Extracto
Antecedentes
Difusión (
i
e
, a.. invitar a aquellos que no utilizan, o que en condiciones de uso los servicios de detección) y la interiorización (
i
.
e
., para invitar a una población existente que ya han accedido al sistema médico) puede influir en los enfoques las personas a aumentar su uso de la prueba de detección; Sin embargo, si sus resultados serían equivalentes sigue siendo poco clara.
Métodos
Un total de 3,363,896 sujetos, 50-69 años de edad, participó en un cáncer colorrectal (CCR) programa de detección sistemática mediante fecal bienal pruebas inmunoquímicas; 34,5% participó durante 2004-2009, cuando se utilizó el modelo de difusión por sí sola, y el 65,5% participó 2010-2013 cuando alcance se integró con un enfoque de alcance interno. Se han comparado los resultados de los dos enfoques en la prestación de servicios de detección.
Resultados
Las tasas de cobertura aumentó del 21,4% al 36,9% y la tasa de positividad aumentó de 4,0% a 7,9%, mientras que la remisión para los exámenes de diagnóstico de confirmación se redujo de 80,0% a 53,3%. El primer período detecta CRC en 0.20% de los sujetos examinados, con un valor predictivo positivo (VPP) del 6,1%, y el segundo detecta CRC en el 0,34% de los sujetos, con un VPP del 8,0%. Después de ajustar por factores de confusión, no se observaron diferencias en el PPV de CRC (riesgo relativo ajustado, 1,50; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,41 a 1,60), la tasa de detección de cáncer (1,20; IC del 95%, 1.13 a 1.27), y el intervalo tasa de cáncer (0,72; IC 95%, 0,65-0,80). Cuando nos centramos en la comparación entre los dos enfoques durante el mismo periodo de estudio de 2010 a 2013, la tasa de positividad de las pruebas fecales (8,2% vs. 7,6%) y el PPV para la detección de CRC se mantuvo más alta (1,07; IC del 95%, 1.01- 1,12) en los sujetos que fueron reclutados desde el enfoque de alcance interno.
Conclusiones
los resultados del cribado fueron equivalentes o mejor después de la integración de los enfoques de extensión y alcance interno.
Impacto
los resultados motiven a los responsables de la política de atención de la salud a adoptar el enfoque de integración para ofrecer servicios de detección
Visto:. Chou CK, Chen SL-S, Yen AM-F, Chiu SY-H, Fann JC-Y, Chiu HM, et al. (2016) los programas de cribado de extensión y de InReach Servicio Organizado de cáncer colorrectal. PLoS ONE 11 (5): e0155276. doi: 10.1371 /journal.pone.0155276
Editor: Nathan A. Ellis, Universidad de Arizona, Estados Unidos |
Recibido: 14 Noviembre 2015; Aceptado: 26 Abril de 2016; Publicado: 12 de mayo de 2016
Derechos de Autor © 2016 Chou et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel y su archivo de información de apoyo
Financiación:. Este estudio fue apoyado por la Administración de Promoción de la Salud, Ministerio de Salud y Bienestar (A1011119, A1021227, A1031135 y A1041122) (vea la P7) .
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Abreviaturas:. CRC, el cáncer colorrectal; FIT, prueba inmunoquímica fecal; Canales de pago, valor predictivo positivo; AJCC, Comité Conjunto sobre el Cáncer; CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades; RR: riesgo relativo; IC: intervalo de confianza; NHS, Servicio Nacional de Salud
Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) representa una amenaza significativa para la salud mundial [1]. Debido a que el cribado masivo basa ni en la prueba fecal de sangre oculta [2-5], la sigmoidoscopia [6, 7], o una colonoscopia [8-11] tiene el potencial de reducir la mortalidad por CCR, el cribado poblacional se ha adoptado como política nacional en muchos paises. Fecal prueba de sangre oculta, la prueba inmunoquímica especialmente fecal (FIT), ha ganado cada vez más popularidad en los screenees elegibles cuyos adhesión a la colonoscopia primaria es pobre y /o cuando la disponibilidad de colonoscopista es escasa [12-15].
