Extracto
Aplicaciones
Hemos examinado a nivel individual ya nivel de barrio predictores de mortalidad en pacientes con CCR diagnosticados en Florida para identificar los grupos de alto riesgo para intervenciones específicas.
Métodos
los datos demográficos y clínicos del registro de sistema de datos de cáncer de Florida (2007-2011) estaban vinculados con la Agencia para los datos de administración de la salud y del censo de Estados Unidos (n = 47,872). Los modelos de regresión de Cox de riesgos fueron equipados con predictores candidatos de supervivencia CDN y estratificados por grupos de edad (18-49, 50-64, 65+).
Resultados
clasificados por grupo de edad, la mayor mortalidad riesgo por la comorbilidad se encontró entre los más jóvenes (21%), seguido de la media (19%), y (14%) los grupos de edad más antiguas a continuación. Los dos grupos de edad más jóvenes tenían mayor riesgo de mortalidad con proximal en comparación con aquellos con cáncer distal. En comparación con los seguros privados, los que están en el grupo de edad media estaban en mayor riesgo de muerte si no asegurada (HR = 1,35), o recibieron atención médica a través de Medicare (HR = 1,44), Medicaid (HR = 1,53), o la Administración de Veteranos (HR = 1,26). Sólo Medicaid en los más jóvenes (52% más de riesgo) y los que no están asegurados en el grupo de mayor edad (riesgo 24% menor) fueron significativamente diferentes de sus homólogos con seguro privado. Entre 18-49 y 50-64 grupos de edad que había un mayor riesgo de mortalidad entre los más bajos (SES 1.17- y 1,23 veces mayor en la edad media y 1.12- y 1,17 veces mayor en el grupo de mayor edad, respectivamente) en comparación con SES más altos. los pacientes casados fueron significativamente mejores que divorciados /separados (HR = 1,22), solo (HR = 1,29), o viudas (HR = 1,19) de los pacientes.
Conclusión
Los factores asociados con un mayor riesgo para la mortalidad entre los individuos con CCR incluyó ser mayores, sin seguro, no casados, más comorbilidades, que viven en los barrios bajos de SES, y se diagnostica en estadio de la enfermedad más adelante. alto riesgo entre los pacientes más jóvenes se atribuyó al sitio proximal del cáncer, Medicaid y la enfermedad a distancia; Sin embargo, muy bajos recursos y no estar casado no fueron factores de riesgo en este grupo de edad. Las intervenciones dirigidas a mejorar la supervivencia y un mayor apoyo social, mientras que teniendo en cuenta la clasificación edad puede ayudar a estos grupos de alto riesgo
Visto:. Tannenbaum SL, Hernández M, Zheng DD, Sussman DA, Lee DJ (2014) y Barrio Individualizado Los predictores -Nivel de mortalidad en pacientes con cáncer colorrectal Florida. PLoS ONE 9 (8): e106322. doi: 10.1371 /journal.pone.0106322
Editor: John Souglakos, Hospital General Universitario de Heraklion y Laboratorio de Biología de Células Tumorales, Escuela de Medicina de la Universidad de Creta, Grecia
Recibido: April 8, 2014; Aceptado: 28 Julio 2014; Publicado: 29 Agosto 2014
Derechos de Autor © 2014 Tannenbaum et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que, por razones aprobadas, algunas restricciones de acceso se aplican a los datos subyacentes a los hallazgos. Estos datos son los registros de salud pública confidenciales con los identificadores personales que sólo pueden ser liberados para su uso específico en las aprobaciones del Departamento de Programa de Registro de Cáncer de Salud de la Florida y el Departamento de Salud Junta de Revisión Institucional de la Florida. Estos datos no están disponibles para el repositorio público dada la información confidencial que contienen. Este estudio fue aprobado por la Universidad de Miami y el Departamento de Juntas de Revisión Institucional de Salud de la Florida. Los conjuntos de datos están disponibles a petición previa aprobación de los programas del Departamento de Registro de Cáncer de Salud y el Departamento de Salud Junta de Revisión Institucional de la Florida Florida. Las solicitudes de petición de datos están disponibles en la página web FCDS:. Http://fcds.med.miami.edu/inc/datarequest.shtml
