La enfermedad reumatoide (artritis)
La enfermedad reumatoide es la condición inflamatoria crónica más común que afecta las articulaciones sinoviales y se asocia con una discapacidad significativa, la morbilidad y la utilización de servicios de salud. Una poliartritis simétrica persistente es la presentación habitual; Sin embargo, la enfermedad extraarticular es común. Debido a su naturaleza sistémica artritis reumatoide más correctamente debería denominarse enfermedad reumatoide.
Epidemiología
La enfermedad reumatoide es frecuente y afecta al 1-3% de la población. La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, pero afecta predominantemente a las personas en la quinta década de la vida con una mezcla 3: 1 preponderancia femenina. En grupos de mayor edad, la incidencia es aproximadamente igual en ambos sexos
Patología
La etiología de la enfermedad reumatoide es desconocida.; sin embargo, es probable que sea multifactorial. La enfermedad puede ser provocada por un agente ambiental (posiblemente la infección) que actúa en un individuo genéticamente predispuestos. La familia y los estudios de gemelos han revelado una susceptibilidad genética en hasta un 30%. La enfermedad es poligénica con diferentes genes (genotipo) que conduce a un cuadro clínico similar (fenotipo). pacientes caucásicos que expresan el tipo de tejido con HLA-DRB1 MHC de clase II son particularmente susceptibles. Ningún agente ambiental causante ha sido definitivamente identificado. Es posible que una infección transitoria puede desencadenar una respuesta inflamatoria crónica de las articulaciones sinoviales.
Las hormonas pueden jugar un papel como enfermedad reumatoide es más común en las mujeres, con frecuencia, mejora durante el embarazo y las recaídas en el puerperio. La incidencia de la enfermedad reumatoide parece estar cayendo, y esto puede ser en parte debido a los estrógenos exógenos en la píldora anticonceptiva.
Sin intervención dietética consistente ha sido demostrado para precipitar la enfermedad. Los aceites de pescado, especialmente los ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos poliinsaturados, pueden tener un efecto terapéutico. El tabaquismo se ha implicado como un factor de riesgo y la severidad.
La característica patológica de la enfermedad reumatoide es la destrucción del cartílago articular y el hueso subcondral por hiperplasia sinovial. Esta membrana sinovial ectópico, inflamada e invadiendo se conoce como pannus. La membrana sinovial normal es de 2-3 capas de células de espesor. En el estado de enfermedad puede ser de 10 células de espesor con un infiltrado de macrófagos, linfocitos B, linfocitos Th1 CD4 +, células plasmáticas y células dendríticas. Como la membrana sinovial se espesa, la secreción de citoquinas (los péptidos señal inmunológicos) y enzimas proteolíticas tales como las metaloproteinasas de la matriz conduce a la degradación de cartílago y hueso.
Las citocinas predominantes de mediación de la inflamación en la enfermedad reumatoide son TNF-α , IL-1 e IL-6, sin embargo muchos otros están presentes. Un desequilibrio de las citocinas en favor de los factores pro-inflamatorios puede ser el mecanismo patogénico fundamental en la enfermedad reumatoide
.
La enfermedad reumatoide tiene una variedad de manifestaciones extraarticulares, pero menos se sabe acerca de la patogenia de estas características. Los nódulos reumatoides contienen un núcleo de necrosis fibrinoide rodeado de empalizada macrófagos y linfocitos. Los factores reumatoides (inmunoglobulinas a la porción Fc de IgG) pueden ser responsables de las características extra-articulares
.
Tanto la inflamación y la destrucción de las articulaciones son los rasgos característicos de la enfermedad reumatoide y pueden progresar de forma independiente. Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen dos o más extraarticulares características en algún momento. Las complicaciones, que varían en frecuencia y severidad, incluyen problemas de visión incluyendo ceguera, disfunción de las cuerdas vocales secundaria a la inflamación del cartílago aritenoides, tetraparesia secundaria a la subluxación atlanto-axial, derrame pleural y pericárdico, la fibrosis pulmonar, la formación de nódulos reumatoide y vasculitis reumatoide. El síndrome de Sjogren Secundario, enfermedad cardiovascular, síndrome del túnel carpiano y quistes de Baker se producen con frecuencia. Todo esto puede dar lugar a la discapacidad y minusvalía sustancial.
