Extracto
Objetivo
Para identificar, sobre la base de los resultados anteriores, los hospitales que demuestran buenos resultados en número suficiente para que sea probable que proporcionarán una calidad adecuada de la atención en el futuro, utilizando una medida combinada de volumen y el resultado (CM-V & amp; O). Para comparar esta CM-V & amp;. O con medidas de resultado utilizando solamente (OO) o volumen de sólo (VO), y verificar 2010- realizar controles de calidad en los datos de 2011
diseño em
el análisis secundario de los datos de auditoría clínica.
Configuración
la base de datos de auditoría colorrectal quirúrgica holandesa de 2010 y 2011, los Países Bajos.
Participantes
8911 pacientes ( población de prueba, se trató en 2010) y 9212 pacientes (población de verificación, se trató en 2011) que se sometieron a una resección del cáncer colorrectal primario en 89 hospitales holandeses.
principales medidas de resultado
el resultado se midió por observada /esperada (O /e) la mortalidad y la morbilidad postoperatoria. CM-V & amp; O 2 establece criterios; 1) el resultado no es significativamente peor que la media, y 2) el resultado es significativamente mejor que la de calidad inferior, con la "atención deficiente 'que se define como un /umbral inaceptablemente alto de O E para la mortalidad y /o morbilidad (que nos propusimos a los 2 y 1,5 respectivamente ).
resultados
El promedio de mortalidad y morbilidad en 2010 fueron de 4,1 y 24,3%, respectivamente. 84 (94%) hospitales realizadas 'no es peor que la media "para la mortalidad, pero sólo 21 (24%) de los que fueron capaces de demostrar que también eran" mejor que deficiente' (LT O /E y, 2). Para la morbilidad, 42 hospitales (47%) cumplieron con el CM-V & amp; S. Morbilidad en 2011 fue significativamente menor en estos hospitales (19,8 vs. 22,8% P & lt; 0,01). No se encontró relación entre el 2010 desempeño de los hospitales en OO en VO, y la calidad de su atención en 2011.
Conclusión
CM-V & amp; S para la morbilidad puede ser usado para identificar hospitales que proporcionar una calidad adecuada y se asocia con mejores resultados en el año siguiente
Visto:. Kolfschoten NE, Marang-van de Mheen PJ, Wouters MWJM, EDDES EH, Tollenaar RAEM, Stijnen T, et al. (2014) una medida combinada de volumen de Procedimiento y resultado para evaluar el Hospital calidad de la cirugía del cáncer colorrectal, un análisis secundario de datos de auditoría clínica. PLoS ONE 9 (2): e88737. doi: 10.1371 /journal.pone.0088737
Editor: Helge Bruns, Hospital de la Universidad de Heidelberg, Alemania |
Recibido: 2 de noviembre de 2013; Aceptado: 2 Enero 2014; Publicado: 18 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Kolfschoten et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Cada vez más, la sociedad exige que los proveedores de cuidado de la salud demuestran que la calidad de la atención que ofrecen es adecuada. Sin embargo, no está claro cómo la calidad debe ser medido y juzgado. Calidad de la atención de la salud se ha definido como "el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de que los resultados de salud deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales actuales" [1]. La seguridad del paciente (la prevención del daño no intencionado) es un elemento esencial de la calidad de la atención.
La evaluación de la calidad, en particular, la seguridad del paciente, sobre la base de los resultados, es decir, la aparición de resultados adversos, ha demostrado ser poco fiable. La incidencia de efectos adversos es generalmente baja, por lo que la ausencia de resultados adversos en una pequeña serie de pacientes es probable que incluso si la atención era deficiente. De la misma manera, cuando el volumen de procedimiento es bajo, incluso una tasa de eventos adversos de 3 ó 5 veces la media puede estar todavía 'no es significativamente peor que la media "[2].
