y la izquierda las raíces nerviosas. El cirujano dijo Trisha que el siguiente paso sería la de fusionar su espina dorsal más baja, que se había convertido en "inestable". Él planeó para extraer el disco degenerado o discos que estaban causando el dolor y abrazan mecánicamente la espina dorsal con barras de metal y los injertos óseos. En primer lugar, sin embargo, que quería Trisha que someterse discografía, un procedimiento que se suponía iba a determinar qué parte de su dolor venía del disco que sobresale más baja y la cantidad de la parte superior, estrechado uno. Esta información le ayudaría a decidir si uno o dos discos deben ser eliminados.
Trisha Bryant asume que los procedimientos de su cirujano recomienda eran necesarias y han sido validados por la investigación. Yo también hice ese supuesto, cuando yo sufría de dolor en la espalda baja recurrente hace veinte años y eligió tener una fusión. Si Trisha había explorado la literatura médica, sin embargo, se habría descubierto que todos los aspectos de su caso 梩 que la interpretación de su imagen de resonancia magnética, el diagnóstico de la inestabilidad de la columna, la justificación de la fusión de las vértebras, la inminente discografía? Tan polémica entre especialistas en columna. De hecho, muchos médicos pueden recomendar que se evite cualquier cirugía mayor.
Para la discografía, que se realizó en un hospital de Boston, se le pidió Trisha acostarse sobre una mesa de metal largo con su espalda expuesta. Un radiólogo entrenado en la técnica explicó que iba a ser la aplicación de cantidades cada vez mayores de la presión de sus discos, y que Trisha debe tratar de discernir si el dolor que se siente durante el procedimiento era "familiar" o "diferente" de sus síntomas actuales. Luego se administró anestesia alguna debajo de la piel y se inserta una aguja en un trocar llamada Trisha de baja de la espalda. Después de su progreso en un monitor fluoroscopio, que avanzaba lentamente el trocar hasta que llegó al borde del disco por encima de la ruptura. A continuación, inserta una aguja de calibre fino en el trocar y la metió en el propio disco. Trisha se quedó sin aliento. "Hay un montón de fibras nerviosas en el anillo", dijo el médico. "Lo siento."
Tomó un instrumento parecido a una jeringuilla enorme que se conecta a un monitor digital, la ató a la aguja de calibre fino, y comenzó a presionar el émbolo. "Ahora, dime si siente algún dolor", dijo, "y si el dolor que está sintiendo es el familiar dolor que están sufriendo." Si Trisha no se sentía su dolor familiar, este disco podría servir como un control. Una serie de dígitos de neón rojo corrió a través del monitor de 0, 25, 28, luego 30 que representa las libras por pulgada cuadrada de presión que se aplica en el disco??; Trisha se retorcía con cada nuevo incremento. En 100, el médico retira el trocar, mientras que el técnico registró su reacción.
Luego, el médico repitió el procedimiento de una pulgada o menos por la columna de Trisha, en el disco adyacente que sobresalía. Esta vez, cuando la presión golpeó 30 en el monitor, Trisha gritó, "¡Oh, Dios! ¡Oh, Dios!"
"Es que su dolor familiar?" preguntó el médico. Trisha dice que el dolor era viselike, y que también se sentía unos choques eléctricos en sus nalgas y los muslos. A los 40, Trisha, llorando, dijo que era dolor familiar.
"Se acabó", dijo el médico. Le dijo Trisha que se había hecho muy bien.
Radiólogo realiza discografía trescientas veces al año. Dice que es su procedimiento menos agradable, ya que los pacientes son sometidos intencionadamente al dolor. Más preocupante, sin embargo, es el hecho de que los resultados que proporciona pueden ser peligrosamente engañosa. Gran parte de la investigación reciente sobre las limitaciones de la discografía como herramienta de diagnóstico fue hecho por el Dr. Eugene Carragee, el director del Centro de Ortopedia de la espina dorsal de Stanford, que ha recibido cuatro premios nacionales en reconocimiento a su trabajo.
