Extracto
Antecedentes
Se evaluó la utilidad de un enfoque combinado utilizando la aguja transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial aspiración (PA guiada) y broncoscopia guiada por ecografía transesofágica aspiración con aguja fina (PAAF-EE-B /e) para la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón.
Métodos
Una base de datos PA guiada se analizó retrospectivamente. EUS-FNA-B /E se realizó después de PA guiada cuando ganglios linfáticos del mediastino no eran accesibles utilizando PA guiada o cuando el muestreo de tejido utilizando PA guiada por sí sola es insuficiente.
Resultados
Durante el período de estudio, 44 pacientes fueron incluidos. PA guiada y EUS-FNA-B /E se realizaron en 79 y 52 ganglios linfáticos, respectivamente. La sensibilidad, especificidad y exactitud de la estadificación N mediastino utilizando PA guiada por sí sola fue de 79%, 100% y 84%, respectivamente. La sensibilidad, especificidad y exactitud de la estadificación N mediastino utilizando una combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /E fueron de 100%, 100% y 100%, respectivamente. diferencias significativas en la sensibilidad (
P = 0,008)
y precisión (
P = 0,004)
de mediastino N-puesta en escena fueron evidentes cuando PA guiada solo y el procedimiento combinado se compararon. La etapa nodal se desplazó más alta después del uso de la EUS-FNA-B /E procedimiento en seis casos (13%). No se observó ninguna complicación grave asociada a los procedimientos.
Conclusiones
El uso de una combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /E puede conseguir mejor sensibilidad y la precisión de la estadificación N mediastino en comparación con el uso de la PA guiada por sí solo. Tales procedimientos combinados deben ser considerados para el examen de las lesiones que son inaccesibles o de difícil acceso por PA guiada
Visto:. Lee KJ, Suh GY, Chung MP, Kim H, Kwon DO, Han J, et al . (2014) Combinado endobronquial y enfoque transesofágica de un broncoscopio Ultrasonido en la estadificación mediastínica del cáncer de pulmón. PLoS ONE 9 (3): e91893. doi: 10.1371 /journal.pone.0091893
Editor: Min Wu, Universidad de Dakota del Norte, Estados Unidos de América
Recibido: 18 Octubre, 2013; Aceptado: 16 de febrero de 2014; Publicado: 14 de marzo 2014
Copyright: © 2014 Lee et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer de pulmón es la causa principal de mortalidad asociado. malignidad pesar de los recientes avances en las estrategias de gestión del cáncer de pulmón [1]. La posibilidad de resección es uno de los factores más importantes que influyen en el tratamiento de las neoplasias pulmonares si no hay metástasis a distancia obvia es evidente.
Por lo tanto, la evaluación de los ganglios linfáticos del mediastino es importante cuando se evalúa la posibilidad de resección de cáncer de pulmón en ausencia de metástasis extra-o intra-torácica [2], [3]. Mediastinoscopia juega un papel clave en la puesta en escena de los ganglios linfáticos del mediastino sospechosas de metástasis en las imágenes de positrones-tomografía por emisión, aunque sistémica disección de ganglios linfáticos requiere el uso de anestesia general [4].
endobronquial la PTB guiada por ultrasonido (PA guiada) ha sido desarrollado para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas; la técnica es una alternativa a la mediastinoscopia [5]. PA guiada no puede acceder a todos los ganglios linfáticos del mediastino. Una combinación de endoscopia aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (EUS-FNA) y PA guiada se puede permitir una evaluación más precisa y sistemática del mediastino [6]. Sin embargo, el uso de esta combinación está asociada con varias limitaciones cuando estadificación ganglionar mediastínica se realiza en la práctica clínica. El procedimiento requiere endoscopistas expertos y un equipo costoso, el aumento de los costos médicos y el tiempo requerido para la evaluación de cáncer de pulmón [7]. Sería mejor si PA guiada y EUS-FNA se podrían realizar de forma secuencial, en el mismo escenario, por el mismo operador
.
El mismo operador realizó tanto PA guiada y transesofágica broncoscopia guiada por ultrasonido aspiración con aguja fina (EUS-FNA-B /E), utilizando un broncoscopio de USEB, en una suite broncoscopia, cuando no se podía acceder a los ganglios linfáticos del mediastino utilizando las muestras de tejido obtenidas por PA guiada PA guiada o solos eran insuficientes. En el presente estudio, se comparó el rendimiento diagnóstico de la estadificación del mediastino N por PA guiada a solas con la proporcionada por una combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /E.
