Extracto
Antecedentes
reuniones del equipo multidisciplinar, y la toma de decisiones compartida son posibles medios de entrega de paciente cuidado -centred. No se sabe mucho acerca de cómo esos dos paradigmas encajan en el tratamiento del cáncer. Este estudio tuvo como objetivo investigar cómo se toman las decisiones en las reuniones del equipo multidisciplinario y si las perspectivas del paciente se incorporan en estas decisiones.
Materiales y Métodos
Un estudio cualitativo se llevó a cabo mediante la observación no participante en multidisciplinaria reuniones de equipo (también llamadas tablas de tumor) en la Universidad del Centro del cáncer de Hamburgo-Eppendorf, Alemania. Dos investigadores registraron las notas de campo estructurado a partir de un total de N = 15 reuniones del equipo multidisciplinario. Los datos fueron analizados mediante el análisis de contenido y la estadística descriptiva.
Resultados
Los médicos intercambiado información médica y sobre todo basa su toma de decisiones en esta información. características individuales del paciente o de sus preferencias de tratamiento fueron consideradas raras veces o discutidos. En los pocos casos en los que se plantearon las preferencias del paciente, como tema, esta información no parece ser tenido en cuenta en los procesos de toma de decisiones acerca de las recomendaciones de tratamiento.
Conclusión
Los procesos en equipo multidisciplinario reuniones que observamos no mostraron la toma de decisiones compartida. perspectivas de los pacientes estaban ausentes. Si las reuniones del equipo multidisciplinario desean llegar a ser más centrada en el paciente, tendrán que modificar sus procesos y encontrar una manera de incluir las preferencias del paciente en el proceso de toma de decisiones
Visto:. Hahlweg P, J Hoffmann, Härter M, Frosch DL, Elwyn G, I Scholl (2015) In absentia: un estudio exploratorio de cómo los pacientes son considerados en las reuniones del equipo multidisciplinario del cáncer. PLoS ONE 10 (10): e0139921. doi: 10.1371 /journal.pone.0139921
Editor: Fiona Harris, de la Universidad de Stirling, Reino Unido
Recibido: 16 de abril, 2015; Aceptado: 18 Septiembre 2015; Publicado: 6 Octubre 2015
Derechos de Autor © 2015 Hahlweg et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los datos (en único idioma alemán) están disponibles a petición de los investigadores después de consultar con el autor correspondiente, Pola Hahlweg, y el Comité de Ética de la Asociación médica de Hamburgo. Por favor, póngase en contacto con el Dr. Hahlweg (
[email protected]) si desea solicitar los datos
Financiación:. Este estudio fue financiado por la Fundación Alemana de Investigación (número de concesión: SCHO 155 /1-1) . Los patrocinadores no estaban involucrados en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis e interpretación de datos; en la redacción del informe; o en la decisión de presentar el documento para su publicación
Conflicto de intereses:. Los autores de este manuscrito tiene los siguientes intereses en competencia: Glyn Elwyn inició y desarrolló la opción Cuadrícula de Colaboración, que produce herramientas para apoyar la toma de decisiones compartida. Él es parte de un equipo de investigación que ha desarrollado el colabore, una medida paciente, informó de la toma de decisiones compartida. Él actúa como asesor de Emmi Solutions, un productor de las intervenciones de apoyo a las decisiones de los pacientes en los EE.UU.. No hay otras revelaciones financieras o conflictos de interés para cualquiera de los autores. Esto no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas en los datos y materiales de uso compartido.
