Extracto
Antecedentes
Muchos estudios han evaluado los factores de riesgo asociados a complicaciones después de la cirugía colgajo libre , pero estos estudios no evaluaron el impacto de la gestión de la anestesia. El objetivo del presente estudio fue evaluar las diferencias entre los pacientes que recibieron la inhalación y la anestesia total intravenosa (TIVA) en la cirugía de colgajo libre.
Métodos
Ciento cincuenta y seis pacientes que se sometieron cirugía de colgajo libre para cáncer de cabeza y cuello se dividieron retrospectivamente en el AVT (96 pacientes) y el grupo de inhalación (87 pacientes). los datos hemodinámicos perioperatoria y complicaciones médicas postoperatorias se determinaron mediante registros médicos documentados.
Resultados
Noventa y seis pacientes en el grupo de la AVT se compararon con 87 pacientes que recibieron anestesia por inhalación. No hubo diferencias en cuanto al sexo, la edad, la clasificación del estado físico basado en la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), la puntuación y comorbilidades entre los dos grupos. Los pacientes en el grupo de TIVA requiere menos cristaloides perioperatoria (4172.46 ± 1534.95 5183.91 ± vs 1416.40 ml,
p Hotel & lt; 0,0001) y coloide (572.46 ± 335.14 vs 994.25 ± 434.65 ml,
p
& lt; 0,0001) para mantener la estabilidad hemodinámica. Aunque la duración de anestesia media fue menor en el grupo TIVA (11,02 ± 2,84 vs 11,70 ± 1,96 horas,
p = 0,017
), la pérdida de sangre fue similar entre los grupos (
p = 0,71
). No hubo diferencia en la tasa de complicaciones quirúrgicas, pero los pacientes en el grupo de la AVT desarrolló un menor número de complicaciones pulmonares (18 vs 47,
p = 0.0008
). Después de regresión multivariante, los pacientes en el grupo de la AVT tenían un riesgo significativamente menor de complicación pulmonar en comparación con el grupo de inhalación (odds ratio 0,41, IC del 95% 0,18 a 0,92).
Conclusiones
venosa total la anestesia se asoció con un número significativamente menor de complicaciones pulmonares en los pacientes que recibieron la reconstrucción con colgajo libre de
Visto:. Chang YT, Wu CC, Tang TY, Lu CT, Lai CS, Shen CH (2016) diferencias entre total intravenosa y anestesia La inhalación de anestesia en la cirugía de colgajo libre de cáncer de cabeza y cuello. PLoS ONE 11 (2): e0147713. doi: 10.1371 /journal.pone.0147713
Editor: Marco Gemma, la Ciencia Inst. S. Raffaele Hosp, ITALIA
Recibido: 28. De octubre de, 2015; Aceptó 7 de enero de 2016; Publicado: 5 Febrero 2016
Derechos de Autor © 2016 Chang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
microvascular reconstrucción con colgajo de tejido libre se ha realizado ampliamente por los otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos desde 1970 y se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico del cáncer de cabeza y cuello. La tasa de éxito es del 95% ~ 99,2% [1]. Sin embargo, a pesar de la alta tasa de éxito, se producen complicaciones médicas y quirúrgicas postoperatorias de gran tumor de cabeza y cuello ablación con reconstrucción con colgajo libre. La investigación anterior mostró que la tasa global de complicaciones médicas fue de entre el 27,6% [2] y el 32,5% [3]. Clark et al. reportados varias complicaciones médicas, incluyendo infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular, neumonía, y el fracaso multiorgánico [2]. Entre las complicaciones médicas, complicación pulmonar postoperatoria fue más común y se correlacionó con la hospitalización prolongada y el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos [4]. Por otra parte, también se encontró una variedad de factores relacionados con la complicación quirúrgica, incluyendo la traqueotomía, la hemoglobina preoperatoria (& lt; 11 g /dl). Y la radioterapia preoperatoria [2]
Las investigaciones anteriores han sugerido que el mantenimiento de la hemodinámica la estabilidad y la perfusión adecuada para la anastomosis fresco durante la reconstrucción con colgajo libre es crucial en el manejo anestésico de la cirugía de colgajo libre [5]. fue el foco principal de estos estudios de alto rendimiento cardíaco, la presión arterial sistólica & gt; 100 mmHg, baja resistencia vascular sistémica y la producción de orina. Sin embargo, el manejo anestésico varía y, a pesar de que se basa en los principios fisiológicos, se necesita más documentación [6, 7] .Inhalation anestesia, así como la anestesia total intravenosa (TIVA) se han utilizado en todo el mundo durante décadas en el mantenimiento de la anestesia. sin embargo, no hay consenso sobre el manejo perioperatorio, lo que puede afectar el resultado final. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la diferencia entre los grupos TIVA e inhalación y determinar el impacto de la gestión de la anestesia en las complicaciones postoperatorias en cirugía de colgajo libre de la cabeza y el cuello.
