Extracto
Antecedentes
Existe evidencia limitada sobre la utilización de la colonoscopia de seguimiento en el cáncer colorrectal (CCR) los programas de cribado. Se evaluó la adherencia a las recomendaciones del médico para la vigilancia de cribado de CCR oportunista en Alemania.
Métodos
Un estudio de seguimiento de examinar a los participantes de la colonoscopia en el período 2007-2009 en el Sarre, Alemania, se llevó a cabo utilizando la salud reclamaciones de seguros de datos. Se determinó la utilización de las colonoscopias adicionales hasta el 2011. Cumplimiento de los intervalos de vigilancia de 3, 6, 12 y 36 meses, que se define como haber tenido una colonoscopia en el 2,5 a 4, 5 a 8, 10.5 a 16 y 33 a 48 meses, respectivamente (es decir, tolerar un retraso del 33% de cada intervalo ) se evaluó. Los posibles predictores de la no adhesión se investigaron mediante análisis de regresión logística.
Resultados
Un total de 20.058 participantes de cribado colonoscopia fueron incluidos en el estudio. De los que tienen intervalos de vigilancia recomendadas de 3, 6, 12 y 36 meses, el 46,5% (95% de intervalo de confianza [IC]: 37,3-55,7%), el 38,5% (IC del 95%: 29,6-47,3%), el 25,4% (IC del 95%: 21,2-29,6%) y el 28,0% (IC del 95%: 25,5-30,5%), respectivamente, tuvieron una colonoscopia posterior dentro de los márgenes especificados. la vejez, el intervalo de vigilancia ya recomendado, no habiendo tenido la polipectomía en el cribado y la colonoscopia negativa fueron estadísticamente predictores significativos de la falta de adherencia.
Conclusión
Este estudio sugiere frecuente la falta de adherencia a las recomendaciones del médico para la colonoscopia de seguimiento en la práctica comunitaria. El aumento de los esfuerzos para mejorar la adherencia, incluida la introducción de más elementos de un programa de cribado organizado, parece necesario para asegurar un proceso de cribado de CCR de alta calidad
Visto:. De C, Holleczek B, M Hoffmeister, Stolz T, Stegmaier C, H Brenner (2013) Adherencia a las recomendaciones del médico para la vigilancia de cribado oportunista cáncer colorrectal: La necesidad de la vigilancia organizada. PLoS ONE 8 (12): e82676. doi: 10.1371 /journal.pone.0082676
Editor: Jung Eun Lee, de la Universidad de Sookmyung, Corea del Sur
Recibido: 4 de Junio, 2013; Aceptado: 26 Octubre 2013; Publicado: 6 de diciembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Stock et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El estudio fue financiado por el programa de jóvenes científicos de la red alemana 'Health Services Research, Baden-Württemberg' del Ministerio de Ciencia, Investigación y Artes, en colaboración con el Ministerio de Trabajo y Orden Social, Familia, Mujer y Tercera Edad, Baden-Wurttemberg. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
en poco más de una década, el cribado primario para el cáncer colorrectal (CCR) mediante colonoscopia se ha recomendado y se ofreció a la población en general un riesgo promedio de CRC en los Estados Unidos (US) y Alemania. En ambos países, la colonoscopia de cribado se ofrece generalmente en forma "oportunista", es decir, que depende de la persona a solicitar el cribado o de sus asesores de salud para recomendar el cribado, y los individuos no están invitados a partir de un registro centralizado [1].
la vigilancia posterior a la polipectomía mediante colonoscopia es una parte integral del proceso de cribado de CCR y necesario después de aproximadamente un 20-30% de las colonoscopias de cribado. Se ha demostrado ser una herramienta eficaz para la prevención de CRC si un buen cumplimiento está asegurado [2,3]. Las actuales recomendaciones de los EE.UU. y Alemania se distingue entre situaciones de baja por riesgo y de alto riesgo de adenoma-en el que el intervalo de vigilancia recomendada es de 3 años y 5 (a 10) años, respectivamente [4,5]. Es necesario un seguimiento más corto en el caso de la eliminación incompleta de adenomas o, independientemente de la detección, debido a los signos y síntomas de enfermedades gastrointestinales.
