Extracto
Aplicaciones
A pesar de una disminución general de la incidencia, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino en los restos de los Estados Unidos mayor en las mujeres de raza negra que sus homólogos blancos. Examinamos el Registro de Cáncer de Maryland (MCR) para determinar los factores de tratamiento que pueden explicar las diferencias en los resultados entre las razas en el estado de Maryland.
Métodos
incidentes de cáncer de cuello uterino en el MCR 1992-2008 eran examinado. Las características demográficas, las características del tumor y los tratamientos se compararon entre las razas y con el tiempo.
Resultados
Nuestro análisis incluyó 2.034 (1301 blanco, negro) 733 pacientes. Las mujeres negras eran más propensos a tener enfermedad localmente avanzada o metastásica en el momento del diagnóstico (p & lt; 0,01). Ellos eran más propensos a recibir ningún tipo de radiación o quimioterapia combinada con radioterapia y menos probabilidades de recibir la cirugía (p & lt; 0,01). Al ajustarse según estadio y el estado seguro de las mujeres negras tenían 1,50 (IC del 95%: 1,20 a 1,87) veces las probabilidades de recibir radiación y 1,43 (IC del 95%: 1,11 a 1,82) veces las probabilidades de recibir quimioterapia. Las mujeres negras con cáncer de cuello de útero tenían 0,51 veces las probabilidades ajustadas (IC del 95%: 0,41 a 0,65) de la cirugía que recibe en comparación con las mujeres blancas. Las diferencias raciales en el tratamiento no cambiaron significativamente con el tiempo.
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico para el cáncer de cuello uterino recién diagnosticados en el estado de Maryland fue significativamente menos frecuente entre las mujeres de raza negra que blanca durante nuestro período de estudio. tratamientos equivalentes no están siendo administrados a los pacientes blancos y negros con cáncer de cuello uterino en Maryland. Las diferencias en la atención pueden contribuir a las diferencias raciales en los resultados para las mujeres con cáncer de cuello uterino
Visto:. Fleming S, NH Schluterman, Tracy JK, Temkin SM (2014) Blanco y Negro Mujeres en Maryland recibir diferentes Tratamiento de Cáncer Cervical . PLoS ONE 9 (8): e104344. doi: 10.1371 /journal.pone.0104344
Editor: Harry Zhang, Old Dominion University, Estados Unidos de América
Recibido: 6 Marzo, 2014; Aceptado: 11 Julio 2014; Publicado: 14 Agosto 2014
Derechos de Autor © 2014 Fleming et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este proyecto fue financiado por la Sociedad Americana del cáncer de Investigación Institucional Grant (GRI-97-153), a través de la Universidad de Maryland Marlene y Stewart Greenebaum Cancer Center. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
en 2014, se estima que 12.360 mujeres serán diagnosticadas con cáncer cervical en los Estados Unidos. A pesar de una disminución de la incidencia global de los últimos 50 años, una disparidad en la incidencia persiste entre las mujeres blancas y negras (7,8 frente a 10,4 por cada 100.000 habitantes, ajustadas por edad a la población estándar de EE.UU. de 2000). Además de las diferencias en las tasas de incidencia, la mortalidad por cáncer de cuello uterino sigue siendo casi dos veces mayor en las mujeres de raza negra que en los blancos (4,3 frente a 2,2 por 100.000) en los Estados Unidos [1] -. [3] |
varios factores se han postulado como la causa de estas diferencias raciales. Una explicación para las diferencias en la incidencia ha habido diferencias en las tasas de cribado [4]. Los datos recientes, sin embargo, demuestra que las tasas de pruebas de Papanicolaou se han vuelto bastante similar entre las mujeres blancas y negras [5] - [7]. Las diferencias en la mortalidad han sido a menudo han atribuido a la variación de fase al momento del diagnóstico. Las mujeres negras son más propensos a ser diagnosticados con la enfermedad regional o distante y menos propensos a ser diagnosticados con la enfermedad local [1], [2], [4]. Las diferencias entre tratamientos también se han documentado como jugar un papel en las disparidades del cáncer de cuello uterino. Las mujeres negras tienen menos probabilidades de recibir una histerectomía radical para la primera puesta en escena de la enfermedad y menos probabilidades de completar la braquiterapia que las mujeres blancas [8], [9]. Varios autores han sugerido, sin embargo, que cuando los factores sociales se tienen en cuenta (por ejemplo, los factores socioeconómicos y comorbilidades médicas) mortalidad por cáncer cervicouterino es bastante similar entre los grupos raciales [10], [11].