Las características clínicas
La presentación más común es la poliartritis simétrica que afecta a las articulaciones pequeñas de las manos (metacarpo-falángica, articulaciones interfalángicas proximales) y las muñecas) . Los pies (subastragalina y metatarsofalángicas articulaciones) están implicados con frecuencia comienzo de la enfermedad. Otras características incluyen la presentación rigidez articular difusa, peor al levantarse por la mañana y después de un descanso (fenómeno de gelificación). El inicio puede ser explosivos o insidiosa y puede conducir a la reducción de la destreza manual y la movilidad.
Cualquier articulación sinovial puede verse afectada en la enfermedad reumatoide, con las rodillas, los hombros y los codos están implicados con frecuencia. Crico-aritenoides participación conjunta en la laringe puede causar ronquera y el colapso de las cuerdas vocales. Cualquier estructura sinovial forrado puede estar implicado tales como las vainas tendinosas y bursas.
El inicio capicúa bien descrito implica la sinovitis que revolotea de una articulación a otra. De vez en cuando la enfermedad reumatoide pueden presentarse con un tipo de inicio polimialgia reumática, especialmente en pacientes de edad avanzada, donde la mialgia es prominente.
Con el advenimiento de la temprana, terapias efectivas más agresivas, características clásicas de la enfermedad reumatoide pueden llegar a ser menos frecuente. Cuello de cisne y boutonnière deformidades de los dedos y Z deformidad del pulgar resultado de la destrucción de la articulación y el eje alterado de seguimiento del tendón. Otras características típicas incluyen la desviación cubital y subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca. 'Activación' de los dedos puede ser consecuencia de la tenosinovitis. Cambios similares pueden ocurrir en los pies con la pérdida de los arcos longitudinales y pes planus debido a la deformidad en valgo en las articulaciones subastragalina. La sensación de "caminar sobre guijarros 'Resultados de la presión excesiva sobre las cabezas de los metatarsianos, debido a una deformidad en cock-up de los dedos de los pies.
El desgaste muscular es común en la enfermedad reumatoide y es secundaria a la atrofia por desuso. También pueden producirse neuropatías compresivas, el síndrome del túnel carpiano es más común con un síndrome equivalente que ocurre en los pies, síndrome del túnel tarsiano.
En la enfermedad reumatoide avanzada, pacientes pueden presentarse con una enfermedad grave, la desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas, nódulos reumatoides y una lesión de vasculitis en el dedo índice de la mano izquierda.
con el advenimiento de la temprana, terapias eficaces, más agresivas características clásicas de enfermedad reumatoide puede ser menos frecuente. Cuello de cisne y boutonnière deformidades de los dedos y Z deformidad del pulgar resultado de la destrucción de la articulación y el eje alterado de seguimiento del tendón. Otras características típicas incluyen la desviación cubital y subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca. 'Activación' de los dedos puede ser consecuencia de la tenosinovitis. Cambios similares pueden ocurrir en los pies con la pérdida de los arcos longitudinales y pes planus debido a la deformidad en valgo en las articulaciones subastragalina. La sensación de "caminar sobre guijarros 'Resultados de la presión excesiva sobre las cabezas de los metatarsianos, debido a una deformidad en cock-up de los dedos de los pies.
El desgaste muscular es común en la enfermedad reumatoide y es secundaria a la atrofia por desuso. También pueden producirse neuropatías de compresión, el síndrome del túnel carpiano ser más común con un síndrome equivalente se producen en los pies, enfermedad reumatoide avanzada túnel tarsal syndrome.In, paciente puede presentar con la enfermedad grave, la desviación cubital de las articulaciones metacarpo-falángica, nódulos reumatoides y vasculitis una lesión en el dedo índice de la mano izquierda.