El uso de FIT no está exenta de inconvenientes. Un programa de cribado FIT se basa en un diseño de dos etapas. La primera etapa consiste en llegar a la población y para recoger y analizar muestras de heces, y la segunda etapa es la administración de la colonoscopia a los que dan positivo; ambas etapas requieren seguimiento de los indicadores de detección para asegurar la calidad [16]. Ambos enfoques de extensión y alcance interno se utilizan para aumentar la captación de fondos fiduciarios en la población, que es considerado como un importante comportamiento de promoción de la salud para mejorar el cumplimiento. Esfuerzo busca sujetos en la comunidad que no usan o que infrautilización servicios médicos a través del uso del correo, llamadas telefónicas, medios de comunicación, y una campaña de sensibilización CRC, y ofrece servicio de detección in situ como el incentivo para animarles a participar en el cribado [17] mientras que la interiorización ofrece servicios preventivos para los que ya han participado en el sistema de atención de salud para el tratamiento sin relación con el cribado de CCR [18, 19], en el que la evaluación personalizada es posible a través de la discusión cara a cara de su /su historial de salud personal y síntoma clínico con el médico para determinar si el individuo debe someterse a cribado de CCR [20, 21]. En Europa, la mayor parte de los programas nacionales de adoptar un enfoque de alcance, invitando a los sujetos elegibles a través de cartas de invitación de correo con o sin pruebas de heces [22-27]. Mientras que en los EE.UU., por ejemplo, el Programa de Control del Cáncer Colorrectal, servicios de detección están no sólo promovió a los beneficiarios de seguros utilizando tanto de difusión y InReach enfoques [28, 29], sino que también se proporcionan a través de un modelo de difusión a aquellas personas que se encuentran con barreras de el acceso al sistema de atención de la salud o que viven en zonas con una alta proporción de personas sin seguro médico [30].
Hay varias diferencias entre estos dos enfoques. Por ejemplo, el modelo de difusión se puede inscribir una mayor proporción de sujetos asintomáticos y cuando se detecta el cáncer, que tiende a ser de una fase anterior; por el contrario, en el enfoque de alcance interno, una mayor prevalencia de síntomas clínicos puede estar asociada con una mayor probabilidad de cánceres avanzados, que puede estar más allá de la etapa de detección temprana. Además, en sujetos con una prueba positiva, los comprobada a través del enfoque de divulgación tienen más probabilidades de encontrar obstáculos en el proceso de referencia que son las determinadas mediante el enfoque de alcance interno. InReach tiende a evitar la fragmentación de la responsabilidad profesional, y por lo tanto, un examen de confirmación se puede disponer de manera oportuna [31].
Para dar cabida a las necesidades de las subpoblaciones, diferentes enfoques para distribuir los servicios de detección pueden ser elegidos, especialmente cuando un cribado organizado se lleva a cabo a escala nacional. Aunque existe un acuerdo general de que todos deben tener igual acceso al mismo nivel de detección, y que todos deben recibir los mismos beneficios de la detección temprana, no hay evidencia sólida de que alcance interno y de extensión enfoques lograrían los mismos resultados, teniendo en cuenta sus diferencias fundamentales en características de la población y proceso de selección. Para evaluar los resultados de exploración en masa, se requiere una serie de indicadores. Pueden incluir el valor predictivo positivo (VPP) para la detección del cáncer, la tasa de detección del cáncer, la tasa de cáncer de intervalo, y el CRC estadios mediante modos de detección; Sin embargo, sin una gran cohorte de seguimiento longitudinal basado en la población, el empleo de una evaluación exhaustiva de todas estas medidas es difícil.
En Taiwán, similar a muchos países de la región de Asia y el Pacífico, se ha producido una sustancial aumento de la carga de la CRC. A partir de 2004, un programa de cribado de CCR en todo el país se ha puesto en marcha utilizando el enfoque de alcance [3, 4]. En 2010, con el objetivo de mejorar la accesibilidad de cribado, un enfoque de alcance interno se añadió además dentro del sistema de extensión ya establecida. Con este conjunto de datos único basado en una cohorte nacional, el presente estudio probó la hipótesis de que el rendimiento de cribado masivo sería equivalente antes y después de la integración de los dos enfoques diferentes por una evaluación exhaustiva de los indicadores de resultados.