Financiación: La financiación de este estudio fue proporcionado por el Bankhead-Coley Equipo Científico Programa (2BT02). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa principal de muerte por cáncer entre hombres y mujeres en conjunto en los EE.UU. con 142,820 casos nuevos estimados y 50,830 muertes en 2013 [1]. En el estado de Florida en 2010, las tasas de incidencia y mortalidad ajustada por edad por 100.000 para CRC fueron 36,4 (95% intervalo de confianza [IC] = 35,6-37,1) y 14,1 (IC del 95% = 13,7-14,6), respectivamente [2 ]. La adhesión a las directrices de evaluación que llevan a una detección más temprana ha permitido que los pacientes mejoras a largo plazo en el riesgo de mortalidad específica por cáncer [3], [4]. Por otra parte, hay un 90,1% de cinco años tasa de supervivencia relativa cuando se detecta CRC en la etapa localizada de la enfermedad; Sin embargo, estas tasas caen con cáncer invasivo diagnosticados en los sitios regionales y distantes (69,2% y 11,7%, respectivamente) [5]. Las personas sanas 2020 objetivos se dirigen a la reducción de la mortalidad de CRC-específica de 17,0 por cada 100.000 habitantes, la tasa de mortalidad de 2007, a 14,5 por 100.000 en 2020 [6]. mejora de los tratamientos, la detección y métodos de prevención como la eliminación de pólipos precancerosos en el momento de los procedimientos de detección más temprana podría reducir de manera efectiva el riesgo de muerte por cáncer colorrectal.
Supervivencia de CRC también puede depender de otros factores además de la etapa al momento del diagnóstico . La incidencia de CCR [7], [8] y [9] Se ha demostrado que la mortalidad a diferir según la raza y el origen étnico. Por otra parte, las mejoras en la supervivencia entre los pacientes CRC CRC negros son atenuados en comparación con la de los pacientes blancos. Entre 1992 y 2002 los pacientes blancos tenían un CRC anual disminuye la tasa de mortalidad del 1,9% en comparación con una disminución del 0,8% para los negros durante el mismo período de tiempo [9]. La supervivencia también puede verse afectada por otras características demográficas como la edad, el sexo y el nivel socioeconómico (SES), y por las características clínicas, incluyendo tratamientos, la localización del cáncer en el colon, y las comorbilidades [10] - [12].
en el momento de esta publicación, los autores no pudieron identificar ningún estudio previo basado en la población frente a la supervivencia de todas las causas después del diagnóstico CRC y al mismo tiempo ajustar por las variables demográficas particulares antes mencionados, las características clínicas y comorbilidades en pacientes hospitalizados y ambulatorios de 18 años de edad y mayores con el CRC. En contraste con estudios anteriores, nuestra investigación era novedoso en que hemos sido capaces de incorporar pacientes con CRC de una variedad de grupos de edad, la estratificación por aquellos con inicio temprano CRC mientras que también incluye aquellos en edad de Medicare-beneficiario, y los de la práctica clínica en todo el estado lugares [13], [14]. Los datos presentados en este documento también son únicos en que el estado de Florida está habitada por una población multirracial, multiétnica y económicamente diversa de los sobrevivientes de CRC de todas las edades cuya información clínica se han vinculado a las fuentes administrativas y el censo de los EEUU de alta calidad. tanto, nuestro estudio a nivel individual ya nivel de barrio predictores de supervivencia en pacientes con CRC 18 y más años de edad que fueron diagnosticados en la Florida con el fin de identificar los grupos de alto riesgo para las intervenciones clínicas y de apoyo social focalizado.
los datos fueron obtenidos del Sistema de datos sobre el cáncer de Florida (FCDS) para todos los casos de incidencia de CCR entre los residentes de la Florida con la edad mayor o igual a 18 años, que fueron diagnosticados entre 2007 y 2011, y que tenía un censo válido 2010 asignación tracto basado en direcciones geocodificados en el momento del diagnóstico (n = 47 872). En el estado de Florida residen 19.6 millones de personas; esto es aproximadamente 6% de la población de los EE.UU.. El desglose racial /étnica de la Florida es 57.0% blancos, 23.2% Hispanos, 16.6% Negro, y el 2,7% de Asia [15]. La población hispana en el sur de la Florida se origina principalmente desde el Caribe, América Central y del Sur, y España, lo que podría hacer que el representante de la población de la Florida de la comunidad hispana en general [16]. El FCDS es un registro estatal, basado en la población la incidencia de cáncer creada por el Estado del Departamento de Salud de Florida en 1978, y es operado por el Sylvester Comprehensive Cancer Center de la Universidad de Miami Leonard M. Miller de Medicina (Miami, FL) con el apoyo del Departamento de Salud de Florida y de los Centros para el control y Prevención de Enfermedades y el Programa Nacional de Registros del cáncer. FCDS se otorgó una calificación estándar de oro, ya que recoge el 98% de todos los cánceres incidentes en Florida.
