Extracto
Antecedentes
asociaciones conocidas entre la diabetes y el cáncer podrían atribuirse lógicamente a la hiperglucemia , hipersecreción de insulina y la resistencia o /insulina. Este estudio examinó la relación entre biomarcadores glucémico iniciales entre los hombres y las mujeres con problemas de glucosa en ayunas o diabetes no diagnosticada y la mortalidad por cáncer durante el seguimiento.
Métodos
La cohorte incluyó a sujetos mayores de 40 años y por encima de la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) con glucosa sérica en ayunas & gt; 100 mg /dl sin la ayuda de la intervención farmacéutica (insulina o hipoglucemiantes orales). La mortalidad por cáncer se obtuvo de la base de datos de seguimiento vinculados-III NHANES (hasta el 31 de diciembre de 2006). Un modelo de regresión de Cox se aplicó para probar la asociación entre la mortalidad por cáncer y la glucosa sérica en ayunas, la insulina, la hemoglobina glicosilada (HbA1c), péptido C, insulina como factor de crecimiento (IGF-1), proteína de unión a IGF 3 (IGFBP3) y estimada resistencia a la insulina.
resultados
Un total de 158 y 100 muertes por cáncer se registraron, respectivamente, de 1.348 hombres y 1.161 mujeres durante la media de 134 meses de seguimiento. Si se elimina el efecto de la edad y el tabaquismo en las mujeres, todas las causas de muerte por cáncer (HR: 1.96 por pmol /ml, IC del 95%: 1,02 a 3,77) y las muertes por cáncer de pulmón (HR: 2.65 por pmol /ml, IC del 95% : 1,31-5,36) se asociaron específicamente con las concentraciones en suero de péptido C. asociaciones similares en los hombres no fueron estadísticamente significativas. La glucosa sérica, HbA1c, IGF-1, IGFBP3 y HOMA no se relacionaron de forma independiente con la mortalidad de cáncer a largo plazo.
Conclusión
análisis de péptido C sugieren una modesta asociación tanto con todas las causas y la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres pero no en los hombres. serán necesarios más estudios para explorar los mecanismos
Visto:. Hsu CN, CH Chang, Lin YS, Lin JW, Caffrey JL (2013) Asociación de suero Las concentraciones de péptido C, con el riesgo de mortalidad del cáncer en la pre-diabetes o diabetes no diagnosticada. PLoS ONE 8 (2): e55625. doi: 10.1371 /journal.pone.0055625
Editor: Ramón Andrade de Mello, de la Universidad de Oporto, Portugal
Recibido: 27 Junio, 2012; Aceptado: 2 Enero 2013; Publicado: 6 Febrero 2013
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Financiación:.. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en competencia .
Introducción
La asociación entre la diabetes tipo 2 y varios tipos de cáncer ha sido ampliamente reportado [1]. La diabetes y el cáncer comparten muchos factores de riesgo comunes tales como la edad, el sexo, la raza, el estatus socioeconómico, índice de masa corporal, resistencia a la insulina, la actividad física, el tabaquismo y consumo de alcohol [2]. Estos análisis anteriores se complican por una variedad de intervenciones terapéuticas (insulina, metformina, hipoglucémicos orales, antagonistas del receptor de la angiotensina, estatinas, etc.) comúnmente empleadas en la terapia diabética que también pueden influir en la incidencia de cáncer [3], [4], [ ,,,0],5], [6].
El extenso debate acerca de los mecanismos que vinculan la diabetes tipo 2 y el cáncer sigue sin resolverse. Los efectos mitogénicos de niveles elevados de insulina y los efectos energéticos de la glucosa elevados eran candidatos lógicos como factores de riesgo para el cáncer [7], [8]. Sin embargo, no hay riesgo similar de cáncer asociado con la diabetes tipo 1, lo que sugiere que la hiperglucemia per se no es el factor primario [1]. Además, en pacientes diabéticos tipo 2, en comparación con el control glucémico agresivos norma no parecen reducir el riesgo de cáncer [9]. Estos resultados indican que la secreción de insulina elevada es quizás el mejor candidato mecanicista de la hiperglucemia. En apoyo de esta tesis, la evidencia sugiere que los mecanismos que subyacen a la asociación entre el síndrome pre-diabetes /metabólico y la incidencia de cáncer implica la influencia de la elevación de la insulina y el IGF-1 [10]. Del mismo modo, se han propuesto las asociaciones entre el IGF-1 y su proteína de unión IGFBP3 con etapas y grados específicos de tumores en el diagnóstico y el consiguiente riesgo de recurrencia y la mortalidad [11]. Sin embargo, las asociaciones específicas entre la hiperglucemia, la insulina, IGF-1, IGFBP3 y el riesgo de cáncer entre las personas con diabetes tipo 2 siguen sin estar claros.
