IntroductionAllogeneic Sangre y Médula Ósea (TMO), que emplea el uso de células progenitoras hematopoyéticas (HPC) de un donante para reemplazar el hematopoyético enfermedades o defectos, así como el sistema inmunológico ha evolucionado radicalmente en las últimas tres décadas. Las indicaciones para el alo-TMO ya no se limitan a las leucemias en etapa terminal. Esto se considera curativa y, a menudo la única opción para muchas enfermedades no malignas también. Estos avances han sido posibles gracias a una mejor comprensión y tratamiento de las complicaciones post-trasplante, tanto infecciosas y no infecciosas. La clave de este éxito es tal vez relacionada con la selección óptima de los donantes para alo-TMO. sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA) es fundamental para el resultado de alo-TMO a diferencia de trasplante de órganos sólidos. HLA compatible miembro de la familia ha sido y sigue siendo considerado el donante de elección para Allo -BMT para todas las indicaciones; un paradigma que se mantiene sin cambios a pesar de grandes avances en este campo. Según las leyes de la herencia mendeliana, las posibilidades de que los hermanos están adaptadas entre sí en la clase I y II locus HLA son sólo el 20-30%. De este modo el 70-80% de los pacientes que pueden beneficiarse de un alo-TMO sería poco probable encontrar un donante dentro de la familia. Así, la gran mayoría de los pacientes no encuentra un donante familiar compatible y sean candidatos para un donante alternativo BMT.Unrelated donantes como fuente de células para las opciones de alo-BMTThe de un donante alternativo tienen las limitaciones de los estudios iniciales demuestran la primacía de HLA coincidente en dictar el resultado del trasplante de médula ósea. Las posibilidades de encontrar un donante compatible HLA dentro de la familia extendida es remota y más aún a partir de un donante no emparentado. El Registro de Donantes de Médula Ósea Nacional fue financiado por el gobierno federal en 1986, y en 1987 se hizo el primer donante compatible. En 1988, el nombre fue cambiado al Registro National Marrow Donor (NMDP). El NMDP ahora incluye una red de registros de donantes en 30 países. Su base de datos contiene más de 5,5 millones de donantes y facilita un promedio de 200 trasplantes de cada mes. Varios de estos registros están en funcionamiento en todos los países desarrollados representan más de 11 millones de donantes en todo el mundo. Al inicio, UDBMT era un procedimiento de riesgo extremadamente alto con una mortalidad relacionada con el trasplante (TRM) de casi el 50% que ahora se reduce a menos de 30%. Cable sin relación trasplante de sangre (UCBT) Una década después de la primera UDBMT, Gluckman y Broxmeyer llevó a cabo con éxito el primer trasplante de sangre del cordón umbilical relacionado (TCC) en un paciente con anemia de Fanconi. Este fue el resultado de varios años de investigación se establece la supervivencia y la repoblación potencial de la sangre del cordón umbilical en fresco y congelados. Se estableció posteriormente que en comparación con la médula ósea, un registro de menos células mononucleares son suficientes para el injerto en la TCC, pero esto es invariablemente delayed.Whilst sangre de cordón proporcionado una fuente única de HPC, el injerto se retrasó de manera uniforme para los neutrófilos y más aún para las plaquetas. Desde el primer TCC, más de 20.000 TCC se han reportado en todo el mundo y más de 400.000 unidades de sangre de cordón umbilical se han almacenado en más de 100 bancos de sangre del cordón umbilical. Las principales ventajas prácticas de la utilización de sangre del cordón umbilical como una fuente alternativa de células madre son la relativa facilidad de adquisición, la ausencia de riesgos para las madres y los donantes, la reducción del riesgo de transmisión de infecciones, particularmente por CMV y la capacidad de almacenar totalmente probado y HLA trasplantes escribió en el estado de congelación, disponibles para los donantes adelante.Los inmediata que siempre es, por lo haploidentical la familia DonorBased sobre las leyes de la herencia mendeliana, alelos HLA se heredan como haplotipos de cada padre. Por lo tanto, los padres se hacen coincidir en al menos un haplotipo con el paciente. Además, se espera que el 90% de los hermanos que se ajustará a uno haplotipos. Los primeros intentos de trasplante con donantes haploidénticos dentro de la familia se reunieron con el fracaso universal como consecuencia de la elevada incidencia de rechazo del injerto o GVHD grave. Con los avances en UDBMT y UCBT, esta fuente de donantes fue ignorada por completo en