Introducción
La atención multidisciplinaria se ha convertido en el centro de la atención del cáncer de alta calidad, con el apoyo de muchas asociaciones oncológicas y nacional del cáncer planes de control [1, 2]. Para muchos tumores, un número creciente de opciones de tratamiento potencialmente viables existir, ofrecido por las diferentes disciplinas de la salud (por ejemplo, médicos frente oncología de radiación en comparación con las intervenciones quirúrgicas). Por lo tanto, con el fin de ser capaz de ofrecer el cuidado clínico de alta calidad, es necesario reunir múltiples profesiones y disciplinas de la salud [3]. La reunión del equipo multidisciplinario (MDTM, también llamado comité de tumores) es un componente clave de la atención oncológica multidisciplinaria. MDTMs se organizan para ciertos tipos de cáncer y reunir a los médicos que son esenciales para el diagnóstico y tratamiento [4]. Ellos pueden hacer posible el intercambio de información interdisciplinaria con el fin de llegar a un consenso sobre las mejores opciones posibles de tratamiento para un paciente específico. MDTMs se ve que tenga un impacto positivo en la toma de decisiones, la comunicación del equipo, y la coordinación dentro del equipo multidisciplinar, así como la coordinación con los pacientes [4, 5]. Sin embargo, MDTMs requieren una inversión significativa y efectiva organización [6, 7]. Una revisión sistemática de Cordero et al. revela que las decisiones en MDTMs son hechas por los médicos, que basan principalmente su toma de decisiones en la información biomédica [7]. Otra información, como la preocupación o preferencias psicosociales de los pacientes, a menudo desconocida o descuidado [8]. Sin embargo, si MDTMs deseaban tomar decisiones que sean consistentes con las preferencias de los pacientes y los objetivos (es decir, las decisiones centradas en el paciente), la información sobre la perspectiva del paciente se convertiría en un elemento esencial en las discusiones MDTM [9]. Un requisito previo para esto es para los médicos saben que el paciente [10]. Un reciente estudio observacional de Nueva Zelanda informó que a menudo sólo uno o dos de los médicos en el MDTM habían cumplido con el paciente antes [11]. Por otra parte, los estudios sobre MDTMs gastrointestinales han demostrado que una de las principales razones de recomendaciones MDTM no se tradujeran en medidas fue que eran incompatibles con las preferencias del paciente [12, 13]. En resumen, a pesar de que MDTMs se utilizan ampliamente, la evidencia sobre los efectos de MDTMs es limitada [14] y se sabe poco sobre el proceso de toma de decisiones en MDTMs.
Otro cambio importante en la asistencia sanitaria moderna es el cambio hacia un enfoque más centrado en el paciente. Una dimensión central de la atención centrada en el paciente se comparte la toma de decisiones (SDM) [15]. SDM es un proceso en el que el médico y el paciente, tanto juegan un papel activo en la toma de decisiones. Cada uno de ellos comparte información importante desde su punto de vista (es decir, el conocimiento médico médico y el paciente sus valores, preferencias y metas para el cuidado) y que posteriormente llegan a una decisión que ambas partes pueden ponerse de acuerdo en [16, 17] . SDM es especialmente relevante en oncología, donde en muchos casos varias opciones de tratamiento con diferentes riesgos y beneficios de existir (es decir, alto nivel de preferencia de sensibilidad), y donde los tratamientos a menudo tienen un impacto considerable en la calidad de vida del paciente [16, 18] . Varios estudios han demostrado que los pacientes desean participar en el proceso de toma de decisiones [19]. Hay actividades relacionadas con las políticas en muchos países para fomentar la SDM [17]. Además, los Planes Nacional del Cáncer y las guías de práctica están abogando por la atención centrada en el paciente y SDM [20, 21]. Además de un imperativo ético, SDM se ha demostrado que se asocia con los pacientes para mejorar el conocimiento, saber más acerca de los posibles riesgos y beneficios de las diferentes opciones, y como resultado de los pacientes estar más satisfechos con la toma de decisiones y el proceso de tratamiento [22]. Sin embargo, una diferencia significativa entre el interés y la indicación bien establecido para la SDM y la implementación de la misma en la práctica habitual persiste [23, 24].
