Extracto
Aplicaciones
El estudio tiene como objetivo evaluar la viabilidad de la sede en tomotherapy guiada por imagen (IGRT ) radioterapia para el cáncer orofaríngeo localmente avanzado. Se realizó un estudio retrospectivo de 33 pacientes sometidos a quimiorradioterapia concurrente para los cánceres orofaríngeos localmente avanzados. Se evaluó la planificación de la radioterapia, la toxicidad del tratamiento y el control locorregional.
Resultados
Tras una mediana de seguimiento de 32 meses (6-47 meses), ningún paciente desarrolló recurrencia locorregional. Dos pacientes (6%) desarrollaron metástasis a distancia. Grado 3-4 toxicidad aguda fue, respectivamente, 72% y 25% para la mucositis y la toxicidad gastrointestinal. Dos pacientes (6%) tenían una dependencia a largo plazo de la alimentación por sonda. dosis-volumen histograma demostró una excelente cobertura volumen de destino y baja dosis de radiación a los órganos en riesgo de complicaciones.
Conclusiones y relevancia clínica
IGRT proporciona una excelente loco-regional de control de la toxicidad aguda, pero sigue siendo importante y debe ser abordado en futuros ensayos prospectivos. La viabilidad de Tomotherapy para disminuir la dosis de radiación a los tejidos normales merece más investigaciones
Visto:. Nguyen NP, Ceizyk M, Vos P, M Betz, Chi A, Almeida F, et al. (2013) Viabilidad de la base-Tomotherapy guiada por imágenes Radioterapia para localmente avanzado cáncer de la orofaringe. PLoS ONE 8 (3): e60268. doi: 10.1371 /journal.pone.0060268
Editor: Kevin Camphausen, NIH, Estados Unidos de América
Recibido: 24 Abril, 2012; Aceptado: February 25, 2013; Publicado: 28 Marzo 2013
Derechos de Autor © 2013 Nguyen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existe ningún interés en competencia
Introducción
la prevalencia de cáncer de orofaringe va en constante aumento en el. Estados Unidos a pesar de una reducción de otros tipos de cáncer de cabeza y cuello [1]. El aumento de cánceres de la orofaringe se observa principalmente en pacientes jóvenes y relacionado con el virus del papiloma humano (HPV) 16 que puede alcanzar proporciones epidémicas [2]. La mayoría de los pacientes con frecuencia orofaríngea malignancyare diagnostican en estadios avanzados debido a la propagación de la submucosa del tumor por lo que es difícil de detectar clínicamente a pesar de los síntomas del paciente [3]. Localmente avanzado cáncer de orofaringe pueden ser tratados con cirugía seguida de radioterapia postoperatoria o quimiorradioterapia concomitante con una supervivencia similar [4]. Resección de la base de la lengua o paladar blando con frecuencia se asocia con una morbilidad significativa debido al papel crucial de estos órganos en el habla y la deglución [5], [6]. Además, la disección del cuello, a menudo bilateral, puede inducir dolor severo debido a daños en los nervios lo que puede disminuir la calidad de vida del paciente [7]. Por lo tanto, la quimiorradiación concurrente se selecciona con frecuencia durante la cirugía para los pacientes con cánceres de la orofaringe localmente avanzados debido a la conservación de órganos anatómica [8]. Sin embargo, la quimiorradioterapia se asocia con una toxicidad significativa, principalmente 3-4 mucositis y la toxicidad hematológica de grado, y disfagia a largo plazo debido al daño en los músculos de la faringe [9], [10]. Nueva técnica de radioterapia como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se ha introducido para disminuir la toxicidad del tratamiento en el cáncer de orofaringe con resultados preliminares prometedores a pesar de un corto período de seguimiento [11]. Guiada por la imagen de la radioterapia (IGRT) es una nueva técnica de la entrega IMRT que combina la caída más aguda dosis fuera de la IMRT y el objetivo tratar con precisión [12]. La viabilidad de la IGRT no se ha investigado a fondo en el cáncer orofaríngeo localmente avanzado y nos pedirá para llevar a cabo este estudio retrospectivo.