Un estudio fue una evaluación de los pacientes que, como Trisha Bryant, se sometieron discografía después de haber tenido algún tipo de cirugía de la espalda. Se encontró que el cuarenta por ciento de los pacientes que no tenían dolor de espalda después de la cirugía todavía experimenta dolor significativo durante la discografía; por el contrario, casi el cuarenta por ciento de las personas con dolor de espalda persistente después de la cirugía reportó ningún dolor durante el procedimiento. En otras palabras, no hubo correlación significativa entre el dolor sufrido después de la cirugía y el dolor sufrido durante la discografía
Un estudio relacionado examinó las respuestas de los pacientes durante la discografía que tenían otros tipos de dolores y molestias.; algunos de ellos tenían el trastorno de somatización, una condición psicológica que se expresa en síntomas físicos. El ochenta y tres por ciento de las personas con trastorno de somatización experimentó un dolor significativo durante el procedimiento. En general, Carragee encontró que los pacientes que sufrían de depresión o ansiedad tenían más probabilidades de encontrar discografía dolorosa, y algunas reportó dolor en la espalda baja durante al menos un año después. Para estos pacientes, no sólo hizo discografía no proporcionan datos clínicamente útiles, pero corría el riesgo de causar dolor a largo plazo también.
CT y resonancia magnética, que generalmente preceden discografía, a menudo se utilizan para hacer el caso para la cirugía , pero la correlación entre los discos dañados o degenerados y el dolor en la espalda baja está lejos de ser concluyentes. Un estudio reciente de la TC mostró que el veinte y siete por ciento de las personas sanas mayores de cuarenta y tenía una hernia de disco, el diez por ciento tenía una anormalidad de las carillas articulares vertebrales, y el cincuenta por ciento tenía otros cambios anatómicos que se consideraron significativos. Y sin embargo, ninguna de estas personas había persistente dolor de espalda. En otro estudio, el uso de la RM, mostró que el treinta y seis por ciento de las personas mayores de sesenta tenían una hernia de disco, y un poco de ochenta a noventa por ciento de ellos tenía la degeneración del disco significativa en forma de estrechamiento o abultamiento. Dado que degeneradas discos se encuentran a menudo en personas que están en pleno funcionamiento, no se debe suponer que son siempre la causa del problema.
Si los discos no son necesariamente el origen del dolor en la espalda baja, ¿dónde más podría provenir de que el dolor? Los diversos músculos, los tendones, los huesos, las articulaciones y los ligamentos de la espalda baja todos contienen nervios sensoriales que pueden transmitir mensajes de dolor a través de la médula espinal y al cerebro; por lo que pueden órganos dentro del abdomen y la pelvis, cuando se inflaman o enfermo. Con tantas fuentes potenciales de dolor, ¿cómo los médicos llegan a un diagnóstico preciso? Resulta que los tipos de pruebas de diagnóstico para los pacientes ordenados atrás dependen del tipo de médico que consultan. Un estudio de investigación de 1994, titulada "¿Quién que ves es lo que obtienes" demostró que cada grupo de especialistas favoreció las herramientas de diagnóstico de su disciplina. Neurólogos clasificadas electromiogramas (EMG)? Pruebas en las que la integridad del sistema neural-conducción se evalúa mediante la inserción de agujas eléctricas en los músculos y a lo largo de pistas nerviosas. Reumatólogos, que son expertos en la artritis y otros trastornos de la articulación, ordenaron serologías 梑 pruebas Lood que identifican las condiciones autoinmunes relativamente raras que afectan a la columna vertebral. Y cirujanos solicitaron imágenes por resonancia magnética, que revelan la anatomía de los discos y los huesos vertebrales y pueden sugerir una solución quirúrgica.
"Cada enfoque para el diagnóstico y el tratamiento es esencialmente una franquicia, y hay demasiadas franquicias luchan por el control ", dice el doctor Seth Waldman, quien es el jefe de la División de Medicina del Dolor en el hospital de Nueva York for Special Surgery, un importante centro de referencia para los huesos y las articulaciones. "En la medicina, si usted es capaz de introducir una aguja en una persona, se le reembolsará a una tarifa mucho mejor por la compañía de seguros. Así que hay una tremenda unidad para realizar procedimientos invasivos." Discografía es uno de ellos. "En el hospital donde estaba un compañero de entrenamiento en 1993, Discogramas pocas veces se realizaron," Waldman continuó. "En los últimos años, se han puesto de moda. Los cirujanos y otros los ordenar rutinariamente."
