Extracto
Antecedentes
El costo del tratamiento del cáncer colorrectal (CCR) es un parámetro crucial para informar a la rentabilidad analiza el cribado de CCR pero no está fácilmente disponible y por lo tanto a menudo carecen. El objetivo fue elaborar y ejemplificar un enfoque pragmático para estimar el costo del tratamiento de CRC en base a los datos del seguro médico de Alemania.
Métodos
Se incluyeron dos grupos de personas que estaban continuamente asegurado por la salud entre 2005- 2010: a) casos: Las personas con un diagnóstico de alta hospitalaria de CRC (ICD C18-C20) entre 2007-2010 y no hay un diagnóstico tan grande entre 2005-2006 (concentrarse en los casos de incidentes CRC); B) Controles: Las personas sin un diagnóstico de CCR durante el período de observación, adaptado a los casos de CCR por edad y sexo (factor de juego: 01:05). Se consideraron en hospitalización, los gastos directos de los pacientes y de la droga y los costos adicionales calculados como la diferencia de medios entre los casos y controles. Hemos dividido en tres fases costes de la atención (inicial, intermedio y final de la vida útil de fase).
Resultados
El inicial, la intermedia y la fase final de su vida útil incluían 12.792, 5.280 y 3.779 casos de CCR, respectivamente, y 63,960, 26,400 y 18.895 controles. Los costos incrementales anuales medias - para cada fase - eran € 26.000 € 2.300 y € 51.700, respectivamente. Los costes de la fase inicial de la atención fueron mayores para rectal que para el cáncer de colon. estimaciones de costos específicos de la etapa anualizados oscilaron entre € 15.000 y € 21.300 para las primeras etapas ya partir de € 29.800 a € 35.000 para las etapas finales.
Conclusión
Este enfoque pragmático y factible siempre estimaciones plausibles de CRC los costes de tratamiento en Alemania; siendo transferibles a otros contextos, puede facilitar así que sopesar el potencial de ahorro en costos de tratamiento contra los recursos necesarios para los programas de control CRC en varios países
Visto:. Haug T, S Engel, Verheyen F, R Linder ( 2014) costos del tratamiento del cáncer colorrectal Estimación: un enfoque pragmático ejemplificado por los datos del Seguro de Salud de Alemania. PLoS ONE 9 (2): e88407. doi: 10.1371 /journal.pone.0088407
Editor: Valli De Re, Centro di Riferimento Oncológico, Instituto Nacional del Cáncer IRCCS, Italia |
Recibido: 14 Noviembre 2013; Aceptado: January 5, 2014; Publicado: 19 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Haug et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal (CCR) es la tercera más común. el cáncer y la causa del cáncer de muerte en el mundo, con más de 1,2 millones de nuevos casos y más de 600.000 muertes por año [1]. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado la eficacia de la reducción de la incidencia de CCR y la mortalidad mediante el cribado [2], [3]. En consecuencia, varios países ya han implementado un programa de cribado de CCR basada en la población, mientras que otros todavía están en el proceso de decisión o el pilotaje de fase [4], [5].
En el proceso de planificación o de pilotaje, sino también para la evaluación y optimización de los programas existentes, la rentabilidad analiza representan una herramienta importante para los tomadores de decisiones de salud. Por el lado de los costos, tales análisis sopesar los gastos para la detección y los costos debido a complicaciones en contra de los ahorros en los costos de tratamiento. Por lo tanto, el costo de tratamiento CRC es un parámetro crucial en este tipo de análisis, que, sin embargo, no está fácilmente disponible.
En el escenario ideal, este parámetro se calcula mediante el seguimiento de una muestra amplia y representativa de diagnóstico reciente CRC pacientes y los controles hasta la muerte, con una vinculación directa entre la información clínica detallada y los costos relacionados con la salud. Sin embargo, este enfoque es complejo, de larga duración y con frecuencia no es factible debido a las limitaciones de recursos, dificultades técnicas o constricciones legales, incluyendo la privacidad de los datos. Estos retos pueden explicar por qué hay una falta de estimaciones sobre los costos de tratamiento de CCR [6] y la necesidad de estudios de costos CRC detalladas específicas de cada país se ha puesto de relieve [7]. Las estimaciones disponibles a menudo se originan a partir de los enfoques metodológicos que son inconsistentes o no transparente [8].
