Extracto
señalización NF-kB juega un papel importante en la proliferación de células tumorales, la supervivencia celular, la angiogénesis, invasión, metástasis y resistencia a los medicamentos /radiación. La terapia de combinación que implica la inhibición de NF-kappa B es una estrategia atractiva para el tratamiento de las formas avanzadas de cáncer de tiroides. Este estudio fue diseñado para probar la eficacia de la inhibición de NF-kB en combinación con quimioterapia citotóxica, con el docetaxel y las radiaciones ionizantes en
in vitro y modelos de cáncer de tiroides. Hemos encontrado que mientras tanto docetaxel y la radiación ionizante activan NF-kB de señalización en células de cáncer de tiroides, no hubo un efecto sinérgico sobre la proliferación celular y /o muerte celular programada, ya sea con genética (transducción de una forma mutante dominante negativa de I? B?) O farmacológico ( proteasoma bortezomib inhibidor y el inhibidor IKKβ GO-Y030) la inhibición de la vía de NF-kappa B en la tiroides líneas celulares de cáncer BCPAP, 8505C, THJ16T y SW1736. Docetaxel más bortezomib disminuyó sinérgicamente
in vitro
invasión de células 8505C, pero no en las otras líneas celulares. Proyección de un panel de terapias dirigidas clínicamente relevantes para la sinergia con la inhibición genética NF-B en un ensayo de proliferación /citotoxicidad identificó la histona deacetilasa (HDAC) inhibidor de ácido hidroxámico suberoilanilida (SAHA) como un candidato potencial. Sin embargo, el efecto sinérgico se confirmó sólo en las células BCPAP. Estos resultados indican que los inhibidores de NF-KB son poco probable que sea beneficioso como terapia de combinación con quimioterapia citotóxica taxano, la terapia de radiación externa o terapia con yodo radiactivo. Puede haber circunstancias únicas en inhibidores de NF-kappa B pueden ser consideradas en combinación con docetaxel para reducir la invasión tumoral o en combinación con inhibidores de HDAC para reducir el crecimiento del tumor, pero esto no parece ser una terapia de combinación que podría ser aplicado ampliamente para los pacientes con cáncer de tiroides avanzado. La investigación adicional puede identificar qué subgrupos de pacientes /tumores pueden responder a este enfoque terapéutico
Visto:. Pozdeyev N, Berlinberg A, Zhou Q, K Wuensch, Shibata H, Madera WM, et al. (2015) Orientación de la NF-kB Camino como una terapia de combinación para el cáncer avanzado de tiroides. PLoS ONE 10 (8): e0134901. doi: 10.1371 /journal.pone.0134901
Editor: Jacques Emile Dumont, Universidad Libre de Bruselas (ULB), BÉLGICA
Recibido: 6 Julio, 2015; Aceptado: 10 de julio de 2015; Publicado: 11 Agosto 2015
Derechos de Autor © 2015 Pozdeyev et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
Financiación:. Este trabajo fue financiado por una beca de investigación del NIH /NCI R01 CA100560 (www.nih.gov) para BRH, por el María Rossick Kern y Jerome H. Kern Dotación para la investigación Endocrino Neoplasias a BRH, y por una beca de investigación endocrina miembro de la Fundación (www.endocrinefellows.org) a NP. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer
tiroides es un problema importante de salud pública con & gt; 60.000 casos nuevos estimados que causan aproximadamente 2000 muertes en los Estados Unidos en el año 2015 [1]. cáncer de tiroides anaplásico (ATC) es la forma más mortal de cáncer de tiroides con una supervivencia media de 5 meses y una supervivencia del 20% a 1 año a pesar de un tratamiento agresivo con una combinación de cirugía, radiación y quimioterapia [2]. La quimioterapia citotóxica con docetaxel es uno de los pocos tratamientos que mostraron resultados alentadores en ATC, especialmente cuando se combina con terapia de radiación [3].
