Extracto
Antecedentes
Para lograr la disminución de la invasividad y menor morbilidad, mínimamente invasivo esofagectomía (MIE) se introdujo en 1997 para el cáncer de esófago localizado. La esofagectomía toracoscópica combinado-laparoscópica (a la izquierda de anastomosis del cuello, que se define como el procedimiento McKeown MIE) se ha realizado desde el año 2007 en nuestra institución. De 2007 a 2011, nuestra institución se desarrolló posteriormente como centro MIE de alto volumen en China. Nuestro objetivo es compartir nuestra experiencia con MIE, y hemos evaluado los resultados de 142 pacientes.
Métodos
Se revisaron retrospectivamente 142 pacientes consecutivos que se presentaron con cáncer de esófago someterse McKeown MIE entre julio de 2007 diciembre de 2011. El procedimiento, los resultados quirúrgicos, se evaluaron libre de enfermedad y la supervivencia global de estos casos.
resultados
El tiempo del procedimiento total medio fue 270,5 ± 28,1 min. La mediana del tiempo de operación para la toracoscopia fue del 81,5 ± 14,6 min y para la laparoscopia fue del 63,8 ± 9,1 min. La pérdida de sangre promedio asociado con toracoscopia fue 123,8 ± 39,2 ml, y para los procedimientos laparoscópicos fue 49,9 ± 14,3 ml. La mediana del número de ganglios linfáticos recuperados fue de 22.8. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 0,7%. Las principales complicaciones quirúrgicas se produjeron en el 24,6% y las principales complicaciones no quirúrgicas se produjeron en el 18,3% de estos pacientes. La mediana de la SLE y la SG fueron 36,0 ± 2,6 meses y 43,0 ± 3,4 meses, respectivamente.
Conclusiones
Los resultados quirúrgicos y oncológicos sigue McKeown MIE para el cáncer de esófago eran aceptables y comparables con los de open-McKeown esofagectomía. El procedimiento era factible y segura - propiedades que se pueden consolidar por la experiencia
Visto: B. Chen, Zhang B, C Zhu Ye Z, Wang C, Ma D, et al. (2013) Modificado McKeown esofagectomía mínimamente invasiva para el cáncer de esófago: A 5 años de estudio retrospectivo de 142 pacientes en una sola institución. PLoS ONE 8 (12): e82428. doi: 10.1371 /journal.pone.0082428
Editor: Kazuaki Takabe, Virginia Escuela de Medicina de la Universidad Commonwealth, Estados Unidos de América
Recibido: 19 de mayo de 2013; Aceptado: 22 Octubre 2013; Publicado: December 20, 2013
Derechos de Autor © 2013 Chen et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por Zhejiang Provincial de Ciencia y Tecnología de los grandes proyectos (subvención No. 2011C13039-2) y Zhejiang Provincial de Ciencia y Tecnología Innovación Proyectos en Equipo (subvención Nº 2011R09040-03). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento primario para el cáncer de esófago localizado. Se aumenta la probabilidad de curación y alivia los síntomas de la disfagia, en comparación con los enfoques no quirúrgicos. Sin embargo, la esofagectomía abierta tradicional lleva significativamente alto riesgo de morbilidad y mortalidad operatoria. Las tasas de morbilidad asociadas con la esofagectomía varían entre el 30% y el 80% a través de diferentes centros [1] - [3]. los datos de Medicare de los Estados Unidos de América, se ha demostrado que las tasas de mortalidad después de la esofagectomía oscilan aproximadamente 8% en centros de alto volumen a aproximadamente 23% en centros que realizan un bajo volumen de casos para esta operación compleja [4].
Independientemente de la vía de abordaje, el objetivo de la cirugía esofágica es para obtener resultados aceptables y para disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionada con el procedimiento. Los avances en las técnicas y equipos quirúrgicos han hecho que la esofagectomía mínimamente invasiva (EMI) más popular y ampliamente aceptable desde la década de 1990 [5] - [7]. Las ventajas potenciales de la MIE incluyen trauma, recuperación post-operatoria menos complejo, y menos casos de heridas y complicaciones pulmonares reducen [8] - [9].