Materiales y Métodos
Las historias clínicas de 33 pacientes sometidos a radioterapia para orofaríngea localmente avanzado cánceres de la Universidad de Arizona departamento de oncología de radiación se revisaron retrospectivamente siguiente junta de revisión institucional aprobación (IRB) de la Universidad de Arizona. La Universidad de Arizona IRB dispensado el requisito de consentimiento del paciente debido a la naturaleza retrospectiva del estudio limitado a informes de revisión. La información del paciente se des-identificada para proteger la confidencialidad del paciente. Todos los pacientes fueron tratados con toda la técnica de campo IGRT en la unidad Tomotherapy helicoidal a partir de diciembre de 2008 y febrero de 2011. Antes del tratamiento, cada paciente fue simulada en la posición supina con la cabeza y el cuello Aquaplast máscara para la inmovilización de tratamiento. Una tomografía computarizada (TC) con y sin intravenosa (IV) de contraste para la planificación del tratamiento se realizó en la posición de tratamiento. Las áreas de cabeza y cuello desde el vértice hasta la mitad del tórax fueron escaneados con se empleó un grosor de corte de la TC 3 mm con contraste intravenoso para delinear el tumor y los ganglios linfáticos cervicales muy aumentado para la delimitación del volumen de destino. planificación de la radioterapia se realizó en la TC sin contraste para evitar la posible interferencia de la densidad de contraste en las distribuciones de isodosis de radioterapia. tomografía de diagnóstico de emisión de positrones (PET) -CT planificación de exploración para formación de imágenes del tumor también se incorporó con la planificación de CT cuando esté disponible para la formación de imágenes de tumores. Un material bolo de 0,5 cm fue colocado en cualquier zona de la piel afectada por el tumor y en los ganglios linfáticos cervicales palpables. Los órganos normales en riesgo de complicaciones se describieron para la planificación del tratamiento (la médula espinal, el tronco encefálico cóclea bilateral, mandíbula, glándulas parótidas, ojos bilaterales, y la cavidad oral).
Para los pacientes con quimiorradioterapia definitiva, el tumor y groseramente ganglios linfáticos agrandados (CTV1) en tomografía computarizada con un margen (pTV1) fueron tratados con 70 Gy en 35 fracciones (2 Gy /fracción). Los márgenes eran 5 mm a 1 cm por todas partes CTV1 dependiendo de la localización anatómica. Las áreas con alto riesgo-PTV2 (al menos 1 cm alrededor de tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales patológicas) y bajo riesgo -PTV3 (subclínicas ganglios linfáticos regionales con márgenes de 5 mm) para la propagación del tumor fueron tratados respectivamente con 63 Gy y 56 Gy en 35 fracciones, respectivamente. Los pacientes sometidos a quimiorradioterapia postoperatoria fueron tratados con 66 Gy, 59,4 Gy y 54 Gy en 33 fracciones a pTV1, PTV2, y PTV3 respectivamente. Las indicaciones para la quimiorradioterapia postoperatoria fueron márgenes positivos y /o extra-capsular ganglios linfáticos invasión. la meta de cobertura mínima del 95% de la dosis prescrita para todos los objetivos con al menos el 99% de la dosis prescrita entregada al tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales involucradas. Los ganglios linfáticos en el cuello ipsilateral incluyendo los ganglios linfáticos retrofaríngeos fueron tratados hasta la base del cráneo si había alguna ampliación de los ganglios linfáticos del cuello uterino (o ganglios linfáticos PET-positivas). Contralateral ganglios linfáticos no afectados fueron tratados profilácticamente con el C1 vértebras como el borde superior del campo de radiación. En caso de compromiso de los ganglios linfáticos cervicales bilaterales, ambos lados del cuello fueron irradiados incluyendo la base del cráneo para evitar cualquier señorita marginal. La dosis media de la parótida se mantiene por debajo de 2.600 cGy si no había ipsilateral de los ganglios linfáticos cervicales ampliación. Restricciones de dosis para otros órganos normales en riesgo (OAR) para las complicaciones fueron: la médula espinal (45 Gy), el tronco encefálico (50 Gy), quiasma óptico (45 Gy), mandíbula (70 Gy a menos del 30% de la mandíbula).