la corriente principal del grupo AlloBMT.A de investigadores dirigido por Martelli y Reisner, se propone una modalidad de haploidentical BMT en el que la infusión de dosis muy alta de células CD34 + agotado de células T sería infundido siguiente mieloablativo intensivo, así como immunoablative acondicionado. Se necesitarían varios años para optimizar el procedimiento y en su forma final, las células CD34 + se purificaron utilizando métodos inmunomagnéticas para la selección positiva y el producto final contendría menos de 2 x células T 10 4 /kg y más de 10 x 10 6 /células CD34 kg. Casi todos los pacientes alcanzaron el injerto con prácticamente ninguna célula GVHD.NK Alorreactividad para la exploración, el mismo grupo descubrió un fenómeno único en relación con una supervivencia superior en los pacientes con LMA. trabajo pionero de Ruggeri et al demostraron que, en el contexto de un trasplante haploidentical, alorreactividad de células NK es clave para el efecto antileucémica. Aquellos pacientes que fueron no coincidentes en Killer Ig Receptor (KIR) genes de las células NK con el donante tuvieron una supervivencia significativamente superior sin ningún aumento en GVHD. Esta fue la primera GVHD tiempo y GVL podría ser diseccionado en un nivel clínico. Estándar EICH Profilaxis Los investigadores en China adoptó un programa de acondicionamiento intensivo con la profilaxis de GVHD agresivas junto con G-CSF ósea o sangre periférica cebado. Los resultados de la Universidad de Pekín eran particularmente impresionantes. 100% el injerto se consiguió en 250 pacientes con leucemia aguda. Además, injerto del donante haploidentical confirió una ventaja de supervivencia sobre donantes compatibles en la leucemia avanzada, debido a un trasplante superiores GVL effect.Post alta dosis de ciclofosfamida ciclofosfamida fue uno de los primeros fármacos utilizados en el acondicionamiento para el trasplante de médula ósea. También se trató como profilaxis de GVHD en dosis bajas, debido a sus propiedades inmunosupresoras. Sin embargo, esto no se ha encontrado para ser eficaz en las dosis semanales bajas empleadas en estos estudios. Aunque los datos preclínicos confirmado la eficacia de la ciclofosfamida en la inducción de la tolerancia del trasplante a una dosis mucho más alta, los estudios clínicos emplean dosis mucho más bajas debido a la preocupación por su efecto nocivo sobre las células progenitoras. Los investigadores de la Johns Hopkins y otros descubrieron la propiedad única de HPCs primitivas de ser resistente a la citotoxicidad de la ciclofosfamida a fuerza de muy alta expresión de aldehído deshidrogenasa que metaboliza el medicamento. El indio ScenarioCompared a más de 10.000 BMT realizó en los EE.UU. por año, a menos de 1000 se llevan a cabo en la India como de 2010 con sólo el 5% de los donantes alternativos de ser comparado con 50% en los EE.UU.. No existe un banco de sangre del cordón umbilical público en la India y dos luchando registros de donantes no emparentados. La posibilidad de obtener un partido de 10/10 HLA de un donante indio de registros europeos o americanos es sólo alrededor del 10%. Por otra parte el costo de obtener un injerto UD para un paciente de la India es de aproximadamente $ 25-30.000. Lo mismo es el caso con UCBT. Por lo tanto la mayoría de los pacientes que pueden beneficiarse de un trasplante de médula ósea alogénico no reciben un trasplante en la India. Hay que aprender de los resultados de los afroamericanos sometidos UDBMT. La posibilidad real de obtener un donante no emparentado 10/10 de un registro dominó de raza blanca es aproximadamente el 6%. Estudios repetidos han confirmado peor resultado después de UDBMT en este grupo que es atribuible a menos injerto y mucho más relacionada con la EICH menos de partido completo y los trasplantes en todos los grupos étnicos. resultados inferiores similares se han reportado después UCBT coincidentes en los afroamericanos. Frustrar problemas Desarrollo del Registro de donantes no relacionados (UDR) en IndiaEl ausencia de una política congruente y acceso a la salud para todos sus ciudadanos plagan el sistema de salud en la India. Desarrollo de la UDR necesita educación, sensibilización y motivación entre las personas a lo largo de un sentido de altruismo. La falta de una política nacional sobre el cáncer y la talasemia no permite seguir avanzando en relación con la terapia más intensiva respecto a estas enfermedades, tales como trasplante de médula ósea. En caso de donación voluntaria de sangre está vinculada a la disponibilidad garantizada de los productos sanguíneos para el donante, voluntario de médula