Resultado Variable
La mortalidad fue nuestra variable de resultado y se definió como el tiempo desde la fecha índice de diagnóstico de la fecha de la muerte o la fecha del último seguimiento de los pacientes. El FCDS realiza seguimiento pasivo del estado del paciente a través de una serie de vínculos con la Oficina de Estadísticas Vitales de la Florida, así como en el Índice Nacional de Defunciones. La vinculación más reciente con la Oficina de Estadísticas Vitales de la Florida incluye muertes hasta el año 2011. Por lo tanto, la última fecha de seguimiento pasivo fue el 31 de Diciembre
er, 2011. intervalo de seguimiento fue el tiempo entre el índice fecha (fecha de diagnóstico de cáncer) a la fecha de la muerte; o desde la fecha de índice hasta el 31 de diciembre 2011 para los que sobrevivieron. Si no hubo encuentro de la salud durante este período de tiempo se supuso que el paciente seguía vivo en la fecha final de este estudio. Sustractores FCDS proporcionan un mínimo de cambios anuales al tratamiento del paciente y el estado vital obtenida por revisión del índice de muerte de la Seguridad Social, obituarios y consulta a los pacientes, familiares y /o ambulatorios.
Características demográficas
demográficos, tumor, y las variables de tratamiento se agruparon en categorías más amplias. las variables de raza y etnicidad se combinaron para tabular los grupos mutuamente excluyentes por las clasificaciones no hispanos e hispanas, que incluían blanca no hispanos, Negro no hispanos, hispanos, no hispanos otro, y desconoce si hispana. La edad se incluyó como una variable continua en la muestra global y dentro de los tres grupos de edad de 18-49, 50-64 y más de 65 años. El sexo se agrupa por hombre o mujer. pagador principal al momento del diagnóstico se agrupó en un seguro privado, Medicaid, Medicare, Ejército /Administración de Veteranos (VA), no está asegurada, el seguro no especificado (NOS), o desconocido. El FCDS no deriva datos del Centro Médico VA; datos de esos veteranos incluidos en el presente estudio se refieren a aquellos miembros que hayan obtenido los servicios de asistencia médica fuera del sistema de VA. El estado civil se desglosa por casados, solteros, divorciados /separados, viudos, o desconocido.
nivel socioeconómico (SES) Medidas
SES medidas se obtuvieron de los archivos de datos de la Oficina del Censo de Estados Unidos en el nivel de sección censal utilizando los datos agrupados 2006-2010 Encuesta de la Comunidad Americana y se enlazaron con los registros de cáncer utilizando localizaciones residenciales geocodificadas en el momento del diagnóstico del paciente. Incluido en el censo de vinculación fue el porcentaje de la población cuyos ingresos en los últimos 12 meses del diagnóstico fue por debajo del nivel de pobreza. El nivel de pobreza del vecindario (SES) se clasifican de la siguiente manera: más baratos (≥20%), media baja (≥10 y & lt; 20%), media alta (≥5 y & lt; 10%), y la más alta (& lt; 5%) SES basado en las distribuciones cuartil estado de porcentaje de la zona que viven en la pobreza.