Maryland, similar a la Estados Unidos en su conjunto, se ha visto una disminución de la incidencia global de cáncer de cuello uterino, tanto en pacientes en blanco y negro durante décadas. Sin embargo, la mortalidad por cáncer de cuello uterino se incrementó entre 2003 y 2007 entre las mujeres negras (a un ritmo de 2,8% por año) mientras que disminuyó entre las mujeres blancas, a razón de 0,1% por año [12]. El estado de Maryland es compatible con los servicios de detección de cáncer cervical a mujeres residentes de bajos ingresos sin seguro o con seguro insuficiente. detección de cáncer cervical en Maryland se proporciona a la mayoría de las mujeres, con un 90,4% de informes de pruebas de Papanicolaou en los últimos 3 años [12]. Estas tasas de auto-reporte son los mismos en los pacientes blancos y negros. Además, la financiación estatal está diseñado para brindar una mama y el tratamiento del cáncer cervical para mujeres de bajos ingresos sin seguro o con seguro insuficiente que viven en Maryland.
Se realizó este estudio para determinar si las diferencias específicas de tratamiento entre los pacientes blancos y negros en el estado de Maryland puede ser identificado para explicar las diferencias raciales en la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Estamos, además, examinó si estas diferencias han cambiado con el tiempo.
Materiales y Métodos
Los datos se obtuvieron del Registro de Cáncer de Maryland (MCR). El Registro de Cáncer de Maryland es un sistema de datos de la incidencia de cáncer basado en computadora mantenido bajo la dirección del Departamento de Salud e Higiene Mental de Maryland. El sistema de datos se originó en 1982, con el inicio de notificación obligatoria en 1991. La ley de Maryland ahora requiere que los hospitales, centros independientes de terapia de radiación, centros de atención ambulatoria, laboratorios y médicos para reportar los tumores a la MCR dentro de los 6 meses del diagnóstico [3], [13] .
Este estudio retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Maryland en Baltimore (HP-00048096). A medida que los datos obtenidos de la MCR se anónimos y DE-identificados antes del análisis, no se obtuvo el consentimiento de los pacientes.
Un conjunto de datos que contiene una lista sin identificación de todos los tumores de cáncer cervical incidentes durante el período de tiempo a partir de 1992 -2008 se compiló a partir del MCR. La información demográfica incluye lo siguiente: la edad al momento del diagnóstico, el estado del seguro, el ingreso sección censal, y las comorbilidades médicas. Los datos relativos a la raza /origen étnico (negro, blanco o de otro tipo); puesta en escena resumen (localizada, regional o distante); el estado del seguro (privado, público o sin seguro); También se obtuvieron histología (escamosas, no escamoso). El estadio tumoral se clasificó de acuerdo con el Resumen 2000 SEER Staging Manual [14]: Resumen de la etapa 1 se clasificó como local Resumen Etapas 2-5 se clasificaron como regional, y resumen de la etapa 7 se clasificó como distante. Se recogieron los datos de tratamiento, así, y se incluyen los siguientes:. cirugía, radiación de haz externo, la braquiterapia y quimioterapia
incidencia de cáncer cervical se calculó por la raza de cada año a partir de 1992-2008 y para el período de estudio general, y se expresó en términos del número anual de casos por cada 100.000 mujeres en edad de 20 años y mayores. Los datos del censo de Estados Unidos para el estado de Maryland se utilizan para proporcionar los denominadores [15]. Debido a que las estimaciones de población anuales no estaban disponibles durante los primeros años del período de tiempo de estudio, la población del estado de la carrera específica para esos años se estimó utilizando una tendencia lineal a partir de los 1990 a 2000 publicado cifras
