awaited actualización de normas para la gestión de por hipertensión desde el panel nombrado miembro del Comité Nacional Conjunto Octava (JNC 8) - eleva el umbral de presión arterial recomendada para determinar la necesidad de tratamiento de drogas en muchos pacientes
para la mayoría de los individuos hipertensos 60 años o más, el tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando la presión sistólica es de 150 mm Hg o superior o la presión diastólica es de 90 mm Hg o más, con el objetivo de lograr lecturas por debajo de los puntos de corte, de acuerdo con el nuevo normas
para los pacientes hipertensos más jóvenes y para aquellos con enfermedad renal crónica o diabetes -. independientemente de la edad - el tratamiento debe iniciarse cuando la presión sistólica es de 140 o superior, o la presión diastólica es de 90 o superior, declararon la directriz , que fue publicado en línea en el
Revista de la Asociación médica de Estados Unidos
.
en las directrices JNC 7 anteriores publicadas en 2003, el objetivo de presión arterial era de menos de 140/90 mm Hg para la mayoría pacientes hipertensos y menos de 130/80 mm Hg en los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes
El traslado a los puntos de corte más altas para los pacientes de edad avanzada y para los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes. - que se insinuaban principios de este año en la Sociedad Americana de Hipertensión - podría haber efectos mixtos, según Eric Peterson, MD, MPH, del Centro Médico de la Universidad de Duke
"en el nivel del paciente individual, que hace que nuestro. trabajo más fácil .... no tenemos que empujar la presión arterial tan lejos hacia abajo ", dijo a
MedPage hoy
. "Por otro lado, a partir de un nivel de población, tengo algunas preocupaciones de que este empuje menos agresivo en última instancia, se traducen en mayores presiones sanguíneas en la parte delantera de los Estados Unidos y tal vez en el final, más eventos cardiovasculares."
Habrá una tendencia natural para la presión arterial suba, especialmente para las personas mayores, dijo, e indicó que podría haber algún retroceso a aflojar el control de la presión arterial entre los clínicos que han sido el tratamiento de pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.
Pero en última instancia, dijo Peterson, la nueva directriz tendrá los efectos positivos de estimular el debate sobre lo que es y no se sabe sobre el tratamiento de la hipertensión y estimular una mayor investigación.
cuyas directrices es esto?
el panel detrás de las recomendaciones actuales - que fue co-presidido por Paul James, MD, de la Universidad de Iowa en Iowa City, y Suzanne Oparil, MD, de la Universidad de Alabama en Birmingham - fue originalmente encargado por el Instituto Nacional del corazón, pulmón y sangre (NHLBI), en 2008. Sin embargo, en junio, el NHLBI decidió entregar la responsabilidad de desarrollar directrices para el American College of Cardiology (ACC) y la Asociación Americana del corazón (AHA). Ese proceso condujo a la liberación de orientación para la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica el mes pasado.
James, Oparil, y los otros panelistas envió las recomendaciones de la hipertensión a revisión externa, pero no recibió el respaldo de cualquier ley federal agencias o sociedades profesionales, incluyendo la ACC y la AHA. Se decidió proceder a la publicación independiente "para llevar las recomendaciones a la población de manera oportuna mientras se mantiene la integridad del proceso predefinido."
"Este informe, por tanto, no es un informe sancionado por el NHLBI y no refleja los puntos de vista de NHLBI, "escribieron los autores
En un editorial acompañante, Peterson y dos de sus colegas -. todos los cuales sirven como editores de cardiología para
JAMA CD - dijo que la directriz es" una documento independiente, y no está claro si, o cuando, o por quien volverá a ser formulado otro consenso directiva nacional hipertensión ".
" Hay una necesidad importante crear un grupo de consenso nacional para redactar una guía de práctica integral actualizada que armonice la directriz de la hipertensión con otras directrices y recomendaciones de riesgo cardiovascular, lo que resulta en una estrategia de prevención cardiovascular en general más coherente ", escribieron.
las recomendaciones
Para desarrollar las recomendaciones, los panelistas revisaron pruebas de ensayos aleatorizados y controlados solamente, una diferencia en comparación con el JNC 7, que incluye varios tipos de estudios. . La guía se centra en tres preguntas específicas respecto a los umbrales de presión arterial utilizados para iniciar el tratamiento, objetivos de la presión arterial y medicamentos apropiados
Para la elección inicial del agente, los autores hicieron las siguientes recomendaciones:
para las personas que no sean negras, incluyendo aquellos con diabetes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida todos pueden ser elegidos para el tratamiento de primera línea.
para individuos de raza negra, entre ellos las personas con diabetes, antagonistas del calcio y los diuréticos tipo tiazida se recomiendan como tratamiento de primera línea.
