Extracto
Antecedentes
laparoscópica hilio esplénico bazo de preservación linfadenectomía (LSPL) se requiere en una gastrectomía total laparoscópica asistida por cáncer gástrico proximal avanzada. Sin embargo, es considerablemente difícil y el riesgo en la práctica clínica. Por lo tanto, se explora la aplicación de LSPL realizado siguiendo las fascias perigástricos y el espacio intrafascial en D2 gastrectomía radical para el cáncer gástrico superior tercio avanzada.
Métodos
entre julio de 2010 diciembre de 2012, 109 pacientes con cáncer gástrico superior T2-3 tercio sometieron LSPL. De estos pacientes, 55 fueron sometidos a LSPL clásica (grupo clásico), y los restantes 54 pacientes fueron sometidos a cirugía LSPL realizó siguiendo las fascias y el espacio intrafascial (grupo fascia). características clínico y variables intra y postoperatorias se compararon entre los dos grupos
Resultados
No hubo diferencias significativas en las características clínico-patológicas entre los dos grupos (P & gt; 0,05).. Todas las operaciones tuvieron éxito sin conversión a laparotomía. El tiempo de operación, significa esplénica tiempo disección de los ganglios linfáticos hiliares (LN), significa la pérdida de sangre total y pérdida de sangre por el hilio esplénico disección LN fueron significativamente menores en el grupo de la fascia que en el grupo clásico (P & lt; 0,05) significa, mientras que los tiempos de el primer flato, la dieta de líquidos y dieta blanda y la duración de la estancia hospitalaria fueron similares en ambos grupos. El número medio de los LN cosechadas (No. 10 y No. 11d) fue ligeramente superior en el grupo de fascia, pero la diferencia no fue significativa. No se encontraron diferencias significativas en la morbilidad entre el grupo de la fascia y el grupo clásico (9,3% vs.10.9%; p & gt; 0,05). Con una mediana de seguimiento de 12 meses (rango de 5 a 35 meses), ninguno de los pacientes había muerto o enfermedad recurrente o metastásica experimentado.
Conclusión
LSPL realizado siguiendo las fascias y intrafascial espacio es una técnica óptima y segura basada en la lógica anatómica, y reduce las dificultades asociadas con LSPL, por lo que es más fácil de dominar y permitiendo su adopción generalizada
Visto:. Huang CM, Chen QY, Lin JX, Zheng CH, Li P, Xie JW, et al. (2014) laparoscópica del bazo-Preservar esplénica hiliar linfadenectomía realiza cumpliendo con la perigástricos Las fajas y el Espacio intrafascial de avanzada Alto-Tercer cáncer gástrico. PLoS ONE 9 (3): e90345. doi: 10.1371 /journal.pone.0090345
Editor: Sai Yendamuri, Roswell Park Cancer Institute, Estados Unidos de América
Recibido: 4 de octubre de 2013; Aceptado: 31 Enero 2014; Publicado: 6 Marzo 2014
Derechos de Autor © 2014 Huang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Patrocinado por clave clínica programa nacional especiales disciplina Construcción de China (Nº [2012] 649). Los proveedores de fondos no tiene función alguna en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
los ganglios linfáticos (LNS) en la zona del hilio esplénico, incluidos los LN a lo largo de los vasos distales del bazo (núm 11d) y el hilio esplénico (Nº 10), deben ser removidos para una normativa disección D2 LN durante la gastrectomía total por cáncer gástrico avanzado superior [1]. Aunque pancreatosplenectomy se ha defendido para la eliminación completa de los LN en la zona hiliar esplénica [2], [3], sólo se realiza en casos con extensión directa del tumor en el páncreas distal y el bazo o con metástasis LN definida en el hilio esplénico debido a la alta incidencia de complicaciones postoperatorias y la mortalidad asociadas [4]. Por otra parte, los pacientes que se someten a una linfadenectomía hiliar esplénica pancreas- y el bazo de preservación tienen menores tasas de morbilidad y mortalidad que aquellos que están sometidos a pancreatectomía distal y esplenectomía, con tasas de supervivencia y recurrencia similares. Por lo tanto, el bazo de preservación de linfadenectomía hiliar esplénica es ahora ampliamente utilizado en gastrectomía total con D2 disección de ganglios linfáticos [5] - [7].