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La mayoría de los datos con respecto a las variables de seguros y de tratamiento que faltaban en los años 1992-1998, y no hay suficientes pacientes de razas distintas de blanco o de negro estaban presentes para realizar comparaciones significativas entre las razas. Por lo tanto, el resto del estudio se centró en los datos de los pacientes blancos o negros diagnosticados en los años 1999-2008. Razas se compararon por variables sociodemográficas y las características del tumor utilizando pruebas de chi-cuadrado. Donde se indique en el texto, las pruebas adicionales de chi-cuadrado evaluaron si las dos razas fueron estadísticamente diferentes a lo largo de una única categoría de una variable de niveles múltiples
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Las proporciones de pacientes que recibieron diferentes combinaciones de tratamientos se compararon entre diferentes razas y categorías etapa tumor. Para la prueba de tendencias de las diferencias de tratamiento a través del tiempo, la muestra se dividió en dos períodos de cinco años: 1999-2003 y 2004-08. Las diferencias en la recepción de tratamiento dentro de una carrera entre períodos de tiempo se evaluó mediante pruebas de chi-cuadrado. Una serie de pruebas de Breslow-Day reveló entonces si una interacción en tiempo carrera afectada recibo tratamiento (es decir, si las diferencias de tratamiento entre las razas fueron diferentes entre los períodos de tiempo). El análisis ajustado mediante regresión logística representaron los efectos de las variables de confusión, dando odds ratio de los efectos independientes de la raza en la recepción de un tratamiento específico. posibles factores de confusión fueron elegidos para el modelo de regresión a través de la selección hacia atrás, con un cociente de probabilidad p-valor de & lt; 0,05 considera suficiente para su inclusión en el modelo
En el análisis comparativo de los tratamientos entre las razas, el conjunto de datos primarios incluidos. 2034 pacientes negros o blancos diagnosticados 1999-2008. Esos datos faltantes para la etapa del tumor, el grado del tumor, o el estado de seguro de salud se consideraron una categoría separada para cada una de estas variables. Al comparar los tratamientos entre las razas en los análisis no ajustados, el análisis se realizó por primera vez sin esos pacientes los datos de las variables de tumores o de seguro en cuestión que faltan, y luego otra vez con esos pacientes como una categoría separada "perdido". Este último enfoque nos permitió evaluar el efecto de los datos de los resultados que falta. Cuando no se encontraron diferencias significativas entre los análisis con y sin los datos que faltan, sólo se presentaron los análisis que excluyeron los datos que faltan. En contraste con los análisis no ajustados, los modelos de regresión logística siempre se incluyen los que faltaban datos tumorales o de seguros como una categoría separada, por lo que los resultados serían más estables dentro de cada modelo y más directamente comparables entre los modelos. Sin embargo, debido a que los modelos de regresión utilizados como el resultado del tratamiento, cada modelo excluye a los que faltaban los datos de tratamiento pertinentes.
Todos los análisis se realizaron con SAS versión 9.2 (Cary, NC, EE.UU.). Para todas las pruebas estadísticas, un valor de p & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
cuatro mil cuarenta y ocho casos de cáncer de cuello uterino se diagnosticaron en Maryland entre 1992 y 2008. La. incidencia media anual del cáncer de cuello uterino en el estado de Maryland de la 1992-2008 fue de 10,6 casos por cada 100.000 mujeres, para los blancos y 13,3 casos por cada 100.000 para los negros (Figura 1). La incidencia de cáncer de cuello uterino se redujo durante este período de tiempo entre ambos blancos (n = 2432) y negro (n = 1.318) de los pacientes.