Métodos
programa de Detección de Taiwán a nivel nacional CRC
Este programa nacional se inició en 2004, invitando a sujetos con edades entre 50-69 años para someterse a FIT bienal, que fue financiado por la Administración de Promoción de la Salud, Ministerio de Salud y Bienestar (anteriormente Oficina de Promoción de la Salud). Proyección incluye un protocolo paso a paso, incluyendo la invitación de participantes potenciales, distribución de kits de FIT, el almacenamiento, el transporte, y el análisis de la FIT, la remisión de la colonoscopia para los que dieron positivo, y el diagnóstico histopatológico. Todos los resultados se transmiten a una base de datos central a través de una red privada virtual de tal manera que los indicadores estandarizados podrían ser generados periódicamente para supervisar el rendimiento del cribado [3, 4].
Métodos de la entrega del servicio de detección
el programa nacional se puede dividir en dos periodos diferentes de enfoque a la entrega de pruebas de detección. El primer período (período 1), de 2004 a 2009, sólo se utiliza el método de extensión, y el segundo período (período 2), desde 2010 hasta la actualidad, se conserva el enfoque de extensión y alcance interno integrado un enfoque basado en el marco actual. Estos enfoques se describen de la siguiente manera:.
El modelo de difusión
El programa nacional se inició con llegar a los sujetos elegibles en 25 municipios en Taiwán [4] .El servicio de detección fue auditado por lo local Oficina de Salud pública en cada municipio, donde los ajustes se distribuyeron a las personas elegibles por las Unidades de Salud pública dispersas en los distritos municipales. Durante el período de estudio, aproximadamente 333 unidades en todo el país identifican las personas elegibles mediante el registro de la población. Se animó a las personas a participar en el cribado mediante el uso de correo electrónico, llamadas telefónicas, medios de comunicación, y una campaña de sensibilización CRC. Después de los participantes completaron la toma de muestras fecales, las muestras fueron devueltos a las Unidades de Salud Pública para su análisis; sujetos con resultados positivos de la prueba de cribado fueron remitidos a los hospitales para los exámenes de diagnóstico de confirmación y sus resultados se pueden rastrear y registrados.
El enfoque de alcance interno
a partir de 2010, se añadió un enfoque alcance interno. a la sistema de alcance establecido por invitar a aquellos que utilizaban los servicios médicos a participar en el cribado. La Administración de Promoción de la Salud incluye hospitales y clínicas cualificadas en cada municipio como unidades de cribado en el programa a nivel nacional. El número de hospitales y clínicas participantes aumentó de 1.501 en 2010 a 3.277 en 2013. Con este enfoque, la información relacionada con la detección de CCR se visualiza a través de carteles o cintas de vídeo en el hospital o salas de espera en las clínicas, recordando a los pacientes y acompañantes pacientes a someterse cribado de CCR, y animarles a hablar sobre el cribado del CCR con su médico de atención primaria de una manera personalizada. Durante la consulta, los médicos y las enfermeras le sugerirían sujetos elegibles para participar en el cribado y también, los pacientes podrían ser auto-motivados para solicitar la prueba de detección. Cuando sus FITs mostraron resultados positivos, los procedimientos de diagnóstico de confirmación se dispondrían por los médicos.
FIT
La bienal se adoptó el método de un día, y la elección del kit de ajuste se basan en un local de proceso de licitación por cada Oficina de Salud Pública u hospital /clínica. Dos grandes marcas estaban disponibles, incluyendo las pruebas de OC-Sensor (Eiken Chemical Co., Tokio, Japón) y el HM-Jack (Kyowa Medex Co. Ltd., Tokio, Japón); ambos eran cuantitativa y sus valores de corte para un resultado positivo fueron de 100 y 12 ng de hemoglobina /mL de tampón (8 ng /ml durante el período de 2004 a 2009 para HM-JACK), respectivamente. Prueba de equivalencia entre dos pruebas se ha informado anteriormente [3]. Se les pidió que presenten las muestras de heces inmediatamente después de que se obtuvieron. Los análisis de FIT se realizaron a aproximadamente 125 laboratorios certificados según la norma ISO 15189 estándares de calidad.