la comorbilidad
en los años correspondientes de diagnóstico, los datos sobre el cáncer estaban relacionados con los datos de hospitales y de descarga ambulatorio de la Florida de la Agencia de Administración de Salud utilizando el número de la seguridad social del paciente y la fecha de nacimiento en un proceso de correspondencia determinista. Los datos sobre el estado de comorbilidad fueron retenidos usando cualquier diagnóstico secundario reportado Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) -9-CM valor para pacientes internos y externos, que luego fueron resumidos por categoría comórbidas. comorbilidades adicionales también se derivaron de los códigos (GRD) de grupos relacionados con el diagnóstico de las hospitalizaciones. La comorbilidad del software, la versión 3.7 del Costo de la Salud y el Proyecto de Utilización (un esfuerzo patrocinado por la Agencia para la Investigación y Calidad) se utilizó para determinar los grupos de comorbilidad Elixhauser [17]. Un indicador binario se ha creado para cada categoría comorbilidad Elixhauser, con "uno" paciente indicando tenía en régimen de hospitalización o ambulatorio visita (s) relacionados a esta categoría comorbilidad. Múltiples visitas relacionadas con la misma categoría sólo se cuentan una vez. A continuación, índice de comorbilidad se calculó para cada paciente con un resumen de los indicadores de categoría comorbilidad Elixhauser. comorbilidad categorías relacionadas con el cáncer o tumores fueron excluidos del recuento de resumen.
características del tumor
El cáncer primario datos del sitio fueron codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología en uso en el momento del diagnóstico , convertido a la tercera edición [18]. Clasificación colorrectal incluye todos los sitios codificados a través C18.0 C20.9 con la excepción del apéndice (C18.1) y el intestino grueso NEP (C18.8-C18.9). ubicaciones subsitio colorrectales se clasificaron en proximal (ciego, colon ascendente, ángulo hepático, y el colon transverso), distal (ángulo esplénico del colon, colon descendente y el colon sigmoide) y el recto (unión rectosigmoidea, recto). En escena se deriva de la Vigilancia de Epidemiología y Resultados Finales 2000 sistemas [19], de la cual nuestro análisis incluyó las siguientes categorías de estadificación de codificación:
In situ
, localizada, regional y distante
factores de tratamiento.
Todos, radiación y quimioterapia códigos de tratamiento quirúrgico se derrumbó en tres categorías; tratamiento recibido, el tratamiento no recibió, y desconoce si se recibe el tratamiento.
Análisis estadístico
Los registros de pacientes fueron des-identificarse antes del análisis. Estadística descriptiva de los factores demográficos y clínicos antes mencionados fueron analizadas para determinar los casos de CCR en Florida. Cox de riesgos proporcionales de las regresiones se realizaron por primera vez para cada factor demográfica y clínica de forma individual en los modelos univariantes y luego con todos los factores demográficos y clínicos en un modelo para determinar la asociación con todas las causas de mortalidad en pacientes con CRC, mientras que el control de todas las covariables; sólo en los modelos multivariables se presentan en la tabla. modelos multivariables También se realizaron con la estratificación por grupos de edad (18-49, 50-64 y 65+). No se encontraron interacciones entre las variables predictoras principales. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) de software.
Resultados
Características demográficas
La muestra del estudio consta de 47,872 pacientes que fueron diagnosticados de CRC entre 2007 y 2011 en la Florida de los cuales el 52,1% eran hombres, el 65,3% eran mayores de 65 años y más, el 72,9% eran blancos no hispanos, y el 53,4% era (Tabla 1). El tiempo medio de seguimiento para todos los sujetos fue de 2,0 años-persona (731 días). La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía (84,7%), el 28,5% recibió quimioterapia y 10.3% tienen a la radioterapia. El treinta y uno por ciento de los pacientes eran del cuartil más alto barrio SES, el 28,5% eran de media-alta, y el 15,0% eran del cuartil más bajo. En términos del índice de comorbilidad Elixhauser, el 28,5% no tenía comorbilidades, el 15,6% tienen uno, un 16,3% tienen dos, y el 39,5% tienen tres o más, con el máximo número de comorbilidades de 14 en un solo individuo.
