Durante los últimos 20 años, ha habido un aumento dramático en la obesidad en los Estados Unidos. Treinta estados tienen tasas de obesidad de más del 20 por ciento. En la actualidad, más de 44 millones de estadounidenses son considerados obesos, el resultado de nuestro estilo de vida de comida rápida y la falta de ejercicio.
Como resultado, más obesos estadounidenses están recurriendo a la cirugía bariátrica. En 1995, sólo 20.000 operaciones de pérdida de peso se llevaron a cabo en los Estados Unidos. El año pasado, los médicos realizaron 103.000 cirugías bariátricas, un incremento de más del 500 por ciento. La proyección para 2005 se eleva a 144.000.
Estas cirugías están en el rango de $ 30,000 cada uno y si surgen complicaciones, aún más. A pesar de que algunos grupos de seguros de salud no incluyen este tipo de cirugía en su lenguaje para el plan, las solicitudes de las revisiones médicas independientes con respecto a la cirugía bariátrica han aumentado en el último año.
La mayoría de estas críticas bisagra en lo que se considera médicamente necesario u opcional cuando se trata de la cirugía bariátrica. Como gerente de reclamos, hay varias cuestiones a tener en cuenta al tomar una decisión sobre la reclamación de un paciente para la cirugía bariátrica:
Es la persona que sufre de obesidad mórbida? (El término obesidad mórbida se refiere a los pacientes que son 50-100% o 100 libras por encima de su peso corporal ideal.)
Ha fallado uno o más no quirúrgicos programas de pérdida de peso de varios componentes del paciente? (¿Era esto un programa de pérdida de peso integrada basada en la evidencia? Tales como el ofrecido por el Programa de Ornish? Que tiene resultados sostenibles y reproducibles?)
¿El paciente tiene una enfermedad médica relacionada con la obesidad y es él /ella quiere para participar en un esfuerzo por bajar de peso antes de la cirugía para mejorar el éxito de la cirugía? (Incluso un paciente un poco más delgado ha reducido el riesgo cardíaco.)
¿El paciente puede realizar el ajuste de estilo de vida necesarios para mantener la pérdida de peso? (Muchas de las limitaciones dietéticas son más severas que las que se necesitan para bajar de peso en el primer lugar.)
Sólo al responder a estas preguntas, o el uso de la experiencia de su IRO, se puede tomar una decisión informada en cuanto a si la demanda es médicamente necesario o se considera un procedimiento cosmético.