Extracto
Antecedentes
A pesar de que el accidente cerebrovascular es un problema de salud pública importante y la necesidad de que se ha hecho hincapié en estos pacientes de cuidados paliativos, hay datos limitados sobre la atención al final de su vida útil para pacientes que mueren de accidente cerebrovascular.
Objetivo
para estudiar la atención al final de su vida útil durante la última semana de vida de los pacientes que habían muerto de accidente cerebrovascular en términos de síntomas registrados, manejo de los síntomas, y la comunicación, en comparación con los pacientes que habían muerto de cáncer.
diseño em
Este estudio es un estudio de registro retrospectivo, comparativo.
Métodos
una retrospectiva estudio de registro comparativo se realizó utilizando datos de un registro nacional sueco de calidad para el cuidado de fin de vida basado en la definición de `s de los cuidados paliativos. Los datos de 1626 pacientes que habían muerto de accidente cerebrovascular se compararon con los datos de 1626 pacientes que habían muerto de cáncer. análisis logística binaria se utilizaron para calcular los odds ratios, con IC del 95%.
Resultados
En comparación con los pacientes que se estaba muriendo de cáncer, los pacientes que se mueren de accidente cerebrovascular tuvieron una prevalencia significativamente mayor de teniendo estertores registrado, pero una prevalencia significativamente menor de, náuseas, confusión, disnea, ansiedad y dolor. Además, el grupo de accidente cerebrovascular tuvieron significativamente menos posibilidades de ser para el personal de atención médica no saber si todos estos seis síntomas estaban presentes o no. Los pacientes que se mueren de accidente cerebrovascular tenían una probabilidad significativamente menor proporción de tener una comunicación informativa de un médico sobre la transición al final de su vida de atención y de sus miembros de la familia que se ofrece el duelo de seguimiento.
Conclusiones
Los resultados indican las diferencias en la atención al final de su vida útil entre los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular y los que mueren por cáncer. Para mejorar la atención al final de su vida útil en la práctica clínica y asegurarse de que tiene una calidad constante, independientemente del diagnóstico, la educación y la aplicación de los principios de cuidados paliativos son necesarios
Visto:. Eriksson H, Milberg A, K Hjelm, Friedrichsen M (2016) final de la vida para los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular: Un estudio comparativo del Registro de accidente cerebrovascular y cáncer. PLoS ONE 11 (2): e0147694. doi: 10.1371 /journal.pone.0147694
Editor: Yoshiaki Taniyama, Osaka University Graduate School of Medicine, JAPÓN
Recibido: 23 Noviembre 2015; Aceptó 7 de enero de 2016; Publicado: 4 Febrero 2016
Derechos de Autor © 2016 Eriksson et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Contienen datos información de identificación personal y por lo tanto están sujetos a una restricción ética en el intercambio público. peticiones de datos identificados-de se pueden enviar a:.
[email protected] Financiación: Este trabajo fue apoyado por el accidente cerebrovascular Riksförbund (número: 2012-00185) 30 000SEK Stahls stiftelse (número: 4813101041 ) 200 000 SEK Forss (número: 479 071) 150 000 coronas suecas (Helene Eriksson). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el accidente cerebrovascular es un reto importante para la salud pública, y representa el 10% de todas las muertes a nivel mundial. A pesar de que se ha producido una disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular en las últimas décadas [1], casi el 40% de la matriz afectados dentro de un año después del incidente [2], lo que hace final de la vida y el tratamiento paliativo esencial [3, 4]. En la actualidad, no está claro qué tipo de cuidados al final de su vida útil que los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular reciben. ¿Reciben atención equivalente a la de los pacientes que sufren de la "diagnóstico tradicional cuidados paliativos", el cáncer? La evidencia de los cuidados paliativos para pacientes dentro de un contexto accidente cerebrovascular es escasa:. Recomendaciones se basan en la investigación del contexto del cáncer [5]
Aunque existen directrices internacionales, específicos y detallados para la gestión de la carrera, por lo general centrarse en la fase aguda y la fase de rehabilitación, y menciona sólo brevemente los cuidados paliativos para aquellos pacientes que no se recuperará a pesar del tratamiento médico [6, 7]. La atención al ictus cultura predominante de apoyo se basa en una base de evidencia para intervenciones neurológicas agudas y de rehabilitación [8], que a veces está en contradicción con la filosofía que sustenta los cuidados paliativos a pesar de la necesidad y el beneficio de cuidados paliativos para pacientes terminales con accidente cerebrovascular y sus familias han puesto de relieve [5, 8].