El análisis posterior, que evaluó predictores de tratamiento, incluido 2034 casos incidentes diagnosticado 1999-2008 entre los pacientes blancos o negros. De estos pacientes, 407 (20%) que faltaban datos para el tipo de seguro de salud, 794 (39%) fueron los datos que faltan para el grado del tumor, y 432 (21%) fueron los datos que faltan para el estadio del tumor. La Tabla 1 proporciona las características de estos pacientes. La edad fue similar entre razas. La proporción de blanco a negro pacientes con diagnóstico de cáncer de cuello uterino por el período de dos años se mantuvo relativamente constante durante este período de diez años (p = 0,91). Los pacientes negros eran más propensos a ser asegurado públicamente (p & lt; 0,01) y con diagnóstico de carcinoma de células escamosas en lugar de adenocarcinoma (p & lt; 0,01). Los pacientes negros eran menos propensos a ser diagnosticados con la enfermedad local (p & lt; 0,01). que los pacientes blancos
Como se muestra en la Figura 2, los pacientes blancos tenían más probabilidades de recibir cirugía como tratamiento para el cáncer de cuello de útero incidente de las mujeres negras (p & lt; 0,01). Las mujeres negras eran más propensos a recibir quimioterapia (p & lt; 0,01), la quimioterapia con radioterapia externa del haz (p & lt; 0,01), y la radiación sin braquiterapia (p & lt; 0,01) que los pacientes blancos. la administración de braquiterapia global fue similar entre las razas. Los pacientes negros eran más propensos que los blancos a recibir ningún tratamiento (p & lt; 0,01).
pacientes de raza blanca tenían más probabilidades de recibir cirugía. Los pacientes negros eran más propensos a recibir quimioterapia, la radiación y la quimioterapia, la radiación y sin braquiterapia. Las categorías no son mutuamente exclusivas ni exhaustivas. Las barras de error representan el error estándar de la proporción de la población. RHE: radioterapia de haz externo. * Diferencia estadísticamente significativa entre razas (test, p-valor de Chi cuadrado & lt; 0,05) guía empresas
Estas diferencias en las características del tratamiento entre los pacientes negros y blancos persistieron cuando se ajusta por medida de la situación sanitaria y el seguro (. Figura 2). Independientemente de la etapa en la presentación, las mujeres negras eran más propensas que las blancas a recibir radiación o quimioterapia como única modalidad de tratamiento (Figura 3). Las mujeres blancas eran mucho más propensos a recibir la cirugía que las mujeres negras, incluso entre pacientes con enfermedad local. Las mujeres blancas también eran más propensos a recibir tratamiento multimodal con la cirugía, la quimioterapia y la radiación que las mujeres negras, independientemente del grado de la enfermedad en la presentación
Chemo:. quimioterapia. Rad: la radiación. Las barras de error representan los errores estándar de las proporciones de la muestra.
Una serie de modelos de regresión logística se construyeron utilizando variables para la carrera, el estadio del tumor y el estado del seguro. Variables para la histología y la edad fueron considerados para su inclusión en el modelo, pero no alcanzan el umbral de importancia y por lo tanto fueron retirados. Al ajustarse según el estado de la etapa y el seguro, los pacientes negros recibieron un tratamiento diferente que los blancos (Tabla 2). Las mujeres negras tenían unas sustancialmente menores probabilidades de recibir la cirugía (OR = 0,51 (IC del 95%: 0,41 a 0,65)) y una mayor probabilidad de haber recibido quimioterapia (OR = 1,43 (IC del 95% = 1,11-1,82)), o radiación de haz externo ( OR = 1,45 (IC del 95% = 1,16-1,87)). Los resultados fueron similares si las variables que faltan fueron incluidos o excluidos del análisis.
