Extracto
Antecedentes
En muchos países desarrollados, el nivel socioeconómico es asociado con la incidencia de cáncer y la supervivencia. Sin embargo, la investigación en Japón es escasa. Se examinó la asociación entre la privación de barrio basado en el índice de privación japonés y el riesgo de incidencia, la mortalidad y la supervivencia de los cánceres totales y principales en el estudio prospectivo basado en el Centro de Salud Pública de Japón.
Métodos
86.112 participantes fueron seguidos hasta el final de 2009. se identificaron un total de 10.416 casos nuevos y 5.510 muertes por cáncer entre las 1,348,437 personas-años de seguimiento (seguimiento medio: 15,7 años). El índice de privación japonesa se utiliza para acceder a la privación del barrio. Las razones de riesgo y los intervalos de confianza del 95% se calcularon mediante análisis de regresión de Cox.
Resultados
No se encontraron asociaciones entre el índice de privación barrio y la incidencia de los cánceres totales y grandes. En algunos riesgos de cáncer o muertes, sin embargo, hemos encontrado asociaciones positivas o inversas con un índice de privación superior, como un menor riesgo de incidencia de cáncer colorrectal y un mayor riesgo de incidencia de cáncer de hígado y muerte en las mujeres.
Conclusión
a pesar de que se detectaron algunas asociaciones positivas o inversas para sitios específicos, el índice de privación barrio tiene ninguna asociación global sustancial con el riesgo de incidencia, mortalidad y supervivencia del cáncer en la población japonesa.
Visto : Miki Y, Inoue M, Ikeda A, Sawada N, Nakaya T, Shimazu T, et al. (2014) Barrio La privación y el riesgo de cáncer de incidencia, mortalidad y supervivencia: Resultados de un estudio de cohorte de base poblacional en Japón. PLoS ONE 9 (9): e106729. doi: 10.1371 /journal.pone.0106729
Editor: Thomas Behrens, Universität Bochum, Alemania |
Recibido: 12 Marzo, 2014; Aceptado: 18 Julio 2014; Publicado: 3 Septiembre 2014
Derechos de Autor © 2014 Miki et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que, por razones aprobadas, algunas restricciones de acceso se aplican a los datos subyacentes a los hallazgos. Los datos no pueden hacerse pública ya que los datos consiste en identificar la información cohorte. Las solicitudes de los datos pueden ser enviados a: "Grupo de Estudio JPHC" PI (contacto para solicitud): Shoichiro Tsugane, Centro Researh para la Prevención y Detección del Cáncer, Centro Nacional del Cáncer, Japón.
[email protected] Financiación:. El trabajo fue apoyado por el Fondo de Desarrollo (23-A-31 (toku)) http://www.ncc.go.jp Nacional del Cáncer y el Centro de Investigación. La fuente de financiación no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Los autores han leído la política de la revista y tienen los siguientes conflictos. Manami Inoue es el beneficiario de una contribución financiera del fondo AXA Research como titular de la cátedra del Departamento de Salud y Seguridad Humana, Facultad de Medicina de la Universidad de Tokio AXA. El Fondo de Investigación AXA tuvo ningún papel en el diseño, la recogida de datos, análisis, interpretación o manuscrito de redacción, o en la decisión de enviar el manuscrito para su publicación. Esto no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas sobre los datos y compartir materiales. Los autores declaran no tener otros conflictos de interés en
Introducción
En muchos países desarrollados, el nivel socioeconómico (SES) se asocia con la incidencia del cáncer y la supervivencia [1] - [6].. Aunque esta asociación no se entiende completamente, se cree que algunos tipos de cáncer son causados por hábitos de vida de la comunidad, tales como fumar, que tienden a concentrarse en los segmentos más pobres de una población [7]. Las posibles explicaciones para la asociación entre SES y la supervivencia del cáncer incluyen un retraso en el diagnóstico y el escaso acceso al tratamiento en los grupos de bajos SES [8]. Aunque Japón tiene un sistema de bienestar extensa e igualdad de acceso a la asistencia sanitaria [9], un estudio mostró asociaciones entre la escasa supervivencia del cáncer gástrico y el estado del trabajo, como el desempleo y el trabajo manual [10].