Por esta razón, y debido a mayores procesal volumen se asocia con un mejor resultado, el énfasis en la evaluación de la calidad se ha desplazado de los resultados de volumen. por tanto, el volumen de procedimiento se ha convertido en un sustituto para medir la calidad [3], [4]. En consecuencia, el enfoque político en los Países Bajos ahora apunta a concentrar la atención en centros de alto volumen. Recientemente, la Asociación de Cirujanos de los Países Bajos (ASN) ha fijado el volumen anual de procedimiento mínimo para las resecciones colorrectales en 50 procedimientos por centro al año. Sin embargo, cualquier criterio del volumen es arbitraria e ignora el hecho de que los volúmenes más bajos (por ejemplo, 45 por año) no excluyen alta calidad, al igual que los altos volúmenes no descartan atención deficiente. Por lo tanto, la evaluación de la calidad sobre la base del volumen solamente, haciendo caso omiso de los resultados, es tan insuficiente como la evaluación por resultado sólo, haciendo caso omiso de volumen. Por tanto, proponemos una medida de calidad que combina el volumen y el resultado, y corrige la variación de la mezcla de casos para proporcionar evidencia estadística de que la atención es a la vez 'no es significativamente peor que la media ", así como" significativamente mejor que la deficiente'. Un hospital que cumple ambos criterios se merece la confianza del público que su calidad de la atención es adecuada
El objetivo del presente estudio es dilucidar y probar el método propuesto y comparar los hospitales por tres medidas para definir la calidad adecuada: 1). resultado sólo (OO), 2) volumen sólo (VO), y 3) una medida combinada de volumen y el resultado (CM-V & amp; O). Nuestro objetivo es demostrar que el CM-V & amp; O no sólo tiene una mejor base teórica, sino que también identifica los hospitales con un mejor resultado en el año siguiente
Pacientes y métodos
Los pacientes
se utilizó la base de datos de los holandeses Auditoría colorrectal quirúrgica (DSCA, www.DSCA.nl), que ha sido creada de conformidad con los principios iniciadas anteriormente en el Reino Unido y los países escandinavos [5]. Los detalles de los procedimientos, registro de datos y la validez de los datos se han descrito en un artículo reciente [6]. Para el presente estudio (para el que se requiere la aprobación ética) se utilizaron los datos de los pacientes tratados en 2010 como la base de datos del estudio, y validado nuestras medidas en los pacientes tratados en el año 2011. La población del estudio consistió en 8.911 pacientes que se sometieron a una resección colorrectal primario para una cáncer durante el año 2010 en uno de los 89 hospitales holandeses participantes. La población de verificación consistió en 9.212 pacientes, tratados en las mismas 89 hospitales en 2011. Estas bases de datos incluyen el 93% de todos los pacientes tratados, y el 96% de los hospitales holandeses. Se eligió un período de observación de 1 año, ya que es el lapso de tiempo utilizada para la evaluación comparativa en el aseguramiento de la calidad. Los datos incluidos 15 factores de mezcla de casos (edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), preoperatoria ASA-score, comorbilidad de Charlson-score [7], antecedentes de cirugía abdominal previa, tumor nodo metástasis (TNM) etapa, la radioterapia preoperatoria, complicaciones preoperatorias tumorales (perforación, obstrucción o de otro tipo), múltiples síncrono tumores, la urgencia y el tipo de procedimiento (derecha, izquierda /transversal, sigmoide, anterior baja o abdomino-perineal resección, y /o resección extendida para el tumor localmente avanzado o metástasis), así como resultado. el resultado se evaluó por mortalidad postoperatoria, o que se produzca durante el ingreso hospitalario o dentro de 30 días después de la resección, y /o por la morbilidad grave, es decir, dando lugar a una intervención (operativo o percutánea) o para la estancia hospitalaria prolongada (14 días o más).