Después de haber establecido la importancia de ambos MDTMs y SDM en el tratamiento del cáncer, uno tiene que preguntarse cómo estos dos esfuerzos se pueden combinar. Lamb et al. concluyó en su revisión sistemática que la participación del paciente en MDTMs menudo no se ha estudiado [7]. Algunos argumentan que los pacientes deben estar presentes en MDTMs [25]. Sin embargo, la mayoría de los médicos no apoyan esta recomendación [8]. Por lo tanto, Sharma y sus colegas argumentan a favor de la inclusión de la perspectiva del paciente en la discusión MDTM través de defensores de los pacientes, tales como enfermeras especializadas [26]. Las enfermeras se han encontrado para ser más abierto a la participación de las perspectivas del paciente en la discusión MDTM [7]. No obstante, las enfermeras y otros profesionales de la salud rara vez se escuchan en MDTMs [7, 8]. Por otra parte, Sharma y sus colegas sugieren que MDTMs recomiendan una serie de diferentes opciones [26]. Estas recomendaciones posteriormente podrían ser discutidos en la consulta médico-paciente. Varios participantes de un estudio de grupo focal expresaron que las decisiones sobre los planes de tratamiento no puedan concluirse en un MDTM, pero tienen que ser devueltos al paciente en primer lugar [8]. Sin embargo, posteriormente se llevará a cabo más investigaciones actuales sobre la toma de decisiones en MDTMs se centraron en el impacto de MDTMs de las recomendaciones formuladas y si éstas. Los estudios anteriores se llevaron a cabo sobre todo para los tumores específicos, dejando claro si los resultados pueden generalizarse a MDTMs para diferentes tumores. Debido a la limitada investigación existente, es importante lograr una mejor comprensión de cómo se toman las decisiones en MDTMs y si las perspectivas del paciente están representados en MDTMs. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue observar MDTMs con el fin de profundizar en sus procesos de toma de decisiones y para examinar cómo se consideran las opiniones de los pacientes en MDTMs donde los pacientes no asisten.
Materiales y Métodos
diseño del estudio
Un estudio cualitativo se llevó a cabo mediante la observación no participante en las reuniones del equipo multidisciplinario [27]. La investigación cualitativa utilizando metodología ha demostrado ser un método útil para investigar relativamente nuevas áreas de investigación y para investigar los procesos en la atención clínica [28].
Ámbito y sujetos
La recolección de datos fue llevado a cabo en la Universidad del Centro del cáncer de Hamburgo (UCCH), una subestructura del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf (UKE), Alemania. El UCCH es un centro de atención e investigación integral que incluye todos los departamentos médicos de la UKE que están involucrados en el diagnóstico y tratamiento del cáncer. Al UCCH se llevan a cabo 16 MDTMs para pacientes adultos; la mayoría de ellos semanal, uno dos veces a la semana, una cada segunda semana y uno de cada cuatro semanas. Cada MDTM se asocia con tumores específicos, por ejemplo, cáncer de cabeza y cuello o los cánceres ginecológicos.
La recolección de datos
Antes de la observación no participante, la gestión de la UCCH acordaron nuestras visitas a los MDTMs. Los médicos responsables de cada MDTM fueron contactados por correo electrónico e informados acerca de la observación no participante en las MDTMs. También se les informó que los investigadores estarían en un segundo plano durante las observaciones con el fin de no interrumpir el proceso habitual. Uno de los 16 médicos responsables de los MDTMs no respondió a nuestro correo electrónico y por lo tanto la fecha y el lugar de esta MDTM no se pudo determinar. De este modo, los 15 MDTMs restantes (94%) fueron incluidos en el estudio.
En noviembre y diciembre de 2013, dos investigadores (diferentes pares de PH, JH, MH, y ES) asistieron a cada MDTM y registrados sus observaciones en las notas de campo estructurados, que conduce a dos observaciones independientes por MDTM. Mientras que 14 MDTMs fueron observados por dos investigadores de cada uno, uno MDTM fue observado por un investigador solamente (debido al espacio limitado en la sala de reuniones). Este fue metodológicamente aceptable, como las notas de campo de los otros 14 MDTMs observados mostraron una fuerte superposición entre los dos observadores. Por lo tanto, las observaciones resultaron en un total de 29 documentos campo de notas de 15 MDTMs.