los predictores demográficos
En el modelo de análisis multivariable de supervivencia para la mortalidad por todas las causas, las mujeres tenían un cociente de riesgo (HR) de 0,85 en comparación con los hombres (Tabla 2). Esta disparidad se mantuvo relaciones sexuales cuando se estratificó por grupos de edad. Los hispanos en comparación con los blancos no hispanos tenían un beneficio de supervivencia con un CR de 0,85 pero no hispanos negros no fueron significativamente diferentes de los blancos no hispanos (p = 0,81). Al estratificar por grupos de edad, ninguno de los grupos étnicos /raciales en el grupo de edad más joven fueron significativamente diferentes en comparación con los blancos, sin embargo, los hispanos en los dos grupos de mayor edad estaban en menor riesgo de mortalidad (HR = 0,75 y 0,89 en 50-64 en 65 años) mientras que sólo los negros no hispanos en el grupo de 50-64 años tenían un menor riesgo de mortalidad (HR = 0,89)
la edad fue un predictor estadísticamente significativa del riesgo de mortalidad.; había un riesgo de mortalidad del 3% más alto con aumento anual de edad. Cuando se estratificó por grupos de edad, los pacientes en el grupo de menor edad tenían ningún aumento en el riesgo de mortalidad con la edad. Sin embargo, en los grupos medios y de mayor edad hubo un aumento en el riesgo de mortalidad con cada aumento de la edad (1% y 5%, respectivamente).
casadas pacientes fueron significativamente mejores que divorciados /separados (HR = 1,22), solo (HR = 1,29), o viudas HR = 1,19) de los pacientes (. modelos estratificados de edad reveló que en comparación con los pacientes casados, divorciados /separados pacientes y los pacientes individuales en los dos grupos de mayor edad y viudas mayores de 65 años tenían un mayor riesgo de muerte. Este fenómeno no era cierto para aquellos en el grupo de menor edad.
En comparación con los que tienen pagador principal al momento del diagnóstico de los seguros privados, los asegurados tenían 1,22 veces más riesgo de mortalidad, las que tienen Medicaid habían a1.42 veces mayor mortalidad riesgo y Militares /Veteranos tenían un pliegue mayor riesgo de mortalidad 1,19; pero los que tienen Medicare (P = 0,29) ya no estaban en peores condiciones que tienen seguro privado. En los modelos estratificados por edad y en comparación con los seguros privados, los que están en el grupo de edad media estaban en mayor riesgo de muerte si no asegurada (HR = 1,35), tenía Medicare (HR = 1,44), tenía Medicaid (HR = 1,53), o tenían VA (HR = 1,26). Sólo Medicaid en el grupo de edad más joven (52% más de riesgo de mortalidad) y los que no están asegurados en el grupo de mayor edad (24% menor riesgo de mortalidad) fueron significativamente diferentes de sus homólogos de seguros privadas.
Posición socioeconómica
en comparación con los que viven en los barrios altos de SES en el momento del diagnóstico, los que viven en los dos barrios más bajos SES tenían una desventaja de supervivencia (HR = 1.13) y (HR = 1,19), respectivamente. Sin embargo, la alta SES media no era diferente de SES más altos (P = 0,06). En el modelo de estratificación por edades sólo aquellos en el grupo de edad más joven no mostró diferencias en el riesgo de mortalidad, independientemente de la pertenencia al grupo SES. Para los dos grupos de mayor edad hubo un mayor riesgo de mortalidad entre los dos grupos socioeconómicos más bajos (1.17- y 1,23 veces mayor en el grupo de edad media y 1.12- y 1,17 veces mayor en el grupo de mayor edad) en comparación con el más alto SES .
la comorbilidad
Existe un riesgo 15% mayor de muerte por grupo adicional comorbilidad Elixhauser que sufren los pacientes en el análisis multivariable. Cuando se estratificó por grupos de edad, un mayor riesgo de mortalidad por comorbilidad fue del 21% en el grupo de menor edad, el 19% en el grupo intermedio, y el 14% en el grupo de mayor edad.
características del tumor
en el modelo multivariable, sitio del cáncer de colon proximal no era diferente de la de colon distal referente con respecto a la supervivencia (p = 0,19). En los modelos estratificados por edad, los dos grupos de edad más jóvenes tenían un mayor riesgo de mortalidad de cáncer proximal en comparación con aquellos con cáncer distal (1,23 veces mayor en los más jóvenes y 1,28 veces mayor en el grupo de edad media).
como etapa de la enfermedad se hizo más avanzada, acorta el tiempo de supervivencia en el regional y distante. Los análisis estratificados por edad reveló que en comparación con los de los grupos de mayor edad media y, aquellos en el grupo de edad más joven tenían el mayor riesgo de mortalidad desde la regional (2,72 veces más riesgo) y la enfermedad a distancia (11,94 veces mayor riesgo) cuando se compara con la etapa localizada . En el grupo de mayor edad, los que tienen enfermedad regional o distante tenían 1,72 veces y 5,84 veces más riesgo, respectivamente, que aquellos en estadio localizado.
factores de tratamiento
En el modelo multivariable, que tienen tratamientos imparten un resultado beneficioso en comparación con no está siendo tratado. Esto siguió siendo cierto en la edad estratificada análisis de los tratados con cirugía y quimioterapia. Sin embargo, sólo el grupo de mayor edad tenía una ventaja de supervivencia entre los que reciben tratamientos de radiación, mientras que no hay diferencia en la mortalidad se encontró en los dos grupos más jóvenes.