quimiorradioterapia concurrente se recomienda para todos los pacientes. El tipo de régimen de quimioterapia se dejó a la discreción de los oncólogos médicos en función de la situación funcional del paciente y las comorbilidades. la colocación de tubos de alimentación por gastrostomía percutánea profiláctica se recomienda para todos los pacientes antes de la radioterapia debido a la pérdida de peso esperada secundaria a la mucositis inducida por la quimiorradioterapia. Semanal recuento sanguíneo completo (CBC) y la química de la sangre para evaluar la función renal se llevaron a cabo durante la quimiorradioterapia. interrupciones en el tratamiento y la pérdida de peso se registraron durante la quimiorradioterapia. toxicidades agudas ya largo plazo se clasificaron de acuerdo a la radioterapia Oncology Group (RTOG) escala de gravedad grupo (http://ctep.cancer.gov).
Todos los pacientes tenían un mes de visita de seguimiento y regularmente tres meses después del tratamiento. El examen clínico y el examen endoscópico directa se realizaron en cada enfermedad recurrente seguimiento de detectar. Un PET o PET-TC se realizaron cuatro meses, diez meses y anualmente después del tratamiento si no había evidencia de enfermedad. áreas de PET positivos la biopsia se realizó para detectar la recurrencia y la cirugía y /o quimioterapia se llevaron a cabo para recuperarlo si la biopsia demostró recurrencia de la enfermedad. la capacidad del paciente para reanudar la alimentación oral normal y la dependencia de la alimentación por sonda también se evaluó en cada visita
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Los datos de supervivencia se analizaron mediante la estimación de Kaplan-Meier.
Resultados
Se identificaron 33 pacientes con carcinoma de células escamosas invasivo de la orofaringe tratados en la Universidad de Arizona departamento de Oncología de Radiación de 2007 a 2011.
la edad media al diagnóstico fue de 61 años de edad (rango: 39-83 años de edad). Había 31 varones y 2 mujeres. Hubo 7 en estadio III, 19 en estadio IVA, IVB 5 y dos IVC etapa. El tratamiento consistió en: la radioterapia sola (1), quimiorradioterapia postoperatoria (5), y la quimiorradiación concurrente definitivo (27). El paciente que tenía la radioterapia sola, no tenía la quimioterapia, debido a comorbilidad significativa con neumonía recurrente antes del tratamiento. A excepción de dos pacientes, todos los pacientes tenían una historia de tabaquismo. Tres pacientes tenían pruebas de VPH 16 debido a su corta edad y la ausencia de antecedentes de tabaquismo. Dos de estos tres pacientes fueron VPH 16 positivo. técnica de radioterapia consistió en WF IGRT en la unidad Tomotherapy helicoidal. La Tabla 1 resume las características del paciente. La Tabla 2 resume las distribuciones de dosis de radiación entre varios OAR y a PTV1-3.
La quimioterapia consistió en cisplatino (P) 30 mg /m2 por vía intravenosa (IV) semanales (21) y cisplatino 100 mg IV en el día 1, 22, y 43 de la radioterapia (7). Un paciente tuvo semanal IV carboplatino con un área bajo la curva (AUC) de 1,5 ya que la función renal alterada. Tres paciente tenía la quimioterapia de inducción con taxotere (T) 75 mg /m2 IV, cisplatino 100 mg /m2 IV seguido de 5-fluorouracilo (F) 1000 mg /m2 durante cuatro días, que se repite cada tres semanas durante tres ciclos seguido cuatro semanas más tarde por carboplatino IV semanalmente con un área bajo la curva de 1,5 durante la radioterapia. Un paciente tuvo cetuximab IV 400 mg /m2 seguido de 250 mg /m 2 semanal durante la radioterapia debido a la preocupación de que no puede tolerar la quimioterapia convencional.