ALERTA CLÍNICOS
una de las complicaciones más importantes de la enfermedad reumatoide es la participación de la articulación entre la cara posterior de la apófisis odontoides de C2 (el eje) y el ligamento transverso del atlas que resulta en la subluxación atlanto-axial. El resultado calamitoso de esta complicación es la compresión de la médula espinal. Se requiere un cuidado durante la intubación y el anestesista debe ser consciente de esta complicación. Una distancia mayor de 4 mm de la cara anterior de la clavija a la cara posterior del arco anterior de C1 es anormal. Sin embargo, las complicaciones neurológicas son menos comunes que se podría esperar que el 25% de los pacientes que requieren el reemplazo de articulaciones tienen algún grado de C1 /C2 subluxación.
características extraarticulares de la anemia arthritis- reumatoide, fiebre, malestar general, pérdida de peso , nódulos, tendinitis, bursitis, complicación oftalmológica (escleritis, scleromalacia, perforante, síndrome seco), síndrome del túnel carpiano, pliegue ungueal vasculitis, neuropatía periférica, derrame pleural, atrofia muscular, depresión, infertilidad, osteoperosis, edema pulmonar, linfadenopatía, casos raros de audición, miositis, epiescleritis, pericarditis, nódulo pulmonar y la acromegalia.
características extra-articulares por lo general se producen en la enfermedad grave, seropositivos (factor reumatoide positivo), pero pueden ocurrir en cualquier momento en el curso de la enfermedad. El nódulo reumatoide es la manifestación extraarticular más frecuente, que ocurre hasta en el 25% de los pacientes. Los nódulos se encuentran normalmente por vía subcutánea adyacente a los puntos de presión, tales como superficies de extensión de los antebrazos y los codos. Los nódulos pueden variar de diámetro de milímetros a centímetros y pueden ser solitarias o múltiples. Un nódulo reumatoide solo en el pulmón puede imitar malignidad o un proceso infeccioso, como la tuberculosis. Múltiples nódulos reumatoides pulmonares ocurren en asociación con la neumoconiosis del carbón de trabajo (síndrome de Caplan).
El fenómeno de Raynaud es común en la enfermedad reumatoide y otras enfermedades del tejido conectivo. Tras la exposición al frío en las extremidades característicamente se vuelven blancos, azul y rojo durante la fase de hiperemia reactiva, sin embargo, muchos pacientes describen formas incompletas ''. Si se produce ulceración severa digitales, crioglobulinemia, vasculitis reumatoide o esclerosis sistémica requiere la exclusión.
Los síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso se producen con frecuencia. La presencia de estas características aumenta la probabilidad de muerte prematura. La afectación pulmonar es común con la pleuritis, derrames pleurales, neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar y bronquiolitis obliterante. El compromiso del sistema nervioso puede manifestarse como atrapamiento de los nervios, neuropatía sensorial, neuropatía periférica sensoriomotor o mononeuritis múltiple (los dos últimos resultante de la vasculitis de los vasa nervorum). El corazón es menos comúnmente involucrado, pero puede haber dolor en el pecho y derrame pericárdico. Existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
asociaciones más raras incluyen linfadenopatía y la amiloidosis con la deposición de amiloide A sérico se manifiesta como proteinuria o mala absorción). vasculitis reumatoide puede provocar infartos pliegue de la uña en la periferia y ulceración de las piernas. La afectación renal en la enfermedad reumatoide es raro. La osteoporosis puede ocurrir como resultado de la enfermedad, la inmovilidad o la terapia con corticosteroides. Hay un aumento de la incidencia de infecciones en pacientes con enfermedad reumatoide. El síndrome de Felty (factor reumatoide positivo artritis reumatoide, esplenomegalia y pancitopenia, neutropenia con mayor frecuencia) pueden dar lugar a infecciones bacterianas recurrentes, úlceras crónicas de la pierna y aumento de la mortalidad.
ALERTA CLÍNICA
la necrosis avascular de la cabeza femoral y otros sitios se produce, sobre todo en aquellos tratados con corticosteroides, y conduce a dolor severo y el colapso del hueso.
reumatoide vasculitis sistémica requiere una terapia agresiva con altas dosis de inmunosupresión.
El diagnóstico de la enfermedad reumatoide puede ser difícil y varias otras condiciones deben ser consideradas. El Colegio Americano de Reumatología ideó criterios de diagnóstico para la artritis reumatoide, sin embargo estos fueron diseñados originalmente para clasificar a los pacientes con enfermedad establecida y por lo tanto son menos sensibles y específicos para la artritis temprana.