los análisis
relación de resultados ajustada al riesgo observada /esperada (O /E) se utilizó como medida básica de calidad específica de la atención hospitalaria. [8], [9] Observado el resultado es el número de resultados adversos (mortalidad o morbilidad) que se producen en un hospital particular, en un año, mientras que el resultado esperado es la suma de todas las probabilidades estimadas de los pacientes para estos resultados en ese mismo hospital ese año. Estas estimaciones de probabilidad de mortalidad y morbilidad de los pacientes se obtuvieron a partir de un modelo de regresión logística multivariante por pasos hacia atrás-, compatible con los datos de ese año, de todos los hospitales. Para cada uno de los 89 hospitales estudiados, O /E ratios de resultados (incluyendo los intervalos exactos de Poisson 95% de confianza) se calcularon tanto para la mortalidad y la morbilidad, y para el año 2010 y 2011 por separado [10]. Para un hospital con un rendimiento promedio, el resultado observado será igual al resultado esperado, lo que resulta en una relación de resultado O /E de 1. hospitales que realizan mejor que la media tienen una relación de resultado O /E menor que 1, mientras que esta relación es superior a 1 en los hospitales con más pobres que el rendimiento promedio
se han comparado los 89 hospitales de acuerdo con 3 diferentes medidas de calidad:.
Resultado de sólo, esto (histórica) medida evalúa si los resultados del paciente no son peores que un "umbral de atención deficiente 'predefinido. Para el presente estudio, el umbral del caso base para el cuidado deficiente se definió como una relación de resultado O /E de 2 para la mortalidad, y de 1,5 para la morbilidad (y se varió en la sensibilidad-análisis para 1,5 y 3). Tenga en cuenta que este enfoque ignora la existencia y el tamaño de un intervalo de confianza (que depende en parte del volumen) alrededor de la estimación puntual de la relación O /E.
Volumen de sólo una medida propuesta más recientemente, se evalúa si la volumen de procedimientos (independientemente del resultado) es al menos tan alta como el umbral (arbitrario) de 50 resecciones colorrectales por año establecidos por la Asociación de Cirujanos de los Países Bajos (incluidas las de enfermedades benignas). Ya que no tenemos ninguna información sobre los procedimientos benignos, para el presente estudio, el umbral de volumen se define como al menos 50 resecciones de cáncer colorrectal en el año 2010.
A medida combinada de volumen y el resultado, no sólo evalúa si resultado es adecuado, pero además si el volumen de pacientes es suficientemente alta para reducir la incertidumbre en torno a la resultado observado a un rango aceptable. En el CM-V & amp; S, el volumen mínimo tanto, no es un umbral normativo, sino una condición estadística para la evaluación fiable de la evolución hospitalaria. Para aprobar esta medida, un hospital debe cumplir con dos requisitos:
su ratio de resultado O /E debe ser "no es significativamente peor que la media", es decir, el límite inferior del intervalo de confianza del 95% (CI95min para abreviar) de su O /e ratio de resultado no debería ser superior a 1, y
su ratio de resultado O /e debe ser "significativamente mejor que la deficiente ', es decir, el límite superior del intervalo de confianza del 95% (CI95max para abreviar) de su O relación resultado /e debe ser menor que el umbral predefinido para el cuidado inferior (véase a).
conceptualmente, estos dos criterios que significan 'ninguna prueba de la atención ser malo' y ' prueba suficiente de la atención estar bien ', respectivamente, con la carga de la prueba de la mentira, en particular con el hospital para el segundo criterio.
Verificación
Una buena medida no sólo es
discriminativo
, lo que significa que identificará los hospitales que realizan adecuadamente y detectar los hospitales con calidad insuficiente, sino también
fiable, lo que significa que no sólo lo hará durante el año medido, sino también al año siguiente. Para validar la fiabilidad de la CM-V & amp; O, comparamos 2011 resultados entre los hospitales que cumplen o en su defecto diferentes medidas en 2010, para ver si la calidad de los hospitales de la atención en 2011 fue predicho por su desempeño en las medidas OO, VO y CM- V & amp; S en 2011. para traducir los resultados de O /E de los resultados clínicos, también se calcularon los resultados ajustados al riesgo (O /E de resultado multiplicado por el resultado promedio nacional). Además, también se realizó el análisis invertido: se investigó si las diferentes medidas también detectaron hospitales con calidad insuficiente al año siguiente mediante el cálculo de cuántos de los hospitales que eran "significativamente peor que la media" en 2011, fueron detectados por las diferentes medidas de calidad como la prestación de atención de calidad inferior en 2010 (es decir, que no cumplen con las diferentes medidas).
