Extracto
Antecedentes
Una asociación entre el nivel educativo y la supervivencia después del cáncer de esófago tiene poco ha indicado, pero sigue siendo incierto. Hemos llevado a cabo un gran estudio con seguimiento a largo plazo para abordar esta cuestión.
Métodos
Este estudio de cohorte basado en la población incluyó a todos los pacientes operados de cáncer de esófago en Suecia entre 1987 y 2010 con el siguiente hasta 2012. El nivel de educación se clasificó como obligatoria (≤9 años), intermedia (10-12 años), o alto (≥13 años). El criterio principal de valoración fue la mortalidad global a los 5 años después de la esofagectomía. regresión de Cox se utilizó para estimar las asociaciones entre el nivel educativo y la mortalidad, expresado como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza del 95% (IC), con ajuste por sexo, edad, comorbilidad, estadio tumoral, la histología del tumor, y la evaluación del impacto del nivel de educación en el tiempo.
resultados
en comparación con los pacientes con alto nivel de educación, la HR ajustada de mortalidad fue de 1,29 (IC del 95%: 1,07 a 1,57) en el grupo de educación intermedia y 1,42 (95 % CI 1,17-1,71) en el grupo obligatoria educado. Se encontró que las mayores diferencias en las etapas tempranas del tumor (T-etapa 0-1), con los CRI de 1,73 (IC 95% 1,00-2,99) y 2,58 (IC del 95%: 1,51 a 4,42) para los pacientes educados intermedios y obligatorios, respectivamente; y para el carcinoma de células escamosas, con SHR correspondientes de 1,38 (IC 95% 1,07-1,79) y 1,52 (IC del 95%: 1,19 a 1,95), respectivamente
Conclusiones
Este estudio basado en la población sueca. mostró una asociación entre el nivel de educación superior y la mejora de la supervivencia después de la cirugía de cáncer de esófago, independientemente de los factores de pronóstico establecidos. Las asociaciones fueron más fuertes en los pacientes de un estadio tumoral temprana y carcinoma de células escamosas
Visto:. Brusselaers N, Mattsson M, M Lindblad, Lagergren J (2015) Asociación entre el nivel educativo y el pronóstico después de la cirugía del cáncer de esófago: Un sueca de base poblacional estudio de cohortes. PLoS ONE 10 (3): e0121928. doi: 10.1371 /journal.pone.0121928
Editor Académico: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos |
Recibido: 2 Octubre, 2014; Aceptado: 14 Febrero 2015; Publicado: 26 Marzo 2015
Derechos de Autor © 2015 Brusselaers et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos subyacentes los resultados se presentan en el manuscrito. La base de datos original completo no se puede acceder a través de un repositorio público, sin embargo, éstos están disponibles desde el sueco Cáncer de esófago Cirugía Estudio (Ses) en el Instituto Karolinska, cuyos autores pueden ser contactados en
[email protected] Financiación : Este trabajo fue apoyado por el Consejo Sueco de Investigación (SIMSAM) y la Sociedad sueca del cáncer. Las fuentes de financiación no tiene función alguna en el diseño y la realización del estudio, la recogida, gestión, análisis e interpretación de los datos, revisión o preparación o aprobación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no hay existen intereses en competencia.