examen de confirmación para la unión positiva y de seguimiento
Los sujetos con FIT positivo fueron remitidos a los hospitales para la confirmación examen, ya sea con colonoscopia o sigmoidoscopia además enema de bario (sólo en los casos en que la colonoscopia no era factible o ha sido rechazada por los sujetos); se recomendó que los exámenes de diagnóstico de confirmación se llevan a cabo dentro de los 3 meses. Los datos de diagnóstico, incluyendo el tamaño, la ubicación y la histopatología de los tumores de colon se registraron. La histopatología fue clasificado de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud [32].
indicadores de procesos estandarizados fueron evaluados periódicamente. Estos incluyen la tasa de cobertura (número de personas sometidas al cribado /número total de sujetos elegibles para el cribado), la tasa de positividad (número de ajustes positivos /número total de accesos), tasa de referencia de los exámenes de diagnóstico (número de colonoscopias u otros exámenes de diagnóstico que se realiza /número total de ajustes positivos), y el tiempo para exámenes de confirmación.
la evaluación del resultado
en primer lugar, hemos hecho una comparación entre el Periodo 1 Periodo 2 y sobre los diversos indicadores de proceso y resultado. En segundo lugar, debido a la creciente incidencia de CCR y las iniciativas de detección posiblemente más agresivos u otros cambios estructurales en el sistema de salud puede ocurrir durante el largo período de estudio, lo que podría confundir a la comparación de los indicadores de resultados entre estos dos períodos, separamos los resultados del período 2 de acuerdo con la unidad de cribado diferentes que proporcionan el enfoque de extensión o alcance interno y repetir los análisis con el fin de controlar este llamado efecto histórica (S1 archivo).
PPV y tasa de detección.
Resultado indicadores fueron evaluados en base a los datos de la pantalla prevalente. Los primeros indicadores incluyen el PPV de cáncer (número de sujetos con CRC /número total de endoscopias diagnósticas) y la tasa de detección de cáncer (número de sujetos con CRC /número de sujetos en la población sometida a prueba). La detección de adenoma avanzado, definido como un adenoma de ≥ 10 mm de diámetro o que tiene un componente velloso o displasia de alto grado, se incluyó en los cálculos de los indicadores que el anterior [32] se utilizó .El análisis por persona para los dos el CRC (
i
.
e
., un individuo con cáncer descubierto metacronos cuenta como una persona con cáncer) y adenoma avanzado (
i
.
e
., siendo el hallazgo más avanzada adenoma avanzado).
tasa de cáncer de intervalo y prueba de sensibilidad.
el segundo indicador es la tasa de cáncer de intervalo (
i
.
e
, el número de los CCR diagnosticados después de un ajuste negativo y. & lt; 2 años hasta la siguiente pantalla /años-persona en riesgo totales) [33] .Para determinar la aparición de cáncer de intervalo, la base de datos de detección estaba relacionado con el Registro de cáncer de Taiwan (2004-2013), un programa nacional con alta cobertura (99%; cada hospital con el mandato de informar de todos los casos de CCR) y alta precisión (porcentaje de casos de muerte en certificados de sólo de menos del 1% para el CDN) [34]. El indicador de sensibilidad de la prueba se generó a partir del número de cánceres de intervalo usando el método de incidencia proporcional basada en la incidencia de la edad y el género específico derivado del Registro de Cáncer de Taiwan [3] .Para considerar la adhesión al proceso de selección, la sensibilidad de dos años del programa de cribado también se evaluó mediante la inclusión en el cálculo de los cánceres de intervalo aquellos que tuvieron resultados positivos FIT seguido de una evaluación negativa o ninguna evaluación adicional.
la estadificación del cáncer de modos de detección.