American College of Rheumatology criterios para diagnosticar la artritis reumatoide * (1987)
Cuatro de los siete criterios se deben cumplir. Criterios 1-4 deben haber estado presentes durante al menos 6 semanas:
1. La rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones que duran 1 hora o más antes de mejoría máxima
2. inflamación del tejido blando (artritis) de tres o más áreas de unión
3. La inflamación (artritis) de la interfalángica proximal, interfalángica del pulgar o articulaciones de la muñeca
4. artritis simétrica
5. Nódulos subcutáneos
6. Prueba positiva para el factor reumatoide
7. erosiones radiográficas y /o la osteopenia periarticular en las articulaciones de la muñeca y la mano /o
Las investigaciones iniciales
laboratorio y estudios radiológicos son de apoyo de un diagnóstico clínico; sin embargo, no existe una prueba patognomónica para la enfermedad reumatoide. En la presentación, la investigación de la poliartritis es guiado por la sospecha clínica.
Recuento sanguíneo completo
La anemia es común y puede ocurrir como resultado de una enfermedad crónica, pérdida de sangre (anemia por deficiencia de hierro a partir AINE- inducida por la ulceración del estómago), síndrome de Felty (pancitopenia) o supresión de la médula ósea (tratamiento con metotrexato). Trombocitosis se desarrolla como parte de la respuesta de fase aguda.
Proteínas
Velocidad de sedimentación globular /C reactiva
La velocidad de sedimentación globular y los niveles de proteína C reactiva con frecuencia están elevados como parte de la respuesta de fase aguda .
La urea y electrolitos /hígado perfil de
hepática basal y pruebas de función renal se llevan a cabo antes de la terapia. alteraciones leves de pruebas de función hepática son un hallazgo frecuente, pero generalmente no se asocian con enfermedad hepática significativa.
autoanticuerpos séricos
El factor reumatoide está presente en el 80% de los pacientes, pero pueden estar elevados en muchos otros condiciones. Los anticuerpos anti-nucleares son indicadores de enfermedad del tejido conectivo, pero pueden estar presentes en la artritis reumatoide. Los anticuerpos anti-citrullinated péptido cíclico puede ser más sensible y específica que el factor reumatoide.
Las radiografías de las manos y los pies
características clásicas incluyen hinchazón de los tejidos blandos, la pérdida de espacio articular, osteopenia periarticular y erosiones yuxtaarticulares. Sin embargo, las radiografías son frecuentemente normales en la presentación como cambios en los huesos toman al menos 3 meses en aparecer.
La aspiración articular
La aspiración del líquido de la articulación es extremadamente útil para excluir infección o inflamación debido al ácido úrico o cristales de pirofosfato.
la detección de factor reumatoide también es necesario para confirmar la presencia de artritis reumatoide positivo.
ALERTA CLÍNICOS
el seguimiento de la toxicidad del fármaco implica investigaciones de sangre regulares como Full hemograma, pruebas de función hepática, función renal, VSG, PCR y análisis de orina.
otras investigaciones
las investigaciones para otras causas de poliartritis
Si el diagnóstico está en duda, la investigación otras causas de una poliartritis es obligatorio, incluyendo el nivel de ácido úrico, pruebas de la función tiroidea, la creatina quinasa, vasculitis y las pantallas de infección
.
gestión inicial ¿
Los principios de gestión de la enfermedad reumatoide objetivo de alivio de los síntomas , preservación de la función, retardando el proceso erosivo y mantener la calidad de vida. El enfoque actual está en temprano y un tratamiento más agresivo que dicha intervención induzca a máximo beneficio a largo plazo con el mínimo riesgo.
La educación del paciente
La educación del paciente es un aspecto muy importante de la gestión. Los pacientes deben ser informados de la naturaleza crónica de la enfermedad reumatoide y la importancia de controlar la enfermedad con el fin de mejorar el pronóstico.
fisioterapia y terapia ocupacional
Estas disciplinas tienen múltiples aspectos beneficiosos que incluyen la optimización de las articulaciones el movimiento y la función y el fortalecimiento de los músculos, aliviando el dolor y la rigidez. Modalidades utilizadas incluyen el calor, hielo, baños de cera y la hidroterapia. El uso de férulas, en su caso, puedan ser necesarias para la protección conjunta para evitar la deformidad y mejorar la potencia y la función de las extremidades.