ósea registro de donantes es probable que sea una realidad más lejana. Varios intentos se han hecho por varias organizaciones, pero pobre reclutamiento y un desgaste más rápido de los donantes han obstaculizado el desarrollo de un registro viable. Además, los fondos necesarios para la infraestructura de apoyo y sustento es pedir un desalentador para la organización benéfica. Por otro lado, la cuerda Pública Banco de Sangre requiere mucho más la inversión de capital a pesar de que no hay riesgo de desgaste. Conservadora, una UDR requiere un millón de donantes y un PCBB debe tener un inventario de al menos 20,00 unidades si más de 50% de pacientes para encontrar una adecuados donantes alternativos. Cualquiera de estos programas requiere BMT activos en todo el país para sostener dichos bancos de donantes alternativos con más de 500 UDBMT y UCBT realizan por año. Hasta que se convierte en una realidad o incluso sin ella, la necesidad de que los pacientes que requieren un donante alternativo indias BMT es desarrollar haploidentical BMT BMT Programs.Haploidentical en la India contextAlthough algunos de los centros de la India están llevando a cabo UDBMT y UCBT, ninguno ha desarrollado una programa de trasplante de médula ósea haploidentical. En vista de las consideraciones anteriores, se desarrolló un programa de trasplante de médula ósea primera vez haploidentical en la India. En la primera fase, se seleccionaron sólo los pacientes con LMA refractaria. La selección de los donantes se basó en el siguiente algoritmo: 1) si la madre NK donante alorreactivas no está disponible 2) donante no coincidente NIMA si la madre no está disponible como un donante. Todos los pacientes fueron trasplantados con más de 30% de blastos de la médula y habían fracasado varias líneas de tratamiento. El protocolo acondicionado citosina alta dosis empleada y una antraciclina durante 3 días seguido de un régimen similar a la Johns Hopkins excepto dosis bajas de TBI siendo reemplazados por melfalán. Alta dosis de ciclofosfamida se empleó en los días 3 y 4 después de la infusión del injerto que se movilizó HPC sangre periférica en lugar de médula ósea. Los 3 pacientes injertados neutrófilos y plaquetas en una mediana de 14 y 16 días, respectivamente. el injerto de los donantes por encima de 95% se logró en todos a los 30 días. Ninguno desarrolló EICH aguda de novo. Con una mediana de seguimiento de 180 días, todos habían recaído. Nuestro estudio sugiere que haploidentical TMO es factible en pacientes con leucemia avanzada. El injerto rápido y falta de GVHD garantizados haploidéntico BMT a emplear temprano en el curso de la enfermedad y con el acondicionamiento más intensivo. Los siguientes 8 pacientes fueron trasplantados con acondicionamiento más intenso con la supervivencia libre de enfermedad del 50% en un año. Hemos ampliado este programa aún más a los pacientes con anemia aplástica severa (AEA) y la talasemia. 8 pacientes con anemia aplásica y un paciente con Thalassemia32 han sido sometidos a trasplante de médula ósea haploidentical con una supervivencia del 60% en un año. Nuestra investigación sobre la alorreactividad de las células NK en haploidentical BMT usando ciclofosfamida postrasplante ha sacado a la luz varias cuestiones clave relacionadas con SAA y sus resultados para el primer time.More importante, en nuestro programa haploidentical con más de 25 haploidentical BMT lleva a cabo, el costo de tales BMT era comparable a la de los donantes de la familia emparejados. En nuestro intento de ampliar el programa al siguiente nivel, las nuevas tecnologías de reducción de células T selectiva se van a introducir, lo que sería más caro, pero se espera que sea más éxito, al mismo tiempo, con menores complicaciones y eliminación virtual de largo plazo inmunosupresión y el uso de antibióticos. UDBMT de los registros occidentales es poco probable que sea una solución a largo plazo debido a tanto el costo y un bajo rendimiento de HLA completa donantes compatibles. Lo mismo es cierto para UCBT. UDBMT no coincidentes debería desalentar a los registros étnicamente dispares si hemos de aprender de los resultados en los afroamericanos. Al igual que en otros países asiáticos como China y Corea, programas haploidentical BMT necesita ser desarrollado en la India para atender a la mayoría de los pacientes que requieren un trasplante de médula ósea. El reto en la India no es sólo para desarrollar un programa de trasplante de médula ósea haploidentical para enfermedades malignas, pero hay que hacer lo mismo para las enfermedades no malignas que representan la mitad de las indicaciones de transplante actualmente.