fuera de las clínicas especializadas en cuidados paliativos, hay contradicciones y confusiones en torno al término "cuidados paliativos" [8, 9], a pesar de que existe una Organización Mundial de la Salud (OMS) definición que explica su contenido [4]. La confusión podría ser sobre las fases de la atención ya que pueden ser expresados de manera diferente, por ejemplo, fases de restauración, paliativo y terminal [7]. En este estudio nos hemos centrado en la última fase de cuidados paliativos, anteriormente llamada la fase terminal. Los cuidados paliativos tiene su propia definición según la OMS [4]. En resumen, esta definición conlleva que los cuidados paliativos es un enfoque de equipo, que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias se enfrentan a problemas asociados con la enfermedad que amenaza la vida, como los problemas y necesidades físicas, psicosociales y espirituales. Esto se hace a través del alivio del sufrimiento por la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento de los síntomas. Los cuidados paliativos deben afirmar la vida y trata la muerte como un proceso normal y no debe adelantar ni retrasar la muerte. Las necesidades de los pacientes y sus familias están en foco, y se les debe ofrecer un sistema de apoyo para ayudarles durante la trayectoria de la enfermedad y con su propio duelo, que también incluye pérdida de seres queridos para miembros de la familia después de la muerte del paciente [4]. La fase de cuidados paliativos al final de la vida podría comenzar con un "diálogo punto de ruptura" que es una comunicación entre el médico, el paciente y el miembro de la familia sobre la transición a los cuidados paliativos en la vida de fin de, donde el contenido de la continua se discute la atención, basándose en el estado, las necesidades y los deseos del paciente [10].
Manejo de los síntomas es esencial en los cuidados paliativos [4], y los pacientes con accidente cerebrovascular afligido a pesar de que no están en el final de la vida, podría sufrir de una serie de síntomas específicos que tienen un profundo impacto en su calidad de vida, por ejemplo, el dolor, la espasticidad, la depresión y la ansiedad [11-15]. Cuidados al final de su vida útil en pacientes con accidente cerebrovascular y sus familias se han estudiado de forma limitada, pero hay unos pocos informes sobre el accidente cerebrovascular fase patients`last de la vida, por ejemplo, en relación con los síntomas [11, 12, 15]. Mazzocato et al. encontrado una alta prevalencia de ciertos síntomas entre los que mueren pacientes con accidente cerebrovascular (n = 42), a saber, la disnea (81%) y dolor (69%), sequedad de boca (62%), y la ansiedad (26%) [12]. Además, Ntlholang et al. identificado secreciones respiratorias como un síntoma principal de los cuidados paliativos en los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular (n = 54) [15]. En un estudio reciente [13] varios síntomas estuvieron presentes en las dos últimas semanas de vida. El estudio incluyó a pacientes que sufren de cáncer, enfermedad renal, insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva. Los síntomas de mayor prevalencia fueron: disnea (56,7%), dolor (52,4%), las secreciones respiratorias /estertor de muerte (51,4%), y la confusión (50,1%) [13]. No obstante, hay datos limitados en una población más grande en relación con el accidente cerebrovascular y la complejidad de los cuidados paliativos para la prevalencia de síntomas ejemplo.
A pesar de la mejoría médica en el tratamiento del accidente cerebrovascular, una proporción significativa de los pacientes mueren en la fase aguda, 21% en los primeros 30 días [2]. Vida y muerte decisiones después de un accidente cerebrovascular grave, por lo tanto son comunes en la fase aguda después del accidente cerebrovascular [16]. De acuerdo con los modelos de predicción, es posible hacer una estimación de pronóstico [14, 17, 18], sin embargo, los métodos están rodeados por la incertidumbre, limitaciones, y el potencial de sesgo [19]. Por lo tanto, las decisiones de tratamiento a menudo son complejos [11, 19], por ejemplo, en relación con la iniciación o la retirada de nutrición artificial, y el uso de un ventilador mecánico [20-23]. La decisión de administrar cuidados paliativos podría retrasarse, lo que resulta en un sufrimiento prolongado e innecesario y la falta de alivio de los síntomas por los afligidos. También puede generar dilemas éticos entre el personal de atención de la salud en el equipo de ictus [23].