Materiales y Métodos
los sujetos
Estudio
los datos recogidos entre mayo de 2010 y febrero de 2012 en el Centro Médico Samsung (Seúl, Corea del Sur) se analizaron respectivamente. Un total de 605 pacientes fueron sometidos a PA guiada para la estadificación y el diagnóstico del cáncer primario de pulmón, enfermedades malignas extrapulmonares, linfoma, linfadenitis tuberculosa, y la sarcoidosis. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Samsung. El requisito del consentimiento informado de los pacientes individuales se renunció dada la naturaleza retrospectiva del estudio realizado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Samsung. La información del paciente se convierte en anónima y se identificó de-antes del análisis. Los pacientes que se sometieron PA guiada seguido por EUS-FNA-B /E para diagnosticar y se incluyeron etapa confirmada o sospechosa de cáncer de pulmón. Antes de cada procedimiento, PET /CT se utiliza rutinariamente para la evaluación de los ganglios linfáticos mediastínicos y otros sitios metastásicos. Se excluyeron los pacientes que presentan metástasis en sitios extratorácicos. Los pacientes fueron sometidos a EUS-FNA-B /E después PA guiada cuando ganglios linfáticos del mediastino no eran accesibles por PA guiada o cuando las muestras de tejidos adecuados no pudieron obtenerse utilizando PA guiada por sí solo.
PA guiada
PA guiada se realizó en una suite broncoscopia por dos broncoscopistas (KJ Lee y SW UM). Inicialmente se realizó una inspección endobronquial de rutina. Un broncoscopio ecografía con sonda convexa equipado con un transductor lineal (7,5 MHz) se utiliza tanto en PA guiada y EUS-FNA-B /E (CP-EEB, BF-UC206F-OL8, Olympus, Tokio, Japón). imágenes de ganglios linfáticos también se procesaron utilizando un escáner de ultrasonidos (UE-C2000; Olympus, Tokio, Japón). Se aplicó la sedación consciente con midazolam durante el procedimiento de EEB-EBNA, que se realizó en régimen de hospitalización. lidocaína nebulizada (4%) se utilizó para conseguir una anestesia local antes de cada procedimiento. dosis en bolo de 1,3% de lidocaína se administraron durante el procedimiento, según sea necesario. El uso de la PA guiada para evaluar los ganglios linfáticos del mediastino se indica cuando los nodos de más de 10 mm de diámetro (diámetro de eje corto) en la TC de tórax o la captación de FDG de los ganglios linfáticos del mediastino cuando el aumento (en comparación con la de los tejidos circundantes) fue evidente. Una aguja de calibre 22 (NA-201SX-4022; Olympus) se utilizó para obtener material de biopsia PTA. estación ganglionar se definió de acuerdo con el sistema de clasificación internacional de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) [8]. Todas las muestras de aspirado estaban manchados e inmediatamente se fijaron en portaobjetos de vidrio y se envían a un patólogo para citológico y /o examen histológico. Nosotros no implementamos rápido en las instalaciones de Evaluación citopatológicas (ROSE).
transesofágica broncoscopia guiada por ultrasonido aspiración con aguja fina (PAAF-EE-B /E) con un broncoscopio de USEB
Después de la terminación de la PTA USEB, el broncoscopio de USEB se reinserta a través del esófago de la faringe. Para facilitar la inserción del broncoscopio y visualización del esófago, el oxígeno (1-2 l /min) fue entregado a través de un canal de trabajo [9]. El ámbito de aplicación se inserta suavemente, y el arco aórtico, la aorta descendente, a la izquierda de la arteria pulmonar principal, y el corazón Se realizaron búsquedas de puntos de referencia. Una aguja de calibre 22 se utilizó para probar los ganglios linfáticos a través de la pared del esófago. Todas las muestras de aspirado estaban manchadas y se fijaron inmediatamente en portaobjetos de vidrio y se envían a un patólogo para citológico y /o examen histológico.
Definición de estándares de diagnóstico de
nodal etapa final se definió con base en la evaluación de la datos de todos los PA guiada, la EUS-FNA-B /e, y la cirugía. La metástasis se definió por la confirmación patológica a través de PA guiada, la EUS-FNA-B /E, mediastinoscopia, o mediastinal disección de ganglios linfáticos. ganglios linfáticos benignos fueron confirmados por la cirugía para el tratamiento de lesiones sospechosas. Los pacientes que habían dado resultados benignos en PA guiada y EUS-FNA-B /E pero cuya benigna de estado no fue confirmada quirúrgicamente fueron excluidos de los análisis de rendimiento diagnóstico.