NF-kappa B es una familia de factores de transcripción implicados en diversos aspectos de la biología del tumor tales como la proliferación celular, supervivencia, angiogénesis, invasión, metástasis y resistencia a los medicamentos [4]. se encontró la señalización de NF-KB para ser activado de forma constitutiva en el carcinoma hepatocelular [5], el cáncer colorrectal [6], cáncer de mama [7], cáncer de próstata [8] y otros tumores malignos sólidos y hematológicos [4]. medicamentos contra el cáncer y la radiación ionizante regular al alza NF-kB vía que da como resultado el desarrollo de resistencia al tratamiento [9,10]. Esto condujo a un esfuerzo significativo para desarrollar inhibidores de NF-kB y estudio de su eficacia para el tratamiento de cánceres, tanto en modelos preclínicos y en ensayos clínicos [4,11].
Como se ha demostrado para otros tumores, el tejido del cáncer de tiroides ha aumentado la expresión de NF-kB factores de transcripción que se asocia con un mayor tamaño del tumor, la presencia de metástasis ganglionares, extensión extratiroidea y
BRAF V600E
mutación [12-15]. El papel de NF-KB de señalización en el crecimiento celular del cáncer de tiroides, la migración, la invasión y la angiogénesis ha demostrado [16-18]. Un efecto sinérgico de docetaxel y la curcumina inhibidor de la vía NF-kB en la proliferación y la apoptosis de la línea celular 8505C ATC ha informado [19]. La combinación de la inhibición de I
131 y NF-kappa B, ya sea con un I? B quinasa (IKK) inhibidor de Bay 11-7082 o siRNA p65 dio como resultado una mayor disminución del crecimiento del cáncer de tiroides
in vitro
[20] y en un modelo de xenoinjerto de flanco en ratones [21] que ya sea la terapia sola. Alentados por estos resultados se diseñó este estudio tuvo como objetivo investigar sistemáticamente los beneficios de la terapia de combinación con docetaxel o radiación ionizante y la inhibición de NF-kB utilizando
in vitro y modelos de cáncer de tiroides.
Métodos
líneas celulares y construcciones genéticas
Este estudio se realizó con un cáncer papilar de tiroides (PTC) BCPAP línea celular y tres líneas celulares ATC 8505C, THJ16T y SW1736 que han sido validados por el tándem corto perfiles de repetición [22,23]. Las líneas celulares fueron diseñados para expresar la forma mutante dominante negativa de I? B? (mIκBα) que es resistente a la degradación proteasomal [24]. La acumulación de exceso de mIκBα enormemente citoplasmática evita la translocación nuclear de NF-kappa B factores de transcripción durante el apagado de señalización NF-kB canónica. Generación de pQCXIP-mIκBα constructo, la transducción y selección de antibióticos se describen en detalle en otra parte [17]. El fenotipo de cada línea celular se ensayó midiendo la acumulación de la proteína I? B por Western blot y funcionalmente mediante la estimación de NF-kappa B del factor de transcripción unión a sitios de ADN de consenso (kappa B TransAM NFkB p65 kit ELISA, Active Motif) p65. Factor de necrosis tumoral α (TNF) se utilizó como control positivo para la activación de señalización de NF-kB. Hemos demostrado que la transducción de mIκBα conduce a la acumulación I? B? Y la inhibición tanto de la línea de base y otras líneas celulares de cáncer de tiroides TNF estimulada ADN p65 de unión en las células BCPAP (Fig 1) y (datos no mostrados).
Se normalizaron los datos para el grupo tratado con el vehículo de vectores. * -p & Lt; 0,01 para el efecto de TNF en el grupo de conexión (ANOVA de dos vías seguido de Bonferroni post-test) guía empresas
Para controlar convenientemente la actividad de NF-kB se construyó un vector lentiviral que contiene un
Renilla
indicador de luciferasa conducido por un mínimo
c-fos
promotor bajo el control de cuatro elementos de respuesta a NF-kB aguas arriba (kappa B). Este vector se transduce en células BCPAP y cáncer de tiroides 8505C ya expresar
Firefly
luciferasa dirigido por un promotor constitutivo CMV como control no-NF-kappa B-regulado. Después de la transducción y selección de antibióticos con puromicina, se evaluaron las células para la expresión de ambos
Firefly
y
Renilla
actividad de luciferasa (figura 2, Dual-Luciferase Reporter sistema de ensayo, Promega).
proteasoma bortezomib inhibidor y inhibidor del complejo IKK GO-Y030 contrarrestan la activación de NF-kB por docetaxel. Las células fueron incubadas con fármacos durante 48 h antes de las mediciones de actividad luciferasa reportero. Las diferencias entre los grupos son altamente significativos (p & lt; 0,0001, ANOVA de una vía). Los asteriscos indican un cambio significativo (p & lt; 0,05, prueba posterior Newman-Keuls) en comparación con el grupo de control correspondiente (TNFa, docetaxel solo y bortezomib solo se compararon con vehículo; docetaxel y bortezomib /GO-Y030 combinaciones se compararon con el docetaxel único grupo) .