Un programa adecuado de descanso con el ejercicio gradual mejora el resultado. con frecuencia se requieren Ortesis para pies deformes. Los terapeutas ocupacionales evaluar la discapacidad y la minusvalía de los pacientes y administrar las ayudas para la vida diaria, como mangos de los cubiertos y los grifos y peines de mango largo.
El tratamiento médico
A medida que la principal preocupación del paciente es el dolor alivio, una analgesia adecuada es de suma importancia. Los analgésicos simples como el paracetamol con o sin codeína pueden ser requeridos (efectos secundarios son comunes en los ancianos).
fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Los AINE son uno de los pilares de la terapia médica . Al disminuir la producción de prostaglandina que tienen propiedades analgésicas, antipiréticas y anti-inflamatorias. No lo hacen, sin embargo, alterar la historia natural de la enfermedad. AINE tradicionales se utilizan con frecuencia y existe una gran variación en la respuesta, por lo tanto ensayos de diferentes medicamentos son necesarios para optimizar el tratamiento. Los AINE pueden utilizarse hasta un 20% de todos los casos de hemorragia por úlcera péptica y perforación, con muchos de ellos fatales.
AVANCES RECIENTES
La ciclooxigenasa-2 (COX-2) inhibidores, fármacos que dirigirse específicamente a la isoenzima COX-2, fueron desarrollados como una alternativa a los AINE tradicionales debido a su potencial para una menor toxicidad gastrointestinal. Sin embargo, como un aumento de las enfermedades cardiovasculares se observó con ciertos agentes, rofecoxib fue retirado del mercado en todo el mundo en septiembre de 2004. Los otros inhibidores de la COX-2 y los AINE tradicionales están actualmente bajo estrecha vigilancia de la aparición de datos que sugieren effects.2 similares
los corticosteroides
los corticosteroides son extremadamente eficaces en la reducción de la respuesta inflamatoria. Por desgracia, su toxicidad a largo plazo limita su utilización a la dosis mínima necesaria para estabilizar la artritis. Las dosis más altas son necesarias en casos especiales para las exacerbaciones graves de artritis o manifestaciones extraarticulares. Se han elaborado directrices para la prevención de la osteoporosis inducida por esteroides.
inyecciones de corticosteroides intraarticulares, después de la aspiración conjunta, se utilizan con frecuencia con una excelente respuesta y efectos secundarios mínimos. Sepsis debe ser excluida antes de la inyección, con tinción de Gram urgente y cultivo del líquido sinovial si la infección se considera una posibilidad.
Estos medicamentos se introducen ahora mucho antes en el tratamiento de la enfermedad reumatoide debido a su eficacia en la prevención de la progresión de la enfermedad. Las dos principales razones para la interrupción de los DMARD son ineficacia y toxicidad. El reto consiste en identificar a los pacientes más propensos a sufrir de una enfermedad agresiva y tratamiento instituto convenientemente.
El metotrexato
Debido a su eficacia y tolerabilidad, el metotrexato antagonista del ácido fólico ha emergido como el punto de referencia contra el cual todas las otras terapias para la enfermedad reumatoide se prueban. El metotrexato inhibe la dihidrofolato reductasa en el metabolismo celular. Se cree que el mecanismo de acción en la enfermedad reumatoide incluir la inhibición de tráfico de células blancas de la sangre en los vasos sinovial y la supresión de citoquinas pro-inflamatorias
.
La hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina contra la malaria es eficaz en más suave formas de enfermedad reumatoide. Su capacidad de modificador de la enfermedad es más débil que los otros FARME y no aparece para retardar la enfermedad erosiva. Monitoreo para el raro caso de toxicidad retiniana es necesario.