Todas las estadísticas se realizaron en SPSS Statistics para Mac, Rel 18.0.2009. Chicago: SPSS inc. y Microsoft Excel.
Resultados
Los pacientes
La población de estudio (2010) consistió en 8.911 pacientes tratados en 89 hospitales, con un volumen de procedimientos promedio de 100 pacientes por año ( variar desde 14 hasta 241). Las tasas de mortalidad y morbilidad media de la población fueron de 4,1% y 24,3%, respectivamente. Siete de los 15 factores de mezcla de casos (edad, sexo, ASA, Carlson puntuación, tipo de procedimiento, la radioterapia preoperatoria y de urgencia) predijeron la mortalidad con una buena precisión. La morbilidad fue predicho por 12 factores (todos excepto el IMC, TNM etapa y metastasectomıa sincrónica). El modelo de predicción de la mortalidad y morbilidad que la predicción, tenían similares características de prueba (C-estadística 0,80 IC95 IC95 0.78-0,82 y 0,75 0,72 a 0,78, respectivamente). Los dos modelos se utilizaron para calcular la mortalidad esperada y espera que los niveles de morbilidad y O /E de mortalidad y morbilidad para cada hospital. El coeficiente medio de mortalidad hospitalaria O /E fue de 1,04 (IC95 0,90-1,19), la proporción media de O /E morbilidad 0,97 (IC95 0,90-1,04). (Figura 1 y 2)
Medida de 'Resultado única'
:. Exige que la relación O /E de un hospital, independientemente de su intervalo de confianza, es inferior o igual a 2 (grasa roja línea impresa), se reunió el criterio 'único resultado'.
Medida de 'Volumen única'
: requiere que un hospital se encuentra con el 'volumen sólo' criterio de & gt; 50 procedimientos por año (cuadrados rojos)
medida combinada de 'volumen y el resultado (CM-V & amp; o) '
: el límite inferior del intervalo de confianza alrededor de los hospitales relación o /E es inferior o igual a 1, es decir, que el hospital no es significativamente peor que la media. Además CM-V & amp; O requiere que el límite superior del intervalo de confianza es inferior a 2 (grasa línea roja impresa), es decir, que el hospital es significativamente mejor que la deficiente
Medida de. 'resultado única'
: requiere que la relación o /E de un hospital, independientemente de su intervalo de confianza, es inferior o igual a 1,5 (grasa roja línea impresa), se reunió con el resultado "sólo" criterio.
Medida de 'Volumen única'
: requiere que un hospital se encuentra con el 'volumen sólo' criterio de & gt; 50 procedimientos por año (cuadrados rojos)
medida combinada de 'volumen y el resultado (CM-V & amp; o) '
: requiere que el límite inferior del intervalo de confianza alrededor de los hospitales relación o /E es inferior o igual a 1, es decir, que el hospital no es significativamente peor que la media. Además CM-V & amp; O requiere que el límite superior del intervalo de confianza es inferior a 1,5 (línea roja impresa grasa), es decir, que el hospital es significativamente mejor que la deficiente
La población de verificación (2011. ) consistía en 9.212 pacientes, tratados en las mismas 89 hospitales. Las tasas promedio de morbilidad y mortalidad disminuyeron significativamente en 2011, en comparación con 2010:. 3,7% (p & lt; 0,01) y 21,5% (p & lt; 0,01), respectivamente, como se describe anteriormente [11] La Tabla 1 muestra del paciente, las características del tumor y el tratamiento y la evolución en el DSCA en el estudio de población de 2010 y la población verificación de 2011.