Introducción
el cáncer esofágico es uno de los cánceres más mortales, con tasas de mortalidad de aproximadamente el 75-85% dentro de los 5 años del diagnóstico. [1] curativa destinada tratamiento incluye típicamente esofagectomía y es defendida en el 20-40% de los pacientes con enfermedad localizada y la forma física aceptable. Sin embargo, sólo el 30% de los pacientes que se someten a cirugía sobreviven a los primeros 5 años después de la operación, según un estudio basado en la población. [2,3] La incidencia del adenocarcinoma de esófago está aumentando rápidamente en muchas poblaciones occidentales, instando a los esfuerzos para mejorar el tratamiento y la supervivencia. [4] Un estatus socioeconómico más elevado se ha asociado con beneficios para la salud y mejora de la supervivencia para algunos tumores, [5,6,7,8,9], pero estudios relacionados con el cáncer de esófago no han establecido ninguna relación entre la desigualdad socioeconómica y la supervivencia . [10,11,12] el mal pronóstico en el cáncer de esófago puede ser parte de la explicación, ya que muchos pacientes mueren poco después del diagnóstico. Por otra parte, incluso si las variables socioeconómicas se asocian con la supervivencia, las diferencias pueden haberse perdido debido a las limitaciones de potencia. Algunos estudios indican una mejor supervivencia después de la esofagectomía con un estatus socioeconómico más alto, sin embargo, otros estudios no lo hacen. [2,13] Tipo de estudios se utiliza a menudo como sustituto de la situación socioeconómica, ya que es estable a lo largo del curso de la vida. En nuestro anterior estudio que examina el papel de la educación en el nivel de 600 pacientes operados de cáncer de cardias gástrico o esofágico en Suecia entre 2001 a 2005, se indicó una asociación entre el nivel de educación más bajo y una mayor mortalidad, pero el poder no permite establecer conclusiones sólidas. [14 ] el objetivo de este estudio fue, por tanto, para examinar el nivel de educación en relación con la supervivencia después de la esofagectomía en una cohorte sustancialmente mayor de pacientes con cáncer de esófago.
pacientes y métodos
diseño del estudio
El diseño de este estudio de cohorte sueca en todo el país se ha descrito anteriormente. [2,15] en resumen, este fue un estudio de cohorte poblacional retrospectivo que incluye casi todos los pacientes que se sometieron a cirugía curativa destinados para el cáncer de esófago en Suecia el 1 de enero de 1987, hasta el 31 de diciembre de 2010, con un seguimiento completo para la supervivencia hasta febrero de 2012. La cohorte miembros fueron identificados a través de registros de atención de salud en todo el país suecas. Los datos pertinentes se obtuvieron de los registros en todo el país y de la cirugía y de histopatología registros de todos los pacientes incluidos. El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Regional de Ética en Estocolmo, Suecia, y fue dispensado el requisito de obtener el consentimiento informado ya que se analizaron todos los datos de forma anónima.
Estudio de la exposición-educación
La información sobre la educación se recogió en el Registro Nacional de educación de Suecia, que se estableció en 1985 y se actualiza anualmente con los datos del más alto nivel de educación formal alcanzado por cada residente sueco. [16] el nivel de educación más alto alcanzado (total o parcialmente completado) en el momento de esofagectomía se clasifica en tres categorías bien definidas sobre la base de la Escuela Nacional Sueco de Administración y Estadística de Suecia: 1) la educación "obligatoria", que corresponde a 9 años de educación o menos, incluyendo la educación primaria y secundaria inferior (hasta la edad de 16 años), 2) educación "intermedia", que corresponde a 10-12 años, incluida la enseñanza secundaria superior (el estándar es de 3 años), o la educación 3) "alta", representada por 13 años o más de educación formal, incluyendo el poste educación -alumnos.
Estudio de resultados-mortalidad
Fecha y causa de la muerte se obtuvieron de las causas suecos de Registro de mortalidad, que incluye las fechas y las causas subyacentes de todas las muertes entre las personas que residen en el país , independientemente del lugar donde murieron (incluyendo el extranjero). La mortalidad global hasta 5 años después de la esofagectomía fue el resultado principal. Los resultados secundarios fueron: 1) la mortalidad condicional, definida como la mortalidad global hasta 5 años después de la esofagectomía después de la exclusión de los primeros 90 días después de la cirugía; 2) la mortalidad a corto plazo, incluyendo la mortalidad general dentro de los 90 días de la esofagectomía; y 3) la mortalidad específica de la enfermedad, definida como la mortalidad asociada con el cáncer de esófago en función de las causas de la muerte del Registro (disponible sólo para las muertes antes de Enero 1, 2011).