A pesar de la posición socioeconómica es generalmente expresada en términos de ingresos individuales, la educación, y /o la ocupación, la privación de área, como un factor de grupo, también se utiliza para expresar la pobreza relativa en la zona [11]. Un estudio japonés en un área metropolitana mostró una asociación inversa entre la supervivencia del cáncer de cuello de útero y de endometrio y la privación de área de acuerdo a la zona de la tasa de desempleo [12]. Sin embargo, ningún estudio basado en la población con un enfoque más amplio sobre la asociación entre la privación de área y el cáncer ha aparecido todavía.
A continuación, se evaluó la asociación entre la incidencia, la mortalidad y la supervivencia de todos los sitios y los principales sitios de cáncer en un gran estudio de cohorte basado en la población y el Índice de privación japonesa (JDI), un índice de privación barrio adecuado para su uso en Japón. Quisimos probar si la privación de área aumenta el riesgo de incidencia, la mortalidad y la supervivencia de todos los cánceres y los tipos de cáncer en un entorno de cohortes no metropolitano.
Materiales y Métodos
Declaración de Ética
el protocolo del estudio prospectivo basado en el centro de Japón Salud Pública (Estudio JPHC) fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Nacional del cáncer, Japón (número de autorización: 13-021). Nos informaron al detalle del estudio a todos los sujetos de estudio por vía oral y /o escrita en estudio de referencia. En nuestro estudio no obtener el consentimiento informado por escrito de todos los participantes ya que nuestro estudio se inició en 1990, que era antes de guía ética para los estudios epidemiológicos se aplicó en 2002 en Japón. En su lugar, nos informaron al detalle del estudio a todos los participantes en el estudio no sólo en el estudio de referencia, sino también a través de correos varias veces durante el seguimiento. El protocolo del estudio incluyendo este fue aprobado por el comité de revisión institucional anualmente desde el año 2001, en base a la directriz ética actual.
poblaciones de estudio
Los participantes del estudio eran habitantes japoneses que participaron en el Estudio de cohortes que JPHC y II, un estudio basado en la población a gran escala. Los detalles del estudio JPHC se han proporcionado en otra parte [13], [14]. En resumen, el estudio se inició en enero de 1990 (la cohorte I) y 1993 (Cohorte II), y se cubrió cinco y seis centros de salud pública (APS) basados en zonas, respectivamente.
En el estudio de referencia, se identificaron 117,125 hombres y mujeres de 40-59 años de la cohorte I y 40-69 años para la cohorte II, con dos zonas excluidas porque la información sobre la incidencia de cáncer y /o el índice de privación no estaba disponible. Durante el período de seguimiento, 229 participantes fueron excluidos debido a una identificación errónea (n = 170), la nacionalidad no japonesa (n = 51), el registro duplicado (n = 4) y la edad inadecuada (n = 4). 95,292 participantes respondieron a los cuestionarios (tasa de respuesta del 81,5%). En este punto, se excluyeron los participantes con un historial de cáncer al inicio del estudio (n = 2.038) y los que tienen suficiente información relacionada con la privación y otros factores de confusión (n = 7.142). Por último, hemos identificado una población de estudio de 86.112 hombres y mujeres (40,883 hombres y 45,229 mujeres).
evaluación de la carencia
privación Barrio se evaluó mediante la JDI, un índice de privación desarrollado por Nakaya [ ,,,0],15], [16]. La JDI es un indicador compuesto que consiste en sumas ponderadas de una serie de variables basados en el censo calcula utilizando el mismo método que la medida Breadline Bretaña la pobreza [17] y transnacional europea privación medida ecológica [18], [19]. variables relacionadas con la privación-se obtuvieron del censo de 1995 la población.