El análisis estadístico
mediastinal N- resultados de la estadificación de PET-CT, PA guiada, y la combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /e, se analizaron. Las comparaciones de la estadificación mediastínica proporcionaron por el uso de PA guiada solo y el procedimiento combinado se hicieron usando la prueba de McNemar y el método de Bennett [10]. Las comparaciones de mediastino estadificación N proporcionada por la PET /CT y la combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /E también se hicieron. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN), y la precisión de la estadificación del mediastino N se analizaron en función de cada persona mediante las definiciones estándar. Todas las pruebas fueron de dos colas y la significación estadística se definió cuando el comparativa
P
valor fue & lt; 0,05. El software SPSS (versión 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL,) se utilizó para el análisis estadístico
Resultados
pacientes
Estudio
Se incluyeron 44 pacientes.. De éstos, el 82% eran varones y la edad media fue de 66 años (rango, 43-86 años). El tiempo medio de procedimiento desde el inicio de la PA guiada hasta el final de la EUS-FNA-B /E fue de 40 minutos (rango, 15-70 min). Sin complicación grave se asoció con el uso de los procedimientos de la EUS-FNA-B /E PA guiada o. Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1.
Los ganglios linfáticos examinados
Los totales de 79 y 52 ganglios linfáticos fueron examinadas usando PA guiada y EUS-FNA-B /E , respectivamente (Tabla 2). La mediana del número de aspiraciones por los ganglios linfáticos fue de 2 (rango, 1-4). Los nodos con mayor frecuencia en el aspirado por PA guiada fueron los ganglios linfáticos subcarinales (7), mientras que los ganglios linfáticos paratraqueales la izquierda (en la región 4L) fueron más a menudo posible acceder mediante EUS-FNA-B /E (Tabla 2). Tanto PA guiada y EUS-FNA-B /E se realizaron a 19 estaciones nodales (2 en la estación 1R, 11 en la estación de 4L y 6 en la estación 7). Entre los 79 ganglios linfáticos examinados por PA guiada, 24, 53, y 2 arrojado resultados malignos, benignos, e inadecuados por citología y 26, 52 y 1 resultados malignos, benignos, e inadecuados por histología, respectivamente. De los 52 ganglios linfáticos examinados por EUS-FNA-B /E, 21, 30 y 1 produjo maligna, benigna, y los resultados inadecuados por citología y 24 y 28 tenían malignos y benignos por histología.
etapa final
ganglionar
Las etapas finales de los pacientes del estudio se resumen en la figura 1. Seis y 23 pacientes fueron confirmados con la enfermedad N3 y N2 después combinado PA guiada y EUS-FNA-B /e, respectivamente. De los 15 pacientes que dieron resultados benignos después del procedimiento combinado, 8 se sometieron a mediastinoscopia (n = 4) o linfáticos mediastínicos disección de los ganglios (n = 4); estos pacientes se confirmó que la enfermedad N0 o N1. Siete pacientes que no se sometieron a cirugía de confirmación de la condición benigna fueron excluidos de los análisis de rendimiento diagnóstico
PA guiada, guiada por ultrasonido endobronquial la PTB.; EUS-FNA-B /E, transesofágica broncoscopia guiada por ultrasonido aspiración con aguja fina.
análisis mediastinal estadificación N
La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, y la precisión de mediastinal estadificación N utilizando PET /CT, PA guiada, y combinado PA guiada y EUS-FNA-B /e de datos se resumen en la Tabla 3. la sensibilidad del mediastino N-estadios mediante PET-TAC fue del 93%, la especificidad 37%, el 84% PPV, NPV el 60%, y la precisión fue del 81%. El uso de PA guiada solo por mediastinal estadificación N arrojó una sensibilidad del 79%, una especificidad del 100%, un VPP del 100%, un valor presente neto del 57% y una precisión del 84%. El procedimiento combinado produjo una sensibilidad del 100%, una especificidad del 100%, un VPP del 100%, un valor presente neto de 100% y una precisión del 100%. diferencias significativas en la sensibilidad del mediastino N-puesta en escena (
p
= 0,008) y la precisión (
P
= 0,004) fueron evidentes cuando PA guiada solo y el procedimiento combinado se compararon. Las diferencias se produjeron en la especificidad de diagnóstico (
P
= 0,025) y de pago (
P = 0,039
) entre el PET /CT y el procedimiento combinado. Seis pacientes (13,6%) fueron hasta desplazado hacia etapas superiores nodales después se añadieron los datos EUS-FNA-B /E a la información PA guiada. cambios de etapa nodales se resumen en la Tabla 4. EUS-FNA-B /E puede detectar metástasis ganglionares en las estaciones 1R, 4L, 5, 7, y 8.