Covariables
covariantes incluyeron la cinco factores pronósticos clínicos más establecidas: edad, sexo, estadio tumoral [17], la histología del tumor, y la historia de la comorbilidad en el momento de la esofagectomía. Se recogió información sobre seis comorbilidades: diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática, insuficiencia renal y otros tipos de cáncer. Comorbilidades dentro del mismo grupo de estos seis comorbilidades se cuentan una sola vez. La información sobre las covariables se recogieron a través de registros suecos en todo el país para la atención hospitalaria y el cáncer, así como de la revisión de la cirugía y de histopatología registros de todos los hospitales suecos nunca haber llevado a cabo la cirugía de cáncer de esófago durante el período de estudio.
Los análisis estadísticos
Cox modelos de riesgos proporcionales se utilizaron para evaluar la asociación entre el nivel de educación y la mortalidad, expresados como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%). La asunción de riesgos proporcionales se evaluó mediante el cálculo de la correlación entre los residuos de Schoenfeld para las covariables y la clasificación de los tiempos de fallo. Las correlaciones fueron cercanas a cero y los valores de p fueron superiores a 0,05 lo que implica que se cumplió el supuesto. Para gestionar los datos faltantes parciales para el nivel de educación, el estadio del tumor o la histología del tumor (21% de los pacientes tenían al menos 1 valor faltante) tanto completo análisis de casos y se realizaron múltiples imputaciones. El número de conjuntos de datos imputados fue del 20 y el método monótona logístico en PROC MI fue utilizada con el supuesto de que los datos que faltan faltaban al azar (MAR). [18] Las variables incluidas en la imputación fueron: edad, sexo, estadio tumoral, tumor histología, número de comorbilidades, período calendario (momento de la cirugía) y la mortalidad por todas las causas. Además PROC MIANALYZE se utilizó para combinar los resultados de los análisis de los 20 conjuntos de datos. El supuesto subyacente se evaluó mediante análisis de sensibilidad utilizando modelos de patrones de mezcla utilizando la sentencia no perdidos al azar
.
El grupo de pacientes con alto nivel de educación se utilizó como grupo de referencia. Se realizó 2 modelos, un modelo en bruto (univariante) solamente examinar la asociación entre el nivel educativo y la supervivencia, y un modelo ajustado (multivariado) para corregir la influencia de otras variables. Las tasas de supervivencia sin ajustar para cada nivel educativo se visualizan por medio de una curva de Kaplan Meier
El modelo de regresión multivariable fue ajustada por edad (categorizada en 3 grupos de igual tamaño:. ≤61, 62-70, o & gt ; 70 años), el sexo (masculino o femenino), número de comorbilidades (0, 1, o & gt; 1), el estadio tumoral (0-I, II, III, o IV) [17] y la histología del tumor (carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma). Los análisis estratificados se realizaron para estos 5 factores de confusión potenciales y periodo de calendario (momento de la cirugía, divididos en 3 grupos: 1987-1994, 1995-2002 y 2003-2010). Para evaluar si las estimaciones para el nivel de educación cambian con el tiempo, un modelo de regresión fue utilizado con el grupo de pacientes con alto nivel de educación en el período más reciente calendario (momento de la cirugía) como grupo de referencia. Todos los análisis estratificados se ajustaron por las otras variables incluidas en el modelo de regresión multivariable. Los análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9.4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC).
Resultados
Los pacientes
En total, 1822 pacientes que fueron sometidos a esofagectomía por se incluyó el cáncer de esófago durante el período de estudio. Características seleccionadas de los participantes se presentan en la Tabla 1. De todos los pacientes, 226 (12,4%), 629 (34,5%), y 898 (49,3%) tenían & gt; 12 años, 10-12 años, y ≤9 años de educación , respectivamente. Tipo de estudios faltaba para 69 (3,8%) pacientes. Los pacientes con estudios superiores, como grupo, eran más jóvenes y presentan con mayor frecuencia con tumores en estadio I (27,9% frente al 16,0% en el grupo de educación obligatoria). Los grupos de educación eran más similares respecto a la distribución de sexo, co-morbilidad y la histología del tumor. Durante el primer período de calendario, una mayor proporción de pacientes (39,4%) completaron sólo la educación obligatoria, en comparación con el período más reciente calendario (25,8%) (Tabla 1).