Por lo tanto, este estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que una o más temprano de la glucemia biomarcadores para la diabetes tipo 2 se asocian específicamente con la mortalidad por cáncer en el seguimiento entre los hombres y mujeres de mediana edad con alteración de la glucosa en ayunas (IFG) o diabetes no diagnosticada en la población general de Estados Unidos. Para lograr este objetivo, una colección de marcadores biológicos iniciales de glucemia (hiperglucemia, la secreción de insulina, resistencia a la insulina, etc.) se analizaron para asociaciones independientes con los resultados de cáncer a largo plazo dentro de una muestra representativa a nivel nacional montado a partir de la Tercera Nacional de Salud y Nutrición encuesta ( NHANES III).
Materiales y Métodos
los participantes
la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III), realizado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) y los Centros para el control y la Prevención de Enfermedades entre 1988 y 1994, fue el séptimo de una serie de encuestas sobre la base de un diseño complejo, multi-etapa de la muestra [12]. El NHANES III fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional NCHS. El presente análisis se restringió a los adultos mayores de 40 años y por encima con una alteración de la glucosa en sangre en ayunas (IFG) o diabetes no diagnosticada. IFG se definió como una glucosa en ayunas & gt suero; 100 mg /dl sin insulina o terapia hipoglucemiante oral y diabetes no diagnosticada definido como la glucosa sérica en ayunas & gt; 126 mg /dl de manera similar sin intervención farmacológica. Raza /origen étnico se clasificó para los blancos no hispanos, no hispanos negro, y el mexicano-americano. Raza /origen étnico categorizados como "otros" se excluyó del análisis. También se excluyeron los participantes con antecedentes de neoplasia o falta de información seguimiento.
antropométricos y bioquímicos de datos
Los datos fueron recolectados en todos los sitios de estudio por parte de personal capacitado de acuerdo con procedimientos estandarizados. Se recogió información social y demográfica, como edad, sexo y raza /origen étnico durante las entrevistas de hogar [13]. Las mediciones de laboratorio se realizaron en un centro móvil de examen [14]. concentraciones de glucosa en plasma (mg /dl) se determinaron por el método de la hexoquinasa. insulinas de suero (uu /mL) se determinaron por radioinmunoensayo (RIA). resistencia a la insulina (RI) se estimó utilizando el modelo de homeostasis: HOMA-IR = insulina (mU /ml) x glucosa (mmol /L) /22.5 [15]. La hemoglobina (HbA1c) glicosilada fueron realizados por el Laboratorio de Diagnóstico de la Diabetes en la Universidad de Missouri - Columbia utilizando el Sistema de Diamat Analyzer (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA). C-péptido (pmol /mol), una medida de la secreción de insulina endógena, también se midió por RIA (Bio-Rad Laboratories) [16]. índice de masa corporal (IMC) se define como la masa corporal (kg) dividido por la altura al cuadrado (m
2). Los sujetos con valores de cotinina sérica ml fueron clasificados como fumadores actuales superior a 14 /ng, si no que los no fumadores [17].