Sin embargo, debido a la complejidad de los vasos esplénicos hiliares, la variación anatómica, y el espacio estrecho y profundo en el hilio esplénico, es una operación difícil y arriesgada, incluso en cirugía abierta. En la cirugía abierta tradicional, el cirujano puede completamente libre de la cola del páncreas y el bazo a través de la movilización del bazo in vivo para diseccionar a fondo las redes locales en la zona hiliar esplénica; sin embargo, el mismo método no se puede utilizar durante las operaciones laparoscópicas. Al mismo tiempo, debido a la visión laparoscópica estrecho y la falta de vista anatómico general durante laparoscópica linfadenectomía hiliar esplénica bazo de preservación (LSPL), los cirujanos (especialmente los principiantes) perder fácilmente su sentido de la posición y la dirección, ya que carecen de una referencia fija punto, y entrar en las capas anatómicas equivocadas, causando lesiones iatrogénicas aplicación: ds: sustancia. Por lo tanto, es importante identificar los métodos que pueden mejorar la seguridad del procedimiento, reducir la tasa de lesión iatrogénica asociada y lograr el mismo efecto radical como la cirugía abierta durante LSPL.
Estudios de la escisión total del mesorrecto laparoscópica para la administración rectal cáncer han demostrado que la elección de la zona quirúrgica apropiada de acuerdo con el potencial espacio anatómico alrededor del recto puede mejorar la eficiencia de operación y reducir las lesiones y que es más acorde con los principios de la resección "en bloque" [8] - [10] . Sobre la base de las características morfológicas especiales, la distribución anatómica, y la relación de las fascias perigástricos y el espacio intrafascial durante la cirugía laparoscópica y el desarrollo embriológico, la gastrectomía radical laparoscópica para el cáncer gástrico puede llevarse a cabo siguiendo las fascias y el espacio intrafascial. Por lo tanto, describimos LSPL realizado siguiendo las fascias perigástricos y el espacio intrafascial y retrospectivamente comparar los datos clínicos de los pacientes con cáncer gástrico superior que se sometieron a este procedimiento con las de los pacientes que se sometieron a LSPL clásico para investigar su seguridad y la viabilidad.
Materiales y Métodos
embriológico y anatómico fondo
a las 4 semanas de gestación, el estómago se encuentra en la línea media y se suspendió por mesentenos compuestas de capas dobles de peritoneo. El peritoneo entre la pared del estómago y el cuerpo posterior se conoce como el mesogastrio dorsal (DM). Las ramas bazo, páncreas y celíacos se originan en el espacio entre las dos capas de la DM. Con la progresión del desarrollo del embrión, el estómago gira desde la sagital a la posición coronal, y los pliegues de MS y se expande a la esquina inferior izquierda y forma dos capas (anterior y posterior), cada uno con dos hojas. Se forma gradualmente un gran saco en la parte trasera del estómago, que se llama la bursa omental. El DM se divide en dos partes debido a la presencia del bazo. La parte entre el bazo y el estómago se llama el ligamento gastroesplénico (GSL), que proporciona una vía para el corto vasos gastroepiploicos gástricas e izquierda (LGEVs). La sección entre el bazo y el riñón izquierdo se conoce como el ligamento esplenorrenal (SRL), que actúa como vía para los vasos esplénicos y sus ramas. La capa anterior de la hoja posterior de la DM, que abarca el páncreas, se convierte en la fascia de páncreas anterior (APF) delante del páncreas, mientras que la capa posterior de la hoja posterior de la DM se une a la pared abdominal posterior, que se fusionan entre sí para formar la fascia de páncreas posterior (PPF). En 3 meses de gestación, como la bursa omental cruza el colon transverso, la hoja posterior se fusiona con el mesocolon transversal primitivo y degenera para formar el lóbulo anterior de la mesocolon transversal (ATM). Después de la rotación del intestino anterior embrionario, el mesenterio se fusiona con el mesenterio, los órganos y la pared abdominal. Se cierran y se adhieren entre sí para formar un plano anatómico potencialmente ampliamente distribuida que está lleno de tejido conectivo laxo, llamada la fascia de fusión [11]. La fascia de fusión es una zona avascular natural que contiene tejido conectivo laxo, y tiene un aspecto muy distinto del mesenterio, que es rico en el tejido graso. Por lo tanto, como un plano quirúrgico, que puede ser utilizado para guiar fácilmente la dirección de la separación [12].
