Extracto
Antecedentes
virus del papiloma humano (VPH) es reconocido como el agente etiológico de lesiones benignas y malignas ano-genital. Los genotipos más prevalentes asociados con carcinoma de cuello uterino son el VPH-16 y -18 en todo el mundo. Sin embargo, estudios recientes han puesto de relieve el papel de otros genotipos, como el VPH-51, en la patogenia de la displasia cervical. El objetivo del estudio fue estimar la carga de la infección por VPH-51 en lesiones malignas de cuello uterino invasivo en el norte de Cerdeña, Italia.
Métodos /Principales conclusiones
realizó un estudio observacional, retrospectivo, prevalencia, mono -center estudio se llevó a cabo para evaluar la presencia de genotipos de VPH en los tejidos de biopsias de lesiones cervicales (CIN-1, CIN-2, CIN-3 y carcinoma invasivo) recogidos entre 1996 y 2009. las muestras biológicas se obtuvieron de las mujeres admitidos consecutivamente a un hospital universitario terciario situado en Sassari, Italia. Se utilizaron los métodos moleculares para identificar 28 tipos oncogénicos de VPH. Se analizaron un total de 155 muestras de tejido cervical fijados en formalina y embebidos en parafina. Aproximadamente la mitad de las lesiones cervicales fueron clasificados como carcinoma invasivo. Se detectó ADN de VPH en el 71% de las muestras, con una frecuencia más alta (100%) en las clasificadas como neoplasia invasiva. Mono- o co-infecciones se demostraron en 45,8% y 25,8% de las muestras cervicales, respectivamente. En general, los tipos de VPH más prevalentes fueron -16 (49%) y -51 (19,4%), con una mayor frecuencia de detección asociada con la gravedad de las lesiones cervicales.
Conclusiones /Importancia
Esta encuesta pone de manifiesto por primera vez el papel relevante de la infección por VPH-51 en la patogénesis del cáncer cervical invasivo antes de la introducción de un programa de vacunación. A pesar de un sesgo de selección podría haber influido en los resultados, otros estudios recientes han descrito el impacto del VPH-51. Este elemento destacable epidemiológica debe evaluarse cuidadosamente, en particular en la vista de optar por vacunas preventivas, cuyos patrones de protección cruzada determinar su eficacia en la protección contra la infección por los tipos de VPH que no están incluidos en la vacuna en sí.
Visto : Piana A, Sotgiu G, C Cocuzza, Musumeci R, Marras V, Pischedda S, et al. (2013) de alta VPH-51 Prevalencia en los cánceres de cuello uterino invasivo: Los resultados de una encuesta previa a la inmunización en el norte de Cerdeña, Italia. PLoS ONE 8 (5): e63395. doi: 10.1371 /journal.pone.0063395
Editor: Sten H. Vermund, Universidad de Vanderbilt, Estados Unidos de América
Recibido: 7 Febrero, 2013; Aceptado: March 30, 2013; Publicado: 22 de mayo de 2013
Derechos de Autor © 2013 Piana et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por la Región de Cerdeña (concesión de EM de Ricerca sanitaria finalizzata -2006) y por el Ministerio de Universidad (beca de SP y SD). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. PC ha servido como un consultor ocasional o miembro del consejo asesor de Sanofi Pasteur y GlaxoSmithKline. AP, SG, CC, MR, VM, SP, EM declaran que no tienen ningún conflicto de intereses. Co-autor Giovanni Sotgiu es un miembro de PLOS ONE Consejo Editorial. . Eso no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales
Introducción
El cáncer cervical se considera la tercera neoplasia más frecuente en las mujeres en todo el mundo; en particular, es el segundo cáncer más frecuente entre las mujeres de 15-44 años de edad. Recientemente, se ha estimado un número anual de 529,828 nuevos casos de carcinoma de cuello uterino y de 275,128 muertes por cáncer de cérvix [1].