Hasta ahora, sólo existe evidencia limitada sobre la utilización real de la colonoscopia de seguimiento en la práctica comunitaria. Los estudios realizados en los EE.UU. reportaron el uso excesivo de la colonoscopia de seguimiento en particular entre los individuos de bajo riesgo, sino también infrautilizan entre los individuos con resultados avanzados en el cribado [6-9]. Cierta evidencia también sugiere que los médicos tienden a recomendar la vigilancia mediante colonoscopia con más frecuencia de lo necesario según las directrices [10-13]. Por otra parte, la comunicación entre los endoscopistas, médicos de atención primaria y pacientes sobre los resultados de las colonoscopias de cribado y las consecuencias para la vigilancia a menudo puede ser subóptima [11,14]. Muy poca evidencia sobre la utilización de la colonoscopia de seguimiento en la práctica comunitaria está disponible desde el sistema sanitario alemán a pesar de la introducción de la colonoscopia como oferta de cribado primario en 2002. Dos estudios recientes sugirieron la utilización frecuente de colonoscopias adicionales junto con el rendimiento adenoma sustancial en los primeros 3 años después de la colonoscopia de cribado [15], y la variación también sustancial entre el médico en los hábitos de seguimiento después de la colonoscopia de cribado [16].
en este estudio, se intentó evaluar la adherencia del paciente a las recomendaciones del médico para la vigilancia en un seguimiento -up período de hasta 4 años después de la colonoscopia de cribado en el programa de cribado de CCR oportunista alemán.
Métodos
Un estudio de seguimiento de examinar a los participantes de la colonoscopia en Sarre, Alemania, se llevó a cabo utilizando legal seguro de salud (SHI) las reclamaciones y los datos de documentación colonoscopia de cribado de rutina.
declaración de Ética
el estudio fue aprobado por el comisionado de protección de datos de Sarre y por los comités de ética de la Universidad de Heidelberg y la Colegio de médicos de Sarre. Se analizaron los datos anónimos recogidos de manera sistemática por los seguros de salud. escrito el consentimiento informado de los pacientes era inviable y no es requerido por la junta de revisión institucional que se aprueba.
Configuración
Sarre es un estado federal situada en el sur-oeste de Alemania, con 1,01 millones de habitantes en 2012, correspondiente al 1,2% de la población alemana. En 2008, la utilización por edad y sexo normalizada de la colonoscopia de cribado en el Sarre fue del 2,9% (rango de edad: 55-74 años), que era un poco más alto que el promedio de todos los estados federales de Alemania del 2,4% [17]
colonoscopia de cribado se ha ofrecido a la población general mayor de 55 años o más desde octubre de 2002 en el sistema alemán SHI que cubre aproximadamente el 90% de la población general (ofertas similares también se hacen en el sector privado) [18]. Sólo los médicos especializados para medicina interna con subespecialización en gastroenterología o especialistas médicos para la cirugía colorrectal tienen derecho a realizar colonoscopias de cribado y para recibir un reembolso. Ellos están obligados a realizar al menos 200 colonoscopias por año.
Fuente de datos
Este estudio se basa en las reclamaciones de seguros de salud y de filtrado de datos de documentación colonoscopia que fueron tanto rutinariamente recogidos por la Asociación Regional de Estatutario salud Seguros Médicos en el Sarre entre 2007 y 2011. los datos abarcan todos los fondos de SHI en Sarre y así reflejar la prestación de servicios dentro del sistema de SHI en todo el estado.
los datos de detección de documentación colonoscopia utilizados para el presente estudio son requerida para el reembolso médico y estaban disponibles en formato electrónico. Sus contenidos siguen un estándar en todo el país incluyendo información sobre la integridad del examen, hallazgos macroscópicos e histológicos, polipectomía, complicaciones agudas, diagnósticos y recomendaciones para los procedimientos adicionales. Esta documentación se realiza de forma rutinaria para colonoscopias de detección única, es decir, que no está disponible para las colonoscopias realizadas para otras indicaciones.
Los criterios de elegibilidad
Las personas aseguradas por el sistema de SHI y viviendo en Sarre quien se sometió a cribado colonoscopia entre 2007 y 2009 con y sin ulterior recomendación de la colonoscopia de seguimiento fueron elegibles para su inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (i) más de 1 colonoscopia codificada en los datos de las reclamaciones (indica un error de codificación), (ii) no relacionado cribado documentación colonoscopia disponibles, y (iii) CRC detectado por la colonoscopia de cribado (conlleva sistema de vigilancia especial después el tratamiento del cáncer inicial).
se incluyeron individuos sin recomendación para la vigilancia de obtener información sobre la utilización de la "línea de base" de más colonoscopia (más probable que se realice en busca de signos y síntomas de enfermedad gastrointestinal) para la comparación. Si no se requiere la vigilancia, se recomienda someterse a una segunda colonoscopia después de 10 años en ausencia de otros factores de riesgo [4].