Tercera , la detección de CCR podría clasificarse según cuatro modos diferentes de detección, incluyendo CRC detectado mediante cribado, detectado de pantalla posterior CRC, el cáncer de intervalo, y la CRC en los no participantes. La distribución de la estadificación del cáncer entre estos cuatro grupos puede ser tratado como un sustituto para la mortalidad por CCR-específico. Para determinar la puesta en escena de los CRC incidentes en esta cohorte, que vinculó la base de datos de detección con los registros de cáncer de Taiwán, donde el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) 7
ª se utilizó esquema de estadificación del cáncer [35].
el análisis estadístico
las diferencias en las características basales y los indicadores de proceso entre los dos períodos se determina aplicando el Estudiante
t
o χ
2 test. Para el análisis univariado de los indicadores de resultados, se utilizó la prueba de proporción de dos muestras para comparar las tasas de PPV y detección de cáncer y adenoma avanzado. Debido a la edad avanzada y el sexo masculino son bien reconocidos factores de riesgo de neoplasias colorrectales [36], los resultados estratificados de acuerdo con estos dos factores también son reportados. Para las comparaciones de la tasa de cáncer de intervalo y sensibilidad de la prueba, se utilizó el método de regresión de Poisson.
Para ajustar las diferencias en la edad, el género, la marca de la FIT, ciudad /condado, y la calidad de la colonoscopia entre los dos períodos , se realizó un análisis de regresión de Poisson de múltiples variables con las variables de resultado de VPP para la detección de adenoma avanzado y la detección del cáncer, las tasas de detección de adenomas y cáncer avanzado, y la tasa de cáncer de intervalo. Los resultados se expresan como el riesgo ajustado relativo (RR) y el intervalo de confianza del 95% correspondiente (IC). Se utilizó el nivel hospitalario (
i
e
, centro médico /hospital regional
vs
un hospital /clínica local...) Como sustituto de la calidad de la colonoscopia; la justificación para esto se describe en la Tabla A en S1 Archivo.
Para comparar la distribución de la etapa del cáncer (en la detección) por los modos de detección, se utilizó
el método de Poisson. La hipótesis de que el cribado masivo podría detectar de manera eficiente CRC en las etapas anteriores de tal manera que no habría besignificant cambios en la distribución de la etapa del cáncer entre los participantes de cribado y los no participantes.
Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9.4 (SAS Institute , Cary, NC, EE.UU.). Todos los
P
valores eran de 2 caras, y un
P
valor & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Ética
Este estudio fue. aprobado por la Administración de Promoción de la Salud, Ministerio de Salud y Bienestar antes de la recuperación de datos y análisis (1049903864) y el Comité de Ética de Investigación del hospital de la Universidad Nacional de Taiwán (201511034W). Los registros de pacientes /información fue anónimos y no identificable antes del análisis.
Resultados
Las características basales
A partir de 1 enero 2004 hasta 31 diciembre 2013, un total de 3.363.896 los sujetos participaron en el programa a nivel nacional, que consiste en 1,160,895 y 2,203,001 sujetos en el período 1 y período 2, respectivamente. La tasa de cobertura aumentó del 21,4% en el período del 1 al 36,9%% en el periodo 2, dadas las correspondientes poblaciones elegibles de 5.417.699 y 5.976.667, respectivamente (Tabla 1). Las diferencias también eran notable en el porcentaje de participantes masculinos, el nivel de hospital donde se realizó la prueba de diagnóstico confirmatorio, herramientas de examen de confirmación, el número de cánceres detectados mediante cribado, y los indicadores colonoscópicos de calidad (incluyendo tasa de intubación cecal, la tasa de detección de adenomas, adenomas avanzados tasa de detección, y la tasa de resección de adenoma & lt; 2 cm; véase la Tabla a en S1 archivo). Las pequeñas diferencias, aunque estadísticamente significativa, debido al gran tamaño de muestra, se observaron con respecto a las zonas geográficas y las marcas de FIT utilizados. No faltaba de diferencias significativas en la edad media o el tiempo para el examen de diagnóstico confirmatorio.