Seguimiento
Hemos seguido los participantes del estudio a partir de la encuesta de referencia hasta el 31 de diciembre de 2009. Los cambios en el estado de residencia, incluyendo la supervivencia, eran confirmada anualmente por el registro residencial. Entre los participantes del estudio, 14.075 murieron, 6.911 se trasladaron fuera de la zona de estudio, 6 se retiró del estudio, y 305 (0,3 por ciento) se perdieron durante el seguimiento en el período de seguimiento. Debido a la falta de datos sobre la incidencia del cáncer precisas fuera de la zona de estudio, los que se trasladaron fuera de la zona de estudio fueron censurados en el momento en que se movían. Para los que se movió dentro del área de estudio, no se consideró el cambio de estado de privación de barrio.
Confirmación de la mortalidad por cáncer
La información sobre la causa de la muerte para los participantes fallecidos se obtuvo de los certificados de defunción (siempre por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, con el permiso), que incluyen la causa de muerte como se define de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión [20]. registro de residente y el registro de la muerte están obligados por ley en Japón, y los registros se cree que son completa. Durante el período de seguimiento, se identificaron 5.510 muertes por cáncer.
Confirmación de la incidencia de cáncer
La aparición de cáncer fue identificado por la notificación al paciente activa de los principales hospitales locales en el área de estudio y de los datos vinculación con los registros de cáncer de base poblacional, con el permiso de cada uno de los gobiernos locales responsables de los registros de cáncer. Cuando los datos de incidencia no estaban disponibles, información de certificado de defunción fue utilizado como una fuente de información complementaria. cáncer de sitios incluidos en este estudio fueron codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología, tercera edición (ICD-O-3) [21]. En nuestro sistema de registro de cáncer, la proporción de casos de cáncer detectados a través certificado de defunción solamente (DCO) fue del 5,6%. Para el presente análisis, se utilizó la fecha más antigua de diagnóstico en los casos con múltiples cánceres primarios diagnosticados en diferentes momentos. Se identificaron 10.416 casos de cáncer recién diagnosticados durante el período de seguimiento.
El análisis estadístico
prospectivamente contó el número de personas-año de seguimiento para cada tema desde la fecha de finalización de el cuestionario hasta la fecha de diagnóstico de cáncer, fecha de la muerte, el movimiento fuera de la zona de estudio, o al final del período de estudio (31 de diciembre, 2009), lo que ocurra primero. Para los casos de cáncer, personas-año se calcularon más para el análisis de supervivencia desde la fecha de diagnóstico de cáncer hasta el 31 de diciembre de 2011.
Se aplicó un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox con el estimador agrupado sándwich para calcular el multivariado ajustado por razón de riesgo (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC) de las asociaciones entre cuartil del índice de privación barrio y la incidencia, la mortalidad y la supervivencia de todos los sitios de cáncer y el cáncer en los sitios principales, a saber, el estómago (CIE-O-3: C16) , dos puntos (C18), el recto (C19, C20), hígado (C22), páncreas (C25), pulmón (C34), mama (C50) y de próstata (C61). STATA versión 12.0 (Stata Corp, College Station, TX) [22] fue utilizado para todos los análisis.
Se utilizó el modelo multivariado incluyendo la edad (continua) (edad al momento del diagnóstico para la supervivencia del cáncer) y la zona de estudio (nueve los centros de salud pública), la densidad de población (cuartil), ocupación (trabajador profesional u oficina, Dependiente de tienda o de otro tipo, de agricultores, o trabajador manual y desocupados), tabaquismo (nunca, pasados, actuales), el consumo de alcohol (ninguno, ≤ 150 ml, 150-300 ml, 300-450 ml, ≥450 ml para hombres y ninguno, ≤ 150 ml, & gt; 150 para las mujeres), índice de masa corporal (IMC) (≤18, ≥30), y de la actividad deportiva de tiempo libre (ninguno , una vez por cada 1-3 meses, más de una vez a la semana). Estas variables, obtenidos a partir del cuestionario, se conoce o sospecha de estudios anteriores como factores de riesgo para el resultado. Para la incidencia y la supervivencia del cáncer de próstata, HRs también se estimaron por estadio clínico (es decir, localizada o avanzado). También implementamos análisis de sensibilidad adicionales que incluía la educación como un factor de confusión (la escuela secundaria, la escuela secundaria y la universidad o superior) para el modelo multivariado entre la cohorte I solamente (n = 38.340) debido a la falta de información de la educación entre la cohorte II.