Al final, sin embargo, aproximadamente el ochenta y cinco por ciento de los pacientes que sufren de dolor en la espalda baja no puede ser dado un diagnóstico preciso. El dolor suele vagamente atribuido a una "cepa" o "esguince" en la región lumbar. Cualquiera que sea el diagnóstico, sin embargo, los resultados tienden a ser similares. En un estudio que siguió a los pacientes que consultaron a sus médicos dentro de los tres días de experimentar dolor en la espalda baja aguda, el noventa por ciento mejoró el plazo de dos a siete semanas, sin tratamiento específico. Incluso los pacientes con un disco de ruptura aguda tienen un buen pronóstico, aunque su recuperación es más lenta por lo general: el noventa por ciento se sentirá mucho mejor dentro de seis semanas, sin necesidad de cirugía. Con el tiempo, el disco se retrae gradualmente, de modo que ya no está ejerciendo presión sobre los nervios y la inflamación disminuya. Si usted tiene ciática aguda, discectomía hará que se sienta mejor más rápidamente de lo que lo haría si usted no hizo nada. Pero si usted tiene dolor crónico de espalda baja, en el caso de la cirugía? S particular fusión 梚 mucho más tenue.
Poco me encontré con un cirujano que realiza dos o tres fusiones espinales a la semana. Lo llamaré el Dr. Wheeler. (Al igual que algunos de los médicos con los que hablé, le preocupa que las respuestas francas podrían dañar su posición en la comunidad médica y reducir las referencias de pacientes.) "Inestabilidad espinal se administra rutinariamente como un diagnóstico de estos pacientes con dolor lumbar crónico" dijo Wheeler. "Es un término que se utiliza para justificar una operación. Y es un buen diagnóstico, porque no puede ser refutada directamente."
Durante muchos años, Wheeler recomendó a sus pacientes con cirugía de fusión a evitar problemas de espalda, a menos que era absolutamente necesario. (Fusión se recomienda claramente cuando los huesos vertebrales que han sido desplazados o dañados por la enfermedad están poniendo en peligro la médula espinal o los nervios.) Pero hay fuerzas considerables que pesan contra su consejo conservador, sobre todo cuando los pacientes han tenido un accidente o una lesión en el trabajo y se beneficiarán económicamente de discapacidad persistente.
"En mi comunidad, hay un grupo de neurólogos que trabajan directamente con los abogados", dijo Wheeler. "Los abogados se refieren a los pacientes a estos neurólogos después de un accidente o una lesión relacionada con el trabajo les deja con problemas de espalda. Los neurólogos cobran hasta mil quinientos dólares para EMG, a continuación, obtener quinientos dólares para su informe al abogado.
en más de veinte años de práctica, nunca he visto que lean un EMG como negativa en un caso de accidente. Estos pacientes se les dijo entonces por los neurólogos que tienen la enfermedad de disco grave. Esto mejora su percepción del dolor. Y si consiguen operado no necesariamente tienen que volver al trabajo. "
Wheeler dice que él se pone en una posición difícil cuando uno de estos neurólogos referencia dice a un paciente que las pruebas o exploraciones indican que hay algo realmente mal en su columna vertebral. "El neurólogo, ante el reto, dice," Estoy a favor de la paciente. Soy un defensor del paciente. ' Alguien debería auditar los EMG que están haciendo 梩 ambién están todos dicen lo positivo, y es absurdo. "
Por supuesto, la mayoría de los médicos no se involucran en este tipo de comportamiento atroz, y muchos médicos creen que están proporcionando sus pacientes el mejor asesoramiento disponible. Sin embargo, la cultura de la medicina fomenta redes lucrativas de referencias y procedimientos que disuaden a un examen crítico de su valor. Para los pacientes, el sistema de prestaciones también favorece la tendencia hacia la cirugía: por lo general, reciben pagos por discapacidad mayores si se someten a cirugía de la espalda, y los beneficios más altos se pagan por las operaciones de fusión que para discectomía, cirugía. Con el tiempo, Wheeler descubrió que casi todos los pacientes se dio la vuelta terminaron siendo operado por otros cirujanos en su área. Si sus pacientes iban a someterse a una operación, razonó, que puede así ser el uno para hacerlo; al menos sabría que la operación se había realizado de manera competente. Tampoco podía ignorar el hecho de que, donde practica, tarifa completa del cirujano para un simple discectomía es entre cinco y siete mil dólares, y unos veinte a treinta mil dólares por una fusión.