Durante las últimas dos décadas, MIE ha sido aceptada como una enfoque de tratamiento alternativo para el cáncer de esófago en todo el mundo. Posteriormente, varios quirúrgica mínimamente invasiva (MIS) se acerca para tratar el cáncer de esófago se han reportado desde 1992. Sin embargo, muchos de estos estudios se describen enfoques híbridos mínimamente invasivos, incluyendo toracoscópica-laparotomía o laparoscopia-toracotomía. Existen pocos estudios en los que un pequeño grupo de pacientes con cáncer de esófago han sido tratados con un enfoque quirúrgico combinado toracoscópica y laparoscópica. Además, para los resultados de morbilidad potencialmente menos invasivos e inferior, simple esofagectomía toracoscópica asistida por video se presentó en el hospital de Taizhou del Colegio Médico de Wenzhou en 1997 para el tratamiento del cáncer de esófago. Posteriormente, en 2007, nuestra institución implementa la movilización gástrica laparoscópica, que se desarrolló a partir del procedimiento McKeown MIE. Nuestra institución se convirtió posteriormente en un centro de tratamiento de MIS de alto volumen para el cáncer de esófago.
En el presente estudio, se presenta en un estudio retrospectivo y los resultados quirúrgicos que se obtiene mediante el tratamiento de 142 pacientes consecutivos con el procedimiento McKeown MIE. El objetivo de este análisis fue evaluar la viabilidad técnica y la seguridad quirúrgica y oncológica de este procedimiento en un grupo más grande de pacientes de las partes orientales de China.
Pacientes y métodos
Los pacientes y Pre-operatorio evaluación
Antes consentimiento informado por escrito se obtuvo de los pacientes y el estudio recibió la aprobación ética de la junta en el hospital de Taizhou, Wenzhou Medical College. Una base de datos prospectiva con variables perioperatorias, la supervivencia y datos de recurrencia de los pacientes sometidos a esofagectomía se estableció en 1997 y se mantuvo a nuestra institución. Además, el consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital para la investigación futura. Se analizaron retrospectivamente 142 pacientes consecutivos que se presentaron con cáncer de esófago, y se sometió a McKeown MIE en el Departamento de Cirugía Torácica, Hospital de Taizhou, entre julio de 2007 y diciembre de 2011.
A todos los pacientes se les diagnosticó cáncer de esófago por criterios patológicos utilizando endoscopia superior y el análisis de muestras de biopsia. Al mismo tiempo, todos los pacientes tenían una evaluación preoperatoria completa que consiste en la presentación clínica, el examen físico, pruebas de función pulmonar, electrocardiograma, ecocardiograma cardíaco, la ecografía endoscópica (EUS), realzada con contraste de tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen, positrones exploraciones de tomografía por emisión (PET), y evaluación de papilla de bario. Los pacientes con estadio T preoperatoria & gt;. 3, o el cáncer de la unión gastroesofágica, o que habían recibido quimioterapia neoadyuvante, o habían recibido híbrido MIE se excluyen de este estudio
Técnica quirúrgica
El toracoscópica parte de la operación se llevó a cabo primero para evaluar las características del tumor. El procedimiento para la movilización toracoscópica del esófago y linfadenectomía mediastínica se ha descrito anteriormente [10], [11].
