Extracto
El objetivo de este estudio fue investigar la asociación entre las características de imagen en la TC de tórax preoperatoria y la adherencia pleural grave durante la cirugía en pacientes con cáncer de pulmón. Se incluyeron 124 pacientes consecutivos que fueron sometidos a cirugías de cáncer de pulmón. TC de tórax preoperatoria fue revisado de forma retrospectiva para evaluar engrosamiento pleural o calcificación, nódulos pulmonares calcificados, la inflamación pulmonar activa, la extensión del enfisema, neumonitis intersticial, y bronquiectasias en el tórax operado. El grado de engrosamiento pleural o calcificación se estimó visualmente y se clasifican en dos grupos: localizada y difusa. Se midió el tamaño total de nódulos pulmonares calcificados. La extensión del enfisema, neumonitis intersticial, y bronquiectasias también se evaluó con un sistema de puntuación visual. La aparición de una adhesión pleural grave durante la cirugía de cáncer de pulmón se investigó retrospectivamente a partir de los registros médicos eléctricos. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar la asociación de imagen característica de la TC de tórax con una adhesión pleural grave. Localizada engrosamiento pleural se encontró en 8 pacientes (6,5%) y localizada calcificación pleural en 8 (6,5%), nódulos calcificados pulmonares en 28 (22,6%), y la inflamación pulmonar activa en 22 (17,7%). No había ningún paciente con engrosamiento pleural difusa o calcificación en este estudio. enfisema trivial, leve, moderada y se encontró en 31 (25,0%), 21 (16,9%), y 12 (9,7%) pacientes, respectivamente. adherencia pleural grave fue de 31 (25,0%) pacientes. No se encontró la asociación de engrosamiento pleural localizado o calcificación en la TC con una adhesión pleural grave (
P = 0,405
y 0,107, respectivamente). Tamaño de los nódulos pulmonares calcificados y la extensión del enfisema eran variables significativas en el análisis univariado (
P = 0,045
y 0,005, respectivamente). En un análisis multivariado, el enfisema moderada se asoció significativamente con la adhesión severa pleural (odds ratio de 11.202,
P
= 0,001). En conclusión, la adherencia pleural severa podría encontrarse durante la cirugía de cáncer de pulmón, siempre que preoperatorio TC de tórax muestra nódulos pulmonares calcificados sustanciales o enfisema
Visto:. Jin KN, Sung YW, Oh SJ, Choi YR, Cho H, Choi JS, et al. (2016) asociación entre las características de imagen en TC de tórax y una adhesión pleural severo durante la cirugía del cáncer de pulmón. PLoS ONE 11 (5): e0154694. doi: 10.1371 /journal.pone.0154694
Editor: Fan Yang, Hospital de la Universidad de Pekín La gente, china supplier
Recibido: 11 de noviembre de 2015; Aceptado: 18 de abril de 2016; Publicado: 12 de mayo de 2016
Derechos de Autor © 2016 Jin et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
financiación:.. los autores no recibieron ninguna financiación específica para este trabajo
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la presencia de adherencias pleurales en el inicio de la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) o toracotomía abierta inhibe el colapso del pulmón y el acceso a la cavidad pleural y el hilio [1, 2] . lesión pleural consiguiente, sangrado y fugas de aire prolongadas durante el tiempo de operación de aumento de adherencias y la morbilidad [3-5]. La predicción de la adherencia pleural es necesaria antes de la operación para determinar el acceso quirúrgico apropiado y viabilidad del enfoque toracoscópica. Varios estudios han tratado de anticipar las adherencias pleurales con técnicas de imagen. TC de tórax mostró valor moderado en la predicción de adherencias pleurales, mientras que una gran cantidad de pacientes con adherencias pleurales no demostró hallazgo pleural en la TC [6, 7]. Asumimos que otras características de la imagen en la TC, incluso en el parénquima pulmonar, que eran sugestivos de inflamación o lesión crónica de edad, podrían estar asociados con la adherencia pleural grave durante la cirugía de cáncer de pulmón. Por lo tanto, el propósito de este estudio fue investigar la asociación entre las características de imagen en la TC de tórax preoperatoria y la adherencia pleural severo en pacientes con cáncer de pulmón que se sometió a cubas o toracotomía abierta.