A pesar de que es bien sabido que el accidente cerebrovascular pacientes sufren de una variedad de síntomas y que la comunicación hacia el final de la vida con el cuidado de la salud el personal puede mejorar la situación de los pacientes y sus familias [24], sólo hay unos pocos informes de estudios sobre pacientes que mueren de accidente cerebrovascular que se han centrado en la prevalencia de los síntomas, de manejo y la comunicación apropiada de acuerdo con los principios de los cuidados paliativos.
para mejorar el final de la vida en el contexto derrame cerebral y reducir el sufrimiento de los afligidos y sus familias [25], es importante determinar qué tipo de final de la vida se da, por ejemplo, en términos de lo síntomas son frecuentes en la última fase de la vida, la forma en que se gestionan, y en qué medida el personal de atención de salud se comunican sobre la muerte inminente con los pacientes moribundos y sus familias. La disponibilidad de un registro nacional de calidad para la atención al final de su vida útil, el Registro sueco de cuidados paliativos (CPRS), ofrece una oportunidad única para llevar a cabo un estudio de este tipo en una población mayor. El propósito de este registro es medir cómo las acciones de las diferentes unidades de cuidados corresponden a los objetivos establecidos para la atención al final de la vida [26], de acuerdo con la definición que `s de los cuidados paliativos [4]. En este estudio hemos querido comparar el cuidado de fin de vida de los pacientes que murieron de accidente cerebrovascular con los pacientes que murieron de cáncer. El principal, objetivo de este trabajo fue estudiar la atención al final de su vida útil durante la última semana de vida de los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular, en cuanto a la prevalencia de síntomas, tratamiento de los síntomas, y la comunicación con el paciente y la familia, y el objetivo secundario fue comparar los resultados con los que murieron de cáncer.
Materiales y Métodos
diseño em
Este estudio es un estudio retrospectivo comparativo de registro.
Calidad realizar controles de
SRPC paliativos recibido el estatus de un registro nacional de calidad en 2006 y ha sido evaluado, validado y revisado [26, 27]. En 2012, el 62% de todas las muertes en Suecia se registraron en este registro [28]. El registro en línea se lleva a cabo después de la muerte por una enfermera o un médico que ha sido responsable de la atención anterior y se basa en la información de la historia clínica del paciente y /o experiencias del personal de atención de la salud de la situación del paciente en una ocasión o más durante la última semana . Las respuestas al cuestionario web no pueden ser sometidos a menos que se han contestado todas las preguntas; en otras palabras, no hubo valores que faltan internas en este estudio. Para ser incluido en el registro, las muertes tuvieron que esperar.
El registro incluye 30 preguntas, de las cuales se analizaron 24, en relación con el lugar de la muerte, la principal causa de muerte, síntomas, tratamiento de los síntomas durante el último semana de vida, y la comunicación con el paciente y la familia sobre la transición al final de la vida (sí, no, no sé). Las preguntas con respecto a los síntomas fueron seguidos con una pregunta sobre si el síntoma específico fue relevado (total, parcialmente o en absoluto). Había tres cuestiones relativas a la presencia de decúbito, la satisfacción con la atención recibida por el personal de salud, y si la capacidad patient`s a autodeterminar se conservó hasta los últimos días. Estos fueron contestadas en una escala ordinal (graduada 0-5)
Estudio de la población
El uso de los datos SRPC, los criterios de inclusión para este estudio fueron:. Pacientes enfermos que tenían derrame cerebral como la principal causa de la muerte; quien había muerto en el hospital o en un hogar de ancianos; y se esperaba cuya muerte. Se recogieron datos durante noviembre de 2011 hasta octubre de 2012. Un estadístico corresponde a cada paciente con ictus con un paciente registrado que había muerto de cáncer en el mismo periodo, de acuerdo con el lugar de la muerte, el sexo y la edad (Tabla 1). Un total de 3252 personas fueron incluidos en el estudio. La edad media de la población era de 83,5 años, desviación estándar (SD) + 8,5 años. Aproximadamente el 61% había muerto en el hospital (n = 995) y 39% (n = 631) había muerto en un hogar de ancianos, y el 60% de la población eran del sexo femenino.