Medicamentos y tratamientos de radiación
la mayoría de los agentes farmacológicos se obtuvieron en forma de polvo de LC Labs y Sellekchem y se reconstituyó en DMSO. La concentración final de DMSO en el medio de cultivo no superó 0,05%. El bortezomib inhibidor de proteasoma, un medicamento aprobado por la droga que bloquea la ruta de NF-kB mediante la inhibición de I? B? Proteólisis [25], se utilizó para estudiar la sinergia entre fármacos. Un inhibidor experimental IKKβ GO-Y030 [26] sirvió como un inhibidor farmacológico alternativo de señalización NF-kB y fue obtenido por el laboratorio del Dr. Shibata (Akita, Japón).
de rayos X de la radiación ionizante se aplica en una dosis de 2 y 5 Gy por un irradiador de rayos X RS2000 (Rad Source Technologies).
ensayos
citotoxicidad celular /proliferación /viabilidad
Los efectos de las drogas, las radiaciones ionizantes y la modificación genética de las células tumorales supervivencia y la proliferación se midió por ensayo de 72 h sulforrodamina B (SRB) [27], así como por recuento directo del número de células viables utilizando una célula de Vi-CELL XR Viabilidad Analyzer (Beckman Coulter).
In vitro
invasión ensayo
células de cáncer de tiroides se sembraron a una densidad de 5x10
6 células por placa, y se cultivaron en medio RPMI-1640 suplementado con FBS al 5% durante 6 horas. a continuación, se aspiró el medio y se reemplazó con los medios suplementados con 0,1% de FBS, y se incubaron las células durante 18 horas. Las células fueron cosechadas y 1x10
6 células fueron sembradas en las cámaras superiores de cámaras transwell recubiertas con Matrigel (24 pocillos, 8 micras de tamaño de poro; BD Biosciences) en medio RPMI-1640 con 0,1% de SFB. Los ensayos se realizaron por duplicado. Las células invadidas en la cámara inferior que contiene medios con 10% de FBS. Después de 18 horas, no invadir las células en la cámara superior fueron descartados, y células invasoras se fijaron con metanol, se tiñeron con 3 mg /ml de 4 ', 6-diamidino-2-fenilindol (DAPI; Invitrogen) y se contaron en cinco campos microscópicos con lupa de 10x utilizando el software Metamorph (Molecular Devices).
Proyección de fármacos dirigidos clínicamente relevantes para la sinergia con la inhibición de NF-kB
proliferación de las células que expresan mIκBα (como un modelo genético de NF -κB inhibición vía, que se muestra para producir un fenotipo muy eficaz (Fig 1)) se evaluó mediante ensayos de SRB. Tres líneas celulares de cáncer de tiroides fueron expuestos a una serie de citotóxicos y terapias dirigidas. De las 15 terapias específicas utilizadas para el cribado, 12 eran inhibidores de la quinasa, DAPT es un inhibidor de la γ-secretasa, decitabina es un inhibidor Metiltrasferasa ADN, y suberoilanilida del ácido hidroxámico (SAHA, vorinostat) inhibe histona desacetilasas. Se obtuvieron ocho curvas de respuesta de dosis y el punto medio de concentración del fármaco inhibidor máxima (IC
50) se calculó ajustando los datos experimentales utilizando 4-parámetro de regresión no lineal logística con la ayuda de una secuencia de comandos R encargo. Golpea se identificaron mediante la comparación de IC
50 para el control de vectores y mIκBα células transducidas y fueron evaluados utilizando el ensayo SRB y contando las células viables.
caspasa-3/7 de ensayo
Las células fueron sembradas en placas de 96 pocillos en duplicado a una densidad de 7,5x10
4 células /pocillo en medio RPMI-1640 suplementado con 5% de suero bovino fetal (FBS). Siguientes fármacos incubación durante la noche se añadieron, ya sea solo o en combinación durante 24 horas y FBS en el medio se cambió a 0,1%. Actividad de la caspasa-3/7 se evaluó usando un ensayo de caspasa basada en la luminiscencia de acuerdo con las instrucciones del fabricante (caspasa GloTM 3/7 de ensayo, GloMax multimodo Reader, Promega).