Tipo de estudios y la mortalidad
Todos los pacientes.
En total, 1347 (73,9%) pacientes murieron dentro de los 5 años de la cirugía, de los cuales 208 (11,4%) murieron dentro de los 90 días de la cirugía (Tabla 1). De los pacientes que murieron dentro de los 5 años aproximadamente el 93,5% murieron de cáncer de esófago (basado en 975/1043 muertes que se produjeron antes de enero 1
st, 2010, cuando se disponía de datos sobre las causas de la muerte). condicionada de mortalidad a los 5 años fue de 58,4% en el grupo de alto nivel de educación y el 76,1% en el grupo de educación obligatoria. Los CRI para la mortalidad después de la esofagectomía de acuerdo con el nivel de educación se presentan en la Tabla 2, y se visualizan en la Fig. 1. En comparación con el grupo de alto nivel de educación, la mortalidad global a los 5 años se incrementó en el grupo de educación intermedia (HR ajustado 1,29; IC del 95%: 1,07 a 1,57), y en el grupo de educación obligatoria (HR ajustado 1,42; IC del 95%: 1,17 -1,71). Los CRI condicionada de mortalidad a los 5 años fueron similares, con los correspondientes HR ajustada de 1,24 (IC 95% 1,01-1,52) y 1,33 (IC del 95%: 1,09 a 1,62), respectivamente. También la mortalidad a 90 días fue mayor en el grupo intermedio educado (HR ajustado 1,87; IC del 95%: 1,02 a 3,43) y el grupo de educación obligatoria (HR ajustado 2,28; IC del 95%: 1.26 a 4.11). La mortalidad específica de la enfermedad fue similar a la mortalidad global (datos no mostrados).
El análisis estratificado por edad, sexo y comorbilidad.
Los análisis estratificados ajustada por edad , sexo y comorbilidades se presentan en la Tabla 3. para la edad, el HR fue mayor en pacientes con educación obligatoria en grupos de mayor edad, con los CRI de 1,61 (IC del 95% 1.17 a 2.22) para los pacientes de 62-70 años y 1.47 ( IC del 95% 1.1 a 2.13) para los pacientes mayores de 70 años.
para los hombres, se encontró un aumento de la FC para los pacientes educados intermedios (HR 1,27, IC del 95% 1,01 a 1,59) y obligatorios educada pacientes (HR 1,38, IC del 95%: 1,11 a 1,71). Para el grupo más pequeño de las mujeres, los CR fueron mayores que en los hombres, pero los intervalos de confianza eran más anchas, con los CRI de 1,37 (IC del 95% 0,93 a 2,02) para los pacientes con educación intermedia y 1,53 (IC del 95%: 01.06 a 02.21) para la obligatoria educado pacientes.
se ha producido un aumento de la mortalidad global a los 5 años en los pacientes con menor nivel educativo con comorbilidad. Entre los pacientes con más de una comorbilidad, los CRI fueron de 1,34 (IC del 95% 1,01 a 1,79) para el grupo de educación intermedia y 1,64 (IC del 95%: 01.24 a 02.15) para el grupo obligatoria educado (Tabla 3).
análisis estratificado de la etapa del tumor y la histología.
Como se ve en la Tabla 3, los CR ajustadas de mortalidad entre los grupos de educación fueron mayores en los estadios tumorales 0-1, con un HR CI de 1,73 (95% 1.00- 2,99) en el grupo de educación intermedia y 2,58 (IC del 95% 1,51 a 4,42) en el grupo de educación obligatoria, en comparación con el grupo de alto nivel de educación.
Hubo un aumento de la FC más pronunciada de la mortalidad en los pacientes con menor nivel educativo el carcinoma de células escamosas, con un HR de 1,38 (IC del 95%: 1,07 a 1,79) para el intermedio educada y 1,52 (IC del 95%: 1,19 a 1,95) para los pacientes obligatorias educado, mientras que los CR correspondientes entre los pacientes con adenocarcinoma eran IC 1,17 (95%: 0,87 -1,59) y 1,27 (IC del 95%: 0,95 a 1,71), respectivamente.