Declaración de Ética
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki [29] y el protocolo de investigación fue aprobado por el Consejo regional de Revisión ética de la Universidad de Linköping, Suecia (Permiso Número 2012 /250-31). Todos los pacientes fueron evaluados por los médicos o enfermeras a cargo, después de su muerte, y luego fueron reportados a SRPC. se aplica el anonimato a todos los pacientes en SRPC, sin nombre y otra identificación personal se pueden encontrar.
El análisis estadístico
La estadística descriptiva se calcularon para las variables individuales con los medios y estándar para las variables continuas, y frecuencias y porcentajes para los datos categóricos. Todos los datos fueron dicotómicas y análisis de regresión logística binaria se utilizaron para calcular la odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC) en los modelos univariantes. Un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa. IBM SPSS Statistics versión 23 se utilizó para llevar a cabo el análisis estadístico.
Resultados
La prevalencia de síntomas y tratamiento de los síntomas
Los seis síntomas evaluados fueron frecuentes en ambos grupos estudiados (en una ocasión o más durante la última semana). En comparación con los pacientes con cáncer, los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular tenían significativamente más alto o por tener estertores (OR 1,7; IC del 95%: 1,47 a 1,96), pero inferiores RUP para registrar los síntomas de dolor, náusea, confusión, ansiedad y disnea ( Tablas 2-3). Sin embargo, el grupo de accidente cerebrovascular tenía RUP significativamente más altos para el personal de salud no saben, si todos los síntomas en el cuestionario estaban presentes o no: el dolor (OR 8,84; IC del 95%: 6,25 a 12,50) confusión (OR 2,59; IC del 95% 02.16 a 03.09), la ansiedad (OR 2,41; IC del 95% 2.16 a 3.9) (Tablas 2-3). El grupo tuvo un derrame cerebral significativamente más alto o por tener individuo en-exige receta para el alivio de los estertores (OR 1,25; IC del 95%: 1,04 a 1,50), pero significativamente más bajos RUP para tener el individuo-exige receta para el alivio de los; dolor (OR 0,37; IC del 95%: 0,28 a 0,48), náuseas (OR 0,37; IC del 95% ,32-,43) ansiedad (OR 0,57; IC del 95% 0,48 a 0,67) (Tablas 2-3). Además, el grupo de accidente cerebrovascular tenía RUP significativamente más altos para el personal sanitario no saber si estas recetas a la carta estaban presentes o no, donde el dolor tuvo el mayor O (OR 2,80; IC del 95% 1.30 a 6.2). La O fueron mayores para tener suministro de la nutrición en el grupo de golpe en el último día de vida (OR 1,35; IC del 95% 1,14 a 1,59), en comparación con los pacientes con cáncer
La comunicación con. los pacientes y sus familias
en comparación con el grupo de cáncer el grupo tenía un derrame cerebral significativamente menor razón de tener una comunicación informativa de un médico acerca de la transición hasta el final de la vida, (OR 0,09; IC del 95%: 0,08 a 0,11) ( Tabla 4). El personal de atención de la salud del grupo de accidente cerebrovascular más a menudo no sabía si el lugar de la muerte se ajustaba a la última voluntad del paciente, (OR 2,16; IC del 95%: 1,86 a 2,51). Además, el OR para el personal de atención de la salud no saber si había una "persona presente en el momento de la muerte" fue significativamente mayor para el grupo de accidente cerebrovascular (OR 2,60; IC del 95%: 1,54 a 4,38). En comparación con los miembros de la familia en el grupo de cáncer, los miembros de la familia en el grupo de accidente cerebrovascular tenían una significativamente menor o de ser ofrecido contacto duelo de seguimiento, (OR 0,67; IC del 95% 0,57 a 0,80). Además, el OR fue mayor (OR 1,29; IC del 95%: 1,12 a 1,50) para el personal sanitario no sabe si ese contacto había sido ofrecido por los groups`families accidente cerebrovascular en comparación con los grupos de familias con cáncer
.