Dr. Wheeler recientemente realizó una fusión espinal en un cuarenta y cinco años de edad, U.P.S. obrero. Un año antes, el paciente se había lesionado la espalda al levantar un paquete en el trabajo, ya pesar de que había seguido las recomendaciones de su médico, todavía estaba experimentando dolor severo. "Algo que hay que hacer", dijo Wheeler. La resonancia magnética mostró degeneración del disco, con estrechamiento y abultada entre la cuarta y quinta vértebras lumbares y entre la quinta lumbar y la primera vértebra sacra.
El paciente fue anestesiado y se echó en una mesa de Jackson, una gran plataforma translúcida que soporta el pecho y los muslos, pero permite el abdomen para colgar libre; Esto disminuye la presión en las venas de la columna vertebral y reduce la hemorragia. Después de tomar las radiografías, Wheeler hizo una incisión vertical unas doce pulgadas de largo en el paciente de baja de la espalda, dejando al descubierto la vaina tensa de tejido llamada fascia conectivo y los músculos paravertebrales subyacentes. A continuación, utiliza un cauterio de corte para grabar a través de los tejidos que se encuentran por encima de la columna vertebral. El humo acre flotaba frente a la espalda del paciente.
"ascensores Periosteal", dijo Wheeler a un residente, que recogió un gran instrumento de metal que se asemejaba a una cuchara recta con una punta afilada y lo utilizó para tirar de la voluminosa músculos que rodean la columna vertebral. Wheeler continuó con el cauterio de corte, y la sangre fluía en la herida abierta. Una vez que los músculos se habían despojado de la columna vertebral, el hueso de color amarillo-blanco de la apófisis espinosa 梩 que sobresale cresta de la columna que se siente cuando se pase la mano por la espalda 梬 tan expuesto. Usando unas pinzas, que parecen tijeras de podar, Wheeler cortó en la apófisis espinosa, mientras que la enfermera recogió los fragmentos de hueso 梐 proximadamente el tamaño de cerillas 梚 n una cuenca estéril. Después de unos veinte minutos de corte, la duramadre que cubre los nervios espinales se hizo visible: un tubo de color azul grisáceo salpicado de sangre y astillas de hueso
Este fue uno de los puntos más sensibles en la operación.. Una ruptura de la duramadre haría que el fluido espinal se escape hacia fuera, y una hoja quirúrgica podría dañar permanentemente el nervio espinal. El uso de un taladro de alta velocidad con un poco muy fino, Wheeler hizo agujeros en los huesos vertebrales a cada lado de la columna vertebral. "Parece que somos trabajadores de la construcción, no a los cirujanos", dijo. A continuación, inserta tornillos de titanio en los agujeros con un destornillador.
Existen varios tipos de fusiones lumbares; Wheeler estaba llevando a cabo lo que se denomina una PLIF, una fusión lumbar posterior. Después de retirar los discos degenerados, se insertaría injertos óseos, que habían sido recolectadas de la tibia de un cadáver y personalizados para encajar entre las vértebras del paciente. A continuación, los tornillos de titanio y varillas se unen entre sí en cada lado de las vértebras, con una barra de conexión entre ellos, en la forma de una H.