Cuando el análisis se limita al período 2 (cuadro B S1 del archivo), las tasas de cobertura fueron 16,1% y 20,8 %, respectivamente, para los grupos reclutados de los enfoques de extensión y alcance interno. En cuanto a la evaluación de los cuales subpoblaciones pueden haber respondido a los dos enfoques diferentes, no se observaron diferencias significativas en la edad media (57,4
vs
. 57,6 años) y la diferencia en el porcentaje de participantes masculinos era pequeña (46%
vs
. 46,9%).
la diferencia en las herramientas de examen de confirmación, el número de cánceres detectados mediante cribado, y los indicadores de calidad colonoscópicos también disminuyeron, mientras que la magnitud de la diferencia se mantuvo similar en el área geográfica y el nivel de hospital para el diagnóstico confirmatorio, que podría estar relacionado con la constancia relativa en la distribución geográfica de los suministros del hospital durante el período de estudio.
tasa de positividad y la remisión tasa
la tasa de positividad aumentó del Periodo 1 (4,0%) para el período 2 (7.9%) (Tabla 2); Sin embargo, para los sujetos que dieron positivo, la tasa de referencia para exámenes de diagnóstico de confirmación se redujo de 80,0% a 53,3%. Con respecto a la edad y las tasas específicas de género, como era de esperar, las tasas de positividad de FIT fueron mayores en los hombres y en los grupos de mayor edad, observaron de manera similar en ambos períodos. Las tasas de derivación fueron similares entre los diferentes estratos de acuerdo con la edad y el sexo.
La comparación entre los grupos de extensión y alcance interno en el Período 2 (Tabla C en S1 Archivo) mostró que la tasa de positividad FIT siendo superiores en el grupo de alcance interno (8,2%
vs
. 7,6%). Una tasa de referencia más baja para el examen de diagnóstico fue visto de manera similar en ambos grupos
PPV y detección de la frecuencia
En el período 1, el CRC se detectó en el 0,20% de los pacientes, con un VPP del 6,1%.; En el período 2 se detectó la CRC en el 0,34% de los pacientes, con un VPP del 8,0% .La PPVs y las tasas de detección de cáncer fueron significativamente mayores en el Período 2 Período de 1 (Tabla 3). PPVs y las tasas de detección del cáncer también fueron mayores para el sexo masculino y grupos de mayor edad, en comparación con el grupo de la población total. Cuando se utilizó adenoma avanzado como el índice de lesión, los resultados fueron similares: PPVs y las tasas de detección de adenomas avanzados también fueron mayores en el período 2, en los hombres, y en grupos de mayor edad
Cuando nos centramos. en la comparación entre los dos grupos en el período 2, los PPVs (8,3%
vs
. 7,7%) y las tasas de detección de cáncer (3,5
vs
. 3,3 por 1.000) fueron aún más alto en el alcance interno grupo en comparación con el grupo de extensión (Tabla D en S1 archivo).
tasa de cáncer de intervalo y prueba de sensibilidad
como se muestra en la Tabla 4, la tasa de cáncer de intervalo para el período 2 fue menor que la para el período 1 (23.5
vs
. 33.4per 100.000 personas), lo que resulta en una diferencia significativa en la sensibilidad de la prueba (75%
vs
. 66%,
P
& lt; 0,01). La sensibilidad de la prueba para cada período fue, sin embargo, de forma similar entre los diferentes subgrupos en función del sexo y la edad. Para tener en cuenta la adhesión a la recomendación de las pruebas de diagnóstico de confirmación, la sensibilidad de dos años del programa de cribado se evaluó mediante la inclusión en el cálculo de los cánceres de intervalo aquellos individuos que tuvieron resultados positivos FIT seguido de una evaluación negativa o ninguna evaluación adicional. Con este enfoque, no se observó ninguna diferencia significativa entre los dos períodos (período 2: 61%
vs
Período 1:. 62%).