Las diferencias entre tratamientos con el tiempo se observaron en las dos carreras cuando el periodo de tiempo desde 1999-2003 en comparación con 2004-2008 (Tabla 3) . Todos los pacientes tenían más probabilidades de recibir quimioterapia en el segundo período de tiempo que el primero. El porcentaje de pacientes que reciben radiación blancos aumentó en 2004-2008 en comparación con 1999-2003. Sin embargo, las diferencias raciales en el tratamiento no cambiaron significativamente con el tiempo.
Análisis de los datos que faltan
El conjunto de datos incluye un gran número de valores para las características del tumor que falta (Tabla 1) y para los resultados del tratamiento (Tabla 3). Una serie de análisis de los datos que faltan, repitiendo los análisis representados en las Tablas 1 y 3, se llevaron a cabo, que incluyó los datos faltantes para estas variables como un grupo separado, en lugar de excluir por completo. En todos estos análisis, la inclusión de un grupo "perdido" no afectó significativamente a los resultados. Debido a que no se encontraron diferencias estadísticas significativas durante este análisis adicional, sólo los resultados excluyendo aquellos datos que faltan se presentan aquí para cualquier variable en particular. Entre los análisis presentados aquí, sólo los modelos de regresión logística representados en la Tabla 2 se analizaron como categorías separadas los que faltaban datos para las variables tumorales y de seguros, pero estos modelos no incluyen a los que faltaban datos necesarios para las variables de tratamiento pertinentes.
Discusión
Nuestro estudio examinó las diferencias raciales en el tratamiento del cáncer de cuello de útero recibida en Maryland entre 1999 y 2008. La incidencia global de cáncer de cuello uterino disminuyó durante este período de tiempo entre las mujeres blancas y negras. Las mujeres negras presentan con enfermedad en estadio más avanzado y tenían más probabilidades de recibir radiación que las mujeres blancas, pero eran menos propensos a recibir braquiterapia. Ajustados y ajustados para la etapa de presentación, sin embargo, las mujeres blancas eran mucho más propensos a recibir tratamiento quirúrgico para el cáncer de cuello uterino que las mujeres de raza negra. Nuestro estudio sugiere que los tratamientos equivalentes no están siendo administrados a los pacientes blancos y negros con cáncer de cuello uterino en Maryland. Estas diferencias de tratamiento pueden contribuir al aumento de la mortalidad visto en Maryland entre las mujeres negras con cáncer de cuello uterino, en comparación con las mujeres blancas.
Se han propuesto varias hipótesis para dar cuenta de los resultados más pobres entre las mujeres negras con cáncer de cuello uterino. Disparidades en los resultados pueden ser resultado de la desigualdad de acceso a la atención y /o diferencias en la calidad de la atención recibida. También pueden ser el resultado de variaciones en las comorbilidades que acompañan a un diagnóstico de cáncer. O bien, estas diferencias en los resultados pueden ser el resultado de las diferencias biológicas entre mujeres de orígenes raciales y étnicos diferentes. Los factores que en última instancia contribuyen a las diferencias en los resultados incluyen la exposición al virus HPV (que es causante de cáncer de cuello uterino), el acceso a la revisión periódica de alta calidad (la prueba de Papanicolau), y el acceso a tratamiento oportuno - todos los factores que puedan verse afectadas por la raza como así como las diferencias socioeconómicas
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a pesar de menor nivel educativo, la edad avanzada, la obesidad, el tabaquismo, la pobreza y la zona se han encontrado para ser relacionado de forma independiente a una menor probabilidad de cribado de citología reciente [16], [17], negro las mujeres en Maryland tienen tasas similares de cribado con pruebas de Papanicolaou como las mujeres blancas. Los datos del Sistema de Monitoreo de factores de riesgo conductuales en Maryland muestran que desde el año 2000, 84-90% de las mujeres se adhieren a las directrices de Pap [12]. Infraestructura para la notificación y el seguimiento deben estar en su lugar para el cribado de citología vaginal para proporcionar mejoras en los resultados y se ha demostrado que es diferente entre los grupos raciales [18]. Las diferencias en el seguimiento de los resultados anormales pueden ayudar a explicar más adelante en el momento del diagnóstico, pero no ayudar a explicar la etapa peores resultados para la etapa entre las mujeres negras con cáncer de cuello uterino
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Las mujeres negras se han mostrado a ser menos probabilidades de recibir terapia quirúrgica y más probabilidades de recibir radioterapia en comparación con las mujeres blancas [19]. Nuestro estudio confirma esta observación -, se encontró que los pacientes negros fueron significativamente menos probabilidades que los blancos de recibir tratamiento quirúrgico, incluso cuando se ajusta por el escenario en el diagnóstico y el seguro de estado. Estos tratamientos constituyen comúnmente prescritos estándar y los tratamientos necesarios para el cáncer de cuello uterino.