Materiales y Métodos
Estudio población
se incluyen en este análisis retrospectivo de un solo centro eran pacientes consecutivos que se sometieron a cirugías torácicas por presunta o sospecha de cáncer de pulmón entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Cualquier operación torácica anterior era un criterio de exclusión. Se investigaron los expedientes médicos para obtener las características iniciales que incluyeron edad, sexo, altura, peso, índice de masa corporal (IMC), fumador actual, antecedentes de tuberculosis pulmonar o enfermedades ocupacionales, tales como la silicosis, la capacidad vital forzada (FVC), el porcentaje estimado de el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV
1% del valor teórico), y el FEV
1 /FVC. Todos los pacientes fueron sometidos a pruebas de función pulmonar (PFT) dentro de las 4 semanas antes de la cirugía.
Declaración de Ética
El protocolo de estudio fue aprobado por el Consejo Nacional de Revisión Institucional del Hospital University_Boramae Seúl (16-2014-7) . Y la Junta de Revisión Institucional renunciado a la necesidad de consentimiento informado por escrito de los participantes. Toda la investigación clínica se llevó a cabo de acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Helsinki. Se aplica el anonimato a los registros de pacientes y se analizaron de forma anónima.
TC de tórax preoperatoria protocolo
TC se realizó con un TAC de 16 canales multi-detector (MDCT) (Luz velocidad, GE Healthcare) o una de 64 canales MDCT (brillantez; Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio). Las tomografías computarizadas se obtuvieron con (y sin) la administración de un medio de contraste intravenoso. Sin contraste CT se realizó a partir de la entrada torácica a la punta del corazón. Debido a que la tuberculosis pulmonar es endémica en nuestro país, hemos llevado a cabo de forma rutinaria por adición de TC sin contraste para diferenciar la calcificación y la mejora en los nódulos pulmonares o nódulos linfáticos en el tórax. a continuación, CT con realce de contraste se realizó desde el nivel del bulbo de la carótida a la parte superior de los riñones. Para las imágenes de TC con contraste, 80 a 120 mL de iopamidol (Iopamiro 300; Bracco, Milán, Italia) se administró por vía intravenosa a una velocidad de 2,5 ml /s. La TC helicoidal de datos fueron adquiridos utilizando un 16 mm × 1,5 o 64 × 0,625 mm de colimación con una velocidad de rotación de 0,5 o 0,42 s, un campo de 01/11 a 01/25, y 120 kilovoltios (pico). Efectiva miliamperios-segundo osciló entre 120 y 187 utilizando una técnica de modulación de la corriente del tubo automático. conjuntos de datos transversales se reconstruyeron con un espesor de 2,5 mm en incrementos de 2,5 mm. imágenes resultantes se transfirieron a un sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS) para análisis de imágenes. Todas las TC se obtuvieron dentro de las 4 semanas antes de la cirugía.
La evaluación de resultados de la TC de tórax preoperatoria
Dos radiólogos certificados por la junta torácica (que desconocía los hallazgos operatorios) evaluaron de forma retrospectiva de 2,5 mm de espesor axial Las imágenes de TC torácica preoperatoria en el consenso. Tienen 6 years`and 3 years`experience en radiología torácica, respectivamente. Se registró el diámetro máximo del tumor. También se evaluó la presencia de hallazgos sugestivos de imagen invasión de la pleura, como un engrosamiento pleural o tejido blando adyacente que se extiende capa de grasa extrapleural.
Los resultados de la TC de la inflamación del parénquima pulmonar o pleural o su secuela en el lado ipsilateral la cirugía se incluyeron como características de la imagen para la predicción de severa adherencia pleural:. 1) engrosamiento pleural o calcificación, 2) nódulos calcificados pulmonares, 3) inflamación pulmonar activa, 4) enfisema, 5) neumonitis intersticial, y 6) la bronquiectasia
engrosamiento pleural o calcificación
.
el pleural se definió como la capa de la densidad de los tejidos blandos en la interfaz pared-pulmón pecho en las imágenes axiales de TC. Un revestimiento de espesor pleural con & gt; 3 mm de espesor máximo con o sin la proliferación de grasa extrapleural se definió como engrosamiento pleural [7]. Cualquier calcificación en la zona pleural en las imágenes axiales de TC se definió como la calcificación pleural. La calcificación se definió como estructuras de atenuación por encima de 130 unidades Hounsfield (HU) en el tórax TC sin contraste [8]. El grado de engrosamiento pleural o calcificación se estimó visualmente. Definimos un engrosamiento pleural difuso como una lámina continua de engrosamiento pleural más de 5 cm de ancho, más de 8 cm de extensión craneocaudal, y más de 3 mm de espesor [9]. El grado de engrosamiento pleural difuso más pequeño que se definió como localizada. Fibrotórax se definió como engrosamiento difuso pleural, espacios intercostales estrechadas, un tamaño menor del hemitórax, y la retracción del mediastino hacia el tórax operado con o sin la proliferación de grasa extrapleural [10].
pulmonar nódulos calcificados.
