Indications
• Una craneotomía transtentorial occipital puede proporcionar una excelente exposición para meningiomas falcitentorial y cualquier lesión derivada de la fisura precentral del cerebelo, el espacio incisural posterior y las estructuras adyacentes.
Contraindicaciones
• contraindicaciones médicas estándar para el decúbito prono • foramen oval permeable con el estudio de la burbuja positivo para la posición de sentado, debido a los riesgos derivados de una embolia gaseosa venosa
Planificación y posicionamiento
• se necesita preoperatoria resonancia magnética estándar (MRI), así como la venografía por resonancia magnética o angiografía para confirmar la permeabilidad del seno recto. examen del campo visual preoperatoria se requiere como punto de referencia para todos los pacientes con tumores más grandes y mayor riesgo de ceguera cortical transitoria
occipital Enfoque transtentorial 11-1: Para los tumores pequeños (& lt; 3 cm), con un enfoque unilateral. el lóbulo ipsilateral hacia abajo es suficiente. Para la mayoría de los pacientes, una posición lateral o semilateral es adecuada. Se prefiere un enfoque desde la derecha debido a una hemianopsia derecha, como resultado de un enfoque del lado izquierdo, produce una mayor dificultad con la lectura. Para la posición lateral, us1ing extensión del brazo permite al hombro para evitar la colisión desplegable de la barbilla con la clavícula. Para los pacientes de mayor tamaño, la posición del banco de parque modificado es necesario
occipital transtentorial Enfoque 11-2:. Para los tumores más grandes (& gt; 3 cm), es necesario un enfoque transtentorial occipital bilateral. Los pacientes pueden ser colocados boca abajo o en posición sentada. Los pacientes con un gran beneficio hábito corporal desde la posición de sentado, porque las altas presiones intratorácicas en la posición prona pueden complicar la exposición.
• La embolización preoperatoria es seguro si se presenta la irrigación sanguínea de las ramas externas y las ramas meningohypophysial de la carótida interna
arterias.
• La configuración de la sala de operaciones puede incluir cauterio bipolar y cauterio de Bovie, microscopio quirúrgico (pedal para el enfoque y el zoom, portavoz de ajustes finos), silla con reposabrazos y ruedas de suelo y monitorización neurofisiológica con somatosensorial los potenciales evocados. • anestesia incluye 1 g de ceftriaxona, 10 mg de dexametasona (Decadron), y 1 g /kg de manitol en la incisión de la piel. la presión de perfusión cerebral se debe mantener en mayor que 70 mm Hg a prevenir la isquemia de retracción cerebral. hipertensión severa debe ser tratada de manera agresiva (por ejemplo, propofol, tiopental, fármacos vasoactivos).
Procedimiento
Posicionamiento de la craneotomía occipital transtentorial
• El paciente en decúbito prono o sentado con la cabeza fija en Mayfield soporte del cabezal de
• Decúbito prono: cuello extendido en el pecho, la cabeza en flexión en el cuello
• tubo endotraqueal blindado para evitar el retorcimiento • renal bilateral se apoya para permitir mesa de operaciones a girarse lateralmente
occipital transtentorial craneotomía
• un drenaje ventricular externo a través de una trayectoria parietooccipital o un drenaje lumbar se debe colocar
occipital transtentorial Approach 11-3: Después de la colocación adecuada, una T en forma de incisión, de base inferior se hace extendiendo supratentorialmente y infratentorial. Este colgajo proporciona una excelente exposición a ambos lóbulos occipitales y ambos hemisferios del cerebelo.
Consejos de los Masters en
• Para los tumores de mayor tamaño, un equipo de dos cirujano se recomienda para la extirpación del tumor eficiente y una fatiga mínima cirujano .
• el foramen magnum se abre a discreción del cirujano con componentes significativos de fosa
.
• la porción infratentorial es más a menudo el componente exofítico del tumor.
• la paciencia es necesario cuando la disección de la vena de Galeno
.
• la superficie pial se cubre con diques de goma durante el procedimiento para minimizar las lesiones de retracción
.
• los pacientes y las familias se debe aconsejar antes de la intervención sobre los riesgos de ceguera cortical transitoria. Varios días de ceguera cortical transitoria se debe esperar después de resecciones de tumores más grandes.
Errores
edema retracción puede reducirse al mínimo mediante una cuidadosa colocación del retractor inicial, la relajación del cerebro con la liberación de líquido cefalorraquídeo, e intermitente la colocación y sustitución de los retractores
.
La evitación de la trombosis venosa cerebral requiere una amplia imagen vascular preoperatoria, incluyendo la venografía por resonancia magnética o angiografía formal o ambas para determinar las estructuras de patentes y ocluidas.
La parte más difícil de el caso es encontrar y preservar el seno recto cuando es patente.
folletos Dural pueden expandirse por el tumor y crean falsas paredes dentro del tumor.
opciones de Rescate
• incontrolada herniación cerebral externa después de la descompresión puede correr el riesgo de cierre primario del cuero cabelludo. Si esta posibilidad se sospecha de antemano, es aconsejable obtener la hemostasia y estar preparado para cerrar antes de abrir la duramadre. • En casos especialmente urgentes, como los casos con desarrollo reciente de anisocoria y un hematoma subdural subyacente, haciendo una abertura cruzado de la duramadre a través del primer orificio de trépano puede proporcionar algún alivio de la hipertensión intracraneal durante la craneotomía.