Métodos
Lugar del estudio y base de datos
el protocolo de estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) de Taichung hospital general de Veteranos. Debido a que el estudio se diseñó como un estudio retrospectivo de las historias clínicas y fue certificado por el IRB como de bajo riesgo, consentimientos informados no haya sido necesaria por el IRB. historias clínicas de los pacientes que recibieron la reconstrucción con colgajo libre para importante cirugía de cabeza y cuello cáncer, que fue realizada por dos cirujanos plásticos de alto nivel en un solo centro médico entre enero de 2012 y octubre de 2013, fueron recogidos por un solo investigador. Todos los pacientes que recibieron la extirpación del tumor y la reconstrucción de colgajo libre de cáncer de cabeza y cuello durante el período fueron incluidos. Los datos clínico-patológicas, incluyendo demográficos, comorbilidades, así como las variables quirúrgicas y anestésicas se obtuvieron de los registros médicos. Todos los pacientes recibieron la operación bajo los departamentos combinados de Cirugía Plástica y Otorrinolaringología. Un total de 181 casos fueron incluidos inicialmente. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: pacientes con cáncer de la hipofaringe que necesitaba laringectomía total con la transferencia de yeyuno tissure, aquellos con enfermedad documentada de los órganos diana, antecedentes psiquiátricos y pacientes con los registros incompletos de perioperatoria el uso del equipo de monitoreo (catéter arterial para medir la presión arterial en tiempo real y el catéter venoso central para la aplicación de líquidos intravenosos y el monitor del volumen intravascular). Después de 25 pacientes fueron excluidos usando estos criterios, 156 pacientes se mantuvieron para su posterior análisis (Fig 1). Antes del análisis, la información de los pacientes fueron de identificación y se aplica el anonimato por el mismo investigador que recoge datos de los registros médicos.
Ciento ochenta pacientes fueron reclutados de los registros médicos utilizando las palabras clave "reconstrucción colgajo libre". Cuatro pacientes fueron excluidos debido a que también tenían cáncer de hipofaringe que necesita no sólo la reconstrucción con colgajo libre, sino también la transferencia de tejido yeyuno. Siete pacientes fueron excluidos porque tenían enfermedad de los órganos diana o un trastorno psiquiátrico que pueda haber complicado su curso de recuperación. Por último, catorce pacientes fueron excluidos debido a los registros médicos incompletos. Un total de 156 pacientes fueron incluidos en el análisis final.
El tratamiento perioperatorio
La anestesia fue introducido por la administración intravenosa de 2 ug /kg de fentanilo, 1 mg /kg de lidocaína, 1-2 mg /kg de propofol y 0.8-1.2mg /kg de rocuronio. Si el paciente se identifica por tener dificultades con la intubación, se realizó la intubación flexible de fibra óptica bajo sedación intravenosa con 0,1 mg /kg de midazolam. Después se introduce el tubo endotraqueal, se mantuvo la anestesia con un anestésico de inhalación (50% O
2 /aire con sevoflurano o desflurano 2% al 8%) del sistema o utilizando TIVA controlada por el destino de infusión (TCI) (Orchestra® Base Primea; Fresenius Kabi, Alemania) basado en el modelo farmacocinética propuesto por Schnider et al. con un objetivo de concentración del efecto in situ de 3.0 ~ 5.0mcg /ml de acuerdo con las preferencias de los anestesiólogos que asisten. Hemos creado el monitoreo de rutina hemodinámico incluyendo electrocardiografía, oximetría, PANI, así como cateterismo arterial y venoso central.