Se registró el diámetro y el número de nódulos calcificados en el parénquima pulmonar. Un nódulo calcificado pulmonar se define como un nódulo que contiene cualquier tamaño de la calcificación del parénquima en las imágenes de TC sin contraste. Se midió el diámetro máximo de largo de cada nódulo calcificado imagen de TC axial sobre la configuración de la ventana de mediastino (ancho de la ventana, 400 HU; centro de ventana, 30 HU). El tamaño de los nódulos pulmonares calcificados se define como el diámetro máximo de agregado de largo (cm) de todos los nódulos del parénquima pulmonar calcificadas en el tórax operado. No se incluyeron masa cáncer de pulmón en la medición si contenía calcificación distrófica.
inflamación pulmonar activa.
También registramos la presencia de inflamación activa en el parénquima pulmonar. En el TAC de neumonía o bronquiolitis obstructiva no específicos tales como la consolidación o nódulos mal definidos agrupados en el mismo lado operado tórax se define como la inflamación pulmonar activa.
enfisema, neumonitis intersticial, y bronquiectasias.
el enfisema se define como la presencia de áreas de baja atenuación que contraste circundante parénquima pulmonar con la atenuación normal [11]. El grado de enfisema se evaluó con un sistema de puntuación visual: 0 = sin enfisema, 1 = & lt; 5% (trivial), 2 = 5 a 25% (leve), 3 = 26 a 50% (moderada), 4 = 51-75% (grave), y 5 = & gt; 76% participación de ambos pulmones (muy graves) [12]. Se utilizó el mismo sistema de puntuación visual para el enfisema para evaluar el grado de neumonitis intersticial y bronquiectasias. Para evaluar el alcance global de alteraciones del parénquima que sugerían neumonitis intersticial, se calificó el grado de opacidad reticular, quistes de panal de abeja, o vidrio deslustrado [13].
Fallo resultados
La cirugía se realizó por un cirujano de tórax, con 15 años de experiencia. Realizamos un estudio retrospectivo investigó la presencia de cualquier adherencia pleural o grave de los registros médicos eléctricos. Definimos una adhesión pleural grave, si la adherencia pleural requiere disección aguda y adherencias durante 30 minutos o más. Hemos dividido la población de estudio en dos grupos; sin o con una mínima adherencia pleural adherencia pleural severa frente.
El análisis estadístico
Todos los datos se expresan como media ± desviación estándar (SD) a menos que se indique lo contrario. Se realizó un análisis de regresión logística para examinar la correlación de características de la imagen con una adhesión pleural grave. Si las características de imagen mostraron
P
valor & lt; 0,1 en la regresión logística simple, que lo definió como candidatos variables relacionadas con la adherencia pleural grave. Para controlar los efectos de posibles factores de confusión, también se realizaron análisis de regresión logística simple para los datos demográficos del paciente, tales como edad, sexo, índice de masa corporal, así como para la historia de la tuberculosis pulmonar. Si las posibles variables de confusión tenían un
P
valor & lt; 0,1, que se incluyeron como covariante en el análisis de regresión logística múltiple. Se realizó regresión logística múltiple con eliminación hacia atrás para evitar la colinealidad entre las variables. Además, se aplicó la prueba t de Student y la prueba de chi-cuadrado para evaluar las diferencias en las características de imagen entre dos grupos. Un
P
valor de & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico disponible en el mercado, el programa SPSS versión 20.0 (SPSS, Inc., una empresa de IBM, Chicago, Illinois, EE.UU.).
Resultados
Entre los 125 pacientes consecutivos que se sometieron a cirugías torácicas por presunta o sospecha de cáncer de pulmón, se excluyó un paciente que tiene la historia de la operación torácica anterior debido a cáncer de esófago. Un total de 124 pacientes que fueron sometidos a VATS (n = 91) o toracotomía abierta (n = 33) fueron incluidos en este estudio. La Tabla 1 muestra las características basales de los pacientes. No hubo diferencia significativa entre ningún grupo de adherencia pleural grave y grupo adherencia pleural severa en las características basales excepto los resultados de prueba de la función pulmonar. Todos los datos se basan las características basales y resultados de la TC se cargan como archivo de información de apoyo (S1 conjunto de datos).