Registramos nuestras observaciones en un formulario con las secciones pre-estructurado captura el observador, hora y lugar de la observación, una breve descripción de el contexto situacional, y las personas que participan. El formulario también incluye una sección para la nota de la observación. En esta sección se dejó estructurado para no limitar los dominios de observación. Durante los MDTMs tomamos notas breves sin perturbar el proceso habitual. a continuación, hemos ampliado nuestras notas después de las reuniones habían terminado. Con el fin de minimizar el sesgo del observador, los observadores fueron cegados a las notas de cada uno de campo hasta que se completaron. Durante la recogida de datos que se reunían semanalmente para garantizar la calidad del proceso de observación
Análisis de los datos
Las notas de campo escritas a mano fueron transcritas y se importan en el software MAXQDA (versión 10;. Verbi GmbH, Berlín , Alemania). El análisis se basó en los principios de análisis de contenido [29]. En primer lugar, dos investigadores (PH y es) leen todo el conjunto de notas de campo para obtener una visión general de los datos. Esta primera carrera a través revelaron una gran superposición entre los dos documentos independientes de los dos investigadores. Así, sólo uno de los documentos se codificó por completo. En el segundo documento sólo se consideraron aspectos adicionales. En segundo lugar, durante el proceso de codificación inicial un investigador (PH) codificado sobre 50% del material utilizando un párrafo por enfoque párrafo. Después de esta fase de codificación inicial, los comentarios sobre el material por un segundo investigador (IS) se compararon con los códigos establecidos y el sistema de codificación se adaptó. Esto fue seguido por la codificación axial al grupo de los códigos establecidos en un sistema de codificación. entonces el sistema de codificación preliminar fue discutido por dos investigadores (PH e IS) y que se considere necesario. En una siguiente fase de codificación de centrado, el 50% restante del material fueron codificados por un investigador (PH) utilizando el sistema de codificación establecido. Cuando sea necesario, los códigos adicionales fueron creadas e integradas en las codificaciones anteriores. Como último paso, el sistema de codificación fue una vez más discutido y revisado (PH e IS). Durante todo el proceso de codificación que utilizamos notas para aclarar los códigos y realizar un seguimiento de las ideas e impresiones durante el proceso.
Además del análisis cualitativo, se calcularon las estadísticas descriptivas.
Declaración de Ética
el estudio se llevó a cabo de acuerdo con el Código de Ética de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Asociación médica de Hamburgo (Alemania). escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los participantes antes de la participación.
Resultados
Características y descripción de MDTMs observados
Características de los MDTMs observados se muestran en la Tabla 1.
11 de los 15 MDTMs se llevaron a cabo en una habitación con aproximadamente 50 sillas en 4 filas frente a una pared en la que se proyectaron los registros médicos electrónicos (EMR), incluyendo las exploraciones de las técnicas de imagen. Las recomendaciones de la MDTM se documentaron en los REM por un médico asignado previamente. En la mayoría de las sesiones, los médicos de alto rango estaban sentados en la primera fila, mientras que el personal subalterno se sentó en la parte trasera. Una MDTM se llevó a cabo en otra habitación, pero organizado de manera similar, en donde los resultados de los análisis microscópico se pudo demostrar a todo el mundo. Tres MDTMs se llevaron a cabo en salas más pequeñas con menos participantes. Algunos de los más pequeños MDTMs no documentó la recomendación de la MDTM en el EMR durante la reunión.
estructuras de equipo diverso se pudieron observar en las diferentes MDTMs. Algunos MDTMs se caracterizaron por un ambiente de cooperación, donde los médicos escucharon lo que sus colegas tenían que decir e interactuaron de forma colegiada. Por ejemplo, que pidieron la opinión del otro o de sí mismos, sentirse seguro con la pregunta "¿He entendido bien?" Durante estas reuniones, varios médicos participaron en la discusión y toma de decisiones. En otras MDTMs se pudieron observar estrictas jerarquías. Esas reuniones mostraron una estructura en la que sólo uno o muy pocos médicos de alto nivel involucrados en la discusión. En algunos casos se observó la tensión entre los médicos durante la discusión y la atmósfera fue descrita por los observadores como "carga emocional" (por ejemplo, en una situación en la que un oncólogo hizo una sugerencia acerca de una intervención quirúrgica).
Aspectos principales del proceso de toma de decisiones en MDTMs
los resultados sugieren que los procesos de toma de decisiones en MDTMs se pueden dividir en dos aspectos principales, a) el intercambio de información, y b) decidir acerca de una recomendación. Estos dos aspectos se presentan con más detalle a continuación.
Intercambio de información.