El objetivo del manejo perioperatorio era lograr la estabilidad hemodinámica con el fin de mantener la presión de perfusión adecuada en el injerto recién creado . Cuando un episodio de hipotensión se produjo durante la cirugía, el personal de anestésico se les dio prioridad para iniciar la reposición de líquidos por vía intravenosa y transfusión de productos sanguíneos en lugar de utilizar un vasopresor para evitar comprometer la anastomosis del vaso. Después de la operación, los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados post-anestésicos (PACU) con ventilación mecánica. Si los pacientes estaban despiertos y ansiosos, que fueron sedados usando midazolam con una dosis 20-100mcg /kg /h, siguiendo el protocolo de la sedación de pacientes ventilados en ambos grupos con el fin de evitar la posible agitación que posiblemente comprometer la anastomosis microvascular. El objetivo de la sedación fue para mantener el estatus cooperativo, orientado y tranquilo de los pacientes, con una escala de Ramsay de 2. Todos los pacientes recibieron al menos una radiografía de tórax, tan pronto como llegaron a la PACU para el seguimiento postoperatorio. A las 6:00 de la mañana del día 1 tras la operación, la sedación se suspendió y se aplica el modo de soporte de presión durante al menos una hora antes que los pacientes fueron separados del ventilador.
variables del paciente
Hemos revisado toda la los datos de los pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello, seguido de reconstrucción con colgajo libre. Los datos demográficos, comorbilidades, las variables de anestesia, parámetros hemodinámicos perioperatorias y variables quirúrgicas fueron registrados por un solo investigador. Pacientes y características hemodinámicas perioperatorias de interés fueron los considerados como posibles predictores de complicaciones postoperatorias en base a las directrices sugeridas en la revisión de la literatura [2, 6, 8].
Las variables de resultado
El resultado las variables del estudio fueron la incidencia de complicaciones médicas y quirúrgicas postoperatorias. complicaciones médicas postoperatorias incluyeron eventos cardiovasculares (isquemia miocárdica documentada como el cambio anormal de ECG, enzimas cardíacas elevadas, o estenosis de los vasos coronarios mediante cateterismo cardiaco), eventos cerebrovasculares (ictus documentado de la tomografía computarizada), y eventos pulmonares (documentado edema pulmonar, neumonía o atelectasia basado en los informes de rutina de la radiografía de tórax postoperatoria por radiólogos.) complicaciones quirúrgicas postoperatorias se basan en los datos documentados del sistema eléctrico de registros médicos, que incluye la trombosis, hemorragia y pérdida del injerto que se necesita repetir la operación después de la cirugía de colgajo libre inicial.
Estadísticas
Todo el análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS (SPSS Statistics 22.0 IBM®). Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson, y se utilizó la prueba exacta de Fisher cuando se esperaba la frecuencia que sea pequeño. Para las variables continuas, se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para confirmar la normalidad. Se utilizó la prueba t independiente para las variables continuas con distribución normal y se utilizó la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas no paramétricas. Las variables con un
valor de p
inferior a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los parámetros con
p
valor inferior a 0,1 en la regresión logística univariante se introdujeron en el modelo de regresión logística multivariante mediante introducir la selección.