los supuestos de riesgos proporcionales fueron probados utilizando residuos de Schoenfeld escala y una representación gráfica de la tasa acumulada en una escala logarítmica, y no se encontró ninguna violación. Se calculó
valores de p
para el análisis de las tendencias lineales utilizando los valores medios de cada categoría índice de privación barrio en el modelo de regresión. Todos los reportados
p
valores son de dos colas.
Resultados
Las Tablas 1 y 2 se comparan las características de los participantes de acuerdo con la zona de índice de privación cuartil. Para los hombres (Tabla 1), los que tienen un índice de privación barrio alto eran más propensos a ser mayores, un agricultor o en paro, un no fumador, y más obesos, y tienen menos probabilidades de detección del cáncer sufrido. Se observaron tendencias similares para las mujeres (Tabla 2). Las mujeres con un índice de privación barrio alto tendían a beber menos alcohol, pero no mostraron diferencias en el patrón de consumo comportamiento para los que tienen un bajo índice. No se observaron tendencias consistentes en la proporción de la densidad de población o la frecuencia de la actividad deportiva de tiempo libre a través de categorías de privación barrio. Los que se perdieron durante el seguimiento (n = 305, 0,3% de los participantes en el estudio) tendieron a ser más jóvenes que los que no se perdieron, pero no tenía las características iniciales sustancialmente similares para otras variables.
las Tablas 3 y 4 mostraron que el índice de privación barrio fue generalmente no se asocia con el riesgo de incidencia total del cáncer, la mortalidad o la supervivencia en hombres o mujeres, aunque se observó cierta inversa significativa o asociaciones positivas en sitios específicos de cáncer.
en los hombres (Tabla 3), se observó una asociación inversa en el cáncer colorrectal, cáncer de recto en especial, en el que los hombres en la categoría más alta índice de privación habían disminuido los riesgos de colorrectal (HR, 0,75; 95 % CI, 0,57 a 0,98, p para la tendencia 0.050) y el cáncer de recto (HR, 0,54; IC del 95%, 0,36 a 0,82, p para la tendencia 0,007). También se observó una asociación positiva esporádica en la incidencia de cáncer de próstata y la mortalidad por cáncer de recto, aunque que no se observó ninguna tendencia lineal significativa de incremento de riesgo por el aumento de índice de privación. . No se observó asociación con notable índice de privación de barrio para la supervivencia del cáncer en hombres con fotos
En las mujeres (Tabla 4), se observó una disminución del riesgo de incidencia y mortalidad del cáncer de recto (incidencia: HR para el cuartil más alto, 0,54 ; 95% IC, 0,32-0,92, p para la tendencia 0.010; la mortalidad: HR para el cuartil más alto, 0,28; IC del 95%, 0,10 a 0,76, p para la tendencia 0,029) y la mortalidad en el cáncer colorrectal (CRI para el cuartil más alto, 0,49 ; IC del 95%, 0,26-0,90, p para la tendencia 0,029). También se observó un aumento del riesgo de incidencia y la mortalidad en el cáncer de hígado, aunque no se observó ninguna tendencia lineal significativa. No se encontró asociación entre el índice de privación de barrio y el estómago, páncreas, pulmón o cáncer de mama. Además, no se observó asociación entre el índice de privación notable barrio y la supervivencia del cáncer en las mujeres
.
Se examinó la asociación entre el índice de privación del barrio y la incidencia de cáncer, la muerte y la supervivencia entre la cohorte I después de la adición de la educación como un factor de confusión (primer ciclo de la la escuela, la escuela secundaria y la universidad o superior) para el modelo multivariado. Sin embargo, los resultados de estos análisis adicionales no difieren sustancialmente de los análisis originales.