De acuerdo con ello, el objetivo fue elaborar un enfoque pragmático para estimar el costo del tratamiento CRC desde la perspectiva de la atención de salud de pagador a partir de datos de seguros de salud y ejemplificado esta enfoque por datos de Alemania.
Métodos
Hemos utilizado los datos de la Techniker Krankenkasse (TK), el segundo mayor del seguro obligatorio en Alemania que cuenta con miembros en toda Alemania. El análisis se basa en datos recogidos de manera sistemática de acuerdo con la ley de seguridad social alemán. La información del paciente fue anónima y se aplica el anonimato antes del análisis.
Siguiendo los métodos descritos anteriormente [9], [10] que incluyen tanto los casos de CCR y controles para estimar los costes netos de tratamiento CRC y considerados diferentes fases de la atención, a saber, la fase inicial de la atención (primeros 12 meses después del diagnóstico), la fase intermedia de la atención y la fase final de su vida útil (últimos 12 meses antes de la muerte).
Cuando la selección de casos y controles para el análisis, sólo se consideran las personas que fueron continuamente TK-asegurados 2005-2010 o la muerte, lo que ocurriera primero, para evitar la pérdida durante el seguimiento debido al cambio del seguro de salud. Por otra parte, sólo se consideran los principales asegurados o los miembros de la familia no coasegurado dado que para estos últimos los datos de seguros de salud no están completas con respecto a la fecha de la muerte. De las personas restantes, se incluyó la siguiente para calcular los costos para la inicial y la fase intermedia de la atención:
todas las personas con un diagnóstico de alta hospitalaria de CRC (CIE-10 C18-C20) entre 2007-2010 y sin tal diagnóstico entre 2005-2006 (para centrarse en casos de incidentes CRC), y.
una muestra de control que consiste en personas seleccionadas al azar sin un diagnóstico de alta hospitalaria de CRC durante el período 2005-2010, corresponde a la CRC casos por edad y sexo (factor de juego: 01:05).
para estimar los costos para la fase final de su vida sólo se incluyeron los casos de CCR que se describen en el apartado a) que murieron durante el período de observación y se seleccionaron al azar una muestra de control que consiste en personas que no fueron diagnosticados con CRC, pero murieron durante el período de observación, adaptado a los casos de CCR que murieron por edad y sexo (factor de juego: 01:05). Para utilizar la información más arriba-hasta la fecha para la identificación de los sujetos que se encuentran en la fase final de su vida útil, hemos ampliado el período de observación a finales de 2011 con respecto a la información sobre el estado vital.
La coincidencia y los análisis posteriores se hicieron por separado para ICD-10 C18 (colon), CIE-10 C19 (unión rectosigmoidea) y la CIE-10 C20 (recto).
contados todos en-hospitalaria, ambulatoria y costos de los medicamentos que se producen durante el período de seguimiento para ambos casos y controles CRC. Para los casos de CCR, el seguimiento comenzó en la fecha de diagnóstico y terminó en la fecha de la muerte o el final del período de observación (31 de diciembre de 2010), lo que ocurriera primero. Para los controles, se consideraron períodos de seguimiento de forma análoga a los casos de CCR emparejados. Se calcularon los costos por separado para la fase inicial de la atención (primeros 12 meses después de la fecha de diagnóstico de CRC o después de una fecha que corresponde sustituto de los controles), el fin de la vida útil de fase (últimos 12 meses antes de la fecha de la muerte) y el intermedio fase de la atención (todos los meses en el medio). Para garantizar la comparabilidad nos anualizados los costos de las diferentes fases.