Los virus del papiloma humano (VPH) han demostrado que se asocia con cánceres de cuello uterino desde 1976 [ ,,,0],2], como consecuencia de una infección persistente que ocurre en menos del 10% de las mujeres infectadas [3]. La mayoría de las personas sexualmente activas (~ 75%) está infectada por el VPH tipos en algún momento durante el curso de por vida [4], [5]. La prevalencia estimada femenina global de la infección por VPH es del 11,4% [1]. Más de 70% de las neoplasias cervicales globales se han descrito para ser asociado con genotipos de VPH -16 y -18 [1].
Sobre esta base, dos vacunas profilácticas que contienen tipo -16 y -18 antígenos específicos fueron recientemente desarrollado; hasta la fecha, han demostrado una eficacia clínica 7-9 años de alrededor del 100% contra las anomalías citológicas cervicales causados por los genotipos de VPH-16 y -18, con una eficacia de protección cruzada frente a lesiones cervicales variables asociadas con otros tipos oncogénicos de alto riesgo [ ,,,0],6], [7].
Un estudio mostró que la prevalencia de otros genotipos de VPH de alto riesgo que los -16 y -18 (
es decir
, los tipos de VPH -45, -33, -31, -52, -35, -39, -58, -51, -59, -56, -66 y) se asociaron con más del 20% de los carcinomas de cuello uterino en todo el mundo [8], [9].
la epidemiología de la que circulan los genotipos del VPH fue demostrado ser heterogénea y el impacto de las vacunas podría variar dependiendo de la distribución regional de los tipos de VPH [8].
Recientemente, nuestro grupo realizó una investigación de la sección transversal, que describe una alta prevalencia global del genotipo de VPH -16 (20,5%) y -51 (14,3%) en el norte de Cerdeña, Italia. Su presencia, como único o agentes co-infectan, se detectó en todo tipo de lesiones citológicas; en particular, los tipos de VPH -16 y -51 se detectó ADN en el 12,5 y el 6,3% de las células sqamous atípicas de significado indeterminado; 24,0% y 16,0% de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado; 50,0% y el 50,0% de las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado, respectivamente [8]. Un patrón epidemiológico similar también fue descrito por otros estudios anteriores [11], [12], [13], [14].
Desde una proporción inesperada de algunos genotipos podría ser debido a la variabilidad aleatoria en zonas geográficas limitadas , con el fin de evaluar la dinámica epidemiológica de VPH-51, sobre todo en las lesiones cervicales invasivos, se determinó la presencia de ADN de VPH en muestras de tejidos embebidos de lesiones cervicales recogidas en la misma zona del norte de Cerdeña, Italia, antes y durante la anteriormente estudio de prevalencia mencionado.
Métodos
Declaración de Ética
la aprobación ética y el consentimiento informado para este estudio fue innecesaria, de acuerdo con la legislación italiana relativa a las directrices para la realización de estudios observacionales (GU n. 76. 31-3-2008). Sin embargo, se solicitó una aprobación formal del protocolo de estudio en 2007 para el Comité Ético de la Azienda Sanitaria Locale n ° 1 de Sassari, Italia (PN-132, 2007).
Diseño del Estudio
un estudio observacional, retrospectivo, transversal, mono-centro se llevó a cabo en el norte de Cerdeña, Italia, para evaluar la prevalencia de la infección por VPH en un subconjunto de las lesiones cervicales incrustados (cervical intraepitelial neoplasia - CIN-1, 2 , 3, y el carcinoma invasivo), consecutivamente recogió 1996-2009 y pertenecientes a mujeres ingresadas en un hospital universitario de tercer nivel se encuentra en Sassari, Italia |.
un
ad-hoc
de recogida de datos fue creado para grabar hysto-patológica y la información virológica. Los datos fueron anónimos de acuerdo con el Decreto Ley Nº 196/2003,.
Se esperaba que el artículo 24 (Código para la protección de los datos personales) Recogida de muestras y análisis virológico
VPH-51 la infección para dar cuenta de un 1% de los cánceres cervicales invasivos, sobre la base de las estimaciones de un estudio de prevalencia internacional reciente [8]. Teniendo en cuenta la alta prevalencia detectada en nuestro estudio anterior (
es decir.