Discusión
En este estudio, se encontró que el índice de privación barrio tenía ninguna asociación global sustancial con el riesgo de incidencia, la muerte debido a, o la supervivencia de cáncer importante en los hombres y las mujeres japonesas. Sin embargo, encontramos asociaciones positivas o inversas para algunos sitios específicos. Entre ellos, el riesgo de incidencia de cáncer colorrectal fue menor en los hombres y las mujeres con un índice de privación barrio más alto que en los de menor categoría, de índice. Además, el riesgo de incidencia de cáncer de hígado y la mortalidad fue mayor en las mujeres con mayor privación barrio. No hubo diferencias significativas en la supervivencia del cáncer. Los resultados del análisis adicional utilizando la cohorte I solamente con ajuste para la educación fueron similares a los de los análisis originales.
Hay varias explicaciones posibles para estos resultados. En primer lugar, en relación con el menor riesgo de incidencia de cáncer colorrectal y la mortalidad en las personas que viven en las zonas más desfavorecidas, un programa nacional de detección del cáncer colorrectal para las personas medias y más años de edad en Japón se inició en 1992, el mismo tiempo que el punto de partida de este estudio [23 ]. Por lo tanto, el efecto de un retraso en el programa de cribado no puede explicar plenamente estas asociaciones inversas. Por el contrario, podrían explicarse por las diferencias en el estilo de vida entre las zonas desfavorecidas y las zonas menos desfavorecidas. Un factor de riesgo para el cáncer colorrectal es la adopción de un estilo de vida occidentalizado [24], y los participantes en las zonas menos desfavorecidas, más occidentalizadas son por lo tanto un mayor riesgo de este tipo de cáncer que los de las zonas desfavorecidas.
En segundo lugar, la fuerte asociación de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) con la clase social [25] sugiere que el aumento de las tasas de infección en zonas deprimidas podrían dar lugar a una alta incidencia y mortalidad del cáncer de hígado. Curiosamente, sin embargo, hemos observado una asociación de mujeres solamente, y no en los hombres. El riesgo de cáncer de hígado se incrementa en el VHB o pacientes infectados por VHC con el consumo excesivo de alcohol [26], y se especula que estos importantes factores de riesgo subyacentes enmascaran el efecto del índice de privación barrio sobre el cáncer de hígado a través de la infección por VHB o VHC en los hombres. Por el contrario, una gran proporción de las mujeres en esta cohorte no bebía alcohol, y por lo tanto fueron capaces de detectar este supuesto efecto en las mujeres.
En tercer lugar, no hay evidencia que sugiera la presencia de lagunas en el tratamiento del cáncer por la privación de barrio en Japón. El acceso al tratamiento del cáncer después del diagnóstico se considera que es uniforme para todas las personas en Japón gracias al sistema de cobertura universal de salud [9]. Esto también se puede aplicar al cáncer, donde la mayoría de los pacientes, independientemente de su condición socioeconómica, son transferidos a los grandes hospitales después del diagnóstico y son considerados para recibir casi igual calidad del tratamiento del cáncer. Esto puede explicar por qué no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia del cáncer de índice de privación barrio
.
Los puntos fuertes de nuestro estudio son su diseño prospectivo y tamaño de la muestra, lo que produjo un buen poder estadístico para detectar los efectos de la privación de barrio. Las áreas incluidas en el presente estudio se obtuvieron a partir de nueve áreas diferentes a través de Japón, el norte y el sur, y se incluyen ciudades, pueblos y aldeas. Esto causó amplia variación en la distribución de las variables relacionadas con censo de privación, tales como la estructura del hogar y distribución ocupacional. Nuestro análisis también abarca una amplia gama de los resultados del cáncer, lo que permitió el análisis simultáneo de la incidencia de cáncer, la mortalidad y la supervivencia
.