Para reducir el efecto de los valores extremos en el análisis estadístico, se winsorized las estimaciones de costos dentro de cada categoría ante los medios de cálculo para los diferentes subgrupos de diagnóstico y las etapas de cuidado. Esta es una transformación de uso común, que reasigna el percentil superior e inferior de una distribución (en este análisis: 5%) a los siguientes valores más bajos y más altos, respectivamente, contando hacia el interior desde los extremos [11]
Por último. , se calcularon los costos incrementales como la diferencia de medios entre los casos y los controles de CRC para los diferentes subgrupos de diagnóstico (ICD-10 C18-20) y las etapas de cuidado. También se calcularon los costos incrementales por fase de la atención para los tres subgrupos de diagnóstico combinados.
Se valoran los rangos de los costes para la fase inicial de la atención estratificada por temprano (UICC I y II) frente a las últimas etapas (UICC III y IV), hacer suposiciones sobre la distribución de los casos de CCR en Alemania [12] y en los costes de la fase inicial de la asistencia para el pariente temprano y Tardío en base a los últimos informes de otros países [13] - [16]. La fórmula para derivar estas estimaciones se explica en el Apéndice S1.
Las estimaciones de los costos de nuestros análisis se corresponden con el valor de euros del año 2009.
Resultados
La número de casos y controles incluidos en la estimación de los costos de tratamiento de CRC CRC se muestran en la Tabla 1 clasificado en la fase de la atención y estratificada por subsitio anatómico (CIE-10 C18-20). En general, la fase inicial de la atención, la fase intermedia de la atención y la fase final de su vida útil incluyen 12.792, 5.280 y 3.779 casos de CCR, respectivamente, y cinco veces el número de controles. los casos de cáncer de colon representaron la mayoría de los pacientes en las tres fases de la atención (63-68%). Como era de esperar de acuerdo con las diferencias en el riesgo de CCR, por sexo, la mayoría de los pacientes con CCR eran hombres. Las proporciones de hombres en el colon, recto y colon sigmoide, y la muestra de cáncer de recto fueron 68%, 69% y 75%, respectivamente, y las edades medias fueron de 70,2, 69,8 y 69,5 años.
en cuanto a las estimaciones de costos (todas las estimaciones de costos anualizados como se describe en la sección de métodos), los costes medios en pacientes con CCR mostraron picos en la fase inicial de la atención (€ 29.400) y la fase final de su vida útil (€ 64.600), mientras que los costes medios en la fase intermedia de la atención fueron € 6100. En los controles, los costes medios fueron también más alta en la fase final de su vida útil (€ 12.900). En los períodos de tiempo correspondientes a las otras fases de los costes medios en los controles eran 3,500-3,800 € (Tabla 1).
En general, los costos incrementales de medias para la fase inicial, la fase intermedia y el fin-de- fase de la vida fuera € 25.900, € 2.300 y € 51.700, respectivamente. La Figura 1 muestra los costos incrementales medios clasifican en fase de atención y estratificados por subsitio anatómico. Los costes de la fase inicial de la atención fueron, respectivamente, € 4.300 y € 5.300 para el cáncer de recto y colon sigmoide superior y el recto en comparación con el cáncer de colon. Además, los costos de la fase intermedia de la atención fueron, respectivamente, € 3,400 y € 2,900 mayor de cáncer de recto y colon sigmoide y el recto en comparación con el cáncer de colon. Para la fase final de su vida útil, los costos fueron más altos para el cáncer de colon, con la diferencia que asciende a € 10.900 y € 11.900 en comparación con el recto y colon sigmoide y el cáncer de recto, respectivamente.
La Tabla 2 muestra las estimaciones de los costes de tratamiento de CRC con respecto a la fase inicial de la atención estratificado por etapas tempranas (UICC I y II) y las etapas tardías (UICC III y IV) usando información sobre la relación costo según la etapa de la literatura. Las estimaciones de costos oscilaron entre € 15.000 y € 21.300 para las primeras etapas ya partir de € 29.800 a € 35.000 para las etapas finales.