, 50% en las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado), se necesita un número estimado de tres carcinomas invasivos por año para obtener una diferencia estadísticamente significativa. Por lo tanto, una muestra de 69 fijados en formalina y embebidos en parafina tejidos de biopsias de carcinoma de cuello uterino invasivo, recogidos desde 1996 hasta 2009, fue seleccionado. Al mismo tiempo, se decidió confirmar los resultados obtenidos en nuestro estudio de prevalencia anterior [10] mediante la inclusión de muestras de tejido embebido-de lesiones cervicales distintas de las neoplasias invasivas (~ 30 muestras correspondientes a cada grado de lesión histológica del cuello uterino: CIN-1, CIN-2 y CIN-3), así como para excluir posible sesgo de selección entre las poblaciones con y sin carcinoma invasivo
.
ADN fue aislado después de la extracción y purificación utilizando el kit DNeasy (Qiagen, Valencia, CA) [15]. Cada sección se calentó durante 20 minutos a 120 ° C en 180 l de tampón de lisis ATL y, a continuación, se incubaron a 65 ° C con proteinasa K durante la noche. ADN se eluyó en 100 l y se analiza instantáneamente o después de un almacenamiento de variables a -20 ° C. [15].
ADN fue probada usando INNO-LiPA HPV Genotipado adicional, específica para 28 genotipos de VPH (-6, -11, -16, -18, -26, -31, -33, -35 , -39, -40, -43, -44, -45, -51, -52, -53, -54, -56, -58, -59, -66, -68, -69, -70, - 71, -73, -74, -82) [10].
Cuando -16, -18, -31, -45 se encontró, -51, -52 y se obtuvo positividad para los genotipos de recursos humanos de confirmación las muestras de prueba con un ensayo TaqMan PCR "interno" cuantitativa en tiempo real [10], [16].
la protección cruzada contra el carcinoma de cuello uterino de las vacunas preventivas se estimó mediante mostraron resultados estadísticamente significativos en los estudios PATRICIA y FUTURE II para las vacunas bivalentes y tetravalentes, respectivamente [17], [18].
Análisis estadístico
las variables cualitativas se resumieron con porcentajes y estadísticamente compararon mediante la prueba de hipótesis z proporción. Se adoptó la tendencia lineal de proporciones para probar el patrón de genotipos de VPH en diferentes lesiones cervicales. intervalos de confianza del 95% se calcularon para estimar la prevalencia del genotipo de VPH.
El análisis de regresión logística se realizó para evaluar el papel de las variables posibles, incluyendo infecciones por varios genotipos de VPH, en el desarrollo del carcinoma cervical invasivo.
Un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico Stata 11.0 (StataCorp LP, College Station, Texas)
muestras de tejido cervical, obtenidos durante el período 1996-2009, de 155 mujeres, cuya edad media (desviación estándar) fue 43,71 (14,68) años, se incluyeron en el estudio.
la mayoría de las mujeres se vieron afectados por el carcinoma invasivo (69, 44,5%), seguido de CIN-1 (30, 19,4%), CIN-2 (29, 18,7%), y CIN-3 (27, 17,4%).
se encontró un total de 110 de los 155 (71%)-tejidos embebidos ser positivo para el VPH-ADN, que van desde 6 (20%) en CIN-1 al 69 (100%) en la neoplasia cervical invasivo ( valor de p para la tendencia lineal. & lt; 0,001) (Tabla 1)
No se detectaron genotipos de alto riesgo en todas las muestras positivas de HPV-ADN (110, 100%), mientras que los genotipos de bajo riesgo eran detectado en sólo 9 casos (9, 5.8%). Un mayor porcentaje de positividad para el tejido de alto riesgo de HPV tipos oncogénicos se demostró en CIN-3 lesiones y neoplasias invasivas (92,6% y 100%, respectivamente).