El estómago, el bazo y el páncreas y sus vasculatures están encerrados por la DM durante las etapas de desarrollo embrionario. Aunque la DM se desarrolla en diferentes estructuras o se fusiona con las estructuras adyacentes debido a la rotación del intestino anterior durante la gestación, los órganos anteriormente mencionados se todavía encerrados por este amplio marco, ampliamente relativa. Por lo tanto, las fascias de todo el hilio esplénico, incluyendo la GSL, SRL, fascia de páncreas, ATM y epiplón mayor, todos evolucionan a partir de la DM durante la gestación. Anatómicamente, que están conectados el uno al otro, y los espacios intrafasciales entre ellos también están mutuamente ligados, mientras que los sistemas vasculares y linfáticos, que desempeñan papeles principales en nutrición y apoyo, deben atravesar el espacio potencial formado por este fascia de doble capa, independientemente de la variabilidad o la existencia de diferencias individuales. LSPL realiza cumpliendo con las fascias perigástricos y el espacio intrafascial es una técnica quirúrgica que puede utilizarse para llevar a cabo una alta eficiencia, linfadenectomía hiliar esplénica secuencial y seguro bajo visión laparoscópica (Fig. 1).
a. Las relaciones anatómicas entre la APF, GSL y SRL, que se derivan de la DM. segundo. Las relaciones anatómicas entre las fascias conectados alrededor del hilio esplénico. do. Las relaciones anatómicas entre la GSL, la SRL, la rama terminal de los vasos esplénicos y las SGVs. APF, fascia anterior del páncreas; SRL: ligamento esplenorrenal; GSL, Gastrosplenicligament; TM, colon transverso; AG, las glándulas suprarrenales; SGVs, vasos gástricos cortos.
Los pacientes
Entre julio de 2010 y diciembre de 2012, 109 pacientes con T2-3 superior tercer tipo de cáncer gástrico en el Hospital sometió LSPL Unión Médico de la Universidad de Fujian. De estos pacientes, 55 fueron sometidos a LSPL clásica (en referencia al procedimiento descrito en la literatura [13]) antes de mayo de 2012 (clásico grupo), y los restantes 54 pacientes fueron sometidos a LSPL siguiendo las fascias y el espacio intrafascial después de mayo de 2012 (grupo fascia) con el mismo tratamiento perioperatorio. características clínico y intraoperatorio y postoperatorio las variables se compararon entre los dos grupos
.
material de Nodal fue diseccionado por separado de la muestra en bloque al final del procedimiento por los cirujanos, y se han identificado y recuperado por los nodos restantes patólogos especializados de especímenes quirúrgicos fijados con formalina sin necesidad de usar cualquier técnica específica para aumentar la tasa de recuperación de nodo. Las redes locales del estómago se definen y dan números de estación según la edición 3ª Inglés de la clasificación japonesa de carcinoma gástrico [14]. En escena se realizó de acuerdo a la 7ª edición de la UICC del tumor, ganglios y metástasis (TNM) [15]
La inclusión fueron los siguientes criterios:. Histológicamente confirmado adenocarcinoma de estómago y cáncer gástrico avanzado superior obtenida durante una evaluación completa, incluyendo endoscopia preoperatoria, ecografía endoscópica y tomografía computarizada (TC) abdominal; la profundidad de la invasión del tumor fue de T2-T3; sin evidencia de metástasis distante o compromiso de ganglios linfáticos para-aórtica mediante un examen preoperatorio; y LSPL con curativa R0 de acuerdo con el diagnóstico patológico después de la operación. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: la profundidad de la invasión del tumor fue de T1 o T4; evidencia intraoperatoria de diseminación peritoneal o metástasis a distancia; observación de un tumor muy grande, la ampliación o la integración de la LNS hiliares esplénica durante la operación; y los datos patológicos incompletos. Todos los procedimientos se llevaron a cabo después de obtener el consentimiento informado tras la explicación de los riesgos quirúrgicos y oncológicos.