Resultados
demográfica del paciente y comorbilidades
Entre los 156 pacientes, el sexo masculino fue predominante (94,2%). La edad media de los pacientes fue de 52,42 ± 9,78 años. El estado físico de la mayoría de los pacientes se clasificó como Americam Sociedad fo anestesiólogos estado físico (ASA) de clase II (n = 129) (82,7%). Cuarenta y siete pacientes (31,91%) eran fumadores actuales, 52 pacientes fueron diagnosticados con hipertensión (32,62%), 24 pacientes presentaban diabetes mellitus (16,31%). Sesenta y nueve pacientes (44,2%) recibieron la AVT como el mantenimiento de la anestesia y 87 pacientes (55,8%) el inhalación anesthetic.The media al tiempo de anestesia fue de 11,40 (± 2,40) horas. Los datos hemodinámicos incluyendo la presión venosa central (CVP), la producción de orina, la cantidad de fluido intravenoso administrado, la pérdida de sangre intraoperatoria y el equilibrio de líquidos en general se muestran en la Tabla 1.
Mortalidad
Dos los pacientes en el grupo de la inhalación murieron durante la estancia hospitalaria. Ambos fueron clasificados como ASA II.One era un hombre de 38 años de edad, que murió 14 días después de la cirugía debido a la encefalopatía hipóxico-relacionados con broncoespasmo. El otro era un varón de 58 años de edad que murió de neumonía adquirida en el hospital severa. La mortalidad total fue del 1,3%.
complicación general
Sesenta y cinco complicaciones médicas y quirúrgicas desarrolladas 40 complicaciones después de la cirugía. Ninguna de las 65 complicaciones médicas fueron cardiovascular o cerebrolvascular. Por lo tanto, un nuevo análisis de las complicaciones médicas se centró en las complicaciones pulmonares postoperatorias.
Las diferencias entre los grupos (TIVA frente a la anestesia por inhalación) guía
No hubo diferencias entre los dos grupos en comorbilidades incluyendo género, edad, índice de masa corporal , clase ASA, historia de tabaquismo, la quimioterapia o la radioterapia preoperatoria, la hipertensión y la diabetes mellitus (Tabla 2). En comparación con los pacientes que recibieron anestésico por inhalación, los pacientes que recibieron la AVT tenían menor duración de la anestesia (
p = 0,017
), significativamente menor media CVP (
p = 0,0039
), la producción de orina inferior (
p = 0,0001
), menor cantidad de fluido intravenoso administrado con cristaloides (
p Hotel & lt; 0,0001) y coloide (
p Hotel & lt; 0,0001), el equilibrio de líquidos en general menos (
p Hotel & lt; 0,0001). (Tabla 2) guía empresas
postoperatoria complicación quirúrgica
Diecinueve pacientes del grupo de la AVT y 21 pacientes del grupo de la inhalación desarrollaron quirúrgica complicaciones. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los dos grupos. (Tabla 3) guía empresas
postoperatoria complicación pulmonar
Sesenta y cinco pacientes desarrollaron complicación pulmonar postoperatoria con una tasa de complicación pulmonar postoperatoria global de 41,7%. Los pacientes en el grupo de la AVT tuvieron significativamente menos complicaciones pulmonares postoperatorias (18 vs 47,
p = 0,0008
) (Tabla 3).. Debido a las diferencias entre la inhalación y el grupo de la AVT, incluyendo la duración de la anestesia, la media CVP, la producción de orina total y el volumen de administración de cristaloides y coloides, que se había adaptado estas covariables por regresión múltiple analysis.There fueron significativamente menos complicaciones pulmonares en el grupo de TIVA en comparación con el grupo de inhalación. (Odds ratio 0,41, IC del 95%: 0,18 a 0,92,
p = 0,031
). En el análisis multivariante de regresión logística (Tabla 4)
Discusión
los datos demográficos de nuestro estudio fueron similares a los de estudios anteriores, lo que sugiere que los pacientes de cabeza y cuello son predominantemente masculina, a menudo tienen un historial de tabaquismo, y son más propensos a tener comorbilidades como la hipertensión y la diabetes mellitus [2, 3] . En comparación con los pacientes en un estudio realizado por Clark y sus colegas, la mayoría de nuestros pacientes fueron ASA clase I & amp; II (89,7% vs. 49,2% [2], respectivamente) y más jóvenes (edad media 52,64 años frente a 60,1 años [2]). Estos dos factores pueden explicar la ausencia de complicaciones médicas tales como la isquemia de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular en nuestros pacientes. La mortalidad total en nuestro estudio fue del 1,3%, que era comparable con la de otros estudios (le Nobel et al. [3], 0,3%, y el Clark et al. [2], 1,6%). En nuestro estudio, 105 (65 complicaciones médicas y quirúrgicas 40) desarrollaron después de la cirugía. La tasa global de complicaciones fue similar a la de un estudio previo [3]. (33,65% vs. 32,6%).