Existen varias limitaciones a nuestro estudio. En primer lugar, se incluyeron sólo los japoneses de mediana edad en la línea de base en este estudio. Del mismo modo, no se incluyeron datos de las áreas metropolitanas debido a una falta accidental de los datos de incidencia del cáncer o insuficiencia de datos de índice de privación, y por lo tanto, nuestros hallazgos podrían no ser aplicables a poblaciones en estas áreas. entornos urbanos /rurales pueden tener antecedentes ambientales y de estilo de vida distintas, con efectos diferenciales sobre la asociación entre la privación del barrio y los resultados. Un estudio previo en Osaka, la segunda más grande de la prefectura en Japón, encontró escasa supervivencia en el cáncer de cuello de útero y de endometrio en mujeres privadas. La prefectura de Osaka tiene el mayor número de hogares que reciben asistencia social en Japón, y el pobre supervivencia podría haber sido debido a la mayor variación en la privación de barrio en Osaka que en las zonas incluidas en nuestro estudio.
En segundo lugar, nos hizo no pensar en cambiar el estado de privación barrio de los participantes en el estudio que se movieron dentro del área de estudio. En nuestra población, sin embargo, se confirmó que sólo el 2% de los participantes del estudio cayó en esta categoría, y la falta de consideración de movimiento dentro de la zona de estudio podría no han influido sustancialmente los resultados.
En tercer lugar, no lo hicimos incluir el nivel educativo individual como un factor de confusión en nuestro modelo estadístico, ya que la información en este factor se obtiene a partir de la cohorte I participantes sólo (44,5% del total de participantes), lo que reduciría significativamente el poder estadístico. Sin embargo, el análisis de sensibilidad adicional que incluye el nivel educativo como un factor de confusión utilizando la cohorte I mostraron resultados similares. Entre los participantes que tenía información educativa, casi el 50% se graduó de la escuela secundaria única, consistente con la generación nacida en torno a la Segunda Guerra Mundial, cuando un sistema educativo diferente estaba en su lugar. Por otra parte, el nivel educativo de estos participantes no se asoció con el índice de privación barrio o el resultado del cáncer
En cuarto lugar, el índice de privación barrio utilizado en el presente estudio pueden haber sido afectados por una limitación metodológica:. La JDI se inició basa en un índice de privación de área comúnmente reconocido en Inglaterra, pero la presencia de patrones similares en otros contextos como el Japón no está claro. Un estudio previo identificó una asociación entre la mala supervivencia del cáncer gástrico y el estado del trabajo de mano de obra desocupada y manual [10]. Nuestro estudio cubrió la misma fuente de datos como este estudio, y nuestros análisis adicionales utilizando la ocupación como la privación mostró resultados similares. Sobre esta base, el índice de privación barrio parece ser un predictor inadecuada de la supervivencia al cáncer en Japón.
Conclusión
El índice de privación barrio japonés tiene ninguna relación sustancial con la incidencia total de cáncer, muertes o supervivencia en los hombres y las mujeres japonesas. Aunque índice de privación barrio se utiliza en muchos estudios en países europeos y muestra una asociación positiva con el resultado del cáncer, parece que la privación del individuo tales como la ocupación es más sensible en la detección de la asociación entre la privación y el cáncer de JDI en Japón.