Discusión
En este estudio basado en la población que mirado predictores a nivel individual y barrio de la mortalidad por CCR en el demográficamente diversa estado de la Florida. Encontramos que los predictores significativos de la mortalidad por CCR incluyen la clase civil, pagador principal al momento del diagnóstico, el barrio de la categoría socioeconómica, el recuento de la comorbilidad y las características del tumor. estratificaciones de edad confirmó el valor de regímenes quimioterapéuticos quirúrgicos y para todos los grupos de edad, con la ventaja conferida por el seguro privado de desaparecer en el grupo de edad de 65 años. El inconveniente que presenta menor SES persistió en la categoría de edad avanzada. Aunque la supervivencia fue peor en todas las edades con comorbilidad, este efecto fue mayor en los menores de 50 años de edad.
Características demográficas
El estado civil era un predictor de mortalidad en nuestro estudio en el que los que no estaban casados tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con los que estaban casados. Esto puede ser cierto porque las parejas casadas tienen más probabilidades de someterse a exámenes con su médico de atención primaria o en las clínicas en comparación con aquellos que no están casados [20], y son más propensos a cumplir con las recomendaciones de tratamiento [21]. Aquellos pacientes que viven solos tienen una peor supervivencia, probablemente relacionado con el menor número de tratamientos que estos pacientes sufren de cáncer de colon [22]. Este beneficio de supervivencia para los pacientes casados se ha visto no sólo en el CCR, sino también con otros tipos de cáncer [23]. Aunque otros investigadores encontraron resultados similares como lo hicimos para CRC, que sólo compararon la categoría más amplia de "casado" con "no casado" sin un tratamiento más detallado de la condición de solteros participantes [24]. Nuestro estudio fue la única que nos diferenciada "no casados", como solteros, divorciados /separados, y la viuda, ya que estos subgrupos son muy diferentes entre sí. Hemos encontrado que cuando se ajusta por todos los demás factores, y en comparación con casado, se observó la peor supervivencia de los individuos solteros, divorciados /separados y viudos pacientes en el grupo de mayor edad y solteros o divorciados /separados en el grupo de mediana edad. De acuerdo con nuestros resultados, casados y divorciados /separados CRC pacientes tienen un mayor beneficio en la supervivencia de los pacientes individuales [25]. Sin embargo, esto no fue cierto para el grupo de edad más joven que sugiere que la clase civil como factor de riesgo funciona de forma diferente para las personas mayores y jóvenes. Nuestros resultados también sugieren que los médicos deben animar a los pacientes de más edad no casadas a buscar servicios de apoyo en el seguimiento de un diagnóstico de CCR.
Se encontró que el pagador primario al momento del diagnóstico se asocia con la supervivencia de los pacientes con CCR. En comparación con los que tenían seguro privado, las que tienen Medicaid mostraron un aumento del 42% en la mortalidad en el modelo completamente ajustado. Otros estudios han encontrado resultados similares en pacientes con Medicaid [24], [26]. La mortalidad peor puede ser explicado por un menor acceso a la atención en aquellos que reciben Medicaid; Medicaid también puede ser un marcador sustituto para la pobreza crónica que es su propia barrera para el tratamiento cumplimiento [27]. Otra consideración, sin embargo, es que algunas de nuestras observaciones de Medicaid puede ser debido a la confusión con los individuos sin seguro que adquirir Medicaid de emergencia en el diagnóstico de la etapa CRC tarde debido a la falta de acceso a la atención y luego, posteriormente, tener peores resultados.