Las mujeres negras eran también menos propensos a recibir braquiterapia que las mujeres blancas. La administración de braquiterapia invariablemente requiere el acceso a un cirujano con el fin de colocar un dispositivo de braquiterapia (tándem y ovoides, manga Smit, etc.). Una disparidad de tratamiento para la recepción de la braquiterapia se ha descrito anteriormente en 1998 por Mundt y col. En ese estudio, las mujeres negras tenían menos probabilidades de recibir radiación intracavitaria que las mujeres blancas por razones subjetivas que incluyen la negativa del paciente, comorbilidades médicas y problemas técnicos. En comparación, la razón más citada para las mujeres blancas no recibir braquiterapia después de la radiación de haz externo se objetiva - la presencia de la enfermedad extra-pélvica [9]. Estos resultados demuestran los sesgos en el nivel del médico, el sistema y el paciente, es probable que todavía está presente, y presumiblemente representan alguna proporción de la disparidad que vemos en nuestro estudio.
Aunque Maryland tiene un número adecuado de oncólogos ginecológicos, estos especialistas se distribuyen entre un pequeño número de centros especializados. Los pacientes que viven en grandes áreas geográficas del estado pueden sufrir una considerable carga de viaje para llegar a un oncólogo ginecológico. En el condado de Prince George, por ejemplo, la incidencia de cáncer de cuello uterino es un 10-25% más baja que la de Estados Unidos, pero la mortalidad por cáncer de cuello uterino es un 10-25% mayor. Este condado tiene una gran población negro y no hay servicios de oncología ginecológica.
Este estudio no está exento de limitaciones. El conjunto de datos utilizado para este estudio contenía información suficiente para clasificar la carrera de casi todos los casos. Sin embargo, como con todos los estudios que utilizan los registros estatales, nuestros resultados se deben leer con una apreciación de las limitaciones inherentes de los registros de cáncer, incluyendo categorización incorrecta de raza (que surge de auto-informes, observador de informes, la insuficiencia de granularidad para distinguir las personas de "raza mixta", etc.), retrasos en los informes, la posibilidad de registros duplicados, y presumiblemente el número muy pequeño de casos que no se denuncian. Detalles de la etapa y quirúrgicos datos FIGO no estaban disponibles a través de esta base de datos. Un porcentaje de las variables que faltaban de nuestra base de datos, sin embargo el análisis con y sin variables perdidas arrojado resultados similares. Por último, este conjunto de datos no captura los datos de supervivencia. Por lo tanto no podemos saber con absoluta certeza si nuestra disparidad observada en las cuentas de tratamiento para las diferencias observadas a nivel estatal en la mortalidad específica de la enfermedad.
El estado de Maryland sirve como un excelente reflejo de la población de Estados Unidos en su conjunto. El estado tiene una gran población de constituyentes urbanas, suburbanas y rurales, así como una distribución por razas que refleja los Estados Unidos. A medida que la incidencia de cáncer de cuello uterino entre las mujeres blancas y negras en Maryland ha convertido similar durante la última década, existe una oportunidad para identificar formas de reducir las desigualdades de tratamiento que son potencialmente causante de una tasa de mortalidad persistentemente mayor entre las mujeres negras en Maryland y en los Estados Unidos.