Declaración de Ética
Comité de Ética del Hospital de Fujian Unión aprobó este estudio retrospectivo. consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
Procedimientos Quirúrgicos
Todas las operaciones se llevaron a cabo por el mismo grupo de cirujanos gástricos que se había completado previamente más de 500 casos de gastrectomía radical laparoscópica para el cáncer gástrico. Todos los cirujanos utilizan Rou-en-Y esófago yeyuno anastomosis para reconstruir el tracto digestivo. El procedimiento realizado en el grupo clásico se hace referencia en la literatura [13]. En resumen, se realizó LSPL siguiendo la ruta de los vasos esplénicos en el grupo clásico, mientras llevamos a cabo el procedimiento según la orientación de las fascias perigástricos y el espacio intrafascial en el grupo fascial. Se realizó cirugía en el grupo de fascia usando la siguiente secuencia: el espacio entre las dos hojas de la mesocolon transversal al espacio retropancreático (RPS) para el espacio entre las capas SRL a la RPS para el espacio entre la SRL al espacio entre la capas de la GSL. Los pasos de operación detallados fueron los siguientes:
Posición: se coloca al paciente en posición de Trendelenburg inversa con su cabeza elevada de aproximadamente 15 a 20 grados y se inclina del lado izquierdo hasta aproximadamente 20 a 30 grados. El cirujano de pie entre las piernas del paciente, de su auxiliar y la cámara tanto al operador en el lado derecho del paciente.
El asistente usa su mano izquierda para tirar de la GSL y su mano derecha para ayudar en la manipulación del cirujano y mantener la tensión adecuada. En primer lugar, el cirujano separa hacia el margen inferior de la cola del páncreas lo largo del espacio intrafascial fusionado entre el ATM y el lóbulo posterior de la mesocolon transversal (PTM) usando un bisturí armónico. La separación se continuó hacia la parte posterior de la APF después de la orientación de las fascias. A continuación, el APF se peló hacia el borde superior de la cola del páncreas largo de la dirección del páncreas, el cierre hacia la fascia anterior inherente del páncreas. cefálica Entonces, el cajero automático pelado y APF fueron levantadas por completo para exponer completamente el borde superior del páncreas y entrar en el RPS (Fig. 2a).
a. El MPA fue levantada por completo cefálica para exponer completamente el borde superior del páncreas e ingresar al espacio retropancreático (RPS). b.Los vasos lobares inferiores del bazo (LLVSs) fueron expuestos entre las dos capas de la SRL siguiendo el RPS c. Los vasos gastroepiploicos izquierda fueron expuestos siguiendo las fascias. re. La disección de la LN Nº 11d se llevó a cabo siguiendo el espacio intrafascial. APF: fascia anterior del páncreas; SRL, ligamento esplenorrenal; LLVSs, Baja vasos lobulares de bazo; GSL, Gastrosplenicligament; LGEVs, Izquierda vasos gastroepiploicos; SPA, esplénica arteria.
