Extracto
Antecedentes
gastrectomía laparoscópica (LG) para el cáncer gástrico ha aumentado en popularidad debido a los avances en las técnicas quirúrgicas. El objetivo de este estudio es validar la eficacia y seguridad de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico en comparación con la gastrectomía abierta (OG).
Métodos
En el estudio participaron 3.580 pacientes que fueron tratados con intención curativa ya sea por la gastrectomía laparoscópica (2.041 pacientes) o gastrectomía abierta (1.539 patentes) entre enero de 2005 y octubre de 2013. los resultados quirúrgicos fueron comparados entre los dos grupos.
resultados
gastrectomía laparoscópica se asoció con significativamente menos pérdida de sangre, el número de pacientes transfundidos, tiempo para actividades de tierra, y la estancia hospitalaria postoperatoria, pero con el tiempo operación similar, el tiempo hasta el primer flato, y el tiempo para la reanudación de la dieta, en comparación con la gastrectomía abierta. No se observó ninguna diferencia significativa en el número de ganglios linfáticos disecados entre estos dos grupos. Las tasas de morbilidad y mortalidad del grupo LG fueron comparables a los del grupo OG (13,6% vs. 14,4%, p = 0,526, y el 0,3% vs. 0,2%, p = 0,740). Las tasas de supervivencia a 3 años libre de enfermedad y global entre los dos grupos fueron estadísticamente significativas (P & lt; 0,05). De acuerdo con la clasificación TNM de la UICC del cáncer gástrico, las tasas de supervivencia sin enfermedad y la supervivencia global a los 3 años no fueron estadísticamente diferentes en cada etapa.
Conclusiones
Nuestro estudio de un solo centro de una gran series de pacientes reveló que LG para los rendimientos de cáncer gástrico resultados quirúrgicos comparables. Este resultado también fue el caso de cáncer gástrico avanzado local (AGC). Un ensayo controlado aleatorio bien diseñado que compare los resultados quirúrgicos entre LG y OG en un mayor número de pacientes para la AGC se puede llevar a cabo
Visto:. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2015) resultados quirúrgicos de 2041 Procedimientos La gastrectomía laparoscópica consecutivos para el cáncer gástrico: Un Gran Escala del estudio de casos de control. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10.1371 /journal.pone.0114948
Editor Académico: Takeshi Nagasaka, cirugía del aparato digestivo, JAPÓN
Recibido: 14 de abril de 2014; Aceptado: 16 de noviembre de 2014; Publicado: 2 Febrero 2015
Derechos de Autor © 2015 Lin et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
financiación:. Nuestra financiación fue proporcionada por National Key clínica disciplina Especialidad Programa de Construcción de China (Nº [2012] 649) y el Proyecto clave del plan de Ciencia y Tecnología de la provincia de Fujian, China ( Grant Nº 2014Y0025). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
en la actualidad, la resección quirúrgica mediante gastrectomía y linfadenectomía perigástrica adecuada es la única opción de tratamiento para mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico [1]. Dado que el uso de las técnicas laparoscópicas para el cáncer gástrico precoz fue reportado por primera vez en 1994 [2], la gastrectomía laparoscópica (LG) para el cáncer gástrico se ha hecho popular debido a las muchas ventajas de la cirugía mínimamente invasiva y los avances en las técnicas quirúrgicas [3-5]. Sin embargo, LG está siendo clasificado como un tratamiento en investigación en el más reciente Directrices japonesas debido a la falta de un estudio prospectivo con un tamaño de muestra suficiente suficiente para probar sus beneficios [6]. Por otro lado, en la mayoría de los países, más del 80% de los pacientes con cáncer gástrico son diagnosticados con cáncer gástrico avanzado (AGC). Hay una falta de datos a gran escala en relación con los resultados a largo plazo para estos pacientes, por lo que el uso de LG para el tratamiento de AGC sigue siendo un tema polémico [7, 8]. Por lo tanto, se presenta la utilidad de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico en base a nuestra experiencia con más de 2000 casos.