Los médicos predominantemente informados y discutidos información médica. En la mayoría de los casos, un médico brevemente presenta la historia clínica del paciente (por ejemplo, diagnósticos, comorbilidades, tratamientos previos). Durante estas presentaciones, las exploraciones de técnicas de imagen se proyecta sobre la pared. Además de la información médica y la edad del paciente, que casi siempre se menciona, muy poco se intercambió información sobre el paciente. A veces se menciona el estado general del paciente de bienestar (por ejemplo, "Ella está bien. Ella camina alrededor."). En algunos casos otras características demográficas o psicosociales, tales como los antecedentes del paciente culturales, su profesión, o abuso de sustancias por parte del paciente, se encontraban expresadas brevemente (por ejemplo, "Él es un alcohólico y fumador."). En muy pocos casos las opciones de tratamiento perspectiva o preferencia respecto del paciente se mencionaron explícitamente mediante la presentación de los médicos. La familiaridad con el paciente y su caso variado mucho. En algunos casos los médicos a cargo parecían saber el paciente muy poco o nada en absoluto (por ejemplo, ninguno de los participantes sabían si un determinado procedimiento ya estaba programada).
La decisión sobre una recomendación.
MDTMs decidieron tanto en los procedimientos adicionales de diagnóstico y en las recomendaciones de tratamiento. Los médicos basan principalmente su toma de decisiones en la información médica discutido. En aquellos casos en los que se intercambia la información demográfica o psicosocial, edad solamente la parte del paciente a veces notablemente influenciado las recomendaciones dadas. En aquellos pocos casos en que se mencionan las preferencias de tratamiento de los pacientes, que fueron en su mayoría no tienen en cuenta en el proceso de toma de decisiones posterior de la MDTM (por ejemplo, "Entonces [si el paciente desea no recibir quimio-terapia] que necesita para prevalecer . "). En algunos casos, los miembros de la reunión incluso expresaron su renuencia a seguir la preferencia del paciente. Por otra parte, también había una minoría de los médicos que hicieron un esfuerzo para incluir la perspectiva del paciente en la discusión (por ejemplo, un médico declaró las preferencias de tratamiento del paciente y su familia varias veces).
Muchos de los los casos presentados parecían permitir varias opciones de tratamiento posibles, en lugar de un mejor tratamiento clara. Dentro del MDTM, los médicos mostraron incertidumbre sobre el diagnóstico o mejor opción de tratamiento (por ejemplo, un médico jefe diciendo "Mi sensación es dejar que sea, pero es discutible."). En algunos puntos se discutió más de una opción (por ejemplo, un médico que indica "Tenemos dos opciones ahora."). Sin embargo, casi siempre una única opción fue escrito en la recomendación documentada al final de una discusión de casos. En sólo tres casos, las notas de campo reflejan que más de una opción se documentó tras el debate. A pesar de que los observadores tenían la impresión de que muchas decisiones fueron preferencia sensible, muy pocos médicos que expresa la preferencia del paciente debe ser incluido en el proceso de toma de decisiones.
Durante MDTMs algunos médicos mencionado médico-paciente pasado o previsto -interactions. En un par de casos médicos mencionaron que la intención de discutir la opción de tratamiento recomendada (s) con el paciente después de la MDTM (por ejemplo, "Debemos tener una discusión honesta y abierta [con el paciente]."). En muy pocos casos los médicos reportaron haber tenido una consulta con el paciente y /o familiares acerca de las posibles opciones de tratamiento antes de la MDTM (por ejemplo, "[...], como he discutido con el paciente."). En un caso, un médico se negó explícitamente a hablar con el paciente sobre las opciones de tratamiento, diciendo: "¿Por qué debería hablar con el paciente? Yo no necesito ".
Se tomaron decisiones en los MDTMs a una medida similar ya sea por un médico jefe o cabeza solo o conjuntamente por varios médicos de categoría superior o de cabeza. jóvenes médicos no se observaron a desempeñar un papel destacado. En algunos casos los médicos debatieron diferentes opciones en el equipo. Sin embargo, la deliberación conjunta no siempre conduce necesariamente a la toma de decisiones conjunta en el MDTM. En una pequeña parte de la decisión MDTMs parecía ser el estampillado de las decisiones que ya habían sido hechas por el médico de presentación (por ejemplo, un médico declaró lo que él y el médico jefe había decidido antes de la MDTM) simple.