Discusión
El costo del tratamiento CRC es un parámetro crucial para informar a la rentabilidad análisis sobre estrategias de prevención primaria y detección precoz del CCR. A pesar de la oportunidad y la pertinencia de este tema, se ha prestado poca atención a los enfoques metodológicos cómo estimar este parámetro [7]. En particular, se necesitan métodos que satisfacen los requisitos de los análisis de la salud económica sin dejar de lado los aspectos de viabilidad. Por lo tanto, hemos elaborado un enfoque pragmático para estimar los costos incrementales medios de tratamiento CRC por la fase de la atención a partir de datos del seguro médico. Ejemplificado por los datos procedentes de Alemania, nuestro enfoque produjo (anualizado) significa costos adicionales de € 26.000 € 2.300 y € 51.700 para la fase inicial de la atención, la fase intermedia y la fase final de su vida útil, respectivamente, que son plausibles en Habida cuenta de las estimaciones de costos reportados de otros países [6]. El enfoque metodológico se puede usar fácilmente para repetir los análisis para evaluar las tendencias temporales de los costos de tratamiento de CRC o ser transferidos a otros entornos.
A largo plazo de seguimiento de una cohorte de casos de CCR incidentes y controles emparejados cuyos datos clínicos están directamente vinculados a los datos de seguros de salud se podría considerar como el estándar de oro de la estimación de los costos de tratamiento de CRC. Sin embargo, este enfoque es más bien complejo y torpe [17]. En consecuencia, las estimaciones de costos basadas en este enfoque son raramente disponibles y si están disponibles, que son por lo general no hasta a la fecha [6]. alternativas más simples a este llamado enfoque basado en la incidencia incluyen el enfoque basado en la prevalencia que mide los costos relacionados con la CRC durante un período de tiempo determinado, con el grupo de pacientes subyacente ser intrínsecamente heterogénea. Aunque este enfoque proporciona información sobre los gastos totales de la enfermedad, es de un valor limitado para informar a los análisis de coste-efectividad en la prevención o detección temprana de CRC. Este último requiere información, por ejemplo, en el potencial de ahorro si se impide completamente CRC o si se evita la muerte CRC. Por lo tanto, se necesita una diferenciación por fase de la atención para satisfacer los requisitos de este tipo de análisis. Por otra parte, estimaciones de costos relativos a un grupo de control (costos incrementales) más que son necesarios costes absolutos de tener en cuenta que la prevención de la muerte CRC o CRC no eliminaría todos los gastos de atención de la salud en los individuos respectivos. Otra alternativa más sencilla es la estimación de los costos de tratamiento de CRC exclusivamente sobre la base de los regímenes de tratamiento, que es en parte combinados con técnicas de modelado para incorporar un horizonte de tiempo y otra información tal como la distribución de fase. Un inconveniente importante de este enfoque es que no existe una relación directa con los costos de la vida real, dejando a la incertidumbre acerca de si las estimaciones teóricas cumplen con los gastos reales. Las estimaciones sobre los costos de tratamiento de CRC de los Países Bajos que se basan únicamente en los porcentajes de "Diagnóstico y Tratamiento Combinaciones" fueron notablemente inferiores en comparación con las estimaciones basadas en datos de la vida real de otros países [14].