Pacientes y métodos
Los pacientes
Entre enero 2005 a octubre 2013, 3580 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico primario fueron tratados con resección curativa en el Departamento de Cirugía gástrica, Union hospital de la Universidad médica de Fujian, Fuzhou, china. De estos pacientes, 2.041 fueron sometidos a un abordaje laparoscópico y 1539 pacientes fueron sometidos a una técnica abierta. Los pacientes que se diagnostican con cT1 a cT4a y sin evidencia clínica de los ganglios linfáticos y metástasis a distancia extraperigastric fueron informados de las posibles complicaciones del procedimiento y las ventajas y desventajas de un laparoscópica en comparación con un enfoque abierto. escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes antes de la operación. Se realizó un análisis retrospectivo, utilizando una amplia base de datos mantenida prospectivamente, para determinar las dificultades técnicas del procedimiento. datos demográficos del paciente, enfermedades subyacentes, los datos sobre la cirugía, y los datos sobre el seguimiento pre y post operatorio incluyendo complicaciones y duración de la estancia hospitalaria se registraron en un sistema de base de datos clínicos [9]. Los procedimientos quirúrgicos se describen en detalle como sigue: Se realizó 1), total o gastrectomía subtotal, de acuerdo con la localización del tumor, el tamaño y la profundidad de la invasión. 2) D1 + α (disección de grupo 1 y el número 7 de los ganglios linfáticos), D1 + β (disección de grupo 1 y el número 7, 8a, 9 ganglios linfáticos), o linfadenectomía D2 (disección de todos los grupo 1 y grupo 2 ganglios linfáticos ) se llevaron a cabo de acuerdo con las normas de la Sociedad japonesa de Investigación para el cáncer gástrico [10]. El tiempo de funcionamiento se midió desde la primera incisión en la piel para el cierre de todas las incisiones en la piel con grapas para la piel. En escena se determina de acuerdo con la 7ª edición de la Unión Internacional contra la clasificación Cáncer (UICC) TNM [11]. La quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo (5-FU) regímenes basados en su mayor parte (5-FU) con cisplatino fue recomendado para la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado.
postoperatorias seguimientos se realizaron cada 3 meses durante 2 años , y luego cada 6 meses a partir de 3 a 5 años. rutinarios citas de seguimiento La mayoría de los pacientes incluyeron un examen físico, pruebas de laboratorio (incluyendo CA19-9, CA72-4, y los niveles de CEA), radiografía de tórax, ecografía abdominopélvica o la tomografía computarizada (TC), y un examen endoscópico anual. Si se reportaron síntomas gastrointestinales, un examen adicional se llevó a cabo. El tiempo de supervivencia fue designado como el tiempo desde la operación hasta la fecha en que se recogió la información de la supervivencia o la fecha de la muerte. Todos los pacientes fueron observados hasta la muerte o la fecha final de seguimiento de junio de 2014, lo que ocurra primero.
Declaración de Ética
Comité de Ética del Hospital de Fujian gremio médico aprobado este estudio retrospectivo. consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
El análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante SPSS.v16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de la t de Student o la prueba de chi-cuadrado, y la supervivencia acumulada fue comparada por el método de Kaplan-Meier y la prueba de rangos logarítmicos. Los valores de p & lt; 0,05 se consideraron estadísticamente significativas
Resultados
Características clinicopatológicas de los pacientes
Las características clínico-patológicas de los 3580 pacientes (2041 vs. 1539 laparoscópica abierta) son. enumerados en la Tabla 1. Hubo 2693 varones y 887 mujeres con edades comprendidas entre 12 y 91 años (edad media fue de 60,5 ± 11,1 años). Para los pacientes en el grupo LG, una gastrectomía distal se realizó en el 46,0% de los pacientes, una gastrectomía total en el 51,4%, y una gastrectomía proximal en el 2,6% de los pacientes. Mientras tanto, para el grupo OG, una gastrectomía distal se realizó en el 42,4% de los pacientes, una gastrectomía total en el 54,5%, y una gastrectomía proximal en el 3,1% de los pacientes. De acuerdo con la clasificación TNM de la UICC del cáncer gástrico [12], en el grupo LG, 443 casos (21,7%) se encontraban en estadio Ia, 155 casos (7,6%) en la fase Ib, 218 casos (10,7%) en el estadio IIA, 237 casos (11,6%) en la fase IIb, 216 casos (10,6%) en el estadio IIIA, 360 casos (17,6%) en estadio IIIb, y 412 casos (20,2%) en estadio IIIc. Mientras, en el grupo OG, 227 casos (14,7%) estaban en estadio Ia, 126 casos (8,2%) en el estadio IB, 72 casos (4,7%) en el estadio IIA, 185 casos (12.0%) en la fase IIb, 163 casos (10,6%) en el estadio IIIA, 264 casos (17,2%) en estadio IIIb, y 502 casos (32,6%) en estadio IIIc. Hubo un cáncer más avanzado gástrico en el grupo OG que en el grupo LG (P & lt; 0,001).