Después de la anestesia general e intubación endotraqueal, el paciente se coloca en posición de decúbito lateral izquierdo. A continuación, cuatro 10 trócares mm, y un trocar de 5 mm se colocaron como se muestra en la Figura 1. El cirujano y el técnico toracoscópica estaba frente a la espalda del paciente y enfrente de la primera asistente. En primer lugar, el derecho recurrentes ganglios linfáticos nervio laríngeo se diseccionaron y la pleura mediastinal fueron expuestos a nivel de la vena pulmonar inferior para iniciar la movilización de esófago. Los ácigos arcada venosa se recortan para exponer el esófago mediante Hem-o-lock ligación de los clips. Después de la movilización del esófago torácico del hiato hasta la entrada torácica, una linfadenectomía regional del mediastino agresiva se llevó a cabo (es decir, el nervio laríngeo recurrente izquierdo [Fig. 2], paraesofágicas, subcarinal [Fig. 3], paratraqueal y los ganglios linfáticos supradiafragmáticos) . Si es necesario, el conducto torácico se movilizó y se ligó entre la vena ácigos y la aorta descendente en el nivel de la 10a a través de vértebra torácica 12. Por último, se insertó una cánula solo pecho 26-F y la incisión se suturó el pecho, completando así el procedimiento toracoscópica.
Después de completar el procedimiento toracoscópica, el paciente se hizo girar a una posición de litotomía, con el cuello extendido y se volvió hacia la derecha. El cirujano se situó entre los muslos del paciente, con la asistencia quirúrgica posicionado a la derecha (la cámara) y el lado izquierdo de la paciente. El neumoperitoneo se estableció con 12 a 15 mmHg con CO
2, tras lo cual, cinco trocares abdominales se insertaron en la forma de una "V" en forma de distribución, y luego se insertó un trocar de 5 mm en el subxiphoideus como se representa en la figura 4.
toda la curvatura mayor del estómago se movilizó primero dividiendo el ligamento gastrocólico y luego separar el epiplón mayor con tijeras ultrasónicas, seguido por la división de los vasos gástricos cortos y desarticulación del ligamento gastro-esplénico para revelar el pilar izquierdo del diafragma. A continuación, el ligamento gastrohepático y epiplón menor se dividieron para exponer el pilar derecho del diafragma. Los vasos gástricos izquierdos fueron disecados y se dividieron usando tijeras ultrasónicas después de haber sido aislado utilizando el dobladillo-o-lock ligando clips (Fig. 5). Posteriormente, se realizó linfadenectomía abdominal (es decir, el tronco celiaco, izquierda vasos gástricos, cardiaco, y curvaturas mayor y menor del estómago). Por último, la derecha y la izquierda pilares del diafragma fueron disecados y del hiato esofágico fue ensanchado, que une la cavidad abdominal para el mediastino.
Un aproximado de 5 cm de incisión oblicua se hizo sobre el borde anterior de la la izquierda músculo esternocleidomastoideo. El esófago cuello se movilizó para permitir la comunicación con el pecho derecho, teniendo cuidado de preservar el nervio laríngeo recurrente izquierdo. Al mismo tiempo, se realizó linfadenectomía izquierda del cuello. El esófago cuello se elevó manualmente y secciona, después de lo cual el extremo distal se conecta al tubo de goma gruesa. Inmediatamente después de este procedimiento, el puerto subxiphoideus espacio intermedio se amplió a 5 cm para la construcción de un conducto gástrico 3-5 cm diámetro aproximado de retirar la muestra. En última instancia, el conducto gástrico se detuvo en la parte izquierda del cuello a través del mediastino posterior o túnel retroesternal, asistido por el tubo de goma para permitir la anastomosis cosida a mano esofagogástrica.
Además, en algunos pacientes, el conducto gástrico fue completado mediante el uso de la grapadora endoscópica en ausencia de la utilización de una pequeña incisión bajo la xifoides. La piloroplastia y yeyunostomía de alimentación no se llevaron a cabo en cualquiera de los pacientes. La visión integral y completa del procedimiento McKeown MIE se muestra en la Figura 6.