Todos los individuos con colonoscopia de cribado en el 2007 fueron seguidos durante un mínimo de 4 años a través de 2011. Entre los individuos con colonoscopia de cribado en 2008 o 2009, la utilización de nuevas colonoscopias solamente se comprobó si los médicos recomiendan a corto plazo de seguimiento dentro de ≤ 12 meses a fin de permitir un seguimiento mínimo de un año, además a la fecha de vencimiento de vigilancia
Variables
la utilización de la colonoscopia fue definida por las reclamaciones de seguros de salud para servicios ambulatorios de acuerdo con la escala de honorarios del médico (Einheitlicher Bewertungsmaßstab [MBE]): ". 01741 (M) "para la colonoscopía y" 13421 (M) "," 13422 (M) "para la colonoscopia no apantallamiento. procedimientos de cifrado deterministas se aplicaron a los identificadores personales (códigos seguros) en los datos de las reclamaciones y, de una manera análoga, a los identificadores personales (códigos seguros) en los datos de catalogación de cribado. El analista no tuvo acceso a la información personal en texto almacenado en la base de datos seguros y no estaba al tanto del procedimiento de cifrado. registro de vinculación entre múltiples reclamaciones de seguros para la colonoscopia, así como entre las reclamaciones de seguros para la colonoscopia de cribado inicial y la documentación respectiva colonoscopia de cribado se basa en identificadores personales anónimos.
características demográficas básicas (edad, sexo), información sobre los indicadores de la calidad del proceso de la colonoscopia de cribado (sedación, intubación cecal, polipectomía, complicaciones que requieren la intervención del endoscopista), los resultados (número, el tamaño y la histología de los pólipos) y las recomendaciones en el momento de la colonoscopia de seguimiento fueron extraídos de la documentación de la colonoscopia de cribado. Es obligatorio proporcionar información sobre si y, en su caso, que se recomendaron procedimientos diagnósticos o terapéuticos más. Por lo tanto, los datos no contenían valores perdidos con respecto a las recomendaciones.
Los resultados durante el cribado se clasificaron como "negativo" (sin adenomas, pero incluyendo los pólipos hiperplásicos), 'adenoma de bajo riesgo' (1-3 tubular adenomas, cada & lt; 1 cm, única neoplasia intraepitelial de bajo grado), y 'adenoma de alto riesgo' (≥ 4 adenomas tubulares, adenomas ≥1 ≥1 cm, adenoma con la estructura túbulo-velloso o vellosidades, la neoplasia intraepitelial de alto grado). Tenga en cuenta que por lo general ya ≥3 adenomas tubulares se consideran una situación adenoma de alto riesgo [4,5]. Sin embargo, ≥3 adenomas tubulares no pueden ser diferenciados en el cribado documentación colonoscopia de rutina en Alemania.
Para individuos para los que la colonoscopia de seguimiento a los 3, 6, 12 o 36 meses fue recomendado por los médicos, se definió la adhesión a la recomendación como haber tenido colonoscopia vigilancia en 2,5-4, 5-8, 10,5 a 16 y 33 a 48 meses, respectivamente. El uso de estos márgenes, se toleró un retraso de aproximadamente 33% de la longitud del intervalo de vigilancia recomendado. Los márgenes más bajos permiten por períodos cortos antes de las fechas de vencimiento. Son ligeramente más largo al aumentar la longitud del intervalo de vigilancia y deben reflejar las dificultades e inexactitudes en la programación de la colonoscopia.
Dado que no existe margen de tolerancia comúnmente aceptada para definir la adhesión a la colonoscopia de seguimiento, los plazos anteriormente eran considerarse como relativamente liberal pero razonable por los autores. Los análisis de sensibilidad asumiendo diferentes retrasos toleradas de 20% y 50% del intervalo de longitud recomendada de vigilancia se realizaron de forma adicional.