Agradecimientos
Colaboradores
los miembros del estudio prospectivo basado en Centro Japonés de Salud Pública (JPHC estudio, el investigador principal: S. Tsugane) Grupo son: S. Tsugane, S. Sasazuki, M. Iwasaki , N. Sawada, T. Shimazu, T. Yamaji, y T. Hanaoka, Centro Nacional del cáncer, Tokio; J. Ogata, S. Baba, T. Mannami, A. Okayama, e Y. Kokubo, cerebral y el Centro Nacional Cardiovascular, Osaka; K. Miyakawa, F. Saito, A. Koizumi, Y. Sano, I. Hashimoto, T. Ikuta e Y. Tanaba, H. Sato, de la Prefectura de Iwate Ninohe Centro de Salud Pública, Iwate; Y. Miyajima, N. Suzuki, S. Nagasawa, Y. Furusugi, N. Nagai, Y. Ito y Y. Roppongi, Akita Prefectural Yokote Centro de Salud Pública, Akita; H. Sanada, Y. Hatayama, F. Kobayashi, H. Uchino, Y. Shirai, T. Kondo, R. Sasaki, Y. Watanabe, Y. Miyagawa, Y. Kobayashi, M. Machida, y K. Kobayashi, de Nagano Centro de Salud de la Prefectura de Saku Pública, Nagano; Y. Kishimoto, E. Takara, T. Fukuyama, M. Kinjo, M. Irei, y H. Sakiyama, la Prefectura de Okinawa Chubu Centro de Salud Pública, Okinawa; K. Imoto, H. Yazawa, T. Seo, A. Seiko, F. Ito, F. y R. Shoji Saito, Katsushika Centro de Salud Pública, Tokio; A. Murata, K. Minato, K. Motegi, T. y S. Fujieda Yamato, Prefectura de Ibaraki Mito Centro de Salud Pública, Ibaraki; K. Matsui, T. Abe, M. Katagiri, M. Suzuki, K. y Matsui, Prefectura de Niigata Kashiwazaki y Nagaoka Centro de Salud Pública, Niigata; M. Doi, A. Terao, Y. Ishikawa, y T. Tagami, Kochi Prefectural Chuo-Higashi Centro de Salud Pública, Kochi; H. Sueta, H. Doi, M. Urata, N. Okamoto, y F. Ide y H. Goto, Nagasaki Prefectural Kamigoto Centro de Salud Pública, Nagasaki; H. Sakiyama, N. Onga, H. Takaesu, M. Uehara, y T. Nakasone, de la Prefectura de Okinawa Miyako Centro de Salud Pública, Okinawa; F. Horii, I. Asano, H. Yamaguchi, K. Aoki, S. Maruyama, M. Ichii, y M. Takano, la Prefectura de Osaka Suita Centro de Salud Pública, Osaka; Y. Tsubono, Universidad de Tohoku, Miyagi; K. Suzuki, Instituto de Investigación para el cerebro y los vasos sanguíneos Akita, los perros; Y. Honda, K. Yamagishi, S. Sakurai y N. Tsuchiya, Universidad de Tsukuba, Ibaraki; M. Kabuto, Instituto Nacional de Estudios Ambientales, Ibaraki; M. Yamaguchi, Y. Matsumura, S. Sasaki, y S. Watanabe, Instituto Nacional de Salud y Nutrición, Tokio; M. Akabane, Universidad de Agricultura de Tokio, Tokio; T. Kadowaki y M. Inoue, de la Universidad de Tokio, Tokio; M. y T. Noda Mizoue, Centro Nacional para la Salud Global y Medicina, Tokio; Y. Kawaguchi, Tokio Universidad de Medicina y Odontología, Tokio; Y. Takashima e Y. Yoshida, Universidad Kyorin, Tokio; K. Nakamura, la Universidad de Niigata, Niigata; S. y S. Matsushima Natsukawa, el Hospital General de Saku, Nagano; H. Shimizu, Instituto Sakihae, Gifu; H. Sugimura, Facultad de Medicina, Universidad de Shizuoka Hamamatsu; S. Tominaga, Centro de Cáncer de Aichi, Aichi; N. Hamajima, Universidad de Nagoya, Aichi; H. Iso y T. Sobue, Universidad de Osaka, Osaka; M. Iida, W. Ajiki, y A. Ioka, Centro Médico de Osaka para el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, Osaka; S. Sato, Chiba Prefectural Instituto de Salud Pública, Chiba; E. Maruyama, Universidad de Kobe, Hyogo; M. Konishi, K. Okada, e I. Saito, Universidad de Ehime, Ehime; N. Yasuda, Universidad de Kochi, Kochi; S. Kono, Universidad de Kyushu, Fukuoka; S. Akiba, Universidad de Kagoshima, de Kagoshima.