Para los pacientes con enfermedad renal crónica, independientemente de la raza o el estado de la diabetes, inicial o tratamiento adicional debería incluir un inhibidor de la ECA o un ARA para mejorar los resultados renales.
para proporcionar alguna orientación sobre cómo los médicos deben combinar y ajustar las dosis de los diversos fármacos, los panelistas incluyen un algoritmo de tratamiento en la guía al tiempo que destaca la importancia del juicio clínico.
"a pesar de esta directriz ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de la hipertensión arterial y debe responder a las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, estas recomendaciones no son un sustituto para el juicio clínico, y las decisiones sobre el cuidado debe considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente ", escribieron los autores.
Lo que no está incluido
La orientación actual tenía un enfoque limitado y no cubrir varios sujetos incluidos en las recomendaciones del JNC 7, incluyendo las definiciones de pre-hipertensión y la hipertensión, la medición de la presión arterial, la evaluación del paciente, hipertensión secundaria, la adherencia a los regímenes de tratamiento, la hipertensión resistente, y las intervenciones de estilo de vida.
los autores dejase 't eluden por completo el estilo de vida, sin embargo. El algoritmo de tratamiento en las instalaciones Tiene una instrucción para ejecutar las intervenciones de estilo de vida y mantenerlas a lo largo de la gestión del paciente antes de pasar a la terapia con medicamentos. Y los autores declararon que respaldan las recomendaciones de estilo de vida recientemente liberados de la ACC y la AHA
"Para todas las personas con hipertensión, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso y el ejercicio regular no se puede sobrepasar". ellos escribieron. "Estos tratamientos de estilo de vida tienen el potencial de mejorar el control de la presión arterial e incluso reducir la necesidad de medicamentos."
¿Son válidas las recomendaciones?
Directrices han crecido en importancia, convirtiéndose en la base de las medidas de calidad y cobertura decisiones, y Harold Sox, MD, del Instituto Dartmouth de Políticas de Salud y Práctica clínica en Hanover, NH, exploraron si las nuevas recomendaciones son dignos de confianza.
"a pesar de los esfuerzos realizados por el grupo de expertos que desarrollaron la nueva directriz para el manejo de la hipertensión, algunos aspectos del proceso de revisión externa pueden socavar la confianza pública ", escribió en un editorial acompañante, señalando el hecho de que el documento no se publicó en forma de proyecto para obtener los comentarios del público, por ejemplo.
Pero, "el panel se dirigió a ellos de frente por aceptar compartir su registro del proceso de revisión con cualquiera que pregunte," escribió. "La lectura de las críticas y respuestas, muchos lectores llegarán a la conclusión de que el panel estaba en tierra firme en su interpretación de pruebas de alta calidad sobre el conjunto limitado pero importante de preguntas que se eligió para hacer frente."
Dijo " la decisión del panel para abrir el proceso de revisión al escrutinio público programas de impugnación otras pautas a seguir su ejemplo ".
el proceso de revisión externa también recibió el apoyo de otro editorial por Howard Bauchner, MD, editor en jefe de
JAMA
, y dos colegas del equipo de redacción de la revista.
"En
JAMA
hubo un amplio unanimidad entre los revisores externos y los colaboradores editoriales internos que la directriz fue completa, concisa , y clara y que de manera apropiada reconoció las áreas de controversia ", escribieron.
la revisión de la evidencia para este proyecto fue financiado por el Instituto Nacional del corazón, pulmón y la sangre (NHLBI).
James informó de que había ningún conflicto de intereses. Oparil informó relaciones con Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Medtronic, Takeda, Backbeat, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Merck, Pfizer, AstraZeneca, Eisai, Gilead, Amarin Pharma, y LipoScience. Los otros miembros del panel reportaron relaciones con Merck, Lilly, Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, Sanofi-Aventis, Gilead, Calpis, Farmacopea, Theravance, Daiichi Sankyo, Noven, AstraZeneca España, Omron, Janssen, Medtronic, GlaxoSmithKline, UpToDate, Medscape, CVRx, Pfizer, y Take Care Health.
Medias informó que era un miembro de los comités del Instituto de Medicina citados en la nueva directriz y ha sido miembro del Comité de Revisión Informe de la Academia Nacional.
Peterson y sus colegas informaron que no tenían conflictos de interés.
Bauchner y sus colegas informaron de que tenían ningún conflicto de intereses. Todos están en la redacción de
JAMA
.