La prevalencia de la infección por VPH aumentó significativamente junto con la edad : 25% (2/8) de los de 15-24 años, el 52,5% (21/40) en edades comprendidas entre 25-34 años, el 68,3% (28/41) en edades comprendidas entre 35-44 años, el 82,9% (29 /35) en edades comprendidas entre 45-54 años, el 93,3% (14/15) en edades comprendidas entre 55-64 años, 100,0% (10/10) en edades comprendidas entre 65-74 años, 100,0% (6/6) de los más de 75 años de edad (de pendiente 0,13; valor de p para la tendencia lineal & lt; 0,0001). Se observó una tendencia lineal proporcional indistinguibles de los genotipos de alto riesgo prevalentes
La infección por un solo genotipo HPV fue descrito en aproximadamente la mitad de las muestras (71, 45,8%).; coinfección con múltiples genotipos de alto riesgo y /o de bajo riesgo se encontró en 40 (25,8%) de las muestras cervicales, con una tendencia lineal creciente asociada con la gravedad de la (p-valor histopatológico patrón de tendencia lineal & lt ; 0,001)
Los genotipos más prevalentes fueron el VPH-16 (76, 49,0%) y el VPH-51 (30, 19,4%), lo que representó el 64,6% de todos los genotipos detectados.. VPH-16 y /o -51 infección se demostró en el 75,5% (83/110) de las muestras positivas de HPV-ADN. La positividad aumentó significativamente junto con la gravedad de las lesiones cervicales para el (valor de p para la tendencia lineal & lt; 0,001) genotipos de HPV-16 y -51. Otros genotipos de VPH pertinentes fueron: 45 (52, 5,8%), 31 (7, 4,5%), 69 (7, 4,5%), 71 (7, 4,5%), y 18 (6, 3,9%). La prevalencia observada de VPH-16/51 co-infección (23/155, 14,8%) fue casi similar a la estimada sobre la base de solo HPV-16 y HPV-51 infecciones (14,7%; valor de p & gt; 0,05) . . Sólo unos pocos pacientes fueron co-infectados por los genotipos de VPH -16 /18 (4, 2.6%) guía
Entre los 71 pacientes infectados por un solo genotipo, los más frecuentes fueron: VPH-16 (41, 57,8% ), -51 (5, 7,0%), -31 (4, 5.6%), -45 (4, 5.6%), y -18 (2, 2,8%).
carcinomas cervicales fueron positivos para VPH-16 y -51 en 76.8% y 36.2%, respectivamente; la proporción de casos coinfectados fue del 20,9%. Por lo tanto, el porcentaje de carcinomas de cuello uterino con al menos HPV-16 y /o 51 infección fue 81,2% (56/69). La proporción estimada de casos potencialmente protegida por las vacunas actuales (
es decir
, VPH-16, -18, -31, -33, -45, -51 y) es del 92,8%.
en particular, la protección cruzada contra el VPH-16 y -18 genotipos más cercanas (
es decir
, VPH-31, -33, -45, -51), conferida por las vacunas bivalentes y tetravalentes preventivas actuales, podría haber 11,4% y 1,5%, respectivamente, sobre la base de los datos de eficacia con protección cruzada [17], [18].
Un análisis de regresión logística se llevó a cabo con el fin de evaluar los posibles covariables asociadas con la ocurrencia de invasiva carcinoma cervical (Tabla 2). El análisis univariado mostró un papel estadísticamente significativa de los genotipos de VPH -16 (OR: 9,07; valor de p & lt; 0,0001), -51 (OR: 9,20; valor de p & lt; 0,0001) y -45 (OR: 11,14; valor p: 0,025); el análisis ajustado confirmó la asociación significativa para los genotipos de VPH -16 (OR: 19,82; valor de p & lt; 0,0001), -51 (OR: 11,32; p-valor: 0,004) y -45 (OR: 22,07; p- valor: 0,033) guía empresas
La distribución proporcional de los principales genotipos de HPV (
es decir
, -16, -51, -45 y) responsable del carcinoma cervical invasivo no lo hicieron de manera significativa el cambio. durante el período de estudio (valores de p para la tendencia lineal & gt; 0,05); sin embargo, el análisis de la tendencia temporal de la única prevalencia de HPV-51 genotipo, en mono- o co-infección, cambió de manera significativa debido a la variabilidad no aleatoria (chi-cuadrado para la tendencia de proporciones; valor de p & lt; 0,0002) ( Figura 1). La naturaleza retrospectiva del estudio no permitió que nuevos análisis para evaluar el papel de las covariables en la variabilidad proporcional de los principales genotipos.