perioperatorias y postoperatorias resultados
Se requirió una conversión a laparotomía abierta en 18 pacientes ( 0,9%). Las razones de conversión eran difusa no controlada la hemorragia en el campo de operación para 13 casos, adherencias abdominales para 3 pacientes, y las lesiones de vísceras periféricas en 2 pacientes (uno con una lesión en el colon transverso y el otro con una lesión de bazo). No hubo diferencias significativas en el volumen de tiempo de funcionamiento (P = 0,399), tiempo hasta el primer flato (P = 0,526), y el tiempo para la reanudación de la dieta (P = 0,649) entre los dos grupos. Sin embargo, la pérdida de sangre (P & lt; 0,001), transfundida número de pacientes (p = 0,009), tiempo a las actividades de tierra (P = 0,038), y la estancia hospitalaria postoperatoria (P & lt; 0,001) fue significativamente menor en el grupo LG que las . en el grupo OG
Uno o más complicaciones ocurrieron en 277 pacientes (13,6%) del grupo LG y 221 pacientes (14,4%) del grupo OG sin estadísticamente significativa (p & gt; 0,05). problemas pulmonares fueron las más frecuentes en ambos grupos de dos. Lymphorrhea, absceso intraabdominal e infección de heridas eran los problemas más comunes en el grupo LG con 38 (1,9%), 35 (1,7%), y 32 (1,6%) pacientes involucrados, respectivamente. Mientras, infección de la herida, absceso intraabdominal, y lymphorrhea los problemas más comunes en el grupo OG. Hubo 6 pacientes (0,3%) del grupo LG que murieron por postoperatoria del 30
º día después de la operación comprendidas 3 pacientes (0,2%) del grupo OG. Las causas fueron la fuga anastomótica y sangrado (3 pacientes), neumonía grave (1 paciente), coagulación intravascular diseminada (CID) (1 paciente), e infarto de bazo (1 paciente) en el grupo LG; en el grupo OG había dos pacientes fallecidos con dehiscencia de la anastomosis y sangrado, un paciente muerto con la infección pulmonar. (Tabla 2) guía empresas
Recuperación de los ganglios linfáticos para grupos de LG y OG
La mediana del número de LN recuperados fue 31. (Rango, 12-82, con una media de 31,1 ± 13,2) por paciente . No hubo diferencia significativa en el número total de ganglios linfáticos recuperados entre los dos grupos (31,4 ± 12,8 en el grupo LG vs 30,7 ± 11,2 en el grupo OG; p = 0,445). Según la clasificación UICC TNM de cáncer gástrico, un análisis comparativo del número total de los LN recuperados no mostró significación estadística para cualquiera de las etapas del cáncer, con la excepción de la etapa IA, para la que se muestra una más LN para el grupo LG . Había LNs más positivos en el grupo OG que en el grupo LG (6,6 ± 8,5 vs. 5,7 ± 8,2, P = 0,033). Pero no hubo diferencia significativa en la LNS positivos en cada fase entre los dos grupos. (Tabla 3) guía empresas
La supervivencia después de la cirugía
Durante la fase de seguimiento, 81 pacientes en el grupo LG y 47 pacientes en el grupo OG se perdieron durante el seguimiento. Hubo 456 pacientes en el grupo laparoscópico desarrollaron recurrencia del tumor, y los hallazgos correspondientes en el grupo abierto 624 pacientes. La tasa calculada de 3 años de supervivencia libre de enfermedad (DFS) para todas las etapas fue del 68,7% en el grupo LG y el 61,4% en el grupo OG con diferencia significativa (P & lt; 0,05). Mientras que la tasa de SSE de 3 años calculados para los pacientes en estadio Ia fue del 95,7% en el LG y el 95,5% en el OG; en la etapa Ib, 92,8% y 95,0%; En el estadio IIA, 82,6% y 78,0%; En el estadio IIB, 77,9% y 75,5%; En el estadio IIIA, 68,8% y 62,2%; En el estadio IIIB, el 50,2% y el 53,4%; y en la etapa IIIC, 30,7% y 35,6%, respectivamente. Un análisis comparativo de la DFS no mostró significación estadística para cualquiera de las etapas del cáncer (Fig. 1). Se observaron resultados similares para la