En un análisis de los predictores de la no adhesión a las recomendaciones de vigilancia, la falta de adherencia se define como no haber tenido colonoscopia dentro de los márgenes de tolerancia especificados. Los individuos con colonoscopia adicional antes del inicio del intervalo de tolerancia no se consideraron en este análisis, debido a que estos procedimientos antes de lo recomendado es probable que se han realizado para detectar signos y síntomas de enfermedades gastrointestinales, es decir, otra indicación distinta de vigilancia. Por lo tanto, sólo las personas con colonoscopia en los márgenes especificados e individuos de adherencia con la colonoscopia más adelante o nunca después se tuvieron en cuenta. Como posibles predictores de la no adhesión a las recomendaciones de vigilancia, grupo de edad (55-64 años, 65-74 años, ≥75 años), el sexo (femenino, masculino), sedación (sí, no), intubación cecal (sí, no) , se evaluaron polipectomía (sí, no), complicaciones (sí, no), los resultados de adenoma a colonoscopia (negativo, de bajo riesgo o de alto riesgo adenoma) y la longitud de intervall vigilancia recomendada (3, 6, 12, 36 meses) .
métodos estadísticos
porcentajes acumulativos de los individuos con la utilización de la colonoscopia adicional de hasta 12, 24, 36, y 48 meses después de la colonoscopia de cribado, y los porcentajes de individuos adherentes a las recomendaciones para la vigilancia después de 3, 6, 12 y 36 meses, ambos junto con los intervalos de confianza del 95% (IC), se calcularon. Entre los que tienen la vigilancia recomendada después de 36 meses, se realizó un análisis de subgrupos según el hallazgo de detección y grupo de edad. multivariante de regresión logística se utilizó para evaluar las asociaciones de un conjunto de posibles predictores con la falta de adherencia a las recomendaciones del médico. En primer lugar, las asociaciones univariantes y se calcularon las variables estadísticamente significativas a un nivel del 10% se incluyeron en un modelo completo, ajustado mutuamente. a continuación, la selección de variables se realizó mediante la eliminación hacia atrás hasta que todas las variables predictoras fueron estadísticamente significativas al nivel del 5%. Todos los análisis estadísticos se realizaron en SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC).
El estudio fue aprobado por el comisionado de protección de datos de Sarre y por los comités de ética de la Universidad de Heidelberg y la Asociación Médica del Sarre.
resultados
Un total de 20.058 personas con colonoscopias de cribado realizadas entre 2007 y 2009 se incluyeron en el estudio. La figura 1 muestra un diagrama de flujo de la identificación de la población del estudio. Las características de la población estudiada se presentan en la Tabla 1. Las mujeres Ligeramente más (54%) que se incluyeron los hombres y la edad media fue de 65 años. Una colonoscopia de seguimiento temprano después de 3, 6 o 12 meses se recomienda para el 3% y vigilancia colonoscopia después de 36 meses fue recomendado para el 18% de la población estudiada. En la mayoría de colonoscopias de cribado, 70%, no vigilancia (es decir, otra colonoscopia después de 10 años) era recommended.
Characteristic
Year
Total
200720082009N6,4277,1406,49120,058Females54.3%54.4%53.5%54.1%Mean edad (SD), years65.0 (7,4) 64,7 (7,5) 64,1 (7,5) 64,6 (7,4) Grupo de edad - 55-64 years48.8% 51,7% 55,6% 52,0% - 65-74 years39.4% 37,4% 34,5 % 37,1% - ≥75 years11.7% 11,0% 9,9% 10,9% 81,7% Sedation80.7% 81,8% 81,4% 98,8% intubation98.6 cecal% 99,2% 98,9% 42,0% Polypectomy40.2% 42,4% 41,5% Diagnóstico - negativo colonoscopy70.5% 69,1% 69,6% 69,7% - de bajo riesgo adenoma18.7% 20,6% 20,4% 19,9% - Alto riesgo adenoma10.8% 10,3% 10,0% 10,4% recomendación del médico para la colonoscopia de seguimiento - 3% 0,4 months0.6 % 0,7% 0,6% - 6% months0.3 0,5% 0,9% 0,6% - 12% months1.8 2,2% 2,1% 2,1% - 36% months19.1 18,9% 15,1% 17,7% - Otros interval4.4% 9,7% 14,6 % 9,6% - Sin vigilancia
a
73,8% 68,2% 66,6% 69,5% Tabla 1. Estudio de población
a implica recomendación para la detección de más de 10 años después de la colonoscopia.. Abreviatura: SD, desviación estándar. Descargar CSV CSV