Cuando hicimos una comparación entre dos grupos en el periodo 2, sin embargo, una diferencia significativa fue ya no ven en la tasa de cáncer de intervalo o sensibilidad de la prueba (Tabla e en S1 File), que puede indicar que la diferencia en la comparación entre el período 1 y período 2 se relaciona con la mejora de la prueba de detección con el tiempo, en lugar de la utilización de alcance o aproximación alcance interno.
el análisis multivariado
Teniendo en cuenta las diferencias en las características basales de los dos periodos de detección, análisis multivariados con el ajuste de los datos demográficos, se llevaron a cabo las áreas geográficas, ya nivel hospitalario (un sustituto para la calidad de los exámenes de diagnóstico de confirmación). Los resultados se muestran en la Tabla 5, y los resultados fueron muy similares a los obtenidos de los análisis univariados, porque o CRC o adenoma avanzado, un VPP superior, una mayor tasa de detección, y una tasa de cáncer de intervalo inferior se observaron en el Período 2 como en comparación con el período 1.
en cuanto a la comparación entre los grupos de extensión y alcance interno en el Período 2 (cuadro F archivo S1), el PPV de CRC se mantuvo alta en el grupo alcance interno después del ajuste de los posibles factores de confusión.
la estadificación del cáncer por el modo de detección de
las tasas de incidencia del cáncer estratificados por las modalidades de estadificación del cáncer y la detección se muestran en la figura 1. en ambos períodos, la distribución hacia principios de etapas se observó entre los cánceres detectados mediante cribado , cánceres detectados mediante cribado subsiguientes, y los cánceres de intervalo que el de los no participantes (
P Hotel & lt; 0,01). Cuando hicimos una comparación entre dos períodos, se encontró que, entre los cánceres detectados mediante cribado, hubo aumentos sustanciales en las tasas de incidencia de la etapa 0 y 1 CRC en el período 2; Sin embargo, también hubo un aumento significativo en la etapa 3 y 4 CRC. Por el contrario, había sólo un modesto incremento en las tasas de incidencia de todas las etapas de CRC entre los cánceres detectados mediante cribado subsiguientes, los cánceres de intervalo, y cánceres de los no participantes.
Cáncer fue efectuado de acuerdo con el American Joint Committee sobre el cáncer (AJCC) 7
º sistema de estadificación.
Para la comparación entre los grupos de extensión y alcance interno en el período 2, los resultados de la detección de cáncer en estadio temprano fueron vistos de manera similar en ambos grupos (Fig a en S1 de archivos), mientras que los números de la detección del cáncer parece ser mayor en el grupo de interiorización.
Discusión
en el presente estudio, el desempeño de los dos enfoques diferentes en la entrega de la detección de CRC fue evaluado a fondo con un conjunto de datos basados en la población a gran escala, lo que generó varios hallazgos importantes. En primer lugar, dentro de un sistema de extensión existente, la aplicación de un enfoque interiorización fue demostrado ser eficaz en el aumento de la tasa de cobertura de la detección a través de la mejora de la accesibilidad. En segundo lugar, mediante la inclusión de aquellos que han utilizado el sistema de atención de la salud, el enfoque de alcance interno ha identificado una mayor proporción de individuos con resultados positivos FIT y entre ellos, los tumores colorrectales fueron de hecho frecuente. En tercer lugar, cuando tomamos en consideración el efecto histórico mediante la comparación de dos enfoques en el mismo período de estudio, la tasa de positividad de ajuste más altos y de pago para la detección del cáncer se observaron de manera similar en el grupo alcance interno, lo que indica que a través de la evaluación cara a cara, sujetos con alto riesgo de CCR eran más propensos a ser identificados e invitados a participar en el cribado poblacional. En cuarto lugar, en ambos períodos, la mayoría de los CRC detectados mediante cribado fueron temprano en el escenario y después de un tratamiento curativo, se prevé una reducción sustancial de la mortalidad por CCR-específica.