El asistente sacó el fundus y el cuerpo del estómago a la parte superior derecha y tensó la GSL, mientras que el cirujano presiona suavemente el cuerpo y la cola del páncreas a la parte inferior izquierda de exponer el hilio esplénico. En frente de la cola del páncreas, el cirujano continuó siguiendo la dirección de la fascia a pelar la APF y entrar en el espacio entre las dos capas de la SRL a través de la RPS. En general, este espacio se expandió gradualmente de la cola del páncreas al hilio esplénico. Los vasos lobares inferiores del bazo (LLVSs) o inferiores vasos del polo del bazo podrían entonces ser expuestos siguiendo este espacio (Fig. 2b). (A continuación, dentro de las dos capas de la SRL, el cirujano utiliza un bisturí ultrasónico para cortar la superficie del tejido graso linfático alrededor de los vasos para exponer los LGEVs y dividirlos en la raíz (Fig. 2c).
el espacio entre las capas SRL, donde las raíces de los LGEVs Lay, fue utilizado como el plano de disección para exponer completamente el LLVSs. Durante el proceso de disección, una o dos ramas de los vasos gástricos cortos (SGVs) derivados de la LLVSs y que entran en la GSL fueron esqueleto y dividida en sus raíces dentro de la SRL. a continuación, el asistente de venta el epiplón libre entre el hígado y el estómago y continuamente tiró de la pared posterior del fondo de ojo y el cuerpo del estómago a la parte superior derecha. el cirujano presiona suavemente el páncreas para revelar completamente la RPS y el espacio dentro de la SRL. Luego, el cirujano rastreado los extremos de los vasos esplénicos a lo largo de los LLVSs completamente vascularizados en el espacio dentro de la SRL. A continuación, el cirujano diseca cuidadosamente el tejido linfático graso alrededor de los vasos esplénicos (núm 11d) a lo largo de los espacios anatómicos latentes en la superficie de los vasos esplénicos (Fig. 2d).
Luego, el cirujano volvió a entrar en el espacio entre las capas SRL siguientes del RPS, donde yacían los vasos esplénicos y abrió la SRL en la zona hiliar esplénica para exponer los vasos lobulares superiores del bazo (ULVSs) y los vasos lobulares centrales del bazo (SVSLM). Entonces, el asistente tira suavemente el tejido linfático grasos en la superficie de las ramas terminales de los vasos esplénicos dentro de la SRL y lo mantuvo bajo tensión. El cirujano utiliza la cara no funcional del bisturí ultrasónico para cortar la superficie de las ramas terminales de los vasos esplénicos a esqueletizar completamente los buques en el hilio esplénico con una disección aguda o roma meticulosa (Fig. 3b). A continuación, el tejido conectivo grasos, incluyendo los LN de todo el hilio esplénico (No. 10), se eliminó completamente. Con este enfoque, el cirujano siempre podía mantener el plano quirúrgico correcto y una clara comprensión de las capas en el campo operatorio. Durante el proceso de disección, dos o tres ramas de las SGVs surgieron de ramas terminales de los vasos esplénicos y entraron en la GSL, y también fueron poco a poco esqueleto y dividida en sus raíces en la SRL.Next, las porciones de la SRL y en GSL la zona hiliar esplénica se eliminaron por completo.
el asistente levantó ventralmente los extremos de los vasos esplénicos con unas pinzas de agarre no traumáticas. Luego, el cirujano disecciona el tejido adiposo que rodea a los ganglios linfáticos detrás de los vasos esplénicos en frente de la fascia de Gerota. se requiere atención durante este paso de manera que el plano de separación no exceda de la fascia de Gerota, lo que puede dañar el riñón, la glándula suprarrenal y los vasos o nervios relacionados detrás de él (Fig. 3C). En este punto, la linfadenectomía hiliar esplénica es completa (Fig. 4).
a. Los vasos lobulares superiores del bazo (ULVSs) fueron expuestos siguiendo el espacio entre las dos capas de la SRL. segundo. Las ramas terminales de los vasos esplénicos fueron completamente esqueleto siguiendo el space.c intrafascial. La disección del tejido adiposo alrededor de los ganglios linfáticos detrás de los vasos esplénicos delante de la fascia de Gerota. SRL: ligamento esplenorrenal; ULVSs, vasos lobulares superiores del bazo; LLVSs, Baja vasos lobulares de bazo; SPVS, los vasos esplénicos; TSV, la rama terminal de los vasos esplénicos
SPA, arteria esplénica; SPV, la vena esplénica.
El análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 18.0. Los datos se presentan como la media ± desviación estándar y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher o de Student no pareada
t-test
, según el caso.
P Hotel & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
1.. características clínico del paciente
Las características clínico-patológicas de los 109 pacientes se presentan en la Tabla 1. La serie incluyeron 87 hombres y 22 mujeres con una edad media de 61,4 años (rango 24 a 80 años). Edad, sexo, comorbilidad, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) Resultado, el índice de masa corporal (IMC), el tamaño del tumor, la profundidad del tumor, los ganglios linfáticos (estadio N), el estadio TNM y el tipo histológico no fue diferente entre los dos grupos (
P Hotel & gt;. 0,05 cada uno)
2. características intra y postoperatorias
Todas las 109 operaciones tuvieron éxito. Ningún paciente requiere conversión a laparotomía, y ninguno requiere esplenectomía debido a una lesión intraoperatoria a los vasos sanguíneos del bazo o el propio bazo. El tiempo de operación, significa esplénica tiempo LN disección hiliar (a partir de la exposición de los extremos de los vasos esplénicos al final de la linfadenectomía hiliar esplénica), significaría la pérdida de sangre total y significar la pérdida de sangre debido a la esplénica disección hiliar LN fueron significativamente inferiores en el grupo de la fascia que en el grupo clásico (P & lt; 0,05 cada uno) sin transfusión de sangre intraoperatoria o postoperatoria. Por el contrario, los tiempos hasta el primer flato, la dieta de líquidos y dieta blanda y la duración de la estancia hospitalaria fueron similares entre los dos grupos (
P Hotel & gt; 0,05 cada uno). (Tabla 2) guía empresas
3.LN disección
la media de los LN total cosechada, la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos y las proporciones de los LN metastásicos (núm 11d y No. 10) no difirió significativamente entre los dos grupos ( P & gt; 0,05 cada uno). Los números medios de cosechadas Nº 10 y Nº 11d LN fueron ligeramente superiores en el grupo de la fascia, pero la diferencia no fue significativa (P & gt; 0,05 cada uno) (Tabla 3) guía empresas
4.. Morbilidad y mortalidad
La morbilidad postoperatoria global fue del 10,1% (11/109). Las complicaciones postoperatorias no mostraron diferencias significativas entre el grupo de la fascia y el grupo clásico (9,3% [5/54] vs.10.9% [6/55], P & gt; 0,05). Hubo tres casos de infección pulmonar, una fístula pancreática, una fístula quilosa y una infección abdominal en el grupo clásico, mientras que hubo dos casos de infección pulmonar, una filtración de la anastomosis, una obstrucción intestinal inflamatoria y una infección abdominal en el grupo de la fascia. Todas estas complicaciones postoperatorias fueron tratados con éxito mediante métodos conservadores, y ninguno de estos pacientes requirieron una segunda operación. Ningún paciente experimentó un infarto o hemorragia postoperatoria esplénica de, o las lesiones, las venas esplénica. La tasa de mortalidad a 30 días en la población total de pacientes fue del 0%.
5. El seguimiento posterior al
El seguimiento se llevó a cabo hasta junio 2013.All de los pacientes fueron seguidos durante una media de 12 meses (rango, 5-35 meses). Ninguno de estos pacientes murieron o experimentaron recurrencia del tumor o metástasis durante el seguimiento.