Los cálculos estadísticos y de sinergia
Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando GraphPad Prism. El método de análisis específico utilizado y los valores p calculados se exponen en una leyenda de la figura correspondiente. Los datos se expresan como la media ± desviación estándar.
índice de independencia de Bliss (BI) y el índice de combinación (IC) se calcularon como una medida del efecto sinérgico. Un BI y CI & lt; 0,8 fueron aceptados como una evidencia de sinergia. BI se calculó utilizando la siguiente fórmula: BI = ((F
a + F
b) - (F
a * F
b)) /F
ab, donde F
a es el efecto de un tratamiento con fármacos o radiación; F
b es el efecto de un inhibidor farmacológico NF-kappa B o mIκBα; (F
a + F
b) - (F
a * F
b) es la suma prevista de los efectos de los dos tratamientos; F
ab es el efecto real de una terapia de combinación encontrado experimentalmente
sinergia fármaco /fármaco se evaluó también por el índice de Chou de combinación (IC) [28] utilizando el software Compusyn (http: //www.. combosyn.com). Para estos cálculos se construyeron curvas de respuesta a la dosis de 8 puntos para una sola combinación de fármacos y medicamentos. IC para la CI se informa
50.
Resultados
El docetaxel y la radiación ionizante activan NF-kB en las células del cáncer de tiroides
El uso de células BCPAP y 8505C ingeniería genética para expresar
Renilla luciferasa
reportero actividad de NF-kappa B como una lectura de la actividad de NF-kappa B, tanto de control positivo 25 ng /ml TNF y 5 nM docetaxel durante 48 h aumentó la actividad del indicador NF-kappa B (Fig 2). El efecto de docetaxel fue mayor en las células BCPAP (Fig 2A y 2B). inhibidores de la vía farmacológica NF-kappa B fueron efectivos en la que se deroga el aumento docetaxel inducida por la actividad del indicador en concentraciones de ≥ 5 nM y ≥ 250 nm para el bortezomib (figura 2A y 2C) y GO-Y030 (Figura 2B y 2D), respectivamente.
Un curso de tiempo del efecto de la radiación sobre NF-kappa B reportero actividad de luciferasa en las células BCPAP y 8505C ionizante se muestra en la figura 3A y 3B. Similar a docetaxel, ruta de NF-kappa B se activa después de ≥ 48 h de exposición a la radiación ionizante. Este hallazgo fue confirmado mediante un ensayo funcional que mide la unión a p65 segmentos de ADN que contienen secuencias de NF-kB en las células BCPAP (figura 3C). En las células que sobreexpresan mIκBα, tanto en la línea de base y la señalización NF-kB inducida por la radiación fueron bloqueadas.
experimento de unión al ADN de p65 se realizó 72 horas después de la exposición a la radiación. Se normalizaron los datos al grupo no irradiado (en un momento 0 h para los paneles A y B). * -p. & Lt; 0,05, (ANOVA de dos vías, post-test de Bonferroni) guía empresas
La falta de un efecto sinérgico de la radiación y docetaxel o farmacológica o la inhibición de NF-kB genética ionizantes sobre las células del cáncer de tiroides proliferación /la muerte
la siguiente serie de experimentos probó la hipótesis de que el efecto de los tratamientos clínicamente relevantes tales como docetaxel y la radiación ionizante se sabe que activa la señalización NF-kB es potenciada por farmacológica (bortezomib y GO-Y030) o genético (mIκBα ) la inhibición de la señalización de NF-kB. No sinergia se encontró independientemente de la línea método de cálculo de sinergia, ensayo de viabilidad citotoxicidad /célula o cáncer de tiroides celular utilizada (Tabla 1). Del mismo modo, no se encontró una sinergia cuando la radiación ionizante a los 2 y 5 dosis de Gy se combinó con NF-kB bloqueo por parte mIκBα durante 48 o 72 h en células BCPAP y SW1736 (Tabla 2).