supervivencia en general las tasas de 3 años (OS). La tasa real OS 3 años fue 71,2% en el LG y 62,6% en el OG para los pacientes, lo cual era estadísticamente significativo (P & lt; 0,05). Mientras que la tasa de SG a 3 años para el estadio IA fue del 97,0% en el grupo LG y 98,5% en el grupo OG; para la etapa IB, 93,0% y 97,0%; para el estadio IIA, 86,4% y 80,0%; para la etapa IIB, 78,8% y 77,9%; para el estadio IIIA, 70,2% y 64,3%; la fase III B, y el 54,3% y el 54,4%; para el estadio IIIC, 33,8% y 36,8%, respectivamente. Las comparaciones de las tasas de supervivencia global no mostraron significación estadística para cualquiera de las etapas del cáncer. (Tabla 4, Fig. 2).
Las curvas de Kaplan-Meier para la DFS entre la gastrectomía laparoscópica y grupos de gastrectomía abiertas.
Las curvas de Kaplan-Meier para la OS entre el gastrectomía laparoscópica y grupos de gastrectomía abiertas.
Discusión
el cáncer gástrico es una de las causas más comunes de muerte por cáncer en el mundo [12]. En la mayoría de los países del mundo, con excepciones, incluyendo Japón y Corea, más del 80% de los pacientes con cáncer gástrico son diagnosticados con cáncer gástrico avance (AGC). Entre las operaciones menos invasivas observadas en los últimos años, la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico ha llegado a ser popular debido a los avances en las técnicas quirúrgicas. Como la experiencia con LG para el cáncer gástrico precoz ha acumulado, algunos centros han intentado ampliar la indicación de LG para AGC, y algunos estudios ya han demostrado que los cirujanos pueden realizar con seguridad la gastrectomía laparoscópica en estos casos con mejores calidades de vida que aquellos que se sometieron la cirugía abierta convencional [13-15]. Sin embargo, estos estudios retrospectivos de LG para AGC sólo incluyeron cáncer gástrico menos avanzados, tales como aquellos en estadio II o III bis [16, 17]. Rara vez se informaron los efectos de LG para el cáncer gástrico avanzado, como fase IIIb y IIIc enfermedad etapa. En este estudio, hemos analizado ningún sólo el cáncer gástrico precoz, pero también algo de cáncer gástrico avanzado, y se encontró que los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica tuvieron una mejor recuperación postoperatoria, con una menor pérdida de sangre, la recuperación funcional más rápida intestinal, y la estancia hospitalaria más corta que aquellos sometidos la cirugía abierta convencional también. Al igual que los otros procedimientos laparoscópicos, hay una curva de aprendizaje asociada a la gastrectomía laparoscópica, muchos cirujanos están empezando a realizar este procedimiento con la aceptación tácita de un largo tiempo de funcionamiento, ya que a menudo perciben LG sea una técnica complicada inevitablemente sometida al efecto de la curva de aprendizaje . Un estudio realizado por Kunisaki et al. [18] se centraron en curva de aprendizaje quirúrgica de un cirujano con LADG mostró que el tiempo de funcionamiento se redujo a 230 minutos después de 60 casos. Lee et al. [19] revisaron 257 pacientes que recibieron gastrectomías distales (incluidos 136 y 120 LADGs ODG); se encontraron con que los tiempos medios de operación fueron similares entre los dos grupos. Nuestro equipo realizó su primera LAG para el cáncer gástrico temprano en abril de 2007. Después de "subir" la curva de aprendizaje, se encontró que el tiempo de operación disminuyó gradualmente. El tiempo de operación promedio fue de 237 minutos después de 218 pacientes [20], y se redujo a 196 minutos después completamos 1380 casos [21]. Ahora, el tiempo de operación promedio es de sólo 189,5 min. Un equipo estable con un entendimiento tácito juega un papel importante en la gastrectomía laparoscópica, lo que hace la operación más fácil y más rápido.