La utilización acumulada de colonoscopia de seguimiento de acuerdo con diferentes recomendaciones de vigilancia hasta 4 años después de la colonoscopia de cribado se representa en la figura 2. Utilización comenzó a aumentar notablemente poco antes de la vigilancia era debido. El aumento fue más acusado con intervalos más cortos. Entre los individuos para los que la vigilancia después fue recomendado 3, 6 y 12 meses, 72%, 62% y 44%, respectivamente, tenían una colonoscopia de seguimiento dentro de los siguientes 2 años después de la detección, como se muestra en la Tabla 2. De las personas con recomendado la vigilancia después de 36 meses, el 36% tenía una colonoscopia de seguimiento hasta el 1 año después de la fecha de vencimiento. En este subgrupo, la utilización acumulativa de la colonoscopia de seguimiento de hasta 4 años varió ligeramente en función de si los adenomas de bajo riesgo (35%) o adenomas de alto riesgo (43%) habían sido detectada (análisis de sensibilidad no se muestra en las Tablas o Figuras ). Sin embargo, se observó una variación sustancial en los grupos de edad de 55-64 años (42%), 65-74 años (35%) y ≥ 75 años (17%) (análisis de sensibilidad no se muestra en tablas o figuras). De los que no tienen la recomendación de vigilancia, 7% tuvo una colonoscopia adicional dentro de los 3 años y el 12% tenía una colonoscopia adicional dentro de 4 años después de la colonoscopia de cribado.
Médico recommendationfor la colonoscopia de seguimiento
N
Utilización acumulada por el tiempo después de la colonoscopia de cribado
6 meses
12 meses
24 meses
36 meses
48 meses
% (IC del 95%)% (95% CI)% (IC del 95%)% (IC del 95%)% (IC del 95%) 3 months11461.4 (52.3, 70.5) 69.3 (60.7, 77.9) 71.9 (63.6, 80.3) - 6 months11729.1 (20.7, 37.4) 56.4 (47.3, 65.5) 61.5 (52.6, 70.5) - 12 months4134.8 (2.8, 6.9) 14.0 (10.7, 17.4) 43.8 (39.0, 48.6) - 36 months1,230
una
1,6 (0,9, 2,3) 2,4 (1,6, 3,3) 4,7 (3,5, 5,9) 15,4 (13,3, 17,4) 36,3 (33,6, 39,0) Sin vigilancia
b
4742
a
1,2 (0,9, 1,5) 1,8 (1,4, 2,1) 3,6 (3,1, 4,2) 7,0 (6,3, 7,8) 12,1 (11.1, 13.0) Cualquier recommendation6,427
a
1,8 (1,5, 2,1) 3,0 (2,5, 3,4) 5,6 (5,0, 6,1) 10,7 (9,9, 11,4) 18,9 (18,0, 19,9) Tabla 2. Utilización de las colonoscopias adicionales hasta 4 años después de la colonoscopia de cribado
a Sólo los individuos con una colonoscopia de cribado en 2007.
b Implica recomendaciones para el cribado más colonoscopia después de 10 years.Abbreviation:. CI, interval.Levels de confianza de cumplimiento de los intervalos recomendados de vigilancia de 3, 6, 12 y 36 meses de acuerdo con 3 definiciones diferentes de la adherencia se muestran en la Tabla 3. Cuando márgenes se impusieron que tolerar un retraso de 33% de la longitud del intervalo de vigilancia recomendado, sólo menos de la mitad de los individuos se consideraron adherente a recomendaciones de vigilancia. La adherencia fue generalmente menor al aumentar la longitud del intervalo de vigilancia. Para los diferentes márgenes con la tolerancia de los retrasos de 20% y 50% (análisis de sensibilidad) de los intervalos recomendados, las estimaciones de adherencia variaban en aproximadamente 10 puntos porcentuales. Descargar CSV CSV Médico recommendationfor la colonoscopia de seguimiento
N
La adhesión asumiendo diferentes retrasos tolerados
+ 20% ofsurveillance intervall
+ 33% ofsurveillance intervall
+ 50% ofsurveillance intervall
% (95% CI)% (95% CI)% (IC del 95%) 3 months114 [-2, +2 semanas semanas] [- 2 semanas, +4 semanas] [- 2 semanas, +6 semanas] 37.7 (28.8, 46.6) 46.5 (37.3, 55.7) 50.9 (41.7, 60.1) 6 months117 [-4 semanas, +5 semanas] [- 4 semanas, +9 semanas] [- 4 semanas, +13] semanas 30.7 (22.4, 39,1) 38,5 (29,6, 47,3) 42,7 (33,8, 51,7) 12 months413 [-6 semanas, +10 semanas] [- 6 semanas, +17 semanas] [- 6 semanas, +26] semanas 22.3 (18.3, 26.3) 25.4 (21.2, 29.6) 31.2 (26.7, 35.7) 36 months1,230
a
[-12 semanas, +31 semanas] [- 12 semanas, +52 semanas] [- 12 semanas , más de 78 semanas] 22.6 (20.3, 25.0) 28.0 (25.5, 30.5) -Tabla 3. el cumplimiento de las recomendaciones del médico para la colonoscopia de seguimiento.