Métodos para aumentar la cobertura de cribado puede dividirse en dos categorías (1) la forma de mejorar el acceso a la detección y (2) la forma de incluir la población difícil de alcanzar. Respecto al primero, como se muestra en la Tabla G en S1 del archivo, las tasas de cobertura reportados fluctuaron, que van del 17% al 68% [23-26, 29, 37-41]. En lugar de un enfoque único, hay una tendencia a integrar los enfoques tanto de la extensión y alcance interno para asegurar que los servicios de detección pueden ser utilizados por las poblaciones heterogéneas. La ventaja del enfoque integrado ha sido apoyado por nuestro estudio, donde se observó un aumento de aproximadamente el 70% de la tasa de cobertura después de la aplicación del enfoque de alcance interno. A través de la asesoría de persona a persona, tal enfoque puede centrarse en las necesidades individuales de cada sujeto y así involucrar a más sujetos que participan en la proyección. Respecto a esto último, los esfuerzos pueden incluir el análisis de los factores socioculturales en la adhesión a la selección y el uso de recordatorios mediante llamadas telefónicas o cartas especializados [42-44]. A pesar de estas intervenciones son indudablemente importantes, es poco probable que tenga el mismo impacto que una intervención que ofrece servicios de fácil acceso a una población
.
La integración de los enfoques de extensión y alcance interno ha demostrado ser eficaz en la promoción de la participación en servicios de prevención de cáncer, tales como la detección de cáncer de mama, cáncer de cuello uterino, el CRC, y otros tipos de cáncer [18-20, 45-48]; Sin embargo, la evaluación de resultados rara vez se ha perseguido. En el presente estudio, se encontró que, en el período 2, una mayor proporción de hombres (un aumento aproximado del 21%) y un nivel más alto de hospital en la realización de los exámenes de diagnóstico de confirmación se han asociado con un mayor rendimiento de los CCR. El aumento tanto en la fase inicial y en estadio avanzado CRC en el Período 2 y la más alta tasa de positividad de la FIT, PPV para la detección del cáncer, y la tasa de detección de cáncer usando el enfoque de alcance interno apoyan nuestra especulación original que el enfoque de alcance interno no sólo puede aumentar el inceptivo de poblaciones y mejorar su accesibilidad para la detección sino también incluir una mayor proporción de sujetos con síntomas clínicos, que pueden estar asociados con la enfermedad avanzada.
en el mientras tanto, nos encontramos un aumento de aproximadamente un 270% en el número de pruebas positivas pero sólo un aumento de aproximadamente 150% en el número de exámenes de diagnóstico de confirmación, lo que ha conducido a una disminución de la tasa de referencia de tal manera que se observó una sensibilidad similar de dos años del programa de cribado (aproximadamente 60%) entre los dos períodos. Además, no hubo ningún cambio en la longitud de tiempo entre las pruebas positivo y el examen de diagnóstico de confirmación. El hallazgo estaba en contraste con nuestra especulación de que la tasa de referencia en el enfoque de alcance interno podría ser mayor a causa de un proceso de referencia no fragmentada, lo que puede explicarse por la presencia de factores externos, tales como la insuficiente disponibilidad de colonoscopistas en consideración de la rápida crecimiento del número de pacientes observados, un aumento en el número de sujetos con comorbilidades, que a veces hicieron un examen de diagnóstico confirmatorio poco práctico, y el uso erróneo de la FIT en sujetos que ya habían sido examinados con otras modalidades.
los puntos fuertes de el presente estudio incluyen el gran tamaño de la muestra, el tiempo de seguimiento a largo, la ejecución a escala nacional, y el registro de la incidencia de cáncer de tal manera que los indicadores de resultados pueden ser evaluados a fondo. Además, nuestro estudio evaluó el desempeño de un programa de cribado de CCR basada en la FIT, que sustituye cada vez pruebas basadas en guayaco en la escala global, pero es relativamente deficiente en una evaluación sistemática de los resultados. Sin embargo, nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, nuestro estudio se basó en el diseño cuasi-experimental, donde los resultados pueden verse afectados por el impacto de la tendencia de aumento de la incidencia de CCR, así como de la mejora de la calidad de las herramientas de detección (FIT) y herramientas de diagnóstico (colonoscopia). Además, la tasa de respuesta a la invitación no podía definirse con precisión en nuestro conjunto de datos, especialmente utilizando el método de interiorización. Estos factores son propensos al sesgo de los resultados a favor del enfoque integrado.