tres medidas de calidad adecuada en 2010
el uso de OO como la medida de la calidad adecuada, 82 (92 %) de los hospitales se reunió la relación O /e ≤2 para la mortalidad, y 84 (94%;. ver tabla 2) se reunió la O /e ratio de ≤1.5 de morbilidad
con respecto al VO , 9 hospitales (10%) realizan menos de 50 resecciones por cáncer colorrectal primario, mientras que los 80 hospitales restantes (90%) cumplieron el umbral de volumen de 50 o más (tabla 2)
CM-V & amp;. o estados, como se ha explicado antes, 2 criterios:
criterio 1): ser "no significativamente peor que el promedio 'en
Para la mortalidad, 84 hospitales (94%) tuvieron una tasa de mortalidad O /E, que no era" significativamente peor que la media ", CI95min & lt; = 1 (tabla 2). Tres de estos hospitales, incluso un rendimiento significativamente mejor que la media (es decir, incluso CI95max & lt; 1). Los 5 hospitales restantes tenían una tasa de mortalidad O /E peor que la media (es decir CI95min & gt; 1). Para la morbilidad, 81 (90%) hospitales tenían una relación O /E morbilidad que "no era significativamente peor que la media" (tabla 2), de los cuales 11 eran hospitales, incluso significativamente mejor que la media. En los 8 restantes hospitales, morbilidad relación O /E fue significativamente peor que la media. Un hospital realizó significativamente peor que la media de la mortalidad y la morbilidad, y uno hospitalaria fue significativamente mejor que la media de las dos medidas de resultado. Ninguno de los hospitales que fueron significativamente mejores que la media en una medida de resultado fueron "significativamente peor que la media" en el otro
Criterio 2):. Ser "significativamente mejor que la deficiente 'en
En una O /E relación de resultado de 2 como el umbral para la atención de calidad inferior, 21 hospitales (24%) fueron "significativamente mejor que la deficiente '(es decir, CI95max & lt; 2, véase la tabla 2). Todos estos hospitales también fueron 'no es significativamente peor que la media "y por lo tanto cumplen los dos criterios de CM-V & amp; S. Para la morbilidad, 77 hospitales fueron "significativamente mejor que la deficiente '(CI95max & lt; 2), de los cuales 74 cumplieron ambos criterios. Todos los hospitales que cumplen ambos criterios para la mortalidad también lo hicieron por morbilidad.
El uso de diferentes umbrales para 'atención deficiente'
Si se hubiera utilizado un umbral más estricto para la atención inferior, tales como O /e ratio de resultado de 1.5, el número de hospitales que cumplen CM-V & amp; O habría caído a apenas 13 para la mortalidad y morbilidad a 42 para (tabla 2). Utilizando un umbral más indulgente para el cuidado inferior de 3, 56 hospitales habrían cumplido CM-V & amp;. O para la mortalidad, la morbilidad y el 81 por (tabla 2)
La comparación de las tres medidas de calidad
la Tabla 3 muestra que 61 hospitales conocido a la medida OO para la mortalidad, pero tenía volumen de procedimiento insuficiente para evaluar el resultado postoperatorio hospitalario de forma fiable. Como resultado de esto su CI95max varió hasta 7 veces la mortalidad esperada. Para la morbilidad, 37 hospitales cumplen la medida de O-O, pero no la CM-V & amp; S. Del mismo modo, 61 hospitales cumplen la medida V-O para la mortalidad, pero los resultados fueron insuficientes para satisfacer la CM-V & amp; O (de morbilidad: 39 hospitales). Entre estos 61 hospitales también estaban los 5 hospitales con una tasa de mortalidad O /E significativamente peor que la media (de morbilidad: 8 hospitales). Por otro lado, también hay 2 hospitales que cumplían con los CM-V & amp; S, pero no la medida VO (por morbilidad: 6 hospitales) guía empresas
Verificación
hospitales. el cumplimiento de la CM-v & amp; S para la mortalidad en 2010 tuvieron una menor mortalidad ajustada al riesgo, que los hospitales que no cumplieron con la CM-v & amp; O en 2010, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (3,3 vs 3,9%, ns) [ ,,,0],Tabla 4]. Los hospitales que cumplen la medida VO en 2010 tuvieron un mayor, en lugar de más bajo, la mortalidad ajustada por riesgo en 2011. El CM-V & amp; O detecta 2 de 3 hospitales que realizaron significativamente peor que la media en 2011 (estos hospitales no cumplieron con el CM -V & amp; O en 2010), mientras que ninguna de las otras medidas detecta cualquiera de los hospitales significativamente peor que la media en 2011 (datos no mostrados). Para la morbilidad, hospitales satisfacer la CM-V & amp; O en 2010 tuvieron una morbilidad significativamente menor riesgo ajustado en 2011 (19,8 vs 22,8%, p & lt; 0,05), [Tabla 4], mientras que este efecto no se encontró para el OO o medida VO . El CM-V & amp; O detectaron 3 de cada 4 hospitales que fueron significativamente peores que el promedio en el 2011, mientras que la medida OO detecta sólo una, y la medida VO detectaron ninguno de los significativamente peores que los hospitales promedio en 2011 (datos no mostrados).