Este estudio analizó a 156 pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a cirugía de colgajo libre. La comparación de los 96 pacientes que recibieron la AVT a los 87 pacientes que recibieron anestesia por inhalación, no hubo diferencias en cuanto al sexo, la edad, la clasificación de la Sociedad Americana para el estado físico Anestesiólogos (ASA), índice de masa corporal, historia de tabaco para fumar, la quimioterapia preoperatoria, la radioterapia preoperatoria o cormobidity tales como la hipertensión y la diabetes mellitus entre dos grupos. Los pacientes en el grupo de la AVT se necesita significativamente menos cristaloides por vía intravenosa (4172.46 ± 1534.95 5183.91 ± vs 1416.40 ml,
p Hotel & lt; 0,001) o coloide (572,46 ± 335,14 frente a 994,25 ± 434,65 ml,
p
& lt; 0,0001) la administración para mantener la estabilidad hemodinámica que puede haber provocado un considerable descenso de la presión venosa central (7.04 ± 3.13 vs 8.53 ± 3.23 mmHg,
p = 0,0039
), menos producción de orina (1509,86 ± 1063,95 vs 2074.48 ± 1115.10 ml,
p
= 0,0001), y menos equilibrio de líquidos totales (2316,30 ± 1056,73 ± vs 3243.97 1282.99 ml,
p
. & lt; 0,0001)
el objetivo de la anestesia para la transferencia de colgajo libre es mantener una perfusión adecuada de la aleta, incluyendo el mantenimiento de un alto gasto cardíaco, la presión arterial sistólica de más de 100 mmHg, la resistencia vascular sistémica relativamente baja, junto con una hemodilución leve a alcanzar un valor de hematocrito de 30-35% [6]. La razón para el requisito menos líquido para mantener la estabilidad hemodinámica en el grupo de TIVA puede explicarse por un estudio publicado por Sudheer [9], que mostró una estabilidad cardiovascular relativo en el grupo propofol debido al aumento significativamente IRVS comparación con el grupo de inhalación en la posición cambio. Deryck et al. [10] encontró propofol no afectó a la poscarga ventrículo o el rendimiento ventricular izquierda, mientras que el sevoflurano disminución del tono vaso arterial y reduce acoplamiento ventricular-arterial izquierda. Postulamos que la modulación más suave sobre el plomo resisitance vascular significativamente menor requerimiento hídrico perioperatorio en los pacientes que recibieron la AVT como el mantenimiento de la anestesia en comparación con los pacientes que recibieron anestesia por inhalación.
El hallazgo más importante de este estudio fue que los pacientes en el grupo de la AVT había asociado significativamente con un menor número de complicaciones pulmonares postoperatorias (18 vs.47,
p Hotel & lt; 0,0008) (Tabla 3). En los hechos, es razonable especular que, debido a la exigencia de fluido perioperatorio significativamente menor en el grupo de la AVT, complicación pulmonar menos desarrollada después de la operación. Varios estudios sugirieron que se repiten reanimación con líquidos podría conducir a un aumento de complicaciones postoperatorias médicas [1, 2]. La conclusión es acorde con la de un estudio realizado por Zhong et al [11] .que mostró cristaloides fue un factor de riesgo independiente para las complicaciones postoperatorias y sugirió que la tasa de reposición de volumen de cristaloides debe estar entre 3,5 y 6 ml /kg /h. La diferencia del balance de fluidos en general también puede dar lugar a un menor número de complicaciones pulmonares. En este estudio, el equilibrio de líquidos en general en el grupo de TIVA (2316.30 ± 1056,73 ml) fue significativamente menor que en el grupo de inhalación, que era similar a los resultados de una encuesta nacional recientemente publicado en el Reino Unido [7].