La incidencia de complicaciones postoperatorias sigue siendo el marcador sustituto de uso más frecuente de la '' calidad '' de la cirugía . gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico ha ganado popularidad. Sin embargo, las tasas de morbilidad de la cirugía laparoscópica varían de 6.1 a la del 25,4% [22-25]. Una sociedad quirúrgica laparoscópica gastrointestinal de Corea (KLASS) ensayo [22], que es un estudio multicéntrico, prospectivo ensayo clínico, aleatorizado, incluyó 179 abiertas pacientes gastrectomía distal laparoscópica asistida y 163, informó una morbilidad temprana 11,6% para el GAL y el 15,1% para la OG, con una mortalidad del 1% para el GAL. Kitano et al. [23] publicaron un ensayo multicéntrico con 1294 pacientes sometidos a gastrectomía laparoscópica. Las tasas de mortalidad y morbilidad encontradas fueron 0% y 14,8%, respectivamente, y la tasa de conversión a cirugía abierta fue del 1,1%. Estos estudios muestran que la gastrectomía laparoscópica requiere incisión más pequeña, es menos doloroso, permite una rápida recuperación, y da como resultado una disminución o ninguna diferencia en la incidencia de la morbilidad y la mortalidad postoperatoria en comparación con la cirugía abierta. En este estudio, la morbilidad y mortalidad postoperatoria fueron 13,6% y 0,3%, respectivamente, en el grupo LG y 14,4% y 0,2%, respectivamente, en el grupo OG, sin diferencias significativas (P & gt; 0,05). Por lo tanto, a partir de estos puntos de vista, la gastrectomía laparoscópica con disección de ganglios linfáticos medida para el cáncer gástrico es una opción segura y factible.
Hoy en día, cada vez más estudios demuestran que el procedimiento de gastrectomía con disección de los ganglios linfáticos está bien establecido y aceptado como práctica estándar para el tratamiento de AGC. Así, además de la viabilidad técnica y los resultados clínicos favorables de LG, la calidad de la linfadenectomía es el factor más importante en la realización de LG con una amplia disección LN. Un estudio japonés [25] encontró que la estadificación adecuada era posible que el 86% de los pacientes que se sometieron a LADG debido a que más de 15 ganglios linfáticos, el requisito mínimo para la estadificación del tumor-nódulo-metástasis, fueron recuperados. Song et al. [26] inscribieron 75 pacientes que recibieron D2 ganglios linfáticos disección estándar (44 fueron sometidos a LADG y 31 se sometieron a ODG), y no encontraron diferencias significativas en el número total de ganglios linfáticos recuperados o estaciones nodo entre los dos grupos. Sugirieron que LADG con disección de ganglios linfáticos D2 es compatible con OG oncológica. En el estudio actual, como una forma de comparar el aspecto de oncología de control de calidad entre los grupos de LG y OG, se comparó el número total de ganglios linfáticos recuperados, los LN positivos, y el número de los LN de sus etapas. Aunque, no había LNs más positivos en el grupo LG que en el grupo OG (P = 0,033), pero este estado desapareció cuando se compararon los LN positivas de sus etapas. Los resultados mostraron que había números comparables de los LN recuperados entre el grupo LG y grupo OG en cada etapa. La gastrectomía laparoscópica con disección de los ganglios linfáticos medida es técnicamente posible, y el número de ganglios linfáticos recuperados fue suficiente para lograr una clasificación correcta.