los límites inferior y superior de los intervalos de tolerancia son en relación con las fechas de vigilancia recomendados.
a Sólo los individuos con colonoscopia de cribado en 2007.Abbreviation: IC, intervalo de confianza. Descargar CSV CSV
Las asociaciones entre la falta de adherencia a las recomendaciones del médico para la colonoscopia de seguimiento (suponiendo márgenes que toleran un retraso del 33%) y un conjunto de predictores potenciales se muestran en la Tabla 4. La edad avanzada y la duración del intervalo de vigilancia eran más fuertemente asociada con la falta de adherencia. En el grupo de edad ≥ 75 años, las probabilidades de no adherencia se incrementó más de 3 veces en comparación con el grupo de edad 55-65 años. La no adherencia se aumentó más de 2 veces en el caso de un intervalo de vigilancia de 36 meses, en comparación con un intervalo de corto plazo de 3 meses. Por otra parte, la falta de adherencia fue más frecuente si no hay polipectomía se había realizado en el cribado y si la colonoscopia fue negativo para los adenomas.
Característica
N
no adherentes
a
univariado asociaciones
multivariante modelos de regresión logística
modelo completo
b
La selección de variables
c
OR (IC del 95%)
P
OR (IC del 95%)
P
OR (IC del 95%)
P
Edad years80464.6 group55-64% 1,00 Ref. & Lt; 0.00011.00 Ref. & Lt; 0.00011.00 Ref. & Lt; 0,000165 a 74% years69570.2 1,30 (1,04, 1,61) 1,29 (1,03, 1,61) 1,30 (1,04, 1,62) ≥75% years19690.0 3,29 (2,15, 5,04) 3,43 (2,22, 5,29) 3,46 (2,25, 5,33 ) SexFemale69969.7% 1,00 Ref. 0.79Male99669.1%: 0,97 (0,79, 1,20) 1,00% SedationYes1,32870.3 Ref. 0.091.00 Ref. 0.28No36765.7%: 0,81 (0,63, 1,03) 0,87 (0,68, 1,12) intubationYes1,68369.2 cecal% 1,00 Ref. 0.13No1291.7% 4.9 (0.63, 38.08) PolypectomyNo 7.887,2% 1,00 Ref. 0.00091.00 Ref. 0.041.00 Ref. 0.04Yes1,61768.5%: 0,32 (0,16, 0,63) 0,48 (0,23, 0,98) 0,46 (0,22, 0,95) ComplicationsNo 1,67569.2% 1,00 Ref. 0.30Yes2080.0% 1,78 (0,59, 5,34) Adenoma findingsNegative colonoscopy17480.5% 1,00 Ref. 0.00011.00 Ref. 0.0091.00 Ref. adenoma87270.8 riesgo 0.009Low%: 0,59 (0,39, 0,88) 0,62 (0,40, 0,96) 0,62 (0,41; 0,96) de alto riesgo adenoma64964.4%: 0,44 (0,29, 0,66) 0,52 (0,34, 0,80) 0,52 (0,34, 0,80 ) de vigilancia recomendados intervall3 months10450.0% 1,00 Ref. & Lt; 0.00011.00 Ref. & Lt; 0.00011.00 Ref. & Lt; 0,00016% months10457.7 1,36 (0,79, 2,36) 1,45 (0,83, 2,55) 1,43 (0,82, 2,51) 12 meses 38.073,7% 2,80 (1,79, 4,38) 2,64 (1,66, 4,20) 2,61 (1,64, 4,15) 36 meses 1, 10770,7% 2,42 (1,61, 3,63) 2,48 (1,61, 3,83) 2,47 (1,60, 3,82) Tabla 4. Factores predictivos de la falta de adherencia a las recomendaciones del médico para la colonoscopia de seguimiento.
