Extracto
Aplicaciones
Este estudio trata de analizar los factores relacionados con la estancia hospitalaria en pacientes con cáncer con febril neutropenia.
Métodos
un estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo en un solo hospital terciario de referencia en el sur de Brasil desde octubre de 2009 a agosto de 2011. Todos los pacientes adultos con cáncer y neutropenia febril ingresados en la sala de hematología evaluado. Escalonado de efectos aleatorios se realizó una regresión binomial negativa para identificar los factores de riesgo para la prolongada duración de la estancia hospitalaria.
Resultados
En total, se evaluaron 307 casos de neutropenia febril. La mediana de duración global de la estancia hospitalaria fue de 16 días (rango intercuartil de 18 días). Según el análisis de regresión múltiple binomial negativo, neoplasias hematológicas (
P
= 0,003), los regímenes de quimioterapia de dosis alta (
P Hotel & lt; 0,001), la duración de la neutropenia (
P
& lt; 0,001), y la infección del torrente sanguíneo que involucra bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos (
P
= 0,003) se asociaron positivamente con la longitud de la estancia hospitalaria prolongada en pacientes con neutropenia febril. El índice de condición no mostró evidencia de efecto multicolinealidad entre las variables independientes.
Conclusiones
neoplasias hematológicas, los regímenes de quimioterapia de dosis alta, períodos prolongados de neutropenia, infección del torrente sanguíneo y con Gram-negativas bacterias resistentes a múltiples fármacos son predictores del hospital de la estancia prolongada en los pacientes adultos con cáncer y neutropenia febril
Visto:. Rosa RG, Goldani LZ (2014) Factores asociados a la duración de la hospitalización entre los pacientes de cáncer con febril neutropenia. PLoS ONE 9 (10): e108969. doi: 10.1371 /journal.pone.0108969
Editor: Lorenzo Giovanni Mantovani, Federico II Ubiversity de Nápoles, Italia |
Recibido: Marzo 4, 2014; Aceptado: 5 Septiembre 2014; Publicado: 6 Octubre 2014
Derechos de Autor © 2014 Rosa, Goldani. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio recibido apoyo financiero del FIPE /HCPA (Fondo de Incentivos para la Investigación y Eventos de hospital de Clínicas de Porto Alegre). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la neutropenia febril (FN) es una complicación común del tratamiento contra el cáncer. La neutropenia absoluta causada por la quimioterapia citotóxica intensiva aumenta el riesgo de infecciones graves, que requieren con frecuencia de hospitalización para la administración de antibióticos de amplio espectro para minimizar la morbilidad y la mortalidad [1], [2].
Duración de la estancia hospitalaria ( lOS) es un marcador importante de la gravedad clínica y uso de recursos en el contexto de FN [3]. pacientes neutropénicos con cáncer que requieren prolongada LOS corren un mayor riesgo de infecciones resistentes a múltiples fármacos (MDR) y retrasos en sus tratamientos antineoplásicos [4], [5], que puede, a su vez, tiene implicaciones para los resultados del tratamiento del cáncer. Por otra parte, dado que los procedimientos de diagnóstico y tratamiento en los pacientes con FN se asocian a menudo con grandes gastos financieros, prolongada LOS tiene un impacto negativo en el uso y los costos de recursos sanitarios [6], [7]. En centros especializados, la mediana del costo de la hospitalización por episodio de FN puede ser tan alto como $ 24,000 USD [3] con un costo en exceso atribuible mayor de $ 12,000 USD [8].
La comprensión de los factores que prolongan LOS en pacientes con FN puede mejorar nuestra capacidad de reducir costos y mejorar la calidad de la atención. Por lo tanto, se realizó este estudio con el objetivo de evaluar los factores asociados con el aumento de LOS en pacientes adultos con cáncer hospitalizados con FN.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio, los pacientes y los ajustes
un estudio de cohorte prospectivo se llevó a cabo en la sala de hematología del hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, un centro terciario de referencia para el trasplante de médula ósea en el sur de Brasil. Todos los pacientes ingresados entre octubre de 2009 y agosto de 2011 y que cumplían los criterios de elegibilidad se inscribieron en este estudio. Los criterios de inclusión que comprenden la edad ≥ 18 años, neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos & lt; 500 células /mm
3 o & lt; 1.000 células /mm
3 con una expectativa de una disminución a & lt; 500 células /mm
3 durante los siguientes 48 h), y fiebre (una sola medición de la temperatura axilar ≥38.5 ° C o ≥38.0 ° C mantuvo durante 1 h). Los criterios de exclusión comprendían individuos que recibieron sólo tratamiento paliativo, una indicación de tratamiento ambulatorio, o neutropenia causada por algo distinto de las manifestaciones de la enfermedad maligna hematológica, la médula ósea o de células madre de sangre periférica, o reacción adversa a la quimioterapia. Los sujetos fueron elegibles para volver a entrar en el estudio con una segunda o posterior episodio de FN si hubieran sido dados de alta del hospital después de completar el tratamiento de un episodio previo de FN.