Tendencias en el tiempo.
Cuando los pacientes operados durante el período más reciente calendario de alto nivel de educación (2003-2010) se utilizaron como referencia, recursos humanos de la mortalidad se incrementó en ambos períodos naturales anteriores (Tabla 4). En los tres períodos de calendario evaluados, la supervivencia fue mayor en los pacientes con estudios superiores en comparación con los pacientes más bajo nivel educativo. La mayor mortalidad global a 5 años fue visto en el período más temprano del calendario, con horas de y 2,52 (IC 95% 1,81-3,53) y 2,78 (IC del 95%: 2,04 a 3,78) para los pacientes con educación intermedia y obligatorias, respectivamente.
en general, el caso completo análisis mostraron los CRI similares a las que se basan en los datos imputados para los valores que faltan, sin embargo, con estimaciones puntuales menos extremas y los intervalos de confianza más amplios (resultados no mostrados). Los CRI específicos de la enfermedad fueron similares a los CR generales (resultados no mostrados).
Discusión
Este estudio mostró una clara asociación entre el nivel de educación más bajo y una mayor mortalidad después de la esofagectomía para el cáncer. Estas diferencias fueron especialmente evidente en pacientes con tumores de una fase temprana y de la histología de carcinoma de células escamosas.
Los puntos fuertes de este estudio son el diseño basado en la población, incluidos prácticamente todos los pacientes operados de cáncer de esófago en Suecia durante más de 2 décadas, largo y seguimiento completo de todos los participantes en el estudio, y la información sólida sobre exposiciones, resultados y factores de pronóstico establecidos. Dado que el cáncer de esófago tiene un mal pronóstico, y casi todos los pacientes mueren por causas relacionadas con el cáncer (& gt; 90%), podemos estar seguros de que el resultado refleja principalmente estudiado la mortalidad específica de la enfermedad
Tipo de estudios es una frecuencia. medida utilizada y robusto para el estado socioeconómico, que es relativamente estable en el tiempo y fácil de medir y comparar entre países. [19] Otras medidas de igualdad socioeconómica, como las medidas de ingresos y de carácter profesional son más complicadas de medir, especialmente en pacientes de edad avanzada de los cuales una gran proporción puede ser retirado. Dado que la asistencia sanitaria está bien organizada, de fácil acceso y prácticamente sin costo para todos en Suecia, el acceso a la salud es igual entre los pacientes, y no debe influir en la supervivencia.
Una limitación del estudio es que el tratamiento y los criterios de elegibilidad para cirugía de cambio en el tiempo. Sin embargo, lo hicimos estratificar nuestros resultados para los efectos de periodo de calendario (tiempo de la cirugía), y encontramos que la educación superior se asoció con una mejor supervivencia que la educación más bajos en los tres períodos de calendario, y la supervivencia general pareció ser mejor en el calendario período más reciente. Tampoco fue posible realizar pequeños subcategorías en función del nivel de educación (por ejemplo, licenciatura o nivel de maestría), debido al tamaño de la muestra y los datos disponibles. Otra limitación es que una proporción relativamente grande de los pacientes tenían valores perdidos para el nivel de educación, el estadio del tumor o la histología. Por lo tanto, hemos utilizado varios métodos de imputación para preservar el poder estadístico. Los CRI utilizando la estrategia completa de casos fueron similares a los CR en que se utilizó la imputación, lo que indica que no hay influencia importante de datos sobre los resultados que faltan. Para los análisis de casos completos, tuvimos que excluir una parte significativa de la cohorte (es decir, todos los que tienen al menos un valor faltante), lo que disminuye la precisión y podría haber introducido un sesgo de selección si el mecanismo que falta no fue "desaparecido completamente al azar" (MCAR). Para evaluar esta imputación múltiple además también llevamos a cabo con la suposición subyacente del mecanismo que falta no se encuentra al azar (MAR). Las diferencias de las estimaciones entre estos dos enfoques podrían explicarse que el mecanismo que falta no es MCAR.