A la vista de estos alternativas, nuestro enfoque parece ser un compromiso razonable entre la viabilidad, por un lado, y el significado y utilidad para informar análisis coste-eficacia en el otro lado. La comparación de nuestros resultados con las estimaciones disponibles de Alemania se ve obstaculizada debido a las diferencias metodológicas. Dos estudios realizados en 2007 estimó los costos promedio por caja CRC. Un estudio utilizó un enfoque basado en la prevalencia, produciendo € 21.820 por caja CRC [18], el otro enfoque se basa en la opinión de expertos, produciendo 49.643 € por caja CRC [19]. Para evaluar la plausibilidad de los resultados, la comparación con las estimaciones de otros países que también se diferencian por la fase de la atención puede ser útil, aunque las diferencias en el sistema de salud y los períodos de tiempo deben ser considerados. Una reciente revisión sistemática identificó 10 estudios de costo-de-enfermedades relacionadas con la CRC, procedentes de Francia, los EE.UU., Irlanda y Taiwán [6]. De acuerdo con nuestros resultados, los estudios mostraron consistentemente que la fase inicial de la atención y la fase terminal de la atención son los más caros. Por ejemplo, las estimaciones de costos netos utilizados en el análisis de EE.UU. rentabilidad correspondieron a alrededor de $ 38.200, $ 3.100 y $ 49.000 para la inicial, la intermedia y la fase final de su vida útil en todas las etapas (las estimaciones específicas para cada etapa reportados fueron promediados entre todas las etapas para facilitar la comparación) [20]. Además, el hallazgo de que la fase inicial de cáncer de recto es más caro que la fase inicial de cáncer de colon es coherente con los resultados reportados en otros países [13], [16], [21], que se ha sugerido que es atribuible a ( quimio) radioterapia para pacientes con cáncer rectal
Mientras que nuestras estimaciones se pueden utilizar directamente para la estimación de los ahorros cuando se impide CRC -. por ejemplo, mediante la eliminación de lesiones precursoras o por prevención primaria - los ahorros potenciales debido a abajo puesta en escena requiere consideraciones adicionales. Existen dos factores principales que pueden conducir a ahorros cuando se detecta la enfermedad en una temprana en oposición a una etapa tardía. En primer lugar, las primeras etapas son menos a menudo recurrentes o mortales, lo que ahorra gastos después del tratamiento inicial, en particular en la atención CRC terminal. Para tener en cuenta este aspecto, es importante para clasificar las estimaciones de costos en las etapas de cuidado incluyendo la fase final de su vida útil, como lo hemos hecho en nuestros análisis. En segundo lugar, debido a diferencias en los regímenes de tratamiento de la fase inicial es menos costoso para las primeras etapas en lugar de las etapas finales [6]. Para tener en cuenta este aspecto en los análisis de costo-eficacia, se necesitan estimaciones de costos específicos de la etapa, la cual, sin embargo, no se disponía de los datos de seguros de salud, ya que carecen de información sobre la etapa de la enfermedad. Para superar esta limitación, se estimó un amplio rango de coste específicos de la etapa a partir de un tratamiento global CRC y hacer suposiciones sobre la distribución de los casos y los costos de CRC por etapa. La intención de este enfoque fue el de manejar la incertidumbre en cuanto a los costos específicos de la etapa pragmática, informando a los análisis de sensibilidad de la tarde Los análisis de rentabilidad que permitan examinar si, y en qué medida esta incertidumbre podría influir en la conclusión (es decir, para evaluar la solidez de la conclusión a este respecto). Sólo se diferencian por las primeras etapas de la UICC (I y II combinado) frente a las etapas finales de la UICC (III y IV combinados) Dado que el objetivo principal de los programas de cribado de CCR es evitar ambas etapas avanzadas, es decir en estadio III y estadio IV. Si es necesario para los análisis más detallado de costes y eficacia, el enfoque podría extenderse a diferenciar aún más por cada uno de una sola etapa, lo que requiere supuestos adicionales a este respecto. La prescripción de terapias biológicas dirigidas se considera un determinante principal del aumento de los costos de tratamiento para los estadios avanzados de CRC. Los datos de ventas de terapias biológicas a partir de 2007 no indican que el uso de estas terapias en Alemania es mayor que en otros países [7], lo que justifica el enfoque de la utilización de coeficientes de costes de otros países como punto de orientación para estimar los costos específicos de la etapa de la fase inicial de la atención.
en lo que respecta a los costes de la fase final de su vida útil estimada para los pacientes con CCR en nuestro análisis, hay que tener en cuenta que se refieren a pacientes con CRC que murieron dentro de la período de observación limitada temporal. Se puede esperar que estos pacientes han sido diagnosticados en una etapa avanzada en su mayor parte. En teoría, no está claro por qué el coste final de su vida útil para los pacientes con CCR que mueren de la enfermedad deben variar según la etapa inicial al momento del diagnóstico. Sin embargo, tienen que distinguirse de los costos al final de su vida para pacientes con CRC que mueren por otras causas. Para este último grupo, parece razonable utilizar los costes final de su vida útil estimada para los sujetos de control cuando se realizan los análisis de costo-eficacia.