En una mediana de seguimiento de 32 meses (6-47 meses ), ningún paciente desarrolló recurrencia locorregional. Las dos etapas pacientes IVc tenían metástasis pulmonares en el diagnóstico. Tenían la quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concurrente. Las metástasis pulmonares inicialmente respondieron a la quimioterapia de inducción, pero se repitieron cuatro y seis meses, respectivamente, después de la quimiorradioterapia que requiere quimioterapia adyuvante y radioterapia corporal estereotáctica. Un paciente desarrolló hematuria después de la quimiorradioterapia. Fue diagnosticado de cáncer de vejiga localmente avanzado y muerto por el cáncer de vejiga. La supervivencia a 3 años se estima en un 92% para todo el grupo.
Veinticuatro pacientes (72%) desarrollaron toxicidad de grado 3-4 mucositis. Seis pacientes (25%) tuvieron grado 3-4 náuseas y vómitos que requiere líquido intravenoso para la hidratación.
El paciente que tenía neumonía recurrente antes de la radioterapia seguido de una neumonía durante el tratamiento y requiere múltiples ingresos hospitalarios.
Dos pacientes no completaron la radioterapia. Un paciente decidió en contra del consejo médico para interrumpir el tratamiento a los 48 Gy debido a mucositis grado 4. Un paciente estuvo involucrado en un accidente de coche y el tratamiento se detuvo a 68 Gy. Dieciocho pacientes (54%) tuvieron interrupciones en el tratamiento que van de tres a 28 días (mediana: 3 días) debido a la toxicidad de grado 3-4. la pérdida de peso promedio fue de 16 libras (0-40 libras).
La quimioterapia no se administra de acuerdo con el protocolo en seis pacientes (18%).
Uno de los pacientes no recibieron quimioterapia debido a la recurrente neumonía antes del tratamiento y la preocupación por la inmunosupresión inducida por quimioterapia. El paciente que tenía inducción TPF tenía reducción de la dosis TPF 25% después del primer ciclo de la quimioterapia debido a neutropenia. Entre los pacientes que tenían semanal cisplatino 30 mg /m2, un paciente desarrolló una necrosis tubular aguda después de la primera semana de la quimioterapia, que requiere su sustitución con carboplatino, cisplatino en otro paciente en espera durante la semana 5 debido a los vómitos severos. El paciente que tenía carboplatino semanal no recibieron carboplatino después de la semana 5 debido a la pérdida de peso severa y el mal funcionamiento del tubo PEG.
Para todo el grupo de 33 pacientes, dos (6%) tenían la alimentación por sonda prolongados a los 21 meses y 29 meses, respectivamente, a causa de la disfagia severa y dysgueusia. Eran capaces de interrumpir la alimentación por sonda después. Un paciente (3%) tenían suave ulceración de la mucosa del tejido que se resolvió con antibióticos y la higiene bucal.
Discusión
Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza la viabilidad de la quimiorradioterapia para localmente avanzado cáncer de la orofaringe con IGRT basada en tomotherapy y las imágenes de PET. A pesar de que el número de pacientes es pequeño, con un relativamente corto periodo de seguimiento, todos los pacientes alcanzaron clínica y PET probados control loco-regional. Se incluyen dos pacientes que tenían metástasis en el pulmón al momento del diagnóstico porque estaban en remisión después de la quimioterapia de inducción y requieren radioterapia para el control local. A pesar de que las metástasis pulmonares se repitieron después de la quimiorradioterapia, que no tenían insuficiencia loco-regional a pesar de que ambos tenían tumores primarios grandes de tamaño y los ganglios del cuello (T4, N3). A pesar de que carecía de información sobre el estado del VPH 16 en la mayoría de los pacientes, la mayoría de los pacientes tenían un historial de tabaquismo importante que otorgaba un mal pronóstico. Tomotherapy es capaz de entregar una dosis alta de radiación con una rápida caída fuera. Además, el tratamiento previo megavolt (MV) TC realizada antes del tratamiento y el cambio de posición para compensar el movimiento corporal y la reducción del tumor disminuyó el riesgo de la señorita marginal [13] - [17].