Docetaxel no se activa la caspasa-3/7 en células de cáncer de tiroides
NF-kB inhibición de señalización sensibiliza a las células a la apoptosis inducida por citoquinas tales como TNF [24]. Se ha informado de que docetaxel también induce apoptosis en células de cáncer de tiroides [29], pero no se presentó sinergia con la inhibición de NF-kappa B en nuestros experimentos. Teniendo en cuenta esta discrepancia decidimos evaluar si docetaxel induce la apoptosis en nuestros modelos. Contrariamente a los datos publicados, docetaxel, mientras que ser muy eficaz en el ensayo de SRB (IC
50 en el rango picomolar, datos no mostrados), no pudieron inducir la actividad de la caspasa-3/7 en células BCPAP y 8505C (fig 4). Bortezomib, utilizado como control positivo, dependiente de la dosis activa caspasa-3/7 en estas líneas celulares
punto asteriscos para una significación estadística en comparación con un grupo de dosis más baja (p & lt;. 0.05, ANOVA de una vía, después de la prueba de Newman-Keuls).
El efecto de docetaxel y bortezomib en la invasión de células de cáncer de tiroides
in vitro
El efecto de una combinación de docetaxel /bortezomib en una aspecto complejo más de la biología tumoral, la invasión de la matriz, se ensayó (Fig 5). La combinación de fármacos invasión de células de cáncer de tiroides 8505C sinérgicamente inhibe
in vitro
(BI de 0,47 sugiere un grado moderado de sinergia), pero no tuvo efecto sobre la invasión de células THJ16T. Una tendencia a la disminución de la invasión en las células BCPAP después del tratamiento con la combinación de docetaxel /bortezomib no fue significativa
Los asteriscos indican un efecto significativo de la combinación de fármacos (p & lt;. 0,05, medidas repetidas ANOVA de una vía, de Newman-Keuls post-test ). El efecto de los fármacos sobre la invasión de células BCPAP y THJ16T no fue significativa. BI-Dicha índice de independencia.
El cribado de fármacos que citotóxicos /efecto antiproliferativo sobre las células del cáncer de tiroides se potencia por la inhibición de NF-kB con mIκBα
Hemos ampliado nuestra los esfuerzos para encontrar fármacos /NF-kB sinergia de inhibición mediante la realización de un cribado usando una serie de fármacos dirigidos clínicamente relevantes. mIκBα fue seleccionado como un método "limpio" de la inhibición de NF-kB que es menos probable que produzca efectos fuera de la meta en comparación con los inhibidores de NF-kB farmacológicos. Tres líneas celulares fueron diseñados para expresar mIκBα y el fenotipo se confirmó como se describe en la sección de métodos y se muestra en la figura 1. El ensayo de SRB IC
50 valores se resumen en la tabla 3. Cinco medicamentos (cabozantinib, dabrafenib, DAPT , selumetinib y vandetanib) fueron ineficaces en concentraciones probadas al máximo y IC
50 no se pudo calcular. Everolimus fue el más potente de drogas. Entre las tres líneas celulares, BCPAP fue más sensible y 8505C más resistente en general y esta correlacionado con la tasa de proliferación (datos ahora se muestra). SAHA fue el único compuesto que mostró consistentemente sinergia en combinación con mIκBα y fue estudiar más a fondo.
La potenciación de SAHA citotóxico /efecto antiproliferativo por mIκBα se confirmó en un ensayo de SRB 12-concentración en BCPAP células pero no en células 8505C o THJ16T (Fig 6). La sinergia también se demostró mediante recuento directo de células viables después de 3 días de exposición a 500 nM de SAHA (BI = 0,69 y 1,18 para las células BCPAP y 8505C, respectivamente).