Discusión
linfadenectomía D2, incluida la eliminación de los Nº 11d y Nº 10 LN, se ha convertido en el estándar procedimiento quirúrgico para pacientes con cáncer curable superior gástrico [16], [17]. Con la mejora de las técnicas quirúrgicas y el renovado concepto de preservación de órganos, linfadenectomía hiliar esplénica bazo de preservación ha sido ampliamente aceptado y aplicado por muchos cirujanos en la linfadenectomía radical abierta D2 para el cáncer gástrico superior. En los últimos años, como la seguridad, viabilidad y corto plazo y largo plazo los resultados de la linfadenectomía radical laparoscópica para el cáncer gástrico han sido confirmados gradualmente [18] - [21], algunos cirujanos han llevado a cabo LSPL [22] - [24] . Sin embargo, las diferencias sustanciales en el tiempo de la operación, el volumen de sangrado intraoperatorio, complicaciones postoperatorias y la tasa de tumor residual se han observado entre los cirujanos. Estas diferencias se observaron en particular en los principiantes debido a la compleja técnica utilizada durante estómago libre o linfadenectomía hiliar esplénica, durante el cual se requieren técnicas quirúrgicas complejas y un plano de operación intrincada. Por lo tanto, esta tecnología no se ha popularizado ampliamente en la práctica clínica. Algunos de los problemas urgentes siguen sin resolverse. El campo operatorio bajo un laparoscopio carece de una orientación anatómica general y una sensación de distancia debido al campo visual estrecho y dos dimensiones imágenes que se proporcionan; Por otra parte, las marcas de tierra utilizados para el posicionamiento son relativamente más pequeños que los que se utilizan en la cirugía abierta. Quizás peor, el campo de operación se mueve entre una serie de niveles anatómicos y zonas con redes vasculares intrincados. toda el área operativa aún carece de un buen plano quirúrgico sencillo. Como resultado, los cirujanos se convierten fácilmente desorientado y entran en las capas anatómicas equivocadas, causando lesiones iatrogénicas durante la operation.Due a la falta de comprensión del concepto holístico de los orígenes embriológicos y distribuciones anatómicas de las fascias relativos, el alcance de la resección es generalmente poco clara , que conduce a la resección radical sin éxito.
el método apropiado para la localización del campo de operación en un plano quirúrgico seguro, eficiente con un rango óptimo de disección de ganglios linfáticos que está de acuerdo con los principios radicales de la oncología se determinará con una mejorar la eficiencia de operación y reducir la pérdida de sangre, y como resultado, promover el desarrollo y la aplicación de LSPL.
sobre la base de las características morfológicas especiales, distribución anatómica, la relación de la fascia perigástrica y espacios intrafasciales durante la cirugía laparoscópica previa así como su desarrollo embriológico, hemos identificado un método LSPL realizado siguiendo las fascias y los espacios intrafasciales para tratar el cáncer gástrico. De esta manera, hemos intentado identificar un avión y de operación quirúrgica rango óptimo para LSPL. La fascia de páncreas, cajeros automáticos, y GSL SRL evolucionan a partir de la DM durante el desarrollo embriológico. A pesar de sus morfologías anatómicas tienen diferencias apreciables, que están conectados entre sí, y los espacios entre ellos intrafasciales también están vinculados entre sí. Por lo tanto, primero completamente pelamos la ATM y APF para entrar en el RPS y exponer la LLVSs así como el tronco vascular esplénica parcial. A continuación, la SRL y GSL fueron separados a lo largo de la fascia para revelar completamente todos los vasos esplénicos y sus ramas. El cirujano fue capaz de diseccionar las redes locales a lo largo de los vasos esplénicos distal y el hilio esplénico a lo largo de los espacios anatómicos latentes con gran facilidad. Los sistemas vasculares y linfáticos de apoyo deben viajar a través de esos espacios intrafasciales, sin tener en cuenta la variabilidad o diferencias individuales [25]. Por lo tanto, el espacio entre dos capas de la DM se puede utilizar como un plano quirúrgico para guiar la separación y estandarizar el rango de operación en LSPL. Por otra parte, con la