Protocolo de tratamiento
neutropénicos febriles los pacientes fueron tratados de acuerdo con las directrices actualizadas 2010 de la Infectious Diseases Society of America [9]. tratamiento antimicrobiano inicial fue la monoterapia con β-lactámicos con actividad anti-pseudomonas (es decir, cefepima, piperacilina-tazobactam, o un carbapenem); Se añadió un glicopéptido (es decir, la vancomicina) a este régimen empírico inicial sólo en pacientes con inestabilidad hemodinámica, la infección relacionada con el catéter se sospecha, o infección de la piel y tejidos blandos. La terapia antifúngica empírica con anfotericina B desoxicolato se administró en pacientes con fiebre persistente después de 4 días de tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Ningún paciente recibió profilaxis antibacteriana. La profilaxis antifúngica con fluconazol se administró de forma rutinaria a pacientes en los que la duración esperada de la neutropenia era & gt; 7 días. El aciclovir profilaxis antiviral se administró a los pacientes seropositivos al virus del herpes simple sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas alogénicas o quimioterapia de inducción de la leucemia.
Las variables independientes
Las variables independientes para ser examinados en este estudio se basaron en el seleccionado asociaciones con el pronóstico ya se ha informado en pacientes con FN [10] - [13]. Todas las características basales fueron verificadas en el inicio de la fiebre por un equipo de investigación médica no asociada con el cuidado del paciente. comorbilidad clínica se definió como la presencia de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad hepática crónica, o insuficiencia renal crónica. Los pacientes fueron asignados a dos grupos en función de sus regímenes de quimioterapia: un grupo de altas dosis de quimioterapia que incluía pacientes sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas o quimioterapia de inducción y un grupo de quimioterapia de dosis estándar que incluía pacientes sometidos a quimioterapia de consolidación o mantenimiento. neutropenia profunda se define como un recuento absoluto de neutrófilos & lt; 100 células /mm
3 en el inicio de FN. neutropenia prolongada se define como la duración de la neutropenia & gt; 7 días después del inicio de FN. Nosocomial adquirida-FN FN se definió como el desarrollo de las 48 horas o más después de la hospitalización. Se realizaron estudios microbiológicos en el inicio de la fiebre según la práctica estándar y se incluyeron dos muestras de sangre separadas de dos sitios diferentes. En ausencia de un catéter venoso central, estos conjuntos de sangre se obtuvieron a partir de dos venas periféricas distintas. Cuando estaba presente un catéter venoso central, se obtuvo una muestra para cultivo de sangre a través de ese catéter y la otra de una vena periférica. La susceptibilidad de los patógenos a los antibióticos aislados fueron evaluados de acuerdo con las recomendaciones del Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio [14]. infección del torrente sanguíneo polimicrobiana se definió como un episodio de bacteriemia en los que se aislaron por lo menos dos patógenos diferentes de la misma muestra de sangre. Para las bacterias Gram-positivas, MDR bacteremia se definió como infección del torrente sanguíneo (BSI) con estafilococos resistentes a meticilina o enterococos resistentes a la vancomicina, mientras que para las bacterias Gram-negativas se define como la resistencia a tres o más clases de agentes antimicrobianos. infecciones fúngicas invasivas probadas y probables (IFI) se definieron según los criterios de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer-infecciones fúngicas invasivas Cooperative Group [15].
Resultado y seguimiento
el resultado principal del presente estudio fue la lOS después del inicio de FN. El seguimiento del paciente se llevó a cabo por investigadores que no estaban asociadas con el equipo el asistente del médico a través de entrevistas y revisiones de registros médicos utilizando un instrumento de recolección de datos estandarizado. El seguimiento se mantiene a lo largo de cada hospitalización.
El análisis estadístico
La independencia no podía ser asumida debido a que algunos pacientes tenían más de un episodio de FN y, por tanto, se evaluaron más de una vez. De acuerdo con ello, se realizó un análisis de regresión binomial de efectos aleatorios paso a paso negativo: esta es una estrategia validado para tratar con datos agrupados (es decir, cuando las observaciones en un clúster tienden a ser más similares entre sí que a los individuos en el resto de la muestra) [ ,,,0],dieciséis]. Se incluyeron 0,10 en el análisis univariante; todas las variables clínicas y microbiológicas con un
P & lt
valor. En el modelo multivariado, las variables independientes fueron eliminados desde el más alto al más bajo
valor de p
pero permanecieron en el modelo si el
P
valor fue & lt; 0,05. tasa de incidencia (IRR) se calcularon con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Multicolinealidad se evaluó de acuerdo con el índice de condición del modelo multivariado: un índice & lt condición; 10 denota colinealidad débil, 10-30 denota colinealidad moderada, y & gt; 30 denota una fuerte colinealidad [17]. El análisis estadístico se realizó utilizando STATA versión 12 (Stata Corp LP, EE.UU.).