resultados de la TC torácica preoperatoria y la presencia de una adhesión pleural severo en el tórax operado están descritas en la Tabla 2. No era ningún paciente con engrosamiento pleural difusa o calcificación. Tamaño de los nódulos pulmonares calcificados fue significativamente menor en el grupo sin adherencia pleural grave que en el grupo grave pleural adherencia (0,3 ± 0,8 vs. 1,2 ± 3,2,
P Hotel & lt; 0,005). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la gravedad enfisema (
P Hotel & lt; 0,001). grado moderado de enfisema se encontró en 4 pacientes (4,3%) en el grupo sin adherencia pleural grave y 8 (25,8%) en el grupo adherencia pleural grave. Cualquier adherencia pleural se encontró en 78 pacientes (62,9%) y la adherencia pleural grave en 31 (25,0%). En los pacientes que fueron sometidos a VATS, ninguna adherencia pleural se encontró en 52 pacientes (57,1%) y la adhesión severa en 18 (19,8%). En los pacientes que se sometieron a toracotomía abierta, cualquier adherencia pleural se encontró en 26 pacientes (78,8%) y la adhesión severa en 13 (39,4%).
En el análisis univariante, el tamaño de los nódulos pulmonares calcificados y enfisema pulmonar eran variables significativas relacionadas con la adherencia pleural grave (Tabla 3) (figura 1).
(AD) las imágenes de TC de tórax sin contraste mejorado demuestran múltiples nódulos calcificados en las pulmón izquierdo (flechas). (C) TC imagen demuestra un nódulo (punta de flecha) en el lóbulo superior izquierdo. Fue sometido a lobectomía superior izquierda y la disección ganglionar sistémica a través de toracotomía. Durante la operación, hubo una adhesión pleural grave que requiere siete horas de adherencias.
El análisis de regresión logística múltiple mostró que el enfisema moderada se asoció significativamente con la adhesión pleural grave (odds ratio de 11.202,
P
= 0,001) (Fig 2). enfisema moderado se encontró en 8 pacientes (25,8%) del grupo adherencia pleural severa y 4 (4,3%) en ninguna o grupo reducido grosor. Como la medida de enfisema fue mayor, la adherencia pleural grave fue más frecuente (
P
& lt; 0,001); 13,3% (n = 8) por ninguno, 29,0% (n = 9) para & lt; 5%, 28,6% (n = 6) de 5 a 25%, y 66,7% (n = 8) para 26 a 50%, respectivamente.
(A) Imagen de TC axial con configuración de la ventana de pulmón demuestra una 2,5 cm nódulo en el lóbulo inferior derecho (flecha). Se observaron opacidades reticulares en la base de ambos lóbulos inferiores, lo que sugiere imagen CT neumonitis intersticial (B) a nivel de la carina demuestra múltiples áreas circulares de baja atenuación en ambos pulmones (flecha), lo que sugiere el enfisema. Fue sometido a lobectomía inferior derecha y disección ganglionar sistémica mediante cirugía toracoscópica asistida por video. Durante la operación, hubo una adhesión pleural grave que requiere nueve horas de adherencias.
Discusión
En estudios previos, incluyendo pacientes con enfermedad torácica benigno o maligno, la adherencia pleural durante la VATS o abierto toracotomía se informó en una amplia gama; 38,5%, 60,9% y 83,0% para cualquier adherencia pleural [7, 14, 15] y 5,5% para la adherencia pleural grave [16]. Para los pacientes de cáncer de pulmón que se sometieron a VATS lobectomía, se informó de que cualquier adherencia pleural y adhesión moderada o grave se encontraron en 51,7% y 11,7%, respectivamente [17], que fue similar a los resultados de nuestro estudio (57,1% para cualquier pleural la adhesión y el 19,8% para la adherencia pleural severa en el grupo VATS)
.
con el uso de la ecografía transtorácica, la presencia y la ubicación de una adhesión pleural antes de una operación torácica pueden ser identificados con un alto valor predictivo negativo [14 , 18]. Sin embargo, es mucho tiempo y requiere examinadores experimentados técnicamente. En un estudio previo, TC de tórax mostró una baja sensibilidad (38,0%) y especificidad (46,0%) a la identificación de una adhesión pleural en un análisis de las lesiones por lesión de los pacientes que fueron sometidos a VATS [7]. Analizamos nuestros datos CT en una base de paciente por paciente y registró la presencia de adherencia pleural grave en cada paciente. En el análisis multivariante, que reveló que el enfisema moderado en la TC de tórax asoció significativamente con la adhesión severa pleural (odds ratio de 11.202,
P
= 0,001). La presencia de adherencia pleural en pacientes con enfisema que se sometieron a cirugías de reducción de volumen pulmonar se ha informado con un rango variable de incidencia (41,3%, 50,8% y 80,0%) [3, 19, 20]. En nuestro estudio, el enfisema se encontró en el 51,6%. Como la medida de enfisema fue mayor, la adherencia pleural grave fue más frecuente. En los pacientes con enfisema moderado, adherencia pleural grave fue de 66,7%. A nuestro entender, este estudio es el primero en informar que muestra la asociación de enfisema puesto de manifiesto en la TC con una adhesión pleural grave. El enfisema pulmonar es el principal hallazgo en la TC de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [21]. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen un riesgo mayor de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad que los pacientes en la población general [22-24]. Y la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se asocia con neumonía grave [25]. Por lo tanto, podemos suponer que es posible neumonía e inflamación pleural asociada en pacientes con enfisema grave puede hacer que la adherencia pleural severa posterior.