Discusión
En el presente estudio nos proponemos y poner a prueba una medida combinada (ajustado por riesgo) del volumen y el resultado de evaluar la calidad de la atención prestada por los hospitales. Los hospitales que cumplen con esta medida la calidad no sólo tienen demostrable buenos resultados del cuidado de la salud, pero no tenía suficientes números anuales para demostrar que sus resultados no son sólo un "golpe de suerte", sino una manifestación de muy buena calidad subyacente de la atención. Hemos demostrado en la población verificación de que los hospitales satisfacer la CM-V & amp; S para morbilidad tenían una morbilidad significativamente menor en el año siguiente. Una tendencia similar se encontró para la mortalidad; sin embargo, esto no alcanzó significación estadística. Tanto el 'volumen sólo "y" resultado sólo «medida no identificó a los hospitales con mejores resultados el año siguiente. Además, el CM-V & amp; O obtuvieron mejores resultados en la detección de los hospitales que realizan significativamente peor que la media del año próximo
La ventaja de nuestro estudio es que todos los análisis se realizaron en grandes bases de datos fiables, que contiene casi nueve mil. pacientes por año de 89 hospitales. Sin embargo, esto también demuestra que estos cálculos se pueden realizar solamente si el registro resultado es excelente y relevantes factores de mezcla de casos se incluyen. Afortunadamente, cada vez mayor conciencia de la necesidad de aseguramiento de la calidad ha llevado a un aumento de la dedicación a la inscripción resultado fiable por medio de auditorías clínicas Nacional. En los Países Bajos, la primera Auditoría Clínica, la DSCA se inició en 2009. A pesar de la participación, la integridad y la validez fueron abrumadoramente bien después de sólo un año de registro, la disponibilidad de los datos semanales de retroalimentación en línea sobre las actuaciones del hospital era relativamente nuevo en los dos años descritos en este estudio. En tres años después de la introducción de la auditoría clínica, se observó una mejora significativa en diversas medidas de proceso y resultados, mientras que la variación en las actuaciones del hospital disminuyó. [11] Estas mejoras pueden haber interferido con los resultados de nuestro estudio como hospitales con resultados deficientes pueden haber sentido un mayor incentivo para la mejora de estos resultados, la reducción de las posibles diferencias en los resultados en el año 2011 entre los hospitales que recibieron y no cumplen con las diferentes medidas . Posiblemente, cuando dicha mejora de la calidad selectiva no habría tenido lugar, los hospitales que cumplen la CM-V & amp; O en 2010 también habrían tenido una tasa de mortalidad ajustada por el riesgo más bajo en 2011.