A pesar de que hemos ajustado nuestros resultados por edad, sexo, estadio tumoral, la histología del tumor y el número de comorbilidades, otros conocidos y desconocidos paciente, el tumor y las variables relacionadas con el tratamiento también pueden haber confundido a nuestros resultados. La selección de las comorbilidades se decidió antes de la recolección de datos, [2] y no siguió totalmente comorbilidad puntuaciones de gravedad como el índice de comorbilidad de Charlson, [20], que utiliza un poco más definiciones y categorías. Sin embargo, ya no se examinan las comorbilidades como de las exposiciones principales, sino como factores de confusión, el impacto potencial de la clasificación utilizada en los resultados se consideró limitado. Hay muchas explicaciones posibles para una asociación entre la supervivencia del cáncer y el nivel de educación y otros factores socioeconómicos, como las diferencias en la carga de comorbilidad, estilo de vida y la conciencia de la salud, así como la elección y la adhesión al tratamiento y el comportamiento de búsqueda de atención médica. [5] sin embargo, en cuanto a enfermedades crónicas como las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias, la asociación entre las desigualdades educativas y la mortalidad por cáncer podría estar relacionado, en gran medida, a ciertos comportamientos de salud. [21]
por desgracia, no lo hicimos tener datos sobre los factores de estilo de vida, por ejemplo, el consumo de tabaco, consumo de alcohol, índice de masa corporal y los factores dietéticos. Estos factores pueden actuar como factores de confusión o ser parte de la ruta biológica desde el nivel de educación de asociación con la supervivencia. Sobre todo es conocido fumar para ser relacionado con la situación socioeconómica y la supervivencia, sin embargo, el índice de masa corporal, la ingesta de alcohol y la actividad física también puede mediar estos efectos. [21,22] También en Suecia, las personas con educación más bajos son más propensos a fumar de más alta educada la gente, aunque esta diferencia fue más evidente en las mujeres que en los hombres. [23] Un estudio reciente sugiere que aunque la contribución de fumar socioeconómicas desigualdades (educativos) en la supervivencia no es despreciable, esto puede ser relativamente limitada en Suecia en comparación con otros países europeos. [24] en esta cohorte, la influencia de la comorbilidad severa en la supervivencia, por ejemplo, causado por el tabaco o alcohol, también debe ser limitado debido a la estricta selección de los pacientes candidatos a cirugía de cáncer de esófago. Sin embargo, el tabaquismo y el alcohol podría haber influido en nuestros resultados, como lo demuestra la fuerte asociación entre el nivel educativo y la supervivencia en pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago, un cáncer que se presenta con mayor frecuencia en pacientes que están expuestos regularmente al consumo de tabaco y alcohol. [25]
a diferencia de anteriores estudios relacionados con la educación en relación con el pronóstico después de la cirugía de cáncer de esófago, incluyendo nuestro estudio anterior, [10,11,12,14] el presente estudio mostró una asociación clara, que no se explica por el pronóstico clínico factores. El tamaño de muestra más grande de este estudio podría ser una explicación, aunque no es posible establecer una relación causal. Por lo tanto, a pesar de las altas tasas de mortalidad por cáncer de esófago, los factores asociados con el nivel de educación, por ejemplo factores de estilo de vida tales como el consumo de alcohol y el consumo de tabaco o la adherencia al tratamiento y seguimientos, pueden influir sustancialmente en la supervivencia a largo plazo después de la cirugía de cáncer de esófago, aunque se necesitan más estudios lo suficientemente grandes. implicaciones clínicas podrían ser que los pacientes que son menos educados pueden necesitar orientación con factores de estilo de vida y un seguimiento más estrecho después del alta hospitalaria.
En conclusión, este estudio amplio y basado en la población con el ajuste de los factores pronósticos clínicos mostró una clara asociación entre el nivel de educación más bajo y una mayor mortalidad después de la esofagectomía, especialmente en pacientes con tumores de esófago de una etapa temprana y la histología de carcinoma de células escamosas.