El disco está en el lado frontal de la médula espinal; para exponerlo, el residente retrae el nervio y la duramadre. Wheeler fue entregado un bisturí con una hoja pequeña. Con cautela cortado en el anillo y, con una cureta, arrancaba trozos del disco, lo que parecía el cartílago de color amarillento en el extremo de un muslo. Luego, con un escoplo fino, que raspa la superficie inferior de la vértebra; el disco cartilaginoso restante se desprendió con piezas sangrientas de hueso. "¿Quieres prima, hueso sangrante", dijo Wheeler al residente. "Tiene todo tipo de factores de crecimiento y sustancias que facilitan la fusión de los injertos." A continuación, tomó los injertos de cadáver y les inserta perfectamente entre las vértebras. Wheeler repitió el procedimiento entre la quinta lumbar y la primera vértebra sacra. Ahora las barras de titanio, cada uno de los cuales era milímetros cinco y medio de diámetro y de unos quince centímetros de longitud, tuvieron que ser cortadas para adaptarse a la anatomía del paciente.
Dado que se necesita más hueso para completar una fusión de lata se recogerán a partir de la columna vertebral, a continuación, Wheeler usó el cauterio para hacer un túnel a través de la nalga derecha del paciente a la cresta del hueso ilíaco. El uso de un escoplo, una larga y delgada, de instrumentos, de cincel, cortaba profundamente en el hueso, produciendo virutas adicionales. "El hueso de la cresta ilíaca de la pelvis es la papa, y lo que tenemos de la apófisis espinosa de la vértebra es sólo la salsa", explicó Wheeler.
Wheeler mostró que el residente de cómo proteger las varillas de titanio con los tornillos. A continuación se adjunta un travesaño, completando la figura H. "Estrujen las pastillas", dijo Wheeler al residente. El residente recogió la gasa empapada en sangre y apretó el líquido en la cuenca de metal que contenía los fragmentos de hueso. La suspensión de virutas de hueso y la sangre se dispuso en capas a lo largo de los lados de las barras de titanio. Con el tiempo, esta mezcla consolidaría, más el apoyo a la columna vertebral. Por último, los retractores que retenían los músculos paravertebrales se ratcheted hacia abajo, y los músculos y la piel se suturaron y grapadas. El procedimiento había tomado casi cinco horas.
¿Cuáles son las perspectivas de este paciente para un futuro que está libre de dolor de espalda? Bastante pobre. El Dr. Eugene Carragee, en Stanford, realiza la operación sólo en un grupo selecto de pacientes que han sido cuidadosamente seleccionadas. Aun así, se estima que menos de una cuarta parte de las operaciones será un éxito completo. Para la mayoría de los pacientes, la cirugía no tiene un impacto dramático en cualquiera de su dolor o su movilidad
Muchos pacientes terminan volviendo a sus cirujanos.; un estudio de los trabajadores lesionados en el trabajo en el estado de Washington que recibió fusiones para la enfermedad degenerativa de disco informado de que veintidós por ciento tuvo una cirugía mayor. El Dr. Waldman, en el Hospital de Nueva York for Special Surgery, ve regularmente pacientes de fusión vertebral que experimentan dolor persistente después de múltiples operaciones. Sin embargo, pocos pacientes que se enfrentan cirugía espinal parece tener ninguna idea de que las estadísticas son tan desfavorables, y dentro de la profesión quirúrgica en sí hay una curiosa brecha entre la retórica y la realidad. En diciembre pasado, la revista Spine publicó los resultados de un estudio premiado de Escandinavia en el que los pacientes que se sometieron a cirugía de fusión para el dolor crónico de espalda baja se compararon con los que habían tenido ninguna cirugía. En este ensayo aleatorio controlado, sólo uno de cada seis de los pacientes en el grupo quirúrgico fue evaluado por un observador independiente por tener una "excelente" resultado después de dos años. Es una medida de cuán débil es la base empírica para la cirugía de fusión ha sido que este estudio es visto como reforzar su legitimidad dentro de la profesión. Cuando nos fijamos en la historia reciente de cirugía de la espalda, de hecho, no puede dejar de preguntarse si muchos cirujanos simplemente no quieren someter a sus prácticas de una revisión rigurosa. En 1993, la Agencia federal para el Cuidado de la Salud e Investigación convocó a un panel de veintitrés expertos en dolor de espalda de un amplio espectro de disciplinas 梟 eurology, ortopedia, medicina interna, radiología, quiropráctica, reumatología, psicología, enfermería. Entre sus miembros fue Richard Deyo, un internista y un experto en dolor de espalda en la Universidad de Washington. Deyo había publicado recientemente un análisis estadístico de la investigación existente que sugiere que la fusión espinal en general carecía de fundamento científico, y también que tenía una tasa significativamente mayor de complicaciones que hizo discectomía. El panel fue formular directrices para el manejo clínico del dolor lumbar agudo mediante la evaluación de la evidencia científica en cuanto a su diagnóstico y tratamiento. A pesar de que el panel no discutió la cobertura, parecía probable que Medicare y los seguros privados considerarían estas directrices para determinar el reembolso de los diferentes enfoques de diagnóstico y tratamiento.