Consideraciones éticas
escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes del estudio. La junta de revisión institucional del Hospital de Clínicas de Porto Alegre aprobó el protocolo de estudio y formulario de consentimiento (GPPG 09282). Una copia de cada obtenido el consentimiento por escrito está disponible para revisión desde el Editor en Jefe de la revista si es necesario.
Resultados
Trescientos siete casos de FN (en 169 pacientes) fueron evaluados durante el período de estudio. Setenta y un pacientes (42% de la cohorte del estudio) tenían dos o más episodios de FN; el número máximo de episodios en un paciente individual fue cuatro. Las características relevantes de todos los episodios de FN se muestran en la Tabla 1. La mayoría de los cánceres fueron neoplasias hematológicas (78,8%); al ser la leucemia más común mieloide aguda (48,5%), linfoma (16,6%), y la leucemia linfoblástica aguda (14,6%); en el 53,4% de los casos, se están administrando regímenes de quimioterapia de dosis alta.
Durante el período de estudio, 115 partidas del balance se documentaron. La predominante aislados de la sangre eran
Escherichia coli gratis (41,7%), estafilococos coagulasa negativos (31,3%),
Klebsiella pneumoniae gratis (11,3%),
Pseudomonas aeruginosa gratis ( 9.5%), estreptococos viridans (6,9%), y
Enterococcus spp
(3,4%). Entre todas las partidas del balance evaluados, 38 episodios (33,0%) fueron causadas por bacterias resistentes a múltiples fármacos; de estos, 68.4% fueron causadas por bacterias Gram-positivas, 29,0% por bacterias Gram-negativas, y 2,6% en ambas bacterias Gram-positivas y Gram-negativas. resistencia a la meticilina y la producción de de espectro extendido beta-lactamasa fueron los tipos más frecuentes de resistencia a los antimicrobianos, que ocurre en el 96,2% de las partidas del balance de la participación de las bacterias Gram-positivas resistentes a múltiples fármacos y el 83,3% de las partidas del balance de la participación de las bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos. La tasa general
in vitro Red de resistencia de los aislamientos de sangre a los antibióticos administrados iniciales fue del 12,7%. La incidencia de probada o probable IFI fue del 7,1%.
El LOS mediana de los todos los episodios de FN fue de 16 días (rango intercuartil [RIC] 18 días). Sesenta y nueve por ciento de los casos fueron hospitalizados durante más de 10 días. El LOS mediana para los pacientes ingresados durante 10 días o menos fue de 8 días (RIC 3 días). El LOS mediana para los pacientes ingresados durante más de 10 días fue de 22 días (RIC 17 días). El LOS mediana de acuerdo con las características de casos se muestran en la Figura 1; Las mayores diferencias en la mediana LOS acuerdo con la presencia o ausencia de ciertas características clínicas se encuentran en las siguientes categorías:. IFI, BSI implica MDR bacterias Gram-negativas, y neutropenia prolongada
La línea roja representa la mediana de duración de la estancia hospitalaria de toda la cohorte. Para cada variable, 1 y 0 representan, respectivamente, la mediana LOS para los casos con y sin la característica clínica descrita en la fila correspondiente; infección = torrente sanguíneo BSI; MDR = multi-resistente a los medicamentos
De acuerdo con el análisis univariante (Tabla 2), neoplasias hematológicas (
P Hotel & lt; 0,001). Dosis altas ya los regímenes de quimioterapia (
P Hotel & lt; 0,001), la duración de la neutropenia (
P Hotel & lt; 0,001), MDR BSI (
P
= 0,04), BSI que involucra bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos (
P
= 0,009), y probada o probable IFI (
P
= 0,002) fueron estadísticamente asociado con LOS. Curiosamente, las variables relacionadas con el tratamiento antimicrobiano, como
in vitro
sensibilidad de los aislamientos de sangre al tratamiento inicial con antibióticos (
P
= 0,07) y el tiempo inicial con antibióticos (
P
= 0,24) no fueron predictores significativos de la línea de visión. De acuerdo con el análisis multivariante (tabla 2), neoplasias hematológicas (
P = 0,003)
, el tratamiento con regímenes de quimioterapia de dosis alta (
P Hotel & lt; 0,001), la duración de la neutropenia (
P Hotel & lt; 0,001), y BSI por bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos (
P
= 0,006) se asociaron positivamente con la línea de visión. El índice de condición de la regresión binomial negativa multivariado final fue de 5,5, lo que indica poca colinealidad entre las variables explicativas del modelo. En los casos en neoplasias hematológicas y con los que recibieron altas dosis de quimioterapia antes del episodio de FN, la mediana LOS fue del 30% y 46%, respectivamente, ya que en los casos sin estos factores de riesgo. Cada día adicional de neutropenia se asoció con un aumento del 2% en el LOS total. En los casos con BSI causadas por bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos, la mediana LOS fue del 62% más largo que en otros pacientes.