El logro de mortalidad por cáncer
De los adultos participantes NHANES III 40 y más años de edad , el 99,9% eran elegibles para la mortalidad en el seguimiento mediante la unión con el Índice Nacional de muerte [18]. Todas las causas de cáncer (códigos CIE: C00-C95) y el cáncer de pulmón (códigos CIE: C33-34) se analizaron para hombres y mujeres, respectivamente. El seguimiento de cada participante se calculó como la diferencia entre la fecha del examen NHANES III y al final del seguimiento (fecha de la muerte o el 31 de diciembre de 2006, lo que ocurra primero). Las que se encuentran con vida fueron censurados por la derecha en la última fecha conocida vivo o al final del seguimiento. Para el análisis de cáncer de pulmón, los que murieron a causa de otros tipos de cáncer también fueron censurados por la derecha en el momento de la muerte [19]. Los tamaños de muestra para otros tipos de cáncer específicos se consideraron suficientes para justificar los análisis individuales.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan como mediana y rango intercuartil. Los datos categóricos se informaron como porcentajes y error estándar de la media (SE). El análisis de la mortalidad del cáncer incluye tanto la mortalidad por cáncer y un subconjunto de la incidencia de cáncer. Un modelo de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para calcular las razones de riesgo (HR) en la evaluación del riesgo de mortalidad por cáncer asociado con la glucosa sérica en ayunas, HbA1c, péptido C, resistencia a la insulina para todo el cáncer y específicamente para la mortalidad por cáncer de pulmón. Otros tipos de cáncer específicos del lugar, como el cáncer colorrectal, el cáncer de próstata en los hombres, y el cáncer de mama en las mujeres no fueron evaluados debido al tamaño de las muestras de mortalidad limitados. A medida ampliamente aceptada predictores de los resultados del cáncer, la edad y el hábito de fumar se agregaron en el modelo como covariables de ajuste, así como la raza /origen étnico y el índice de masa corporal [20], [21].
Debido a las diferencias en las epidemiología del cáncer entre los hombres y las mujeres, el análisis de la mortalidad por cáncer fue estratificada por sexo. Un peso de la muestra fue por lo tanto utilizó para ajustar las probabilidades desiguales de selección para representar a la población de EE.UU. [14]. se informaron los cocientes de riesgos y el intervalo de confianza del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) que representa el diseño complejo de la encuesta. Un valor de p de dos colas de menos de 0,05 se consideró estadísticamente significativa.
Análisis auxiliar
La encuesta NHANES III actualizado los datos sobre la insulina como factor de crecimiento (IGF-1) y el IGF vinculante proteína-3 (IGFBP3) en octubre de 2006. estas dos proteínas han sido objeto de atención debido a posibles asociaciones con el cáncer [22]. IGF-1 (ng /ml) y IGFBP3 (ng /ml) fueron probados en 6.061 muestras de suero de adultos de 20 años o mayores que asistieron a la sesión de la mañana del examen después de una noche de ayuno durante NHANES III. Las determinaciones se realizaron usando protocolos estándar de laboratorio descritos por Diagnostic Systems Laboratories Inc (DSL, Webster TX) [23]. Por lo tanto, sólo una proporción de los informes para los adultos incluidos en el análisis principal incluyó datos de IGF-1 y IGFBP3. Las dos variables se dicotomizaron. Los valores perdidos de IGF-1 y IGFBP3 en algunos de los temas incluidos fueron analizados como la tercera categoría "perdido", además de "mitad superior" y "parte inferior". Las dos nuevas variables categóricas se añaden en el modelo de regresión de Cox, además de la glucosa sérica en ayunas, HbA1c, péptido C, resistencia a la insulina, la edad, el tabaquismo, y la raza /origen étnico. La asociación entre las categorías de IGF-1, se determinaron IBGBP3 y la mortalidad por todas las causas de mortalidad por cáncer de pulmón y el cáncer.
Resultados
Un total de 1.348 hombres y 1.161 mujeres de 40 años y por encima con pre-diabetes o diabetes no diagnosticados fueron incluidos para el análisis. Las características demográficas iniciales de los participantes estratificados por sexo se resumen en la Tabla 1. Durante un promedio de 134 meses de seguimiento (mediana: 155 meses, rango 0-218 meses), hubo 158 muertes por cáncer para hombres y 100 para mujeres. Entre ellos, las muertes por cáncer de pulmón se produjeron en 42 hombres y 16 mujeres. Otros tipos de cáncer específicos no fueron analizados debido al número limitado de la muestra.
En los hombres, la edad y el tabaquismo se asociaron de forma independiente con las muertes por cáncer por todas las causas y con las muertes por cáncer de pulmón. Sin embargo, ninguno de los siguientes biomarcadores, el ayuno de glucosa en suero, HbA1c, HOMA-IR, y suero de péptido C, estaban relacionados con las muertes por cáncer, ya sea por todas las causas o de las muertes por cáncer de pulmón (Tabla 2, panel superior).