Discusión
En el presente estudio, la sensibilidad del mediastino estadificación N combinada proporcionada por PA guiada y EUS-FNA-B /e fue significativamente mayor que la de PA guiada por sí solo. Upstaging se observó en seis de los 44 pacientes (13,6%) mediante la adición de la EUS-FNA-B /E. Cinco de estos seis pacientes fueron re-escena desde el N0 a N2 o N3, y un paciente se volvió a escena desde el N2 a N3.Mediastinal evaluación de los ganglios linfáticos de permisos es importante en la predicción de las estrategias de planificación de tratamiento y pronóstico para el cáncer de pulmón estadificación exacta [11] . evaluación de la FDG-PET de los ganglios linfáticos del mediastino arrojó una sensibilidad del 73% y una especificidad del 92% [12]. A pesar de este excelente especificidad de la PET-TC integrada, estos datos sugieren que las muestras de tejido deben obtenerse para confirmar la estadificación ganglionar mediastínica. En la actualidad, la mediastinoscopia asistida por vídeo es el estándar de oro para la evaluación de todos los ganglios linfáticos del mediastino accesibles en pacientes con cáncer de pulmón. Una revisión de la linfadenectomía mediastinoscopia video-asistida en pacientes con CPNM informó una sensibilidad del 90% y una tasa de falsos negativos del 7%. Por otra parte, las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento de la linfadenectomía mediastinoscopia son el 2% y 0,08%, respectivamente [3].
PA guiada es un procedimiento no invasivo que se utiliza para aspirar linfáticos del mediastino que emplean una sonda ultrasónica adoptada para su uso en la broncoscopia. El procedimiento tiene varias ventajas, incluyendo un menor riesgo de morbilidad y mortalidad y un aumento en regiones accesibles, incluyendo el hilio y interlobulares ganglios linfáticos, en comparación con mediastinoscopia [13]. Un meta-análisis realizado por Gu
et al
. mostró que el uso de la técnica proporcionó una sensibilidad del 93% y una especificidad del 100% [14]. PA guiada no permite el acceso a los ganglios linfáticos paraaórticos o paraesofágicas a través de un enfoque transbronquial. La técnica también no se puede utilizar para acceder a la estación inferior profunda paratraqueal izquierda debido a la angulación limitada proporcionada por broncoscopia [15].
Para superar estas limitaciones, se desarrolló un procedimiento combinado que incluye la EUS-FNA. El uso de la USE-PAAF con PA guiada permitió una evaluación precisa y sistemática de los ganglios linfáticos del mediastino [16]. Este enfoque combinado se asoció con una significativamente mayor sensibilidad y especificidad para no microcítico de pulmón de células estadificación del cáncer que fueron PA guiada o EUS-FNA por sí sola [17]. EUS-FNA puede tener acceso a las estaciones de ganglios linfáticos adicionales que no son accesibles mediante un enfoque endobronquial. El enfoque sistemático tiene una sensibilidad del 68-96% y un VPN del 75-97% [17] - [19]. Los resultados sugieren que el uso del procedimiento combinado permite la estadificación del mediastino más precisa.