Discusión
En la presente cohorte de pacientes con uno o más episodios de FN, neoplasias hematológicas, los regímenes de quimioterapia de alta dosis, la duración de la neutropenia y BSI con las bacterias Gram-negativas resistentes a múltiples fármacos se asociaron positivamente con lOS prolongado entre los pacientes adultos con cáncer hospitalizados con FN.
Informó mediana lOS en el contexto de FN varía en función de la categoría de los pacientes estudiados. En el estudio de Kuderer et al., LOS entre los pacientes de cáncer con FN tenía un rango de 8,1 días (para pacientes con tumores sólidos) a 19,7 días (para pacientes con leucemia) [18]. Basu et al. LOS reportó una mediana de 5 días en pacientes de cáncer pediátrico con ambos episodios de alto y bajo riesgo de FN; En concreto, la LOS mediana para los pacientes ingresados durante más de 5 días, 12 días [19]. Además, Weycker et al. LOS informado de una media de 8,4 días para los pacientes adultos con FN que estaban recibiendo quimioterapia mielosupresora para los tumores sólidos o linfomas no Hodgkin [20]. La mediana prolongada LOS encontrado en nuestro estudio (16 días) es consistente con las características de nuestra muestra de estudio, que incluía una gran proporción de pacientes hematológicos de alto riesgo que recibieron regímenes de quimioterapia de alta dosis. Por otra parte, se evaluaron sólo los pacientes que reciben quimioterapia intravenosa; este hecho también contribuyó a la DH prolongada visto en la población estudiada.
Los factores que hemos identificado como asociado con LOS son apoyados por los resultados de estudios anteriores. De acuerdo con nuestros hallazgos, Haeusler et al. [21] demostraron una correlación entre la bacteriemia por gramnegativos MDR y prolongada en el hospital y la longitud de la unidad de cuidados intensivos de la estancia en los pacientes de oncología pediátrica. Curiosamente, la relación entre BSI con bacterias resistentes a múltiples fármacos y Los puede convertirse en un círculo vicioso, porque estas dos variables son factores de riesgo recíprocos: DH prolongada aumenta el riesgo de bacteriemia MDR, que a su vez aumenta el riesgo de hospitalización prolongada. neoplasias hematológicas también se informa, factores de riesgo de complicaciones durante episodios de FN; Taccone et al. [22] mostró que, en una unidad de cuidados intensivos, los pacientes con cáncer hematológico fueron más gravemente enfermos y tenían mayor incidencia de sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia renal y que los pacientes con cánceres sólidos. El impacto de la neutropenia prolongada causada por altas dosis de regímenes quimioterapéuticos sobre LOS también ha sido bien documentada. las estrategias previamente validados se han centrado en la reducción de la duración de la neutropenia mediante intervenciones como la administración profiláctica de factores estimulantes de colonias de granulocitos, que a menudo se asocia con una disminución en la incidencia de infecciones y hospitalizaciones más cortas en los pacientes neutropénicos, sin un impacto sobre la mortalidad [23 ] - [25]
la principal limitación de nuestro estudio es el diseño de observación.; no podemos estar seguros de que hemos identificado todos los posibles factores de confusión. Sin embargo, tanto la evaluación de las variables independientes por un grupo de investigación que no participan en el cuidado del paciente y el uso de un diseño prospectivo con un punto final objetivo contribuyó a la fuerza metodológica de este estudio.
La identificación de factores de riesgo para LOS prolongada en pacientes con FN es de suma importancia para los médicos y los administradores de salud: este conocimiento puede orientar las medidas de prevención enfocada a disminuir lOS tanto para mejorar la atención (evitando las infecciones nosocomiales y los retrasos en el tratamiento del cáncer) y optimizar el consumo de recursos (la duración de la estancia hospitalaria está directamente relacionado con costo). Se necesitan ensayos futuros para evaluar el impacto en LOS de medidas dirigidas centrados en la prevención y la gestión de los factores asociados con LOS prolongado entre los pacientes de cáncer con FN.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer el equipo de recogida de datos que creó la base de datos, así como el hospital de Clínicas de Porto Alegre, en particular el Comité de control de Infecciones, por su apoyo en la realización de este estudio.