Post-operatorio de atención
Después de la operación, la mayoría de los pacientes fueron extubados y se transfirieron a lo general sala. Además, algunos pacientes fueron ingresados en la UCI y se colocan en la ventilación mecánica debido a la no retirada del respirador. La analgesia controlada por el paciente se utiliza de forma rutinaria. Además, todos los pacientes recibieron nutrición parenteral a través de la vena yugular o la nutrición enteral por sonda nasogástrica. El tubo de drenaje torácico y la sonda nasogástrica se retiraron después de comenzar una dieta blanda por vía oral, y luego fue dado de alta al paciente. Casi todos los pacientes, que se presentaron con metástasis en los ganglios linfáticos o T3, recibido quimioterapia post-operatoria.
Evaluación Oncológica, Seguimiento y Supervivencia
-post operatorio para la estadificación patológica se define de acuerdo a la clasificación TNM (6
ª ed.) de la Unión Internacional contra el cáncer. Los pacientes fueron atendidos durante el seguimiento a intervalos de 3 meses durante el primer año y cada 6 meses después. Al mismo tiempo, se realizó un seguimiento telefónico. supervivencia libre de enfermedad (DFS) se define como el intervalo entre el procedimiento quirúrgico y la primera evidencia de la progresión del tumor o la muerte. La supervivencia global (SG) fue el intervalo desde el día de la cirugía hasta la muerte.
Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas (media ± DE) fueron proporcionados en el presente informe. La supervivencia se analizó mediante el método de Kaplan-Meier para toda la población de pacientes y se compararon mediante la prueba de log-rank. Todos los análisis estadísticos se realizaron con una herramienta de análisis dedicado. (Paquete de software estadístico SPSS 17.0; SPSS, Chicago, IL, EE.UU.)
Resultados
demográficos del paciente y las características clinicopatológicas
las características clínicas y patológicas de los pacientes se enumeran en la Tabla 1. Hubo 91 hombres y 51 mujeres con una edad media de 60,5 ± 8,2 años (rango, 47-79 años). Para 81 pacientes (57,0%), el tumor se encuentra en el tercio medio del esófago, mientras que para 42 pacientes, el tumor se encuentra en el tercio inferior. En 19 pacientes, el tumor se encuentra en el tercio superior del esófago. De ellos, 50 pacientes tenían condiciones comórbidas (Tabla 1). Además, 131 pacientes tenían carcinoma de células escamosas, mientras que los casos restantes tenían adenocarcinoma o se presentan con otros tipos de tumor. La mayoría de los pacientes tenían un tumor T2 (n = 56), mientras que 50 pacientes tenían un tumor T1 y 36 pacientes tenían un tumor T3. En 93 pacientes, la longitud del tumor fue de menos de 3 cm, mientras que en 41 casos la longitud del tumor fue en el rango de 3 cm-5 cm, sólo los 8 pacientes tenían una longitud tumor de más de 5 cm. De todos los casos, 44 pacientes (31%) fueron examinados para la metástasis de los ganglios linfáticos.
resultados quirúrgicos
Un equipo relativamente consistente y experimentado de los cirujanos, que trabajaron en conjunto con una cirujano torácico, realizado todos los procedimientos. Un total de 142 pacientes fueron sometidos con éxito McKeown MIE como se describió anteriormente y entre julio de 2007 hasta diciembre de 2011, sin la muerte o la conversión intraoperatoria a un procedimiento abierto tradicional. El procedimiento quirúrgico y los resultados se muestran en la Tabla 2. conducto gástrico se detuvo en el cuello para reconstruir el tracto digestivo superior en todos los casos. Para la reconstrucción, se utilizó la ruta cama de esófago en 104 casos, mientras que la ruta retrosternal fue seleccionado en 38 casos. El tiempo total del procedimiento promedio fue de 270,5 ± 28,1 min (rango, 196-320 min). La mediana del tiempo de operación para la toracoscopia fue del 81,5 ± 14,6 min (rango, 60-130 min) y para la laparoscopia fue 63,8 ± 9,1 min (rango, 40-90 min). La pérdida media de sangre asociada con la toracoscopia fue 123,8 ± 39,2 ml (rango, 60 a 310 ml), y la de los procedimientos laparoscópicos fue 49,9 ± 14,3 ml (rango, 30-100 ml). La mediana del número de ganglios linfáticos recuperados fue 22,8 (rango, 5-48). El número medio de ganglios linfáticos mediastínicos cosechadas fue 13,5 (intervalo, 3-30), y la de los linfáticos abdominales cosechadas era 8,3 (rango, 2-18). La duración media postoperatoria de la estancia hospitalaria fue de 12,2 días (rango, 9-45 días). La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 0,7% (n = 1).