La última medida para las actuaciones del hospital sobre los resultados de la atención sería
discriminativo
y
fiable, sino también comprensible para todas las partes interesadas. Aunque estudios previos han encontrado que un alto volumen de procedimientos para el cáncer colorrectal se asocia con un mejor resultado, [12] Se encontró que el volumen mínimo aplicado recientemente elegido por la ADN (el "único volumen 'medida) no era
discriminativo
, ya que excluía los hospitales con resultados confiables y buenos, e incluyó a los hospitales con resultados significativamente peores que el promedio. Se encontró que la medida no era
fiable, ya que los hospitales con un volumen insuficiente de acuerdo con la ASN, aunque pocos, no se realizaron peor que los hospitales con un número suficiente en 2011, pero que sus resultados, aunque no significativa, eran aún mejor. Posiblemente, un punto de corte de 50 procedimientos es demasiado baja para identificar los hospitales de alta calidad. Sin embargo, nuestros resultados están en línea con la evidencia reciente que sugiere que la centralización sólo se traduce en una mejora del resultado si los pacientes son remitidos a los hospitales con un mejor resultado: referencia basado en los resultados [13] - [16]. Por otro lado, también hemos demostrado que la selección de los hospitales en base a 'único resultado', tampoco era
fiable, ya que no detectó hospitales que realizan significativamente peor que el promedio en el año 2011. Por lo tanto, proponemos juez hospitales utilizando el CM-V & amp; S. Esta medida identificó los hospitales con mejores resultados el año siguiente, y se detectó la mayor parte de los hospitales que realizan significativamente peor que la media del año siguiente, y fue con ella más discriminativo y fiable. Por otra parte, esta simple medida también es comprensible para todas las partes interesadas. Se puede argumentar que la CM-V & amp; O, es demasiado estricta para los hospitales holandeses, ya que sólo el 24% de todos los hospitales se reunió la medida. Variando el 'nivel de atención deficiente' a, por ejemplo una mortalidad O /E de 3 (por ejemplo, 3 veces más alta tasa de mortalidad de lo esperado, basado en la casuística de los hospitales) el CM-V & amp; O se puede ajustar para que más hospitales cumplir con la medida. Sin embargo, como el número de hospitales en relación con el tamaño de la población holandesa es excepcionalmente alta, y por lo tanto el volumen de procedimientos promedio bajo, se puede argumentar que la CM-V & amp; S no es "demasiado estricta ', sino que expone la responsabilidad limitada de los hospitales holandeses en su número actual. Posiblemente la CM-V & amp;. O es aún más discriminativo y fiable, y selecciona más hospitales cuando se probó en un sistema de salud diferente, más grande
Otros estudios han propuesto medidas compuestos similares que utilizan el volumen y el resultado de la evaluación del rendimiento del hospital, [17] con resultados similares. Sin embargo, utilizaron el método empírico de Bayes para ajustar los resultados para el volumen de procedimiento. La principal diferencia entre nuestro enfoque y el método empírico de Bayes es que el método empírico de Bayes utiliza las clasificaciones del hospital (de mejor a peor rendimiento) en lugar de calificación (mejor o peor que la media), y por lo tanto también tiene en cuenta la incertidumbre de la posición de el hospital, en base a sus actuaciones, en relación con la posición de los otros hospitales. Para identificar los hospitales atípicas utilizando el método empírico de Bayes, se necesitan grandes volúmenes de procedimiento. Por lo tanto, en la población holandesa, utilizando el método empírico de Bayes, se traduce en una "línea plana" con la realización de todos los hospitales "promedio", y no identifica mejor rendimiento o los hospitales de bajo rendimiento. Por otra parte, un estudio reciente describe que después de la introducción de la DSCA no sólo los resultados promedios nacionales mejoraron, pero también se redujeron las diferencias en el desempeño del hospital, [11] lo que significa que la posición de un hospital, en relación a otro se vuelve más incierta. Este estudio propone un método más sencillo, mirar sólo a la posición del hospital en relación con la media nacional. Con ello, el CM-V & amp; O no clasifica el hospital, como la realización de una mejor que la otra, sino simplemente clasifica a un hospital suficientemente bueno o no lo suficientemente bueno