amplificación laparoscópica y los efectos superiores de bisturíes ultrasónicos para el corte y hemostasis, el cirujano puede visualizar más claramente la fascia perigástrica, espacio intrafascial, vasculatura, los nervios y otras estructuras. De este modo, los vasos esplénicos y sus ramas pueden ser cómodamente expuestos a diferentes niveles, y el procedimiento meticuloso de la linfadenectomía esplénica zona hiliar se pueden completar sin problemas y eficientemente sin hemorragia inesperada o lesión a los datos de bazo o pancreas.Our mostró que el tiempo de operación , el tiempo medio de la disección del hilio esplénico LN, significaría la pérdida de sangre total y significar la pérdida de sangre debido a la esplénica disección hiliar LN fueron significativamente menores en el grupo de la fascia que en el grupo clásico. Por otra parte, la morbilidad también fue ligeramente inferior en el grupo de la fascia, y sin lesiones de los órganos abdominales como la fístula pancreática y la fístula quilosa. Ningún paciente requiere conversión a laparotomía, y ninguno requiere esplenectomía como resultado de la lesión intraoperatoria a los vasos sanguíneos del bazo o el propio bazo. Por lo tanto, a raíz de las fascias y los espacios intrafasciales durante LSPL es una técnica quirúrgica que puede proporcionar un plano anatómico seguro y secuencial para los cirujanos, y puede guiar la dirección de funcionamiento durante todo el proceso, incluso durante la disección del vaso y esqueletización LN. Como resultado, los cirujanos pueden reducir la exploración sin rumbo, acortar el tiempo quirúrgico y disminuir el sangrado intraoperatorio. Por lo tanto, LSPL realizar a lo largo de las fascias y los espacios intrafasciales reduce la dificultad y el riesgo de la operación, lo que le permite aprender más fácilmente y promover su aplicación y popularización en D2 gastrectomía radical para el cáncer gástrico avanzado superior.
La fascias perigástricos y espacio intrafascial se derivan de la DM, mesogastrio ventral y el tejido conectivo laxo, que están unidos el uno al otro. Por consiguiente, proporcionan una vía predominante para la difusión sistemática de las lesiones malignas o inflamatorias. Al mismo tiempo, el sistema linfático, incluyendo los LN y vasos linfáticos, se encuentra dentro de las fascias, junto con los vasos. Por lo tanto, la resección radical del cáncer gástrico no se limita a cabo mediante la disección de la LNS relacionados; las fascias correspondientes también deben ser removidos para lograr un oncológica "resección en bloque". Es sólo de esta manera que podemos evitar con eficacia el cáncer residual causada por micrometástasis y verdaderamente lograr un efecto de curación radical [12]. amplificación laparoscópica demuestra elaboradamente el límite entre las fascias perigástricos y la fascia adyacente, que permite a los cirujanos para separar completamente las fascias y los vasos linfáticos relacionados que contiene. Por lo tanto, este procedimiento parece ser más accordant con los principios radicales de la oncología. Nuestros resultados revelaron que el número medio de los LN cosechadas (No. 10 y No. 11d) fue ligeramente superior en el grupo de fascia y fue equivalente a la cantidad de los LN cosechadas por biopsia [26], que refleja también su ventaja en el tratamiento oncológicamente radical . Aunque el IMC promedio de ambos grupos eran aproximadamente 22, también podemos realizó con éxito el LSPL en algunos pacientes mayores de IMC usando la estrategia de seguir las fascias perigástricos y el espacio intrafascial. Sin embargo, los ensayos clínicos más específicos para evaluar su seguridad y eficacia quirúrgica oncológica para un mayor IMC se necesitan los pacientes.
En conclusión, LSPL siguiendo las fascias perigástricos y el espacio intrafascial, que es un diseño novedoso, una caja fuerte, técnica factible y óptima basada en la lógica anatómica. Reduce las dificultades asociadas con LSPL y permite que sea más fácil de dominar y promovido. Como resultado, LSPL se puede aplicar más fácilmente en D2 gastrectomía radical. Sin embargo, para establecer su efecto curativo para el cáncer gástrico superior, multicéntrico, ensayos controlados aleatorios que evaluaron los resultados a largo plazo son necesarios.