Complicaciones
detallada complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 3. Las complicaciones quirúrgicas ocurrieron en 35 pacientes ( o el 24,6%). No hubo evidencia de hemorragia postoperatoria. La parálisis de las cuerdas vocales desarrolló en 8 pacientes (5,7%) que se recuperaron menos de 3 a 6 semanas. fuga anastomótica y necrosis gástrica se detectaron en 10 pacientes (7,0%) en los 3 pacientes requirieron una operación de seguimiento, y el resto de pacientes fueron manejados de forma conservadora mediante el apoyo nutricional. Un paciente (0,7%) desarrolló una fístula bronquial y fue tratado con un stent traqueal, pero finalmente murió de fallo multiorgánico 28 días después de la cirugía. De 5 pacientes (3,5%) que fueron diagnosticados con quilotórax o ascitis quilosa, 3 recibieron toracoscópica la ligadura del conducto torácico. En 11 (7,7%) pacientes, se detectó estenosis anastomótica y tratado por dilatación o stenting gastroscopia de esófago. Las principales complicaciones no quirúrgicas se produjeron en el 18,3% de los pacientes, incluyendo 13 (9,2%) de los pacientes con neumonía respiratoria, 3 (2,1%) con insuficiencia respiratoria, 4 (2,8%), con arritmias, y 6 (4,2%) con gástrico retardado vaciado, que fueron manejados y tratados de forma conservadora.
seguimiento y Supervivencia
El tiempo medio de seguimiento fue de 26 meses (rango = 6-57). La mediana de SG fue 43,0 ± 3,4 meses, y 89% que muestra OS 1 año, y el 67% que muestra SO 2 años. La mediana DFS se determinó que era 36,0 ± 2,6 meses, el 79% de los pacientes que muestran 1 años de DFS y el 61% de los pacientes que presentan de 2 años de DFS [Fig. 7].
Discusión
La esofagectomía es un procedimiento quirúrgico complejo y técnicamente difícil asociada con una alta mortalidad y morbilidad. Sin embargo, la resección quirúrgica es el tratamiento primario para el cáncer de esófago resecables, y con el fin de reducir la mortalidad y la morbilidad asociada con las operaciones de apertura, diversos enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos para esofagectomía han sido cada vez más aplicada y informado [5] - [7].
La aplicación temprana de MIE fue esofagectomía toracoscópica combinado con la laparotomía [5]. A pesar de que se logró una reducción en el trauma del paciente y la sensación de dolor, no hay ningún beneficio concluyente entre aquellos pacientes que se sometieron a cirugía toracoscópica y los que fueron sometidos a toracotomía. Posteriormente, se informó esofagectomía transhiatal laparoscópica en combinación con anastomosis cuello [12]. Sin embargo, este procedimiento hace tanto linfadenectomía mediastínica y la resección de cáncer esofágico superior y medio muy difícil debido a las limitaciones de espacio de trabajo disponible [13]. Por lo tanto, Luketich y sus colegas adoptaron el enfoque de la esofagectomía toracoscópica-laparoscópica combinada y creían que MIE con la supervivencia de la etapa específica era equivalente a la serie de casos abiertos publicados anteriormente [9], [14]. En la actualidad, mínimamente invasiva "Ivor Lewis" esofagectomía, que se realiza en algunos centros, se cree que reduce la morbilidad asociada con la disfunción del NLR [15] - [17].