El resultado oncológico a largo plazo es muy importante para el uso de la gastrectomía laparoscópica. Hoy en día, hay algunos multicéntrico, aleatorizado y controlado ensayos clínicos, como la clase-01 por parte de China laparoscópica sociedad quirúrgica gastrointestinal (CLASS), centrado en la cirugía laparoscópica y abierta convencional en el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico avanzado local. Sin embargo, los resultados confirmados, incluyendo los resultados oncológicos, siguen esperando. Por lo tanto, antes de realizar una gran fase III multicéntrico ECA que comparó la gastrectomía laparoscópica con gastrectomía abierta para el AGC, sería bueno tener la base de un gran estudio retrospectivo de los resultados a largo plazo para el AGC después de LG. Pak et al. [27] analizaron 714 pacientes consecutivos que fueron sometidos a LG para el cáncer gástrico, y encontraron que las tasas de supervivencia global a 5 años fueron del 96,4% en estadio I, el 83,1% en el estadio II, y el 50,2% en estadio III. Sus resultados indicaron que LG para el cáncer gástrico tenía resultados oncológicos aceptables a largo plazo. Hasta la fecha, los resultados oncológicos después de la gastrectomía laparoscópica versus abierta para el tratamiento de AGC imprescindibles sido reportados en algunos estudios [28-31]. Aunque la seguridad oncológica parece ser idénticas entre los grupos, el tamaño de la muestra era relativamente pequeña y en algunas series el objetivo principal para el análisis fue en los cánceres gástricos menos avanzados (algunos sólo incluyó a pacientes pT2 o pT3). En el presente estudio, se analizaron los resultados quirúrgicos de una serie de 2041 pacientes consecutivos (74,7% de los pacientes con cáncer gástrico avanzado) por grupos laparoscópica en comparación con aquellos tratados con el método abierto. Aunque se demostró que los resultados oncológicos a largo plazo era mejor para el grupo LG que en el grupo OG. Este beneficio en la supervivencia del grupo laparoscópico probablemente surgió de la heterogeneidad de los dos grupos. Una comparación de los factores clínicos entre los dos grupos mostró que el diámetro del tumor lager, y los cánceres más avanzados eran dominantes en los pacientes que se sometieron a cirugía convencional abierta. Después de comparar las tasas de supervivencia de acuerdo con cada etapa, este beneficio de supervivencia desapareció. Así que nuestro resultado mostró que los resultados oncológicos a largo plazo mostró que el abordaje laparoscópico no fue estadísticamente inferior al enfoque convencional abierta para el tratamiento de cáncer gástrico, incluso en pacientes con cáncer gástrico avanzado. Aunque el presente estudio aún tiene limitaciones debido a la naturaleza de nuestro diseño consecutivas, sino que estudio retrospectivo y puede haber sido sesgada por los criterios de selección de pacientes, los datos actuales apoyan la idea de que la gastrectomía laparoscópica es un tratamiento de seguridad oncológica para el cáncer gástrico avanzado.
en conclusión, los resultados quirúrgicos de LG para el cáncer gástrico incluyendo AGC en el presente estudio parecen ser comparables a los descritos anteriormente. Sin embargo, los ensayos aleatorios adicionales proporcionarán pruebas valiosas para la seguridad oncológica de la gastrectomía laparoscópica para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado.
Reconocimientos
Agradecemos a la Oficina de Seguimiento establecida por el Departamento de cirugía gástrica , Fujian Union hospital Medical University, Fuzhou, provincia de Fujian, china.