a falta de adherencia se definió como no tener tenido colonoscopia adicional en el período de tiempo de 2, 4, 6, o 12 semanas antes de la fecha de vigilancia recomendado a 4, 9, 17, o 52 semanas después de la fecha de vigilancia recomendado en caso de recomendaciones de vigilancia de 3, 6, 12 y 36 meses, respectivamente. Utilizando esta definición, los individuos pueden exceder el intervalo de vigilancia recomendado por hasta + 33% a aún ser considerado adherente a las recomendaciones de vigilancia. De los generales 1.874 individuos con recomendaciones de vigilancia de 3, 6, 12 ó 36 meses, 179 individuos con repetir la colonoscopia temprana antes de que el intervalo de tolerancia se excluyeron de este análisis ya que es improbable que se han realizado para la vigilancia de tales colonoscopias.
b todas las variables que fueron estadísticamente significativamente asociados con la falta de adherencia a un nivel de significación del 10% en los modelos univariantes fueron considerados en el modelo completo.
c la selección de variables por eliminación hacia atrás se llevó a cabo hasta que todas las variables en el modelo se asociaron de forma estadísticamente significativa con la no -adherence a una significancia del 5% .Abbreviations: IC, intervalo de confianza; O, odds ratio; Ref, de referencia. Descargar CSV CSV
Discusión
En este estudio, los participantes de la colonoscopia de cribado en el programa de cribado alemán "oportunista" CRC fueron seguidos para la utilización de las colonoscopias adicionales para un máximo de 4 años utilizando datos de las reclamaciones de seguros de enfermedad obligatorios. la utilización de la colonoscopia comenzó a aumentar colonoscopias de vigilancia poco antes recomendadas se debieron, pero los porcentajes acumulados de la utilización de la colonoscopia eran todavía baja un año después de las fechas de vigilancia recomendados. Para los diferentes intervalos recomendados y definiciones de adhesión comúnmente sólo menos del 50% de los participantes podría ser considerado adherente a las recomendaciones de vigilancia. Por lo tanto, la vigilancia se utiliza a menudo o no, o sólo con un retraso considerable.
La falta de adherencia fue más pronunciada al aumentar la longitud del intervalo de vigilancia. Una extensión del intervalo de vigilancia de la situación de adenoma de bajo riesgo de 3 a 5 años en 2008 podría explicar en parte los bajos niveles de adherencia entre los participantes con bajo riesgo de adenomas detectados mediante cribado [19]. Sin embargo, como un análisis de subgrupos mostró, la adhesión también fue baja entre los participantes con adenomas de alto riesgo. Por otra parte, la falta de adherencia fue más pronunciada con la edad (especialmente alta ≥ 75 años). Esta observación puede explicarse en parte por el aumento de las comorbilidades relacionadas con la edad (junto con un mayor riesgo de efectos adversos) y la inmovilidad de la población de edad avanzada que podría obstaculizar la utilización de la colonoscopia. Relativo a la interrupción de la vigilancia, las directrices europeas para el aseguramiento de la calidad en la detección del cáncer colorrectal y el diagnóstico "estado que la decisión a favor o en contra de un examen de vigilancia" debería depender no sólo de las características del adenoma, pero también de la edad y los deseos del paciente, y el presencia de comorbilidad significativa "[20]. Por otra parte, la colonoscopia de cribado negativo y la colonoscopia de cribado sin polipectomía también se asociaron positivamente con la falta de adherencia a las recomendaciones de vigilancia, pero estos subgrupos eran pequeños y parece probable que otras razones que la vigilancia adenoma podría haber llevado a la recomendación de un seguimiento, por ejemplo, repetir la colonoscopia debido a la preparación intestinal inadecuada.
tiempos de espera importantes para poder colonoscopia en pacientes teoría de causa para ser clasificados erróneamente como no adherente a la vigilancia. Sin embargo, con respecto al sistema sanitario alemán, sería excepcional si una colonoscopia de seguimiento no pudo realizarse dentro de un corto período de tiempo (probablemente menos de un mes) después de contactar la oficina de un gastroenterólogo. Problemas para programar una colonoscopia son por lo tanto poco probable que tenga un gran impacto en los resultados.