En un enfoque menos invasivo, y para lograr una menor morbilidad, la esofagectomía toracoscópica combinado con la laparotomía se realizó en nuestra institución en 1997. Si bien hemos adoptado la movilización gástrica laparoscópica y linfadenectomía abdominal para el cáncer de esófago en julio de 2007, el procedimiento McKeown MIE se desarrolló posteriormente como un centro de tratamiento de grandes volúmenes de MIS para el cáncer de esófago en china. Aproximadamente 450 pacientes con cáncer de esófago se sometieron a diferentes MIS de incisión de tres, de estos, 142 pacientes recibieron el procedimiento McKeown MIE hasta diciembre de 2011. Los resultados de McKeown MIE en nuestra institución son comparables a las de transtorácica y transhiatal enfoques, y son una mejora con respecto MIE informó anteriormente [11].
En nuestro procedimiento, el tiempo de operación más corto y menor pérdida de sangre eran debido a la familiaridad anatómica, una amplia experiencia y una mejor visualización del equipo endoscópico. La linfadenectomía de dos campos se realiza como una cirugía abierta. El número medio de ganglios mediastínicos cosechadas fue 13,5, y el de los linfáticos abdominales cosechadas era 8,3. No hubo diferencias en los ganglios linfáticos disecados entre MIE y el procedimiento abierto en nuestro centro [10]. Esto fue consistente con la literatura actual [17] - [18]. Además, con un seguimiento medio de 26 meses, nuestra tasa de supervivencia a 2 años de Kaplan-Meier fue del 67%, que fue similar a la reportada para la esofagectomía abierta [19].
La selección de casos quirúrgicos es muy importante, especialmente durante las etapas iniciales de la curva de aprendizaje. Los pacientes elegibles que cumplieron con los criterios de inclusión, incluyendo la etapa T≤3 pre-operatorio, una longitud de tumores ≤5 cm, y sin afectación de los ganglios linfáticos, solamente se consideraron para MIE. Una historia de cirugía abdominal no es una contraindicación absoluta; ciertos pacientes que habían sido sometidos a colecistectomía laparoscópica o apendicectomía fueron elegibles para la cirugía laparoscópica.
Los beneficios potenciales de McKeown MIE son un margen de resección más proximal y una mejor disección de los ganglios linfáticos. Sin embargo, estos procedimientos están asociados con una mayor morbilidad, que es en parte debido a la lesión del NLR y fuga anastomótica, estenosis y según lo informado por Luketich. Por esta razón, Luketich
et al.
Alterado su enfoque, pasando de McKeown MIE de Ivor Lewis MIE con anastomosis intratorácica. Luego encontraron una menor incidencia de complicaciones anastomóticas y NLR [16] - [17]
La mayoría de los tumores que identificamos ubicados en el esófago medio, que necesita un margen de resección esofágica proximal adecuada, mientras que en. los países occidentales, estos tumores tienden a estar ubicadas en el esófago y la unión gastroesofágica distal. Además, los principales tipos patológicos que encontramos son carcinoma de células escamosas, que aparecen fácilmente junto con metástasis en los ganglios linfáticos. Una agresiva linfadenectomía de 2 o 3 campo después de la esofagectomía puede mejorar la supervivencia de los pacientes. Por lo tanto, el enfoque McKeown MIE se realiza como un procedimiento de rutina en nuestra institución, que es más acorde con los principios oncológicos y es adecuado para el cáncer de esófago en China. Aunque las tasas de fugas anastomóticas son equivalentes entre ambos procedimientos, cuando se produjeron las fugas en la cavidad torácica, este presenta como una preocupación mucho más importante, que los que se producen en el cuello. También creemos que la comprensión de la anatomía macroscópica, y realizar cuidadosamente los procedimientos bajo el enfoque de la exposición toracoscópica muy mejorado puede evitar la lesión del NLR
.