Cirugía de fusión no se abordó explícitamente por el panel, ya que estaba considerando opciones de tratamiento para los pacientes sólo en los tres primeros meses después de la aparición del dolor de espalda. Sin embargo, casi tan pronto como el panel convocado, que fue atacada. Sosteniendo que las deliberaciones no eran un proceso abierto y que los panelistas fueron sesgadas en contra de la cirugía, un grupo de cirujanos de columna, dirigido por el Dr. Neil Kahanovitz, un ortopedista que era entonces un miembro de la junta de la North American Spine Society, presionó al Congreso para cortar el financiamiento de la AHCPR. Deyo me dijo recientemente que la línea tomada por los oponentes del panel fue " 'Estos chicos son anti-cirugía, que son anti-fusión.' Pero que realmente tenía ningún interés ", prosiguió. "Nuestro objetivo era examinar críticamente la evidencia y los resultados de las prácticas médicas comunes."
Después de la de noviembre de 1994, elecciones, los grupos de presión encontraron la Cámara de Representantes recién configurado receptivo. "Era el momento de Newt Gingrich, y el Contrato con América", recordó Deyo. "A pesar de la American Medical Association, el Colegio Americano de Médicos, y la Asociación Americana de Hospitales todos trataron de salvar la A.H.C.P.R., la Cámara pone a cero su presupuesto." La batalla de presión se trasladó al Senado, y aunque la agencia federal en última instancia, sobrevivió, sus fondos se redujeron drásticamente. Sofamor Danek, una empresa que fabrica hardware utilizado en la cirugía de fusión, solicitó una orden judicial para bloquear la publicación de las conclusiones del comité. Las directrices que fueron finalmente publicados eran médicamente conservadora, pero el furor que rodea el panel manchado su credibilidad, y sus recomendaciones han tenido poco impacto en la práctica quirúrgica. Kahanovitz sigue defendiendo sus acciones anteriores. Pero incluso él admite que está preocupado por lo que él considera una proliferación de fusiones espinales. "Cuando empecé en la columna vertebral, había un puñado de becas en el país", dijo Kahanovitz. "En la actualidad hay más de ochenta programas de becas en cirugía de columna. Esto significa que cada año más y más especialistas están siendo entrenados." Y esos especialistas, por supuesto, buscan oportunidades para utilizar su formación. La tecnología también se ha desarrollado rápidamente. "Tenemos nuevos juguetes para jugar? Todo tipo de tornillos, varillas, y las jaulas." Estos instrumentos se comercializan agresivamente, y generan altos márgenes de beneficio 梑 OTH por los fabricantes como para los hospitales que los utilizan. Al mismo tiempo, dicho Kahanovitz, "Todavía no tenemos ni idea de dónde viene el dolor de la gran mayoría de los enfermos crónicos."
Como la mayoría de los pacientes que han sido sometidos fusiones espinales, continué tener dolor en la espalda baja persistente posteriormente: no podía correr, no podía conducir durante largos períodos, no podía llevar las bolsas de comestibles pesados. Cuando regresé a mi cirujano para informar sobre mi pobre recuperación, se ofreció a realizar la operación de nuevo. Me negué, pero nunca he puesto en duda su justificación médica 梩 fusión sombrero, aunque es una operación importante con una alta tasa de complicaciones, había sido mi única oportunidad de estar libre de dolor. Simplemente asumí que había sido muy mala suerte.