La mayor parte de la evidencia publicada sobre la vigilancia de la utilización de la colonoscopia se deriva del sistema de salud de Estados Unidos. Se sugiere que las tasas de colonoscopias de seguimiento pueden ser más altos en los EE.UU. que en el presente estudio alemán, aunque la comparación es limitada debido a las diferentes medidas de resultado [7,8,21,22]. Con base en datos de finales de 1990, se informó de la fracción de colonoscopias realizadas para la vigilancia adenoma en los EE.UU. para ser el 24%, mientras que fue de sólo el 11% en Baviera, Alemania, en 2006 [23,24]. Un estudio reciente del sistema de salud alemán indicó tasas de utilización de las colonoscopias adicionales en la misma magnitud que observó en el presente estudio, pero no evaluó la adherencia a las recomendaciones [15]. Sólo se podría realizar un seguimiento de los pacientes si regresaban a la misma gastroenterólogo que realiza operación de análisis, mientras que aquí cualquier colonoscopias adicionales independientemente del proveedor podrían tenerse en cuenta. Otro estudio, basado en la misma cohorte en el estudio anterior, indicó que los hábitos de seguimiento podrían variar sustancialmente entre los médicos [16].
Los sistemas de alerta y recordatorios se ha demostrado que aumentar de manera efectiva la adhesión a la vigilancia [25, 26]. Dada la baja adherencia observado, parece sensato considerar su aplicación generalizada. Por otra parte, los estudios de investigación de servicios de salud en la comunicación médico-paciente en relación con los resultados del examen y los requisitos de vigilancia podrían ayudar a explicar mejor los niveles bajos de adherencia a las recomendaciones de vigilancia y para identificar otros factores de riesgo de la falta de adherencia, lo que podría ser el objetivo de las intervenciones para mejorar la adherencia a vigilancia.
además de la vigilancia, la participación en la colonoscopia de cribado en el programa de cribado de CCR alemán "oportunista" también es conocido por ser baja [18,27]. directrices europeas han defendido recientemente puesta en práctica de la Convención de cribado "organizada" para garantizar una alta cobertura, y las iniciativas se han iniciado en Alemania para preparar invitaciones personales a la detección de CCR sobre una base nacional, es decir, introducir un elemento central del "organizada" cribado [28, 29]. El presente estudio apoya las sugerencias de que la colonoscopia de cribado debe ser considerada como un "paquete" que incluye la vigilancia [30]. En próximas reformas del sistema de cribado de CCR en Alemania, que es probable evolución hacia formas más "organizados" de proyección, que puede ser de importancia para considerar también las invitaciones y recordatorios con respecto a la vigilancia a fin de asegurar una alta calidad del cribado de CCR programa general.
Este análisis se centró en las recomendaciones individuales realizadas por los médicos que realizaron la colonoscopía. Una evaluación de la idoneidad de estas recomendaciones, según las directrices se considera más allá del alcance de este artículo. Los estudios realizados en el sistema de salud de Estados Unidos han sugerido que los médicos a menudo se desvían de las directrices mediante la recomendación anterior o vigilancia endoscópica innecesaria, por ejemplo, en caso de hiperplasia (es decir, no adenomatosos) pólipos [12,31]. En este estudio, sólo una fracción muy pequeña de los participantes sin hallazgos adenoma tenía una recomendación para una colonoscopia de seguimiento sugiere que las recomendaciones inapropiadas para la vigilancia pueden haber sido poco frecuentes en la práctica.
Varias limitaciones son importantes para ser considerado para la interpretación de los presentes resultados. En primer lugar, este estudio se basa en datos de rutina que no fueron recogidos principalmente para fines científicos. Varios factores a nivel de paciente no estaban disponibles que habría sido de interés debido a que posiblemente impacto en la adherencia a las recomendaciones de vigilancia, por ejemplo, la educación, el tabaquismo y la obesidad. Además, los factores a nivel médico como la experiencia, el volumen de la colonoscopia o la especialización no estaban disponibles, pero podrían influir en la adherencia a la colonoscopia. En segundo lugar, debido a la falta de estudios similares y ningún experto en el consenso disponibles, los márgenes elegidos para definir la adhesión están sujetas a un cierto grado de arbitrariedad. Sin embargo, incluso cuando se aplicaron los márgenes de adherencia bastante liberales en los análisis de sensibilidad de la observación general de los niveles bajos de adherencia se mantuvo sin cambios. En tercer lugar, sólo recomendaciones de vigilancia de hasta 3 años fueron considerados en el presente estudio.