Como se informó anteriormente , significa el estudio de la laringe y la dosis cóclea se mantuvo consistentemente baja [16], [18]. dosis baja de la laringe puede reducir el riesgo de edema laríngeo y preservar la calidad de la voz. Disminución dosis cóclea puede disminuir el riesgo de pérdida de la audición y, potencialmente, mejorar la calidad de vida del paciente debido a la ototoxicidad probado de quimioterapia basada en cisplatino. La dosis media fue de parótida alta porque la mayoría de los pacientes se presentaron con metástasis en los ganglios linfáticos del cuello del útero al momento del diagnóstico. Es nuestra política no sobra la glándula parótida ipsilateral en caso de compromiso de los ganglios del cuello debido a la probabilidad de recidiva tumoral en la zona peri-parótidas [19]. Como resultado, el control loco-regional era excelente a pesar de la enfermedad localmente avanzada. Por ejemplo, la Figura 1 ilustra un paciente con una base T4N3M1 (IVc) de carcinoma lengua que se presentó con metástasis de pulmón en el diagnóstico. Después de la quimioterapia de inducción con TPF, la paciente fue sometida a la quimiorradioterapia concomitante con la resolución completa del tumor macroscópico y los ganglios linfáticos del cuello del útero sobre el seguimiento de la PET-TC. Las metástasis pulmonares fueron tratados con quimioterapia adyuvante y radioterapia corporal estereotáctica. El paciente se encuentra actualmente en remisión dos años después del tratamiento sin complicaciones a largo plazo debido a la baja dosis de radiación a los tejidos normales. A pesar de que el estudio de seguimiento es relativamente corto, PET-TAC después del tratamiento nos permite detectar recurrencia de la enfermedad o de segundos tumores primarios en forma efectiva [20] - [23]. De hecho, el paciente que tenía cáncer de vejiga confirmado por biopsia fue diagnosticado en la PET-CT. PET-TC también puede tener valor pronóstico predictivo. En un estudio de 80 cáncer de cabeza y cuello pacientes que se sometieron a radioterapia y fueron monitorizados con PET-TC, los pacientes que tenían un negativo PET-TAC dentro de los seis meses de finalizar el tratamiento tuvieron una supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 93% [20 ]. La alta tasa de precisión de la PET-TC para predecir beneficio de supervivencia para los pacientes que estaban libres de la enfermedad por los criterios de PET después de la radioterapia o la quimiorradiación para cáncer de cabeza y cuello también fue corroborado en otros estudios [21] - [23]. Por lo tanto, estamos seguros de que el excelente control loco-regional observada en nuestro estudio puede ser mantenida con un seguimiento más prolongado.
