Errores médicos persisten a pesar de salvaguardias
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oct. 18, 2010 - errores médicos serios, como la realización de un procedimiento médico en la persona equivocada o en el sitio equivocado, siguen produciéndose a pesar de las medidas preventivas implementadas recientemente
Un nuevo estudio muestra 25 casos de procedimientos realizados en la persona equivocada. y 107 casos de procedimientos realizados en el sitio equivocado ocurrieron en un período de 5 1/2 años en Colorado, lo que resulta en al menos un muerto y varias complicaciones.
en 2004, la Comisión conjunta, que regula las profesiones médicas , ha establecido un protocolo universal para todos los hospitales y centros de atención ambulatoria que realizan procedimientos médicos. El protocolo está diseñado para reducir los errores médicos y consta de tres partes: una verificación previa al procedimiento, un sitio quirúrgico marcado, y un "tiempo de espera", realizado inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico. Durante los miembros de tiempo de espera del equipo de realizar el procedimiento confirmar la identificación del paciente, el tipo de procedimiento, y el sitio del procedimiento.
"Los resultados de este estudio ponen de relieve una continua y en relación con la aparición de mal procedimientos -site y el mal-paciente en la época actual del protocolo universal, dando lugar a daño al paciente frecuente y rara vez, la muerte del paciente ", el investigador de escritura Philip F. Stahel, MD, de la Universidad de Colorado, y sus colegas en el
Archives of Surgery
. "Sorprendentemente, las disciplinas no quirúrgicos igualmente contribuyen a las lesiones de los pacientes relacionados con los procedimientos en el lugar incorrecto."
Una mejor planificación, prevención necesaria
En el estudio, los investigadores examinaron los datos recogidos por una compañía de seguros que la cobertura de la responsabilidad establecida a 6.000 médicos en Colorado desde el 1 de enero de 2002, de 1 de junio de 2008.
Durante el período de estudio, se reportaron 25 mal-paciente y 107 procedimientos en el lugar incorrecto. un daño significativo se produjo como resultado en el 20% de los errores médicos equivocadas-paciente y en el 35,5% de los procedimientos en el lugar incorrecto. Una persona murió como resultado de un procedimiento en el lugar incorrecto.
Los investigadores encontraron los principales factores detrás de los errores médicos equivocadas-paciente fueron errores en el diagnóstico (56%) y los errores en la comunicación (100%).
los errores en el juicio contribuyeron al 85% de los errores médicos en el lugar incorrecto y la falta de realización de un "tiempo de descanso" antes de iniciar el procedimiento quirúrgico fue citada como la causa en el 72% de estos errores.
los investigadores dicen especialidades no quirúrgicas, como la medicina general o familiar, medicina interna, medicina de emergencia, o pediatría, eran tan culpables como los cirujanos y contribuido igualmente a las complicaciones derivadas de los errores médicos en el lugar incorrecto.
"La planificación inadecuada de los procedimientos y la falta de adherencia al concepto de tiempo de espera son los principales factores determinantes de los resultados adversos ", escriben los investigadores." sobre la base de estos hallazgos, un estricto cumplimiento con el Protocolo universal debe ser ampliado para especialidades no quirúrgicas para lograr una filosofía de tolerancia cero para estos incidentes prevenibles. "