Esta detrimento de supervivencia en comparación con los pacientes privados desapareció en los 65 años y la categoría de edad más avanzada, donde los pacientes elegibles también reciben Medicare. Sin embargo, los pacientes en el grupo de edad de 50-64 años, es decir, antes de la edad elegible para Medicare, tenían un riesgo de mortalidad más altos que los de 65 años cuando se comparan los contribuyentes principales al momento del diagnóstico con un seguro privado. Los pacientes que reciben Medicare por debajo de la edad de 65 años es probable que un grupo de población más enferma. Estos hallazgos son únicos en que hemos sido capaces de determinar las diferencias de pagador primario en aquellos menores de edad son elegibles para Medicare, Medicare con una limitación basada en el análisis de SEER.
Los pacientes que no tenían seguro o recibir cuidados VA en nuestra serie también experimentaron una peor supervivencia que aquellos con seguro privado. Esto está en contraste con los hallazgos de otros investigadores muestran que la supervivencia en pacientes con cáncer de VA cuidado dentro del sistema VA era mejor que en los pacientes no-VA [28]. Como FCDS no recopila información para los pacientes que usan sólo el sistema de VA, nuestros resultados deben ser interpretados con precaución. Cualquier paciente CCR en nuestra serie reclamando Veteranos Militares /como pagador principal debe haber sido la búsqueda de atención fuera del sistema de VA. Se ha demostrado que los pacientes inscritos en dos sistemas de cuidado, que es a la vez VA y Medicare, pueden estar en peores condiciones que los matriculados en cualquiera de la Administración de Veteranos o Medicare por sí sola [29]. El fundamento de este hallazgo no está clara, pero los pacientes que buscan atención desde varias ubicaciones podría ser potencialmente más enfermo o tiene una enfermedad considerada incurable según las directrices. Inesperadamente, encontramos una ventaja de supervivencia en las personas mayores que no tienen seguro en comparación con sus contrapartes de mayor edad con seguro privado; la razón detrás de este hallazgo es contrario a la intuición y puede necesitar una mayor investigación.
En comparación con los blancos no hispanos en nuestro estudio, un efecto protector se observó en los hispanos y este efecto se mantuvo durante los dos grupos de mayor edad, pero no entre el grupo más joven. Otros estudios han encontrado resultados contradictorios [30], [31]. El mejor supervivencia observada en nuestra serie puede estar relacionado con la llamada paradoja hispana, y se necesita mucho trabajo para dilucidar el papel de la migración, la aculturación, y estructuras de apoyo social en el que podría explicar estas diferencias de supervivencia.
socioeconómico Estado del
Nuestros hallazgos indican que hay un efecto de la pobreza sobre la supervivencia del barrio CRC; esto era cierto para los dos grupos de mayor edad entre los que viven en los barrios más bajos de SES. En comparación con el más alto SES, los que viven en los barrios con menor SES tenían una peor supervivencia incremental de ajustar por estadio de la enfermedad y el pagador principal al momento del diagnóstico. Estos resultados corroboran los resultados de los registros de cáncer de Connecticut basados en la población en que los que viven en las secciones censales más pobres tenían un mayor riesgo de mortalidad en comparación con sus homólogos de mayores ingresos [12]. Resultados similares han sido bien documentado por otros registros estatales [10], [32]. SEER datos demuestran que SES más bajos y falta de tratamientos para la disminución de la supervivencia del cáncer de colon, particularmente entre los pacientes de raza negra [33]. Sin embargo, nuestros datos son únicos en que capturamos los grupos de edad más jóvenes que los datos SEER-Medicare. Estos hallazgos sugieren que los asuntos de los miembros clase social en términos de supervivencia para las personas de 50 años y más aun cuando la contabilidad de la raza /origen étnico, comorbilidades, y el estadio al momento del diagnóstico. Por otra parte, aproximadamente el 40% de la muestra vivían en los barrios más empobrecidos (más baja o media baja SES). Esto apoya la necesidad de esfuerzos adicionales dirigidos de llegar a estas comunidades necesitadas, tales como guías de pacientes entrenados en la comunidad, que han sido previamente con éxito en la mejora de las tasas de adherencia de detección de cáncer de colon entre los grupos de bajos SES, así como satisfacción con el tratamiento para aquellos sin seguro que eran diagnosticados con CRC [34], [35]. trabajadores de la salud de la comunidad también han sido valiosos en la prestación de asistencia y educación en relación con el CRC entre los más necesitados [36].