Un enfoque transesofágica utilizando un único broncoscopio de USEB se llevó a cabo en la misma suite broncoscopia para una evaluación más precisa de la estadificación del mediastino en este estudio. En total, 112 ganglios linfáticos se tomaron muestras de 44 pacientes por un solo broncoscopio de ultrasonido a través de los bronquios y el esófago. Probamos el mismo nodo linfático mediante EUS-FNA-B /E si PA guiada no pudo adquirir suficiente tejido. Esto podría ocurrir debido a que el ganglio linfático se encuentra en una estación de profundidad que no fue fácilmente visible utilizando la sonda de ultrasonido o porque no había suficientes a partir de tejido de aspiración debido a una mala alineación. Sólo 71% de todos los ganglios linfáticos de la muestra eran accesibles y muestreada por PA guiada solo, pero la proporción de ganglios linfáticos accesibles aumentó con la adición del enfoque transbronquial utilizando una única broncoscopia ultrasonido. En este estudio, 19 estaciones nodales (2 en la estación 1R, 11 en la estación de 4L y 6 en la estación 7) fueron examinados por tanto PA guiada y EUS-FNA-B /E a discreción del broncoscopista, ya que parecía que suficiente tejido no se obtuvo por PA guiada por sí solo. El material aspirado de tres estaciones nodales usando PA guiada y EUS-FNA-B /E produjo resultados diferentes. Estas tres estaciones nodales fueron diagnosticados como metastásico por EUS-FNA-B /E a pesar de ser negativo en PA guiada. La sensibilidad de diagnóstico de PA guiada y EUS-FNA-B /E fueron de 75% (9/12) y 100% (12/12) de estas 19 estaciones nodales, respectivamente.
Las ventajas del combinado procedimiento que utiliza un solo broncoscopio ultrasónica se ha informado en dos estudios. Bo
et al
. evaluado el uso de la combinación de EEB-B-FNA y PA guiada en 150 pacientes y reivindica una precisión diagnóstica del 97% para la detección de metástasis mediastinal [20]. Herth
et al
. también se utiliza un enfoque transbronquial seguida de aspiración con aguja transesofágica el empleo de un broncoscopio de ultrasonidos e informó de un 96% de sensibilidad de la detección del cáncer y un VPN 96% en el examen de 619 nodos de 139 pacientes con sospecha de cáncer de pulmón [21]. También se encontró que la exactitud de la estadificación del mediastino se mejoró después de la adición de la USE-PAAF-B /E en la práctica clínica. El procedimiento combinado produjo resultados más precisos que las ofrecidas por el PET-CT o PA guiada por sí solo.
El uso de la EUS-FNA supera las limitaciones de PA guiada para la estadificación ganglionar mediastínica del cáncer de pulmón. Sin embargo, la combinación de PA guiada y EUS-FNA aumenta los costos médicos y retrasa el diagnóstico, ya que tendría que ser realizada por endoscopistas expertos durante una sesión diferente EUS-FNA. La combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /E usando un solo broncoscopio ultrasónica es un método alternativo útil porque EUS-FNA-B /E por un broncoscopista no aumenta el costo médico y que puede ser realizada inmediatamente después de EBUS- PATb. La PA guiada tiempo del procedimiento mediana fue de 20 min a nuestra institución, y la del combinado PA guiada y EUS-FNA fue de 40 min. Por lo tanto, el procedimiento combinado aumentado el tiempo de procedimiento por sólo 20 minutos en comparación con PA guiada por sí solo.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, todos los participantes fueron reclutados de forma retrospectiva y nuestro tamaño de la muestra fue pequeño. Por lo tanto, existe la posibilidad de sesgo de selección; que puede haber sobreestimado la utilidad del procedimiento combinado. Por lo tanto, nuestros datos deben ser interpretados de forma conservadora, ya que sólo 44 (7,3%) de los 605 pacientes fueron reclutados y 13% en 44 pacientes upstaging representa sólo el 1% de los 605 pacientes. En segundo lugar, de los 15 pacientes que tenían N2 negativo o nodos N3 después PA guiada y EUS-FNA-B /E, sólo el 8 fueron sometidos a la confirmación quirúrgica mediante mediastinoscopia o la disección ganglionar mediastínica. Esto puede contribuir a la sobreestimación de la capacidad diagnóstica del procedimiento combinado. Si los siete pacientes que no se sometieron a cirugía de confirmación se consideran falsos negativos, la sensibilidad, el VPN y exactitud de mediastino N-estadios mediante la PA guiada y el procedimiento combinado sería del 64% (23/36), el 38% (8/21), y el 70% (31/44); y 81% (29/36), 53% (8/15) y 84% (37/44), respectivamente. Sin embargo, diferencias significativas permanecerían en términos tanto de la sensibilidad (
P = 0,016
) y la precisión (
P
= 0,008) del mediastino estadificación N llevaron a cabo utilizando el PA guiada y procedimiento combinado .
En conclusión, el uso de una combinación de PA guiada y EUS-FNA-B /e que ofrece una mayor sensibilidad diagnóstica y la precisión del mediastino N-puesta en escena que hizo PA guiada por sí solo. El procedimiento combinado se puede utilizar en la estadificación del mediastino más precisa de las lesiones de difícil acceso usando sólo PA guiada.