Discusión
El presente estudio confirma el papel primordial de VPH-16 en la patogénesis del carcinoma de cuello uterino y describe una alta prevalencia inusual de VPH-51 la infección (36,2%) en las neoplasias cervicales invasivos incrustados en el norte de Cerdeña, Italia, en un período de pre-vacunación (1996-2007). Se confirma que el VPH-51, rara vez se detecta en otras áreas geográficas [8], [19], es una causa frecuente de lesiones cervicales en el norte de Cerdeña, como se mostró anteriormente [10]. Además, la presente encuesta indica que el VPH-51 prevalencia aumenta junto con la severidad de la lesión cervical (desde 0% en las lesiones CIN-1 a un 36,2% en los carcinomas invasivos; p-value & lt; 0,05), así como el aumento de la edad se correlaciona significativamente con la lesión la gravedad, que explica el aumento de VPH-51 junto tendencia de la prevalencia con la edad en nuestro medio.
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio señalando una fuerte asociación entre el VPH tales-51 y el cáncer cervical invasivo (OR 9,2 ; IC95%: 3,3 a 25,7)
Como se ha comentado anteriormente [10], tres hipótesis principales se podrían proporcionar para aclarar el impacto epidemiológico relevante estimado de VPH-51 en nuestro territorio: a) un posible sesgo de selección debido. a una proyección voluntaria basada prueba de Papanicolau en lugar de una sistemática, que podrían haber inscrito los pacientes con una mayor prevalencia de síntomas; b) una variabilidad temporal al azar en esta área geográfica limitada; c) un cierto mayor prevalencia de VPH-51 la infección y /o, por el contrario, una falta de notificación de su prevalencia en otras áreas.
Con respecto a un potencial sesgo de selección, ya que se demostró que, incluso si esta posibilidad no se puede excluir, no puede desempeñar un papel, ya que no se detectaron diferencias significativas entre las mujeres VPH positivas y negativas en términos de cumplimiento de la prueba de Papanicolaou en los años anteriores a la encuesta [10].
por otra parte, si la alta prevalencia demostrada para el VPH-51 se debe a la variabilidad aleatoria en esta área geográfica restringida, lo que debería haber sido menor en el pasado, en particular en las neoplasias cervicales se producen varias décadas después de la infección por VPH. Por lo tanto, la alta prevalencia de VPH-51 en tejidos embebidos de los carcinomas de cuello uterino invasivo, con un significativo diferencias temporales desde 1996 hasta los últimos años, indica fuertemente que este genotipo HPV ha sido endémica en el norte de Cerdeña, al menos durante los últimos treinta años.
sobre esta base, la alta prevalencia de HPV-51 podría verse como una característica epidemiológica peculiar del norte de Cerdeña. Sin embargo, cuanto mayor es la precisión diagnóstica de los métodos moleculares aplicadas en nuestro estudio podría haber afectado positivamente la sensibilidad de la encuesta, lo que explica, en consecuencia, las diferencias encontradas comparar nuestros resultados con los resultados de otros estudios, que utilizan diferentes técnicas de diagnóstico [19]. Recientes estudios epidemiológicos que muestran una alta frecuencia de VPH-51 en varias zonas geográficas podrían apoyar la hipótesis de subregistro anterior para algunos tipos de VPH, debido a herramientas menos sensibles [20], [21], [22], [23], [24], [ ,,,0],25], aunque HPV-51 se detecta con frecuencia en co-infección con otros tipos principalmente en los países en desarrollo, que se caracteriza por una mayor variabilidad genotipo HPV y la infección por VIH [26], [27], [28], [29], [30]. Sobre la base de este supuesto, las diferencias epidemiológicas identificados en varias zonas podrían reducirse en un futuro próximo la ampliación en marcha nuevos métodos sensibles.