La respuesta diferencial a SAHA en células BCPAP fue significativo en p. & lt; 0,0001 (ANOVA de dos vías) guía empresas
Discusión
en este estudio, hemos tratado de determinar si la inhibición de la ruta de NF-kB podría inhibir sinérgicamente la tiroides el crecimiento de células de cáncer utilizando
in vitro y modelos de cáncer de tiroides en. Docetaxel y la radiación activan la ruta de NF-kB en las células del cáncer de tiroides que confirman las observaciones anteriores [19,20,29]. Sin embargo, a pesar de la medición de la citotoxicidad /proliferación, la viabilidad, así como la invasión de células de cáncer de tiroides, el uso de la inhibición de NF-kappa B tanto farmacológica y genética y empleando dos algoritmos para el cálculo del efecto de combinación, la evidencia de actividad sinérgica era limitado. Específicamente, se encontró que docetaxel y bortezomib disminuyó sinérgicamente
in vitro
invasión en células 8505C solamente. De los 16 medicamentos (incluyendo docetaxel y otros 15 fármacos en la proyección) solamente SAHA sinérgicamente reducción del crecimiento celular cuando la ruta de NF-kB fue bloqueado, y este efecto se limita a una línea celular (BCPAP)
.
la aparente discrepancia entre nuestros resultados actuales y los estudios publicados anteriormente de docetaxel [19] y yo
131 [20,21] Es probable explica por las diferencias en la metodología de establecer el efecto sinérgico. La verdadera sinergia se produce cuando el resultado del tratamiento de combinación
Windows que excede de la
suma Red de los efectos de cada tratamiento individual y esto tiene que ser probado cuantitativamente. A nuestro entender ninguno de los estudios publicados previamente abordado la cuestión de la sinergia con la señalización NF-kB inhibición utilizando el mismo enfoque cuantitativo como en este estudio.
El aumento de la señalización NF-kB en las células cancerosas se sabe que bloquea la apoptosis [ ,,,0],30]. la inhibición de NF-kB se ha demostrado que sensibilizar a las células al efecto pro-apoptótica de TNF [24]. Especulamos que la alta potencia de SAHA en el ensayo de sinergia es el resultado de la actividad pro-apoptótica de inhibidores de histona deacetilasa [31]. La falta de inducción de apoptosis por docetaxel y los malos resultados de este agente en este estudio sinergia proporcionan más evidencia que apoya esta hipótesis. Sin embargo, una investigación experimental detallada del papel de la apoptosis en el fármaco /NF-kB sinergia de inhibición de la vía está más allá del alcance de este proyecto centrado. El efecto de potenciación SAHA por la inhibición de NF-kappa B puede ser de interés clínico. Sin embargo, el entusiasmo se ve disminuida por el hecho de que este efecto se observó en sólo una de cada tres
in vitro
modelos de cáncer de tiroides (y los mecanismos responsables de esta selectividad no son claros). Además, SAHA monoterapia no fue efectivo en un ensayo de fase II de pacientes con carcinoma de tiroides con yodo radiactivo-metastásico refractario [32].
Este estudio investigó varios aspectos de la biología del tumor como la supervivencia celular, la proliferación y la invasión que puede ser convenientemente medido
in vitro
. Sigue siendo posible que el beneficio anti-tumor de la inhibición de NF-kappa B puede ser mediada por procesos más complejos que son difíciles de estudiar en líneas celulares, tales como la angiogénesis, la respuesta inmune y otros. Además, las células de cáncer de tiroides cultivaron
in vitro ¿Cuáles son dediferenciado [33] y pueden carecer de características fenotípicas que son importantes para la acción sinérgica de inhibidores de la señalización NF-kB.
Nos demostró efecto sinérgico de docetaxel y bortezomib en la invasión de células de cáncer de tiroides, pero esto se limita a una sola línea celular (8505C), que a su vez hace que cualquier consideración de esta terapia de combinación en el cáncer de tiroides avanzado menos atractivo.
en resumen, se encontró que la terapia de combinación que implica inhibidores de la vía NF-kB es de beneficio limitado en el cáncer de tiroides. Puede haber circunstancias aún por descubrir, donde los inhibidores de NF-kappa B pueden ser consideradas en combinación con docetaxel para reducir la invasión tumoral o en combinación con inhibidores de HDAC para reducir el crecimiento del tumor, pero esto no parece ser una terapia de combinación que podría ser aplicado ampliamente para pacientes con cáncer de tiroides avanzado. La investigación adicional puede identificar qué subgrupos de pacientes /tumores pueden responder a este enfoque terapéutico.