Discusión
Este estudio es único, ya que identifica qué tipo de cuidados paliativos al final de la vida de los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular reciben en comparación con los pacientes que mueren de cáncer.
los seis síntomas estudiados fueron reportados como prevalente en el grupo de accidente cerebrovascular, desde náuseas en el 7,6% a la muerte se estrella en el 60,7%. Uno de los síntomas evaluados fue el dolor, que se registraron aproximadamente el 43% de los pacientes con accidente cerebrovascular sufrido durante su última semana de vida, y un 5% tiene dolor grave (NRS & gt; 6 en una ocasión o más durante la última semana). Mazzocato et al.`study de los pacientes atendidos por un equipo de consultores de cuidados paliativos organizada mostraron una prevalencia aún mayor de morir dolor en pacientes con accidente cerebrovascular, es decir, el 69% [12].
A pesar de que el grupo tuvo un accidente cerebrovascular menor prevalencia registrada durante la mayor parte de los síntomas estudiados en comparación con el grupo de cáncer, los pacientes con accidente cerebrovascular moribundos sufrió más a menudo de estertores durante la última semana de vida. Sin embargo, no hubo diferencias significativas si estertores fue liberado completamente la presión entre los grupos. estertores pueden ser muy angustiante para los miembros de la familia para escuchar, y la paliación exitosa de este síntoma se ha demostrado que proporcionan una experiencia positiva para la familia [30]. Todavía hay margen de mejora con respecto a este síntoma.
Otro resultado destacable es que, el grupo tuvo un accidente cerebrovascular razón de probabilidad significativamente mayor que el grupo de cáncer para los miembros del personal no saber si el paciente sufría de toda la estudiado los síntomas o no, con RUP que van desde 1.95 para estertores de 8,84 para el dolor. Manejo de los síntomas es esencial en los cuidados paliativos [4], y antes de que los miembros del personal pueden tomar medidas adicionales para aliviar un síntoma, tiene que ser identificado y evaluado.
En el comunicado de la American Stroke Association, la comprensión de las necesidades no satisfechas considerables de manejo de los síntomas de los pacientes mueren a causa de accidentes cerebrovasculares es evidente [22]. El uso de una lista específica de evaluación de síntomas desarrollado para los pacientes con deterioro cognitivo que no son capaces de comunicarse puede ser de ayuda en la práctica clínica para el tratamiento de las necesidades en la atención al ictus vida de- finales, por ejemplo mediante el uso de Doloplus-2 y otros instrumentos de dolor visual [31, 32] o mediante el uso de los cuidados paliativos Necesidades Lista de verificación [33].
los resultados de este estudio también indican que los pacientes con accidente cerebrovascular recibieron alimentación nutrición significativamente más a menudo que los pacientes con cáncer en el último día de la vida. Esto podría constituir una atención adecuada, pero también podría ser una expresión de problemas de toma de decisiones en relación con la forma de diagnosticar la muerte inminente y proporcionar final óptimo de cuidado de la vida [12, 23]. Hoy en día, hay varios criterios que los médicos pueden aplicar para determinar qué pacientes que tienen un riesgo mayor de morir de accidente cerebrovascular, tales como disfagia severa, edad avanzada, el sexo masculino, accidente cerebrovascular hemorrágico, de alta proteína C-reactiva en la admisión y una puntuación alta en los Institutos nacionales de Salud Stroke Scale (NIHSS) [14, 17, 18]. Estos pronosticadores podrían apoyar tanto a las enfermeras y los médicos en la toma de decisiones clínicas y la asignación de recursos. Aún así, es importante evaluar cada paciente individual dentro de su /contexto típico.