engrosamiento pleural difusa o calcificación causado por el amianto, hemotórax, o empiema bacteriano o tuberculosa se sabe que están asociados con una adhesión pleural grave [26]; Sin embargo, en nuestro estudio, localizada engrosamiento pleural o calcificación no se asoció con una adhesión pleural grave (
P = 0,405 para
engrosamiento pleural localizado y
P = 0,107
para la calcificación pleural localizado). Es diferente de los resultados del estudio anterior que mostró un valor moderado de engrosamiento pleural en la TC [7]. La razón de la discordancia puede reflejar diferencias en las poblaciones de pacientes que fueron estudiados. Mason et al. informó de que el 44,4% (n = 28) de los pacientes mostraron cambios pleural en la TC sugiere una adhesión pleural entre los 63 pacientes [7]. Por el contrario, sólo había 2 pacientes con tanto engrosamiento pleural y calcificación en el tórax operado en este estudio con ningún paciente con engrosamiento pleural difusa o calcificación en la TC.
En nuestro estudio, 24 pacientes (77,4%) entre las 31 con una adhesión pleural severa no mostraron cambios en la TC pleural. Es de acuerdo con estudios anteriores que muestran una adhesión pleural sin ningún hallazgo pleural en la TC [7, 27]. Y podría ser falsa detección de engrosamiento pleural en la TC. La densidad de los tejidos blandos de espesor en la superficie de la pared del pecho y pulmón en las imágenes axiales de TC veces no sugieren verdaderamente engrosamiento pleural en la TC. la acumulación de líquido pleural fisiológica o atelectasia dependientes pueden imitar la presencia de engrosamiento pleural o la mejora en la TC [28].
pulmonar nódulos calcificados son a menudo el resultado de la calcificación distrófica en áreas de un pulmón lesionado tras un proceso inflamatorio, tales como infección, hemorragia o infarto pulmonar [29, 30]. Las enfermedades infecciosas son la causa más común de los nódulos calcificados [31, 32]. Un análisis univariado reveló el tamaño de los nódulos pulmonares calcificados se asoció significativamente con la adhesión pleural grave (odds ratio de 1,397,
P = 0,045
); en consecuencia, la posibilidad de adherencia pleural grave aumentó a medida que el tamaño de los nódulos pulmonares calcificados aumentan. Es probable que el tamaño de los nódulos pulmonares calcificados es proporcional a la gravedad de la lesión pulmonar y la inflamación pleural asociado.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nos seleccionaron retrospectivamente los pacientes con los mismos antecedentes étnicos y de estar en la misma región geográfica; Por lo tanto, los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución. En segundo lugar, la presencia y gravedad de la adherencia pleural se evaluó principalmente en términos de tiempo necesario para la lisis de adherencias. No nos comparamos y coincide con la ubicación de la adherencia pleural intraoperatorio y hallazgos de la TC. En tercer lugar, el análisis de CT se realizó con lecturas de consenso. No medimos la variabilidad entre los colaboradores. En cuarto lugar, la TC, como el tamaño de los nódulos pulmonares calcificados o la gravedad del enfisema o fibrosis intersticial, se estimaron visualmente y semi-cuantificadas. la cuantificación de los resultados de la TC semi puede afectar a la reproducibilidad de los resultados.
En conclusión, la adherencia pleural severa podría encontrarse durante la cirugía de cáncer de pulmón, a condición de que preoperatorio TC de tórax muestra nódulos pulmonares calcificados sustanciales o enfisema.
Apoyo a la Información
S1 conjunto de datos. .-Conjunto de datos identificados de
datos de tomografía computarizada Clínica y de todos los pacientes fueron incluidos con el formato de archivo de Microsoft Excel
doi:. 10.1371 /journal.pone.0154694.s001 gratis (XLSX)
Reconocimientos
Nos gustaría dar las gracias a Sohee Oh, PhD (SMG-SNU Boramae Medical Center) para obtener ayuda con el análisis estadístico.