Los resultados de este estudio epidemiológico indirectamente indican que las vacunas actuales pueden prevenir la infección por los genotipos de VPH que circulan en Norte de Cerdeña, en particular como resultado del uso de la vacuna bivalente debido a su efecto de protección cruzada más amplia contra genotipos de HPV, incluyendo HPV-51. Las vacunas disponibles actualmente son de hecho cree que previenen más del 70% de los casos de carcinoma de cuello uterino, debido a su actividad de protección cruzada. Sin embargo, actualmente no está claro si los datos sobre la eficacia de protección cruzada, obtenido a partir de los ensayos clínicos, indica la inmunidad de larga duración [31]. Los ensayos clínicos en vacunas contra el VPH fueron diseñados principalmente para probar la eficacia de la inmunización contra el VPH -16 y genotipos -18. La evaluación de la protección cruzada era sólo un objetivo secundario; en consecuencia, el tamaño de la muestra fue calculado para evaluar estadísticamente el objetivo principal. Sin embargo, es importante destacar la elevada eficiencia global de vacunas contra el VPH contra las lesiones CIN2 y CIN3, independientemente de los genotipos de VPH.
Sin embargo, la introducción de vacunas contra el VPH en el mercado italiano, seguido de la aplicación de una determinada programa de salud pública, podría modificar el escenario epidemiológico, lo que favorece la propagación de genotipos de VPH cuyos antígenos no están incluidos en las vacunas. Esto se ha descrito para otras infecciones bacterianas después de la introducción de programas de vacunación [32], incluso si el fenómeno de sustitución descrito esporádicamente para el VPH [33] se considera que tiene una muy baja probabilidad de ocurrencia [34].
los datos obtenidos de este estudio de prevalencia permitirán evaluar el posible impacto epidemiológico de la vacuna contra el VPH en la dinámica etiológicos de cáncer de cuello uterino; en particular, para determinar si la ejecución de un programa de vacunación basado en la bivalente (HPV-16, HPV-18) de la vacuna en el norte de Cerdeña puede reducir la carga de HPV-51 la infección como consecuencia de su eficacia protectora cruzada contra HPV-31 , -33, -45, -51 y [7]
Varias limitaciones se pueden indentified en la encuesta llevada a cabo en el norte de Cerdeña:. en primer lugar, la naturaleza transversal de este estudio podría no permitir evaluar adecuadamente la dinámica de la circulación genotipos de VPH en el norte de Cerdeña, siendo un diseño observacional, prospectivo más apropiados para reconocer los cambios temporales. Sin embargo, el período de 10 años seleccionadas para este estudio se considera que es suficiente para dar una visión general de la prevalencia del genotipo del VPH en la era pre-vacunación, cuando, en teoría, no hay presión selectiva para los cambios ecológicos se produjo en esta zona geográfica.
los intervalos de confianza de las estimaciones de los datos de prevalencia muestran una amplia gama de algunos de los genotipos de VPH menos frecuentes, subyace un problema de mala poder estadístico; Por lo tanto, una falta de notificación de las lesiones cervicales, particularmente lesiones CIN, podría plantear la hipótesis, aunque las muestras de todos los carcinomas cervicales invasivos, notificados en el período de estudio en el registro oficial de Cerdeña del Norte, se recogieron a someterse a análisis molecular de ADN de VPH. Por otra parte, de forma consecutiva en muestras de personas que se quejan de síntomas clínicos y, en consecuencia, un sesgo de selección no podía excluirse, aunque nuestro estudio de prevalencia anterior [10] no identificó ninguna diferencia estadística entre las mujeres con y sin síntomas en términos de cumplimiento a PAP frotis de
en conclusión, como se informó anteriormente, este estudio ha confirmado la elevada prevalencia de la infección por VPH en mujeres con displasia cervical y enfermedad invasiva en nuestra región.; Por otra parte, destacó el papel del VPH-51 en la determinación de la enfermedad invasiva, haciendo hincapié en la importancia de la inmunoprofilaxis orientan hacia este tipo de VPH en la prevención de cáncer de cuello uterino en nuestra área geográfica.
Reconocimientos
Este trabajo fue apoyado por la Región de Cerdeña (concesión de EM de Ricerca sanitaria finalizzata -2006) y por el Ministerio de Universidad (beca de SP y SD).