La comorbilidad
El número de categorías de comorbilidad en pacientes con CCR tuvo un profundo efecto sobre la supervivencia en nuestro estudio. El riesgo de muerte aumentó un 15% adicional por cada comorbilidad Elixhauser, con los pacientes más jóvenes que tienen el riesgo más alto (21%) y los pacientes más viejos que tienen el riesgo más pequeño (14%) por la comorbilidad. Se incluyeron las comorbilidades de una manera dosis-respuesta en nuestro estudio debido a la comorbilidad es un conocido factor de riesgo independiente para la mortalidad de CRC [37]. Nuestros resultados están en línea con otros estudios que muestran el efecto de una mayor comorbilidad y el empeoramiento de la supervivencia [38]. Robbins et al. encontrado una asociación entre comorbilidad y seguros; sin seguro, Medicaid y Medicare asegurados tenían mayores niveles de comorbilidad [14]. Un aumento de la comorbilidad disminuye la supervivencia, predominantemente en pacientes con estadio temprano CRC [39]. Este hallazgo es consistente con los informes anteriores de que la presencia de comorbilidad afecta de manera diferente el pronóstico de los grupos con mayor supervivencia (es decir, los cánceres en etapas anteriores) [40]. El tema de la comorbilidad en el cáncer plantea muchas preguntas interesantes [41]. En particular, la influencia de las comorbilidades sobre el cáncer-específica o la mortalidad global es importante; nuestra serie midió la mortalidad global con comorbilidad ser un predictor fuerte. También están claros los roles de las condiciones comórbidas juegan en la capacidad de un individuo para completar los tratamientos antineoplásicos prescrita debido a la toxicidad o intolerancia [42] - [44]. Y pueden estas comorbilidades identificadas en series retrospectivas servir como marcadores indirectos de otros factores, como el estilo de vida o la biología del tumor? [41]. Con estos resultados en mente, se debe prestar especial atención a los pacientes con CCR a numerosas comorbilidades ya que están en mayor riesgo de muerte independientemente de su edad, pero más pronunciada en los más jóvenes.
características del tumor
Aunque no encontramos sitio de cáncer en toda la muestra a ser un predictor significativo del riesgo de mortalidad, nuestro nuevo hallazgo fue que los cánceres proximales se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad entre los 18-64 años de edad. Este es un hallazgo importante a la luz del hecho de que la colonoscopia ha disminuido el impacto en la atenuación de la mortalidad por cáncer de colon proximal en comparación con los cánceres distales [45], y porque directrices para el cribado no incluyen aquellos por debajo de los 50 años [46]. los datos SEER-Medicare son, por diseño, limitados a las personas de 65 años o más. A nuestro entender este es el primer estudio en examinar la localización del cáncer en los grupos de edad más jóvenes mientras se controlan demográficos, otras características del tumor, los tratamientos y las comorbilidades.
Nuestros hallazgos confirman que cuando los predictores potenciales de confusión se tienen en cuenta, tarde diagnóstico etapa de CRC es alarmante mortal; los pacientes se encontraban en seis veces el riesgo de muerte si se le diagnostica la enfermedad a distancia. Le et al. encontrado 34,5 veces el riesgo de muerte en la última etapa, pero a diferencia de nuestro estudio, estos investigadores no controlaron los seguros, las comorbilidades y estado civil [10]. Robbins et al. encontrado 21,6 veces el riesgo de muerte pero el tratamiento, la raza /origen étnico, estado civil, lugar del cáncer, y el género no fueron controlados en su modelo [14]. Nuestro estudio también fue la única que mediante la estratificación por grupos de edad, descubrimos que era una etapa de mayor predictor en el grupo de edad más joven. Esta observación pone de relieve la importancia de identificar e intervenir sobre los factores de riesgo modificables para la CRC en esta población más joven, que no son capturados en las pautas actuales de cribado como la prevención para las personas con riesgo promedio. La incidencia nacional de levantamiento de CCR en los estadounidenses menores de 50 años que hace que este hallazgo inmediatamente relevante para la atención clínica [47].
Además de ser diagnosticados en una etapa posterior, nuestros hallazgos sugieren que los individuos que requieren más atención médica son personas mayores con más comorbilidades, que no están casadas, sin seguro, y que viven en los barrios más bajos SES;