A pesar de que el CM-V & amp;. O se comportaron mejor que el otras dos medidas en la identificación de los mejores hospitales que realizan y la detección de los hospitales de bajo rendimiento, no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad en el año 2011 entre los hospitales que recibieron y no cumplen con la CM-V & amp; O en 2010. Como Dishoeck et al. mostró en su estudio, el 'rankability' de los hospitales (la parte de la heterogeneidad entre los hospitales que se debe a la no explicada, hospital diferencias dependientes) es altamente dependiente del número de eventos en los diferentes hospitales. [18] Para la mortalidad, la rankability es más bien bajo el sentido de que la mayor parte de las diferencias entre los hospitales es debido a la variación aleatoria y por lo tanto puede ser menos adecuado para clasificar los hospitales. Para la morbilidad por otra parte, rankability es mucho mejor ya que hay más variación sistemática. Esto también puede explicar por qué el CM-V & amp; O obtuvieron mejores resultados para la morbilidad que para la mortalidad. A medida que la mortalidad es sólo un aspecto de la calidad, el CM-V & amp; O se deben aplicar preferentemente para la mortalidad y la morbilidad, o incluso para medidas compuestas de calidad que combinan tanto el resultado a corto y largo plazo, adverso, así como deseable [19]
Nuestro estudio se asemeja a auditorías clínicas o programas de registro de calidad en otros países, como el Programa Nacional de Mejora de la calidad quirúrgica en los Estados Unidos de América, o los diversos registros de ámbito nacional en los países europeos. Algunos de estos registros también utilizan la combinación de volumen y el resultado de producir clasificaciones anuales de hospitales. Sin embargo, se identifican los valores extremos positivos y negativos, pero dejan a la mayoría de los hospitales no clasificados [20], [21], con el argumento de que no se puede demostrar que la calidad de la atención en estos hospitales es insuficiente. Esta línea de razonamiento es diferente de la relación entre proveedores y clientes a través de muchos otros ámbitos de la sociedad, donde la carga de la prueba para un buen producto recae en el proveedor, en lugar de la carga de la prueba de calidad inferior que miente con el cliente. El análogo en la asistencia sanitaria es que hoy en día la sociedad no se conforma con la falta de la prueba estadística de que la atención es deficiente, sino que exige pruebas de que la calidad de la atención es adecuada, en particular para los procedimientos de alto riesgo. El CM-V & amp; O que proponemos hace exactamente eso
Los políticos de muchos países responden cada vez más a las preocupaciones acerca de la seguridad de la sociedad el cuidado de la salud y la calidad.. En los Países Bajos, la demanda social de transparencia ha sido formulada por la Inspección de Sanidad holandesa como la necesidad de "confianza justificada". el volumen del hospital ha sido elegido como sustituto de la calidad, respaldada por derivación basado en el volumen forzada en un intento de mejorar los resultados. [3], [22]. El presente estudio sugiere que la CM-V & amp; O es tanto por razones teóricas y prácticas, más adecuado que el volumen de medida para proporcionar la "confianza justificada" en la calidad de la atención que la sociedad exige
Reconocimientos
.
agradecemos a todos los cirujanos, registradores, asistentes médicos y enfermeras administrativos que registraron todos los pacientes en el DSCA, así como el grupo Auditoría colorrectal quirúrgica holandesa (WA Bemelman, Centro Médico Académico de Amsterdam, ORC Busch, del Centro Médico Académico de Amsterdam, RM van Dam, de la Universidad de Maastricht Centro Médico, E. van der Harst, Maasstad hospital de Rotterdam, MLEA Jansen-Landheer, Integraal Kanker Centrum West, Th.M. Karsten, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Ámsterdam, JHJM van Krieken, Universitair Medisch Centrum St . Radboud, Nijmegen, WGT Kuijpers, IVZ, VE Lemmens, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, ER Manusama, Centro Médico de Leeuwarden WJHJ Meijerink, VU Medical Centre de Amsterdam, HJT Rutten, Catharina ziekenhuis, Eindhoven CJH Van de Velde, Leiden como Universidad del Centro Médico, T. Wiggers, Universitair Centro Médico de Groningen, Presidente DSCA:
[email protected]) y la junta metodológica para su consejo
acceso
Datos:. Todos los autores tuvieron acceso completo al todos los datos
La aprobación ética:. No se requirió la aprobación ética para este estudio
El intercambio de datos:.. El conjunto de datos está disponible a través de www.clinicalaudit.nl