En las mujeres, la edad era un riesgo para todas las causas y las muertes por cáncer de pulmón (HR: 1,06; IC del 95%: 1.4 a 1.7), sin embargo, la asociación entre el tabaquismo y la mortalidad por cáncer se mantuvo estadísticamente significativa para el cáncer de pulmón ( HR: 7,08 IC del 95%: 1,19 a 41,9), pero no para la categoría más amplia de tipos de cáncer por todas las causas. Además, sólo para mujeres, hubo una asociación positiva entre las concentraciones de péptido C en suero y todas las causas de muertes por cáncer (HR: 1,96 pmol /ml, IC del 95%: 1,02 a 3,77) y el cáncer de pulmón muertes (HR: 2.65 por pmol /ml, IC del 95%: 1,31 a 5,36). Y, al igual que con los hombres, no hubo asociación estadísticamente significativa entre la glucosa sérica, HbA1c, y HOMA-IR, ya sea con todas las causas o la mortalidad por cáncer de pulmón. Es de destacar que la relación entre la glucosa sérica en ayunas y el riesgo de morir de cáncer de pulmón alcanzó significación estadística en las mujeres y por lo tanto puede requerir un análisis más extenso futuro en una cohorte más amplia (HR: 1,02 IC por mg /dl, el 95%: 1.00- 1,05, p = 0,06) (Tabla 2, panel inferior).
con el fin de examinar la posibilidad de causalidad inversa, se realizó un análisis de tiempo de retraso para excluir la ocurrencia de muertes prematuras durante los primeros cinco años. Utilizando el mismo modelo de regresión de Cox, el índice de riesgo entre las concentraciones de péptido C en suero y muerte por cáncer por todas las causas fue similar a la encontrada en el análisis original (HR: 1,74; IC del 95%: 0,85 a 3,56; p = 0,13), a pesar de de significación estadística marginal. La asociación entre las concentraciones de péptido C en suero y la muerte de cáncer de pulmón en las mujeres siguió siendo significativa (HR: 3,01, IC 95%: 1.26-7.17, p = 0,01).
Los valores válidos para el IGF-1 y IGFBP3 estaban disponibles Sólo a partir de una submuestra de 1.355 personas. Ni IGF-1 ni IGFBP3 se asoció con cualquiera de todas las muertes de cáncer de pulmón o muerte entre los hombres o las mujeres en el análisis multivariante (tabla 3).
Discusión
Los resultados de este estudio han demostrado que entre los sujetos glycemically vulnerables, la concentración sérica de C-péptido se asoció con una modestamente mayor riesgo de mortalidad por cáncer en general a largo plazo y la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres. Dado que la mayoría de la insulina se elimina en la primera pasada a través de la circulación hepática, las concentraciones de péptido C se supone que reflejan mejor las tasas de secreción de insulina que la insulina circulante. Una asociación similar entre el péptido C y el riesgo de mortalidad por cáncer no se observó en los hombres. Ni la glucosa sérica ni la resistencia a la insulina se estima que está relacionada con los resultados de cáncer a largo plazo en esta cohorte seleccionada de sujetos con prediabetes y diabetes no diagnosticada. Aunque el aumento del riesgo asociado con el péptido C es modesto, el resultado clínico es grave e hiperinsulinemia incluye un segmento grande y creciente de nuestra población.
Un análisis reciente de la encuesta NHANES 1988-1994 en la que 15594 personas (20-89 años de edad) con el síndrome metabólico fueron seguidos un promedio de 8,5 años, demostraron que por cada aumento de 50 mg /dl de glucosa en plasma, hubo un aumento del riesgo del 22% de la mortalidad global del cáncer, y resistencia a la insulina se asoció con una 41% más de riesgo de mortalidad por cáncer en general [24]. Sin embargo, las razones de riesgo para el péptido C no fueron estadísticamente significativas en el análisis univariable (HR: 1,05 IC del 95%: 0,87 a 1,28) [24]. Por el contrario, el análisis actual incorpora un método analítico más apropiado para representar población general EE.UU. de pre-diabéticos no tratados y los diabéticos no diagnosticados. En el estudio anterior, la inclusión de los sujetos presumiblemente sanos más jóvenes (20-40 años) y más corto de seguimiento (media: 8,5 años) pueden haber diluido y /o en la oscuridad algunos resultados. Esta cohorte actual de los sujetos de mediana edad y de edad avanzada (años) aged≥40 suelen ser más propensos a desarrollar cáncer y el período de seguimiento un poco más largo (mediana: 13 años) ofrece más oportunidades para determinar su influencia en la mortalidad. El análisis actual sugiere que cuando el péptido C, HOMA-IR, glucosa en suero y HbA1c se consideran al mismo tiempo, los marcadores de la secreción de insulina (péptido C) parecen ser el principal determinante de la mortalidad por cáncer futuro, pero sólo en las mujeres.