La sulfasalazina
La sulfasalazina es un compuesto de sulfapiridina y ácido 5-aminosalicílico. Al igual que la hidroxicloroquina, sulfasalazina es eficaz en leve a moderada enfermedad reumatoide. Los efectos secundarios graves son raros pero pueden ocurrir discrasias sanguíneas, hepatotoxicidad y reacciones cutáneas.
Las sales de oro (aurotiomalato de sodio)
Las sales de oro se han utilizado durante más de 50 años en el tratamiento de la enfermedad reumatoide. Por desgracia, más de un tercio de los pacientes desarrollan efectos secundarios graves que requieren la interrupción del tratamiento. El oro se está utilizando ahora con menos frecuencia.
La leflunomida
La leflunomida inhibe la síntesis de pirimidina en las células T y tiene efectos comparables al metotrexato. La leflunomida se ha diseñado específicamente para la enfermedad reumatoide. Tiene una vida media larga, y si se produce toxicidad, aclaramiento del fármaco es ayudada por la administración de colestiramina.
Otros agentes
Actualmente, ciclosporina, azatioprina y penicilamina rara vez se utilizan para enfermedad reumatoide debido a la disponibilidad de los compuestos más eficaces y menos tóxicos. La ciclofosfamida se emplea para la vasculitis reumatoide sistémica.
La terapia de combinación
Muchos pacientes no están controlados adecuadamente con monoterapia y así combinaciones de FARME se han utilizado con efecto sinérgico sin un aumento concomitante de la toxicidad. Varias combinaciones se han estudiado, el mejor descrito es la de metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina. En la práctica, los reumatólogos utilizan varias combinaciones de fármacos antirreumáticos con el fin de lograr la respuesta óptima.
AVANCES RECIENTES
modificadores de la respuesta biológica a una nueva era en el tratamiento de enfermedades reumáticas.
inhibidores de TNF-α han sido la mejora rápida y sostenida más ampliamente estudiado y producir de los signos y síntomas de la enfermedad reumatoide. Además, estos agentes retardan la progresión radiológica de la enfermedad reumatoide más eficazmente que DMARDs tradicionales. Además, el 30-40% de los pacientes no responden a los agentes biológicos. Los compuestos disponibles en la actualidad incluyen infliximab3 y adalimumab (anticuerpos anti-TNF), etanercept (proteína de fusión del receptor de TNF) y anakinra (IL-1 antagonista de los receptores). Muchos agentes biológicos más como el rituximab (un anticuerpo de células β) están en desarrollo y se están investigando en ensayos clínicos con resultados prometedores.
El manejo quirúrgico
La sinovectomía
sinovectomía y el desbridamiento /artroplastia quirúrgico procedimiento implica la escisión de exceso de tejido sinovial y las superficies ásperas de la articulación. Una alternativa a la sinovectomía quirúrgica es el uso de la itrio compuesto radiactivo que, cuando se inyecta por vía intraarticular, induce una sinovectomía química. Los detalles de los procedimientos quirúrgicos se presentan en la sección sobre enfermedades de las articulaciones regionales.
Pronóstico
No todos los pacientes con enfermedad reumatoide tienen un resultado uniforme. Existe buena evidencia de que la intervención temprana da el máximo beneficio a largo plazo para el mínimo riesgo. El uso de fármacos supresores dentro de los 6 meses del inicio de la enfermedad mejora el pronóstico, ya que es en esta etapa que la inflamación está presente con poca destrucción de las articulaciones. daños graves en las articulaciones y muchas de las manifestaciones extraarticulares pueden evitar con una gestión adecuada.
En la actualidad, sólo el 50% de los pacientes se empleó después de 10 años, y el 40% ha dejado de trabajar después de 2 años a partir del diagnóstico. Aproximadamente el 75% desarrollan al menos deterioro moderado de la función. Los factores asociados con un mal pronóstico incluyen manifestaciones extraarticulares, comienzo insidioso, títulos altos de factor reumatoide, la incapacidad funcional en 1 año, el genotipo HLA-DR4 y enfermedad erosiva temprana en la radiografía.
En general, la esperanza de vida se reduce de 3 años en mujeres y 7 años en los hombres.
estadística para la artritis reumatoide La artritis reumatoide
la artritis reumatoide La artritis reumatoide