a pesar de las obvias diferencias de necesidades de líquido, la duración de la anestesia fue menor en el grupo TIVA (11,02 ± 2,84 vs 11,70 ± 1,96 horas,
p = 0,017
). Los pacientes con una condición médica más seria, como la mala nutrición y el estado de deterioro de la función cardiopulmonar puede que no sean capaces de tolerar la cirugía prolongada y serían más propensos a desarrollar complicaciones. La mayor duración de la anestesia puede ser correlacionada con una operación más difícil y complicado, junto con mayores cambios de líquidos intraoperatorios, que tendería a hacer que los pacientes vulnerables a las complicaciones pulmonares después de la administración de líquidos agresivos. Sin embargo, la pérdida de sangre fue similar entre los grupos (
p = 0,71
) en el estudio actual. Con el fin de determinar la duración de anestesia tiempo lo más corto o la AVT se correlacionó con la menor complicación pulmonar, ajustamos covariables mediante análisis de regresión multivariante y se encontró que la AVT relacionado de modo independiente con complicaciones pulmonares postoperatorias menores. (Odds ratio 0,41,
p = 0,031
) (Tabla 4) Por lo tanto, los pacientes que recibieron la AVT en el manejo de la anestesia perioperatoria se pueden beneficiar de la reanimación menos fluido y pueden ser menos propensos a desarrollar complicaciones pulmonares.
el propofol tiene un papel central en la anestesia intravenosa total (TIVA). Además de su capacidad para mantener la resistencia vascular, el propofol ha sido sugerido para modular la respuesta inflamatoria [12] y para atenuar la lesión de células endotelio inducida por endotoxina [13] durante la lesión pulmonar aguda. Por lo tanto, para los pacientes cuyo cumplimiento de pulmón se ha deteriorado debido a la anestesia general y la asistencia respiratoria prolongada, propofol se considera que tiene un efecto protector contra complicación pulmonar postoperatoria través de la reducción de la respuesta inflamatoria sistémica. El uso de la inhalación y anestésicos intravenosos en la lesión por isquemia-reperfusión [14], el precondicionamiento isquémico o respuesta inflamatoria de los pulmones [15] sigue siendo controvertido.
Algunos investigadores pueden estar preocupados por la posibilidad de acidosis metabólica después de propofol prolongada infusión, tales como el síndrome de la infusión de propofol (PRIS), lo que causaría daño a una aleta anastomosis fresco y aumento. A pesar de que existe una asociación entre el PRIS y la infusión de propofol en dosis superiores a 4 mg.kg
-1.h
-1 cuando la duración de uso es mayor de 48 h [16], la concentración diana efecto in situ de el presente estudio fue de 3,0 ~ 5.0mcg‧ml
-1 y la duración media fue de sólo anestesia 11,40 ± 2,40 horas. En este sudy, no hubo diferencia en la tasa de complicaciones quirúrgicas entre los dos grupos. TIVA se ha aplicado en muchos tipos de cirugía sin el desarrollo de PRIS [17, 18]. Las principales limitaciones de este estudio fueron su diseño retrospectivo y el tamaño pequeño de la muestra. Debido a que este es un análisis retrospectivo, hay causalidad podía deducirse de los resultados. . Se necesitan ensayos controlados prospectivos futuros para aclarar las asociaciones causales y efectos beneficiosos de los diferentes tipos de anestesia
En conclusión, los pacientes que recibieron la AVT tenían un requisito fluido inferior durante la cirugía de colgajo libre; por lo tanto, las complicaciones pulmonares se redujeron en casi un 60%. Anestésicos como el propofol puede ser capaz de reducir la incidencia de complicaciones pulmonares, sin diferencias significativas en la complicación quirúrgica en la cirugía de colgajo libre de cáncer de cabeza y cuello.