discusión
Hemos encontrado que características individuales del paciente o preferencias de tratamiento del paciente rara vez se discuten, y mucho menos tenidos en cuenta en los procesos de toma de decisiones posteriores sobre las recomendaciones de tratamiento. Los médicos intercambian información médica y sobre todo basan su toma de decisiones en gran parte de esta información. Al mismo tiempo, las cuestiones de preferencia sensible a menudo se notaron los observadores, es decir, una situación en la que las preferencias del paciente serían de particular importancia [18]. En los pocos casos en los que se especifican las preferencias del paciente, esta información fue rara vez se toma en cuenta para la toma de decisiones con respecto a la recomendación de tratamiento. Este patrón indica una cultura de toma de decisiones paternalistas en las MDTMs observados. Por otra parte, los resultados muestran que se observaron en algunos casos la discusión conjunta y la toma de decisiones conjunta con menos frecuencia entre los médicos que eran en su mayoría en puestos de responsabilidad. No se encontraron los médicos jóvenes a desempeñar un papel significativo en el proceso. Esta influencia de las estructuras jerárquicas también se encontró en un estudio observacional reciente sobre MDTMs en Nueva Zelanda [11]. Además, no observamos otras disciplinas de la salud (por ejemplo, enfermeras, psico-oncólogos) que participan en las discusiones MDTM. Esto se alinea con otros hallazgos [8, 30, 31]. Por lo tanto, aunque buen trabajo en equipo se ha argumentado que ser un criterio esencial de calidad MDTM [7], existe un considerable margen para la comunicación más interdisciplinaria y la cooperación.
Además de las estructuras jerárquicas, la presión de tiempo observado y el ajuste podrían ser posibles barreras a una participación más interna. Muchos pacientes tuvieron que ser discutido en un corto período de tiempo. Esto deja poco espacio para un intercambio de información detallada y la consideración de la perspectiva del paciente.
A partir de los resultados aún no está claro cuánto los médicos participantes sabían de sus pacientes, aparte de la información médica. El hecho de que rara vez compartieron otra información en MDTMs no significa necesariamente que no sabían que este tipo de información. Sin embargo, rara vez se tomaron explícitamente en cuenta al hacer una recomendación de tratamiento. Estudios previos revelaron que la razón más frecuente para no aplicar las recomendaciones MDTM fue que no cumplían con las preferencias del paciente [12, 13]. Por lo tanto, es difícil establecer un plan de tratamiento individualizado y es improbable que ponerlo en práctica, si los profesionales en un MDTM hacer una recomendación sin tener en cuenta explícitamente la perspectiva del paciente, tal como se encuentra en el estudio actual. Un requisito previo para poder incluir la perspectiva del paciente es suficiente familiaridad con las opiniones y los deseos del paciente, no sólo la información médica. Se ha argumentado en otro lugar que otros profesionales de la salud tales como enfermeras o psico-oncólogos pueden ser útiles como un defensor del paciente, que transporta los deseos del paciente a MDTMs [26]. Además, un estudio observacional en MDTMs encontró que un mejor conocimiento del paciente aumentó la inclusión de otras disciplinas de la salud en el debate [10]. Otra posibilidad sería invitar a los pacientes a participar en las MDTMs, una opción aconsejada por las directrices de acreditación para los centros de cáncer de mama en Renania del Norte-Westfalia, Alemania [32]. Sin embargo, un estudio reciente en este campo ha demostrado que sólo el 12% de los pacientes elegibles se les hizo participar en MDTMs [33]. Esto sugiere que las directrices no son suficientes para cambiar la práctica.
Además, con el fin de lograr la SDM, habitación en la cultura discursiva del MDTM para discutir la individualidad del paciente durante las reuniones que se necesitaría. Uno de los componentes hacia un cambio de cultura en la dirección de una mayor consideración de las preferencias del paciente en MDTMs podría ser cursos de formación para profesionales de la salud. Otros estudios sobre MDTMs también han pedido la formación en habilidades no técnicas tales [9, 34]. Al mismo tiempo, la literatura actual sobre SDM sugiere que un cambio en la cultura médica hacia una mayor SDM es probable que tome más componentes que sólo la formación de profesionales de la salud: por ejemplo, ayuda en la decisión y otros recursos para fomentar la participación activa de los pacientes en la toma de decisiones, y la medición rutinaria de SDM para crear ciclos de retroalimentación y la rendición de cuentas [35, 36].