los resultados del análisis anterior implican que las concentraciones de C-péptido pueden ayudar a identificar un riesgo de mortalidad por cáncer a largo plazo en las mujeres antes de la aparición de síntomas manifiestos de malignidad. Antes de los análisis de nuestro grupo sugieren que el síndrome metabólico representa un aumento significativo en el riesgo de mortalidad no cardiovascular principalmente en las mujeres posmenopáusicas y no en los hombres [21]. Estas observaciones empiezan a sugerir un riesgo de cáncer específico del sexo asociado con la desregulación metabólica. Del mismo modo, una interacción entre la grasa visceral, hormona sexual, y las respuestas inflamatorias podría estar relacionado con la asociación diferencial entre los resultados de péptido C y el cáncer entre hombres y mujeres [25], [26]. La salud, alimentación, actividad y estilo de vida (HEAL) estudio demostró que las mujeres con alta ayunado péptido C concentraciones (valores & gt; 2,5 ng /ml) recogidos 3 años después del diagnóstico de cáncer tenía más de dos veces más riesgo de muerte por cáncer de mama en comparación con aquellos con medidas de péptido C bajos [27]. La relación entre el post-diagnóstico tasas de mortalidad de cáncer de mama péptido C y también se encontró en las mujeres con cáncer de mama precoz [28]. El análisis actual sugiere que la asociación de C-péptido con la mortalidad por cáncer futuro podría extenderse a muy temprana en la progresión cuando los niveles de glucosa en suero primero comienzan a superar los 100 mg /dl en mujeres.
El péptido C es una biomarcador directa de la secreción de insulina endógena. El enlace entre C-péptido, hiperinsulinemia, otros trastornos metabólicos y riesgo de cáncer es muy probable complejo y los mecanismos precisos implicados siguen siendo en gran medida desconocido [29]. A pesar de los informes de diversos efectos de la obesidad sobre la IGFBP3, péptido C y el IGF-1, el IMC no se asoció independientemente con los resultados del cáncer una vez que el efecto del suero de péptido C se ajustó [30]. Ese hallazgo podría sugerir que la influencia de la obesidad en la mortalidad por cáncer está mediado por el exceso de secreción de insulina. Si la secreción de insulina modifica el desarrollo del cáncer o simplemente el riesgo de mortalidad (pronóstico) no se desprende de los análisis actuales. Por lo tanto, las estrategias de tratamiento, incluyendo la pérdida de peso, la actividad física y los medicamentos para bajar de insulina son estrategias lógicas para reducir la secreción de insulina, péptido C y el futuro riesgo de cáncer [27].
La vía que une la producción de insulina con el cáncer resultados independientes de control de la glucemia y de resistencia a la insulina se sugiere para involucrar a la tumorigénesis impulsado por el aumento de la insulina, IGF 1 e IGF 2, señalización colectivamente a través de tanto la insulina y los receptores de IGF-1 [31]. estudios epidemiológicos recientes sugieren que el IGF-1 se asocia con la obesidad y el cáncer [32]. Se informó de IGF-1 concentraciones tan influenciados por la edad, la adiposidad, glucosa en suero, y el síndrome metabólico [33]. A pesar de esta evidencia colectiva, el análisis auxiliar anterior no sugiere que el IGF-1 es un factor de riesgo independiente o por un factor que interviene en la mortalidad por cáncer a largo plazo.