En la interpretación de los resultados, varios aspectos requieren consideración. coste-eficacia En primer lugar, hay que tener en cuenta que las estimaciones de costos se han derivado de tal manera de informar modelo basado en el análisis que simulan el desarrollo de CCR en una población en condiciones con y sin programas para la prevención de la CRC y la detección temprana [15], [20]. Estas estimaciones de costos por fase de la atención no pueden directamente traducirse en costes durante la vida útil de CRC, por ejemplo, sumando para arriba. No importa cuántos meses o años CRC pacientes permanecen en las diferentes fases de la atención, que es considerado por las distribuciones de supervivencia en modelos de simulación pertinentes. Dos ejemplos pueden ilustrar esto: 1) no todos los pacientes de CRC que muere de la enfermedad se quedarán en la fase final de su vida útil de 12 meses y causar el importe total de esta fase. 2) pacientes con CCR en estadio III pueden tener costos de por vida más altos que los pacientes con CCR en estadio IV, ya que permanecen más tiempo en la fase intermedia de la atención.
En segundo lugar, para centrarse en incidentes CRC pacientes se excluyeron los pacientes que tenían un diagnóstico de alta hospitalaria de CRC en el período 2005-2006, es decir, dos años antes del período de observación real. Con este criterio, también se excluyeron los pacientes que tenían un examen de control en el período 2005-2006 debido a la CRC diagnosticados antes de 2005. Aunque una extensión de este "período de pre-observación" sería conveniente reducir al mínimo los errores de clasificación de casos de cáncer prevalentes como casos incidentes de cáncer, esto no era posible en nuestro análisis porque los datos de seguros de salud podrían estar disponibles para sólo cinco años. Se ha sugerido que una clasificación errónea de este tipo puede dar lugar a una subestimación de los costos de la fase inicial de la atención [22]. Dos aspectos pueden reducir la preocupación de haber clasificado erróneamente frecuentes a medida que nuevos casos de CCR en nuestros análisis. Por un lado, no habiendo tenido examen de control o cualquier otro tratamiento relacionado con la enfermedad en todo durante los dos años de periodo de pre-observación parece bastante improbable para casos de CCR prevalentes. Por otra parte, para los casos de CCR diagnosticados en 2008 o más tarde, el período previo a la observación real era más de dos años.
En tercer lugar, a pesar de las ofertas para el cuidado de la salud y los reembolsos son en su mayor parte de manera uniforme y con un precio regulado en los distintos legal seguros de salud en Alemania, podría haber algunas diferencias en los gastos reales entre los seguros de salud, por ejemplo, debido a la diferencia de los patrones de utilización de servicios de salud entre las personas aseguradas. La validación de nuestros resultados en términos de representatividad con los datos de otro seguro de salud, sin duda, ser de su interés. Aún así, se espera que tales diferencias potenciales en los costos son menores y no afectarían a la celebración del análisis de rentabilidad, en la que los parámetros de los costos de todas formas son variadas dentro de un cierto rango para evaluar la robustez.
En cuarto lugar, tuvo como objetivo obtener estimaciones de costos en el tratamiento de CRC para informar a los análisis de costo-efectividad que se lleva a cabo desde la perspectiva de los pagadores. En consecuencia, las estimaciones de costos no incluyen la pérdida de productividad que sería necesaria para hacer frente a la perspectiva de la sociedad.
En conclusión, este enfoque pragmático y factible siempre estimaciones plausibles de los costos de tratamiento de CRC que se pueden utilizar para un peso máximo potencial de ahorro en el tratamiento de los costes imputables a los recursos necesarios para la prevención y detección de CCR. El enfoque metodológico se puede usar fácilmente para los numerosos análisis para evaluar las tendencias temporales de los costos de tratamiento de CRC y ser transferidos a otros entornos, lo que finalmente puede permitir que varios países del mundo para evaluar la rentabilidad de los programas de control CRC.
Apoyo a la Información
Apéndice S1.
fórmula utilizada para calcular las estimaciones de costes para la fase inicial de la atención por fase (temprana versus las últimas etapas)
doi:. 10.1371 /journal.pone.0088407.s001 gratis (DOCX)