El paciente había de base localmente avanzado de cáncer de lengua (T4) asociado con metástasis cervicales masivas (N3) y metástasis de pulmón al momento del diagnóstico. Después de la quimioterapia de inducción, que dio lugar a la resolución de las metástasis pulmonares, que tenía la quimiorradioterapia concurrente para el control local y logró una respuesta completa de los ganglios linfáticos del tumor y brutas de post-tratamiento PET-TAC. Las metástasis pulmonares se repitieron después del tratamiento y fueron tratados con quimioterapia adyuvante y radioterapia corporal estereotáctica consolidación. El paciente se encuentra actualmente en remisión dos años después del tratamiento sin complicaciones a largo plazo, excepto para la xerostomía debido a la baja dosis de radiación a los órganos normales. Las glándulas parótidas no podría evitar debido a la estrecha proximidad a los ganglios linfáticos y las áreas brutas de alto riesgo para la línea disease.Red: tumor macroscópico y los ganglios linfáticos cervicales tratadas con 70 Gy; línea verde: zona de alto riesgo de la enfermedad tratada a 63 Gy; línea rosa: dosis mandibular (media: 56 Gy), línea gris: músculos faríngeos dosis (media: 33,6 Gy); gris-azul línea: dosis de laringe (media: 22,5 Gy); la línea azul oscuro: dosis de la médula espinal (max: 39,4 Gy); línea azul claro: dosis cóclea derecha: (media: 4,5 Gy); luz línea marrón: dosis cóclea izquierda: (media: 5,3 Gy) guía empresas
se observa una alta tasa de grado 3-4 mucositis y la toxicidad gastrointestinal durante el tratamiento.. La combinación de quimioterapia y radiación para el cáncer orofaríngeo localmente avanzado se asocia frecuentemente con la toxicidad aguda significativa debido al gran volumen de los tejidos normales irradiados incluso con IMRT [11], [24]. Sin embargo, la toxicidad aguda con frecuencia resuelta por cuatro a seis semanas después de la quimiorradioterapia. Tenemos un equipo especial de nutricionistas, patólogos del habla, y enfermeras a domicilio que supervisaron estrechamente a los pacientes durante y después del tratamiento debido a la pérdida de peso significativa secundaria a la mucositis. Sólo dos pacientes (6%) pasaron a depender de la alimentación por sonda a largo plazo debido a la disfagia crónica y dysgueusia. Con el tiempo se recuperaron andhad extirpación de las trompas de alimentarlo. Si nos fijamos en la toxicidad a largo plazo de los pacientes con cáncer de orofaringe localmente avanzado tratados con quimioterapia concurrente con la radioterapia convencional, hasta el 37% de los pacientes tenían la alimentación por sonda prolongados después del tratamiento a causa de la disfagia severa o aspiración [9]. dependencia a largo plazo de los tubos de alimentación también se observó en el 14% de los pacientes tratados con IMRT y quimioterapia para el cáncer orofaríngeo [11]. Incluso con una técnica de IMRT especial diseñado para reducir la irradiación de los músculos de la laringe y la faringe, que son estructuras críticas para la golondrina, cuatro de cada 76 pacientes (5%) que siguen sufriendo disfagia significativo un año después de la quimiorradioterapia para el cáncer orofaríngeo [25].
por lo tanto, nuestro perfil de las complicaciones del tratamiento se compara favorablemente con otros estudios sobre cáncer de orofaringe y puede mejorar aún más en el futuro a medida que adquirimos más experiencia con esta nueva técnica de radioterapia. También consideramos que la administración de amifostina, un protector de la radiación, durante la quimiorradioterapia para el cáncer de orofaringe en el futuro para reducir la severidad de la mucositis y la disfagia a largo plazo [26], [27].
Las limitaciones del presente estudio incluyen la naturaleza retrospectiva del estudio, el pequeño número de pacientes, la falta de información VPH 16 en la mayoría de los pacientes, y el relativamente corto período de seguimiento. No tenemos una cohorte emparejado de pacientes con cáncer de orofaringe tratados con la técnica de la radioterapia convencional ya que estos pacientes no tenían una dosis-volumen histograma para la comparación. Sin embargo, nuestro estudio demuestra la viabilidad del tratamiento TomoTherapy para el control local en pacientes con cáncer de orofaringe localmente avanzados con una toxicidad aceptable. Otros estudios prospectivos con un gran número de pacientes se deben realizar con tomotherapy para evaluar el impacto de esta nueva técnica en la calidad de vida del paciente debido a la capacidad única de Tomotherapy para disminuir la dosis de radiación a los tejidos normales.
Conclusiones
IGRT basada en Tomotherapy
proporciona un excelente control loco-regional y en pacientes con carcinoma orofaríngeo localmente avanzado con una toxicidad aceptable a largo plazo. Sin embargo, la toxicidad aguda, principalmente mucositis sigue siendo importante y debe ser tomado en cuenta en futuros ensayos prospectivos.