A pesar del acuerdo general de que la obesidad es un fuerte predictor de la insulina la resistencia [34], los análisis actuales no identificó ninguna relación independiente entre el IMC y la mortalidad por cáncer una vez que la concentración de péptido C se incorporó en el modelo. Una explicación posible es que es la secreción de insulina y resistencia a la insulina no que es la clave. Esto es apoyado tal vez por la ausencia de una asociación entre la mortalidad por cáncer y HOMA en los análisis actuales. La insulina es un importante si no el factor de crecimiento más importante. resistencia a la insulina puede proporcionar un escudo protector para la mayoría de los tejidos y tal vez algunos cánceres o algunas etapas de su progresión escapar de la resistencia a la insulina en evolución asociado con la obesidad o la diabetes tipo 2. Finalmente séricos elevados de péptido C puede tener una influencia poco apreciado de su propia independiente de la insulina.
La exclusión de las muertes por cáncer identificados en el seguimiento temprano ayudó a eliminar la posible influencia de los casos de cáncer diagnosticados al inicio del estudio. La asociación entre las concentraciones de péptido C en suero y todas las causas de muerte por cáncer /de pulmón en las mujeres seguía siendo similar a los estimados a partir del análisis original. Los resultados del análisis de desfase ayuda a confirmar la secuencia temporal de las asociaciones de interés y hacer que la posibilidad de causalidad inversa menos probable [35].
La primera limitación del presente análisis es que el IGF-1 y IGFBP3 estaban disponibles en sólo una pequeña parte del conjunto de datos NHANES. Por lo tanto, el poder de demostrar el efecto de IGF-1 y IGFBP3 puede haber sido insuficiente como se ha mencionado anteriormente. Además, el análisis se basó en mediciones individuales una vez para cada de los marcadores de la glucemia. Aquellos adultos con diabetes sin tratar y glucosa en suero valores mayores de 100 mg /ml eran muy probable que posteriormente han sido tratados con insulina, hipoglucemiantes orales u otras drogas. Tal tratamiento puede haber moderado el riesgo durante el período de seguimiento. El efecto de los agentes hipoglucemiantes orales e insulina posteriores no podía tenerse en cuenta en el análisis actual. Por otra parte, el análisis se limitó a los hombres y mujeres de 40 años y por encima caracterizado como prediabéticos y diabéticos no reconocidos, pero no está expuesto a cualquier medicamento antidiabético. A pesar de la selección de una subpoblación presumiblemente propenso al cáncer, el número de muertes por cáncer todavía era demasiado pequeño para desarrollar un modelo de predicción fiable. El conjunto de análisis final no tuvo suficiente poder para evaluar la asociación con cánceres específicos, distintos de los de pulmón. Por último, la asociación entre el péptido C y la mortalidad por cáncer es modesto en el mejor. La razón de riesgo es de 1.96 por cada incremento de 1 pmol /ml de péptido C. Sin embargo, el rango intercuartil en la población es de sólo 0,7 pmol /ml (0.61-1.31), por lo que el riesgo relativo del 25 al 75 por ciento es baja. La asociación no se encontró en los hombres, por lo tanto, las diferencias en las hormonas sexuales pueden jugar un papel. Se trata de la especulación de golf y el mecanismo no está claro.
En conclusión, los resultados de este estudio han demostrado que las concentraciones circulantes de péptido C se asocian en las mujeres con un riesgo modesto de ambos a largo plazo por todas las causas del cáncer la mortalidad y en esta cohorte limitado específicamente a la mortalidad por cáncer de pulmón. asociaciones similares no se encontraron en los hombres. La relación de péptido C con cáncer en otros sitios específicos no podía ser examinado con fiabilidad debido a los números de muestra de analitos limitados y eventos de mortalidad específicas del sitio. Se requerirán estudios básicos y clínicos adicionales para validar los resultados actuales y explorar los mecanismos que subyacen a las asociaciones de interés.
Reconocimientos
Los resultados y conclusiones de este informe son las del autor ( s) y no representan necesariamente los puntos de vista de los Centros para el control y la Prevención de Enfermedades. El Dr. Jou-Wei Lin es el garante que asume la plena responsabilidad de la obra en su conjunto, incluyendo (si corresponde) el diseño del estudio, el acceso a los datos, y la decisión de presentar y publicar el manuscrito. Los autores no tienen ninguna afiliación con NHANES.