Otra parte esencial de los cuidados paliativos es la comunicación con los pacientes y sus familias y dentro del equipo [4]. En el estudio actual, la comunicación con el paciente fue diferente entre los dos grupos; 69% del grupo de accidente cerebrovascular no recibió la comunicación sobre la transición hasta el final de la vida, en comparación con el 24% en el grupo de cáncer. Una posible explicación de estas diferencias es el grado de incertidumbre en las decisiones de tratamiento después del accidente cerebrovascular grave. En los accidentes cerebrovasculares más graves, las decisiones se toman cuando el pronóstico es incierto y cuando el resultado es desconocido [19], y esta incertidumbre puede inhibir el médico de iniciar la comunicación relacionada con una posible transición a la final de la vida. También el nivel de conciencia de accidente cerebrovascular mueren los pacientes puede contribuir, pero inesperadamente en el presente estudio, no hubo diferencia significativa en los resultados entre el groups`ability estudiado a la libre determinar los días finales. Como los pacientes con ictus fueron capaces de auto-determinar, cabe destacar que el personal de atención médica no sabía nada de sus síntomas.
Los resultados del presente estudio también se relacionan con otro aspecto importante de los cuidados paliativos [4] a saber, , los miembros del personal de atención médica de apoyo para la familia patient`s. En el presente estudio, las familias de los pacientes que habían muerto de accidente cerebrovascular, tuvieron una prevalencia significativamente menor de ser ofrecido contacto de seguimiento duelo de las familias del grupo de cáncer (30,9% vs. 40,5%). Un estudio anterior [30] mostró que families`experience de accidente cerebrovascular, que puede atacar de repente y de forma inesperada, es traumático y conduce a la asimilación dificultades con respecto a la información. Incluso si el pronóstico es incierto, Payne et al. encontraron que los pacientes y sus familiares necesitan información honesta y clara, y desean ser incluidas en un diálogo permanente [34]. Por lo tanto, la comunicación es importante, tanto durante la atención continua y después.
Los resultados del presente estudio plantean preguntas si hay una necesidad de mejora en la atención al ictus la última semana de vida. No podemos estar seguros, ya que nuestros resultados no necesariamente representan la realidad, pero los resultados indican diferencias en la evaluación de todos los síntomas estudiados. ¿Quiere esto decir que hay una necesidad de un desarrollo y aplicación de habilidades de cuidados paliativos dentro de la estructura de atención médica que ya ha sido sugerido por otros autores [35]? Las configuraciones con una combinación de intención curativa /restaurador tienen que ir de la mano con la cultura de los cuidados paliativos [33], para mejorar un pensamiento ético [3] y mejorar la calidad del cuidado al final de la vida.
Más se necesitan estudios con respecto a si una intervención educativa influiría final de la vida de los miembros del equipo de accidente cerebrovascular y afectar final de la vida de los pacientes. Sin embargo, las perspectivas de miembros de la familia en la atención recibida durante la última semana de vida también son importantes.
Fuerza y limitaciones
Algunas cuestiones debe ser planteado en términos de las limitaciones de este estudio . En primer lugar, hubo seis síntomas registrados en el cuestionario; otros síntomas posibles que pudieran ocurrir no se informaron en este estudio. En segundo lugar, parece digno de mención que los cuestionarios se completaron con carácter retroactivo, por lo recuerdan sesgo podría haber afectado los resultados. Es posible que haya un sesgo de selección en las unidades que están registrados en el SPRC, es decir, unidades particularmente interesados en los cuidados paliativos. Además, para evitar la confusión en cuanto a edad, sexo y cuidadores fueron coincidían con los grupos. Por último, la validez del cuestionario se ha evaluado continuamente [26, 27].
Conclusiones
Este estudio ha identificado diferencias en los cuidados paliativos al final de la vida entre los pacientes que mueren de accidente cerebrovascular en comparación con los pacientes que mueren de cáncer, especialmente respecto a los síntomas, los síntomas de gestión, la comunicación con el paciente, y que ofrecen un duelo seguimiento de la familia. Los resultados pueden tener implicaciones para la práctica clínica. Tiene el personal de atención médica que prestar más atención a las necesidades de cuidados paliativos de pacientes que mueren de accidente cerebrovascular y de sus miembros de la familia? Se necesitan más estudios en esta área para determinar esto.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer a Björn Tavelin (estadístico) y Bertil Axelsson MD, PhD, por sus valiosos comentarios.