Una de las ventajas principales de este estudio es la investigación de una tema que ha recibido poca atención hasta ahora, a pesar de su impacto en la prestación de atención multidisciplinar y centrada en el paciente. En este estudio exploratorio, el método de la observación no participante nos permitió observar MDTMs a medida que ocurren en el cuidado diario sin la distorsión de las medidas de autoinforme y entrevistas tienen que hacer frente. Una limitación principal de este estudio exploratorio es el hecho de que incorpora los resultados de un único centro integral del cáncer en Alemania. Por lo tanto, los resultados han generalización limitada. Sin embargo, dado que los centros integrales de cáncer son guiados por las directivas similares y tienen estructuras similares, esperaríamos encontrar resultados similares en otros sitios. Para probar esta hipótesis, sería deseable ampliar el alcance de los futuros estudios de múltiples centros y en todos los entornos sanitarios. Además, la búsqueda de una manera de identificar de forma fiable las especialidades médicas que toman parte en la discusión MDTM, lo cual no era posible en este trabajo mediante la observación no participante, sería arrojar luz sobre una variable potencialmente influyentes. Por otra parte, hacerse una idea de cómo MDTM recomendaciones se discutieron con los pacientes después de las MDTMs haría considerablemente más la comprensión de este tema. Esta es una cuestión crucial, que debe ser investigado en la investigación futura. Un gran escala estudio internacional auto-informe sobre MDTMs cáncer de mama reveló que los médicos a menudo ven la recomendación MDTM como una "decisión definitiva", y creo que tiene que ser implementado [30]. Además, un estudio reciente entrevista desde el Reino Unido mostró una unión limitada entre el MDTM y el paciente [37]. Esos hallazgos sugieren que a menudo hay poco espacio para la discusión abierta acerca de la recomendación con el paciente después de la MDTM.
Con el fin de mejorar la SDM, sería de gran ayuda, si MDTMs no sólo documento la recomendación de un tratamiento opción, sino más bien una lista de diferentes opciones, si procede. Lamb et al. [9] sostienen incluso que MDTMs también deben documentar si existe una considerable disenso acerca de la mejor opción de tratamiento entre los diferentes médicos. Se necesita más investigación para investigar aspectos longitudinales del proceso de toma de decisiones en oncología, desde el primer contacto con el paciente para el MDTM hasta que se alcance una decisión final.
En resumen, para MDTMs y SDM para ser combinados , sería esencial que las preferencias del paciente son provocados antes de la MDTM, y que estas preferencias del paciente se incluyen en la discusión y la toma MDTM. Además, las recomendaciones MDTM (posiblemente más de una opción) se deben tomar de nuevo al paciente después de la MDTM y discutido con él o ella abiertamente. Esto sería un paso hacia MDTMs que toman los tres pilares de la medicina basada en la evidencia (MBE) en cuenta, es decir, la experiencia clínica individual y la mejor evidencia externa en combinación con los valores y preferencias del paciente informado [38-40].
Conclusión
El estudio ha demostrado que la toma de decisiones en MDTMs se basa principalmente en la información médica y preferencias de los pacientes reciben poca atención. Por lo tanto, la estructura actual de MDTMs en Alemania sirve como una barrera para la implementación del SDM. Estas barreras pueden ser superadas por una serie de cambios. Estos comprenden la inclusión de las preferencias del paciente en discusiones MDTM, mejor trabajo en equipo en MDTMs, recomendaciones MDTM incluyendo más de una opción (si procede), y una discusión abierta de las opciones recomendadas con el paciente después de la MDTM. La investigación longitudinal es necesario investigar más a fondo este tema.
Implicaciones clínicas
Para MDTMs para lograr SDM y EBM, que tendrán que encontrar métodos de la inclusión de los pacientes y enfermeras perspectivas en la discusión MDTM.
Reconocimientos
Nos gustaría dar las gracias a Musa Cömert y Wiebke Frerichs por su ayuda durante todo el estudio.