En los últimos años, sin embargo, los informes de otras opciones de tratamiento han comenzado a circular. En 1999, el cuello y espalda Clínica Los médicos, en Minnesota, realizó un estudio en el que sesenta pacientes cuyos médicos habían recomendado una cirugía de espalda aceptado participar en un programa de diez semanas de ejercicios de fortalecimiento agresivos. Cuarenta y seis completaron el programa; treinta y ocho de ellos eran disponibles para el seguimiento, y sólo tres elegidos para someterse a una operación. El estudio concluyó que muchos pacientes que se les dijo que necesitaban cirugía fueron capaces de evitar que en el corto plazo, siguiendo un régimen de ejercicios, y sugirió que los médicos necesitan volver a evaluar su definición de "tratamiento conservador adecuado" para el dolor de espalda. Poco después de la publicación del estudio, un amigo le sugirió que asistiera a un programa similar en el New England Bautista Spine Center, en Boston.
Un visitante por primera vez a la Spine Center Bautista es saludado por la visión de una gran sala de ejercicio, lleno de hombres y mujeres de todas las edades participan en sólo el tipo de actividades que la mayoría de las personas que sufren de dolor de espalda se han advertido en contra: se ejecuta en cintas de correr, levantar pesas con sus rodillas, apilar cajas de leche llenas de ladrillos de acero. Además de las máquinas que se encuentra en un gimnasio normal, no están especialmente diseñadas para máquinas "multihip", de vuelta de fortalecimiento de las máquinas, y una silla romana, que se prepara inferior de las piernas, las rodillas hacia abajo, en un ángulo de cuarenta grados con respecto a la piso a medida que intenta sostener el resto de su cuerpo. nivel de fuerza y flexibilidad de cada paciente se controla cuidadosamente. Los registros también se mantienen de la capacidad del paciente para realizar las actividades ordinarias: recoger a un niño, sentarse en una mesa de trabajo, tener relaciones sexuales. régimen de cada paciente está diseñado para hacer que los músculos fuertes otra vez, los ligamentos elásticos, y las vértebras bien apoyado.
Dr. James Rainville, que es la cabeza de la Spine Center, explica a sus pacientes que a pesar de su dolor es debilitante, no es una señal de que se están haciendo ningún daño. Al igual que muchos médicos de rehabilitación, él cree que el dolor crónico tiene inicialmente una causa física, sino que puede llegar a ser magnificado y se ha impreso a lo largo de las vías sensoriales del sistema nervioso central. La solución, Rainville piensa, es tratar de cambiar la sensibilidad de los neurofibres por "re 雂 ucating ellos" a través de un ejercicio extenuante. De hecho, cuanto más el paciente hace ejercicio correctamente, mayor será su umbral de dolor se vuelve. La esperanza es que sus circuitos sensoriales serán rewired para transmitir señales de los dolores saludables de ejercicio, más que el dolor terrible de debilidad. Programa de ejercicios de rehabilitación agresiva de
Rainville se ha apoyado en la última década por estudios prospectivos. Un análisis reciente de sesenta y siete pacientes con dolor de espalda desde hace mucho tiempo, casi todos los cuales habían tenido una cirugía previa u otras formas de tratamiento, mostró que el régimen mejoró la capacidad física y la reducción del dolor. Entre veinticinco y cuarenta por ciento de los pacientes en los que la realización de flexión y extensión maniobras fue doloroso cuando entraron en el programa estaban libres de dolor en el momento en que fueron dados de alta; los otros experimentaron una marcada reducción en la intensidad de su dolor. Aún así, argumenta Rainville, será imposible comparar adecuadamente los resultados de este tipo de intervenciones quirúrgicas con cirugía hasta que ambas opciones están incluidas en un estudio aleatorio bien diseñado.
Los médicos a menudo describen el tratamiento del dolor en la espalda baja como Timoteo Durnin
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