La parte toracoscópica de la operación se llevó a cabo por primera vez en la posición de decúbito lateral izquierdo para evaluar la intratorácica de resección del tumor de esófago, que es diferente de otros centros médicos en el comienzo de la parte laparoscópica del enfoque. La elección de la posición depende en gran medida de la preferencia del cirujano. La posición de decúbito prono con una exposición operativa mejorada, una mejor ergonomía cirujano, rebajado requerimientos anestésicos, y por lo tanto se prefiere en general [20] - [21]. Sin embargo, la posición de lateral izquierdo y la orientación anatómica permite al equipo quirúrgico para adaptarse al nuevo procedimiento rápido y permitir la conversión a cirugía abierta si es necesario [22]. En términos de tiempo de funcionamiento y la pérdida de sangre, la posición boca abajo no es necesariamente superior a la posición de decúbito lateral izquierdo durante nuestros procedimientos. Desde la reducción de costes de la atención al paciente consideraciones, el puerto intermedio subxiphoideus se amplía a 5 cm para la construcción de un conducto gástrico y de retirar la muestra en la mayoría de los casos. Le recomendaríamos este método, especialmente en los países en desarrollo. La ruta de la reconstrucción del tracto gastrointestinal superior para el conducto gástrico después de la esofagectomía también sigue siendo controvertido. Varios estudios han informado de que la ruta no se correlacionó significativamente con la morbilidad y la mortalidad postoperatoria. Inicialmente se prefiere la vía cama de esófago debido a su compatibilidad con la anatomía y fisiología humana, y también utilizó la vía retroesternal en pacientes que reciben T3 radioterapia postoperatoria. La vía retroesternal disminuyó significativamente el impacto sobre la función pulmonar, pero se asoció con una mayor incidencia de dehiscencia de la anastomosis y pharygoesophageal disfunción en la deglución que se encontró para la ruta cama de esófago.
Teniendo en cuenta la incidencia de complicaciones mayores relacionadas con la cirugía, MIE es aceptable y similar a abrir la esofagectomía. Las principales complicaciones quirúrgicas se produjeron en el 24,6% de los pacientes en nuestro estudio. De acuerdo con nuestra experiencia, es más importante para prevenir la ocurrencia de estos eventos adversos en lugar de tratar sólo con complicaciones post-operatorias. sangrado post-operatorio es la causa más común de la exploración quirúrgica de emergencia después de la esofagectomía. Aunque la hemorragia puede aparecer en cualquier área quirúrgicamente expuestas, teniendo en cuenta la relación anatómica entre los vasos y el esófago, y detectar hemorragias y sangrado de la incisión a través de un examen cuidadoso puede prevenir con eficacia la misma.
Una de las complicaciones postoperatorias más graves asociada a la cirugía para el cáncer de esófago es la fuga anastomótica. Smithers
et al.
[8] comparó la incidencia de fuga anastomótica después de diferentes técnicas esofagectomía. La incidencia de fuga anastomótica fue del 8,7% para el abordaje abierto tradicional, 5,5% para la toracoscopia, y el 4% para la toracoscopia-laparoscópica. En nuestro estudio, la fuga anastomótica ocurrió en 9 de los 142 pacientes que se sometieron a la McKeown MIE, que era similar a la mayoría de otras series de enfoques MIE. Decker [23] se encontró una incidencia de 0,8% de lesión traqueobronquial de la esofagectomía toracoscópica con una incidencia similar de la esofagectomía abierta [24]. Del mismo modo, esta lesión se produjo en 1 paciente en nuestro estudio. El daño a los bronquios causada por la conductividad térmica del gancho cauterio o bisturí ultrasónico, y la erosión causada por el ácido gástrico u otras secreciones tras la fuga anastomótica podría ser responsable de la formación de fístulas bronquiales.
Una fístula quilosa es una complicación no deseada de la esofagectomía. La incidencia es de 2,4% a 11,6% después de la esofagectomía toracoscópica. En nuestros pacientes, la incidencia fue del 3,5%. La mayoría de los casos fueron manejados de forma conservadora, y el resto de pacientes fueron tratados por toracoscopia la ligadura del conducto torácico [25]. Algunos artículos publicados informaron que la lesión del nervio laríngeo recurrente se asoció con una anastomosis cuello y excesiva linfadenectomía [17]. En nuestro centro, los ganglios linfáticos que se encuentran alrededor de ambos lados del nervio laríngeo recurrente se retiran y la anastomosis del cuello se realiza normalmente sin aumentar la incidencia de lesión del NLR. La lesión del NLR ocurrió en el 8% de los 142 pacientes tratados. operaciones quirúrgicas adecuadas y cualificados pueden reducir la incidencia de lesión del NLR. Además, la disección del ganglio linfático nervio laríngeo recurrente derecho se recomienda antes de la movilización del esófago.
Las complicaciones pulmonares siguen siendo una complicación no quirúrgico importante del procedimiento MIE. Debido en parte a los diferentes procedimientos de Mie, y la falta de definiciones estándar de complicaciones pulmonares, la incidencia de estas complicaciones varía de 16% a 30%. Sin embargo, su incidencia es relativamente baja en cirugías mínimamente invasivas que en los procedimientos abiertos tradicionales [26]. La incidencia de complicaciones pulmonares incluyendo neumonía respiratoria e insuficiencia respiratoria fue del 11,3% en nuestro estudio. La mayoría de estos pacientes fueron curados por el tratamiento conservador. Algunos casos graves, a menudo secundaria a la pérdida de la anastomosis o fístula bronquial, requieren un tratamiento más intenso para las complicaciones relacionadas. Las arritmias se producen de vez en cuando, pero a menudo pueden ser controlados por la medicación estándar. retraso del vaciamiento gástrico se puede aliviar con la terapia física y medicamentos.
Sin embargo, los puntos fuertes de nuestro estudio son que es el más grande hasta la fecha la investigación de la McKeown MIE para el cáncer de esófago de países del Este. Este estudio es también un estudio de seguimiento más largo en la evaluación de los resultados oncológicos de MIE. Sobre la base de nuestra experiencia y un análisis de la literatura actual [27] - [28], el McKeown MIE se asoció con una menor morbilidad y mortalidad que la esofagectomía abierta convencional, especialmente para pacientes con cáncer temprano de esófago [29] - [31]. Más importante aún, la ex asegura la transección del esófago con un margen de cáncer-negativo, y muestra un resultado oncológico favorable en comparación con la cirugía abierta tradicional, en términos de disección de ganglios linfáticos. Sin embargo, MIE tiene una curva de aprendizaje relativamente más largo debido a las manipulaciones más difíciles y complejos requeridos en esta operación [32]. Osugi informó que se requerían 17 casos para adquirir y practicar las habilidades básicas, y la curva de aprendizaje se estabilizó después de 35 casos [33]. procedimientos MIE descritos en la literatura actual se llevaron a cabo principalmente en pacientes con cáncer esofágico inicial [34]. Sin embargo, la mayoría de los pacientes son diagnosticados en las etapas avanzadas de carcinoma de esófago. Por lo tanto, es necesario ampliar el ámbito de aplicación de la cirugía mínimamente invasiva para el cáncer de esófago. esofagectomía radical mínimamente invasiva se realiza después de la quimiorradioterapia neoadyuvante tiene el potencial de convertirse en una nueva estrategia de tratamiento para los pacientes con carcinoma de esófago avanzado [35].
Conclusiones
Hemos demostrado que el procedimiento McKeown MIE modificado para cáncer de esófago no sólo era factible y segura, pero que los resultados quirúrgicos y oncológicos eran aceptables en una institución con experiencia. Creemos que las preocupaciones pendientes relacionados con esos métodos